1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LÊ THỊ PHƢƠNG HUỆ NHậN XéT TìNH TRạNG KIểM SOáT ĐƯờNG HUYếT Và MộT Số YếU Tố NGUY CƠ BệNH NHÂN ĐáI THáO ĐƯờNG TýP Có BệNH THậN MạN TíNH Chuyờn ngnh : Nội Tiết Mã số : 60.72.20 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Khoa Diệu Vân HÀ NỘI – 2013 LỜI CẢM ƠN Để hồn thành luận văn tơi nhận đƣợc giúp đỡ nhiệt tình thầy cơ, đồng nghiệp, bạn bè gia đình Nhân dịp tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc đến: Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học trƣờng Đại Học Y Hà Nội Bệnh viện Bạch Mai, Khoa Nội Tiết - ĐTĐ Bệnh viện Bạch Mai, tạo điều kiện tốt cho suốt trình học tập làm luận văn tốt nghiệp Ban giám đốc, Phòng tổ chức cán bộ, Khoa Nội Tiết - Bệnh viện Thanh Nhàn tạo điều kiện thuận lợi cho đƣợc học học tập Em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Nguyễn Khoa Diệu Vân, giảng viên môn Nội tổng hợp trƣờng Đại học Y Hà Nội, ngƣời thầy tận tình dạy bảo trực tiếp hƣớng dẫn cho Em suốt trình học tập thực đề tài Em xin gửi lời cảm ơn chân thành tới thầy cô hội đồng thông qua đề cƣơng, thầy cô hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp cho Em ý kiến q báu để Em thực hồn thành luận văn tốt nghiệp Cuối cùng, xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới ngƣời thân gia đình bạn bè tơi, ngƣời bên tôi, giúp đỡ động viên suốt trình học tập làm đề tài, để tơi n tâm học tập, vƣợt qua khó khăn sống hoàn thành luận văn Hà Nội, ngày 20 tháng năm 2013 Lê Thị Phƣơng Huệ LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan kết nghiên cứu tơi hồn tồn trung thực không trùng lặp với kết nghiên cứu đƣợc cơng bố trƣớc Hà Nội, ngày 20 tháng năm 2013 Tác giả Lê Thị Phƣơng Huệ CÁC CHỮ VIẾT TẮT : Hành động để kiểm soát nguy tim mạch bệnh tiểu đƣờng (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes) ADA : Hội đái tháo đƣờng Hoa Kỳ (American Diabetes Association) ADVANCE : Đánh giá kiểm soát Diamicron Preterax kiểm soát bệnh tiểu đƣờng mạch máu (Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modified Release Controlled Evaluation) BMI : Chỉ số khối thể (Body Mass Index) BN : Bệnh nhân BTMT : Bệnh thận mạn tính BV : Bệnh viện CT : Cholesterol DCCT : Nghiên cứu biến chứng kiểm soát ĐTĐ (Diabetes Control and Complication Trial) ĐTĐ : Đái tháo đƣờng GM : Glucose máu HA : Huyết áp HDL - C : High - density lipoprotein cholesterol MAU : Albumin niệu vi lƣợng (microalbumin urine) ACR : Tỷ số albumin niệu creatinin niệu (albumin creatinin ratio) KSGM : Kiểm soát glucose máu LDL - C : Low – density lipoprotein cholesterol MLCT : Mức lọc cầu thận - max : Giá trị nhỏ – Giá trị lớn n : Số bệnh nhân THA : Tăng huyết áp TG : Triglycerid UKPDS : Nghiên cứu tiền cứu ĐTĐ Vƣơng quốc Anh (United Kingdom Prospective Diabetes Study) XN : Xét nghiệm ACCORD MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN 12 1.1 ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TÝP 12 1.1.1 Định nghĩa 12 1.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán 12 1.1.3 Dịch tễ học 12 1.1.4 Biến chứng mạn tính 13 1.2 BIẾN CHỨNG THẬN Ở BN ĐTĐ 14 1.2.1 Sinh lý bệnh: 14 1.2.2 Tổn thƣơng giải phẫu bệnh bệnh thận ĐTĐ 16 1.2.3 Các giai đoạn bệnh thận ĐTĐ 17 1.2.4 Các yếu tố nguy BTMT ĐTĐ 17 1.2.5 Các yếu tố liên quan 23 1.2.6 Định nghĩa phân loại bệnh thận mạn tính 24 1.3 ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TÝP CÓ BỆNH THẬN MẠN TÍNH 25 1.3.1 Kiểm sốt glucose máu 25 1.3.2 Kiểm soát huyết áp 28 1.3.3 Kiểm sốt tình trạng protein niệu 28 1.3.4 Kiểm soát lipid máu 28 1.3.5 Bỏ thuốc 28 1.3.6 Giảm thiểu yếu tố liên quan 28 1.3.7 Điều trị triệu chứng biến chứng suy thận mạn 29 1.3.8 Tham khảo ý kiến chuyên khoa Thận – Tiết niệu 29 1.3.9 Dự phòng bệnh thận ĐTĐ 29 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30 2.1 ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 30 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn BN 30 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ khỏi nghiên cứu 31 2.2 PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU VÀ TIẾN HÀNH 31 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang 31 2.2.2 Các bƣớc tiến hành: 31 2.3 PHƢƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU 40 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 42 3.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA BN NGHIÊN CỨU 42 3.1.1 Giới tuổi 42 3.1.2 Một số đặc điểm lâm sàng XN chung BN nghiên cứu 43 3.1.3 Đặc điểm thời gian phát bệnh ĐTĐ 44 3.1.4 Đặc điểm creatinin máu mức lọc cầu thận 46 3.1.5 Đặc điểm lâm sàng biến chứng BN nghiên cứu 47 3.1.6 Tình phát bệnh thận 48 3.1.7 Đặc điểm tiền sử gia đình mắc bệnh thận ĐTĐ 49 3.2 ĐẶC ĐIỂM TÌNH TRẠNG KSGM VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ KHÁC CỦA BN 49 3.2.1 Tình trạng KSGM đói HbA1c trung bình BN nghiên cứu 49 3.2.2 Đặc điểm kiểm soát lipid máu 50 3.2.3 Đặc điểm tình trạng protein niệu 51 3.2.4 Đặc điểm THA 51 3.2.5 Đặc điểm BMI BN nghiên cứu 52 3.2.6 Đặc điểm tình trạng hút thuốc 53 3.3 Đặc điểm số yếu tố liên quan đến BTMT BN nghiên cứu 53 3.3.1 Về phía bệnh nhân 53 3.3.2 Về phía thầy thuốc 58 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN 59 4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU 59 4.1.1 Đặc điểm giới 59 4.1.2 Đặc điểm tuổi 59 4.1.3 Đặc điểm thời gian phát bệnh 60 4.1.4 Tuyến điều trị chuyên khoa điều trị 61 4.1.5 Giá trị creatinin huyết mức lọc cầu thận 62 4.1.6 Đặc điểm lâm sàng biến chứng BN nghiên cứu 63 4.1.7 Tiền sử gia đình mắc ĐTĐ bệnh thận 66 4.2 NHẬN XÉT TÌNH TRẠNG KIỂM SỐT CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ 66 4.2.1 Tình trạng kiểm soát glucose máu 66 4.2.2 Tình trạng rối loạn lipid máu 67 4.2.3 Tình trạng protein niệu microalbumin niệu 68 4.2.4 Đặc điểm THA 70 4.2.5 Đặc điểm BMI 71 4.2.6 Tình trạng hút thuốc 72 4.3 MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN BTMT CỦA BN NGHIÊN CỨU 72 4.3.1 Về phía bệnh nhân 72 4.3.2 Về phía thầy thuốc 77 KẾT LUẬN 81 KIẾN NGHỊ 82 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1 Phân loại giai đoạn bệnh thận theo Shulze – 1995 17 Bảng 1.2 Vai trị KSGM tích cực lên biến chứng thận 18 Bảng 1.3 Phân loại BTMT theo Hội Thận học Hoa Kỳ 2002 24 Bảng 1.4 Sử dụng thuốc ĐTĐ có suy thận 27 Bảng 2.1 Đánh giá KSGM theo Hội Nội tiết - ĐTĐ Việt Nam 36 Bảng 2.2 Phân loại BMI cho khu vực châu Á – Thái Bình Dƣơng 37 Bảng 2.3 Phân độ tăng huyết áp theo JNC VII -2003 38 Bảng 2.4 Phân độ thiếu máu theo WHO 2001 38 Bảng 3.1 Tuổi trung bình giới BN nghiên cứu 42 Bảng 3.2 Một số đặc điểm lâm sàng XN chung BN nghiên cứu 43 Bảng 3.3 Tỷ lệ BN theo tuyến điều trị 45 Bảng 3.4 Tỷ lệ chuyên khoa bác sỹ điều trị 45 Bảng 3.5 Creatinin máu trung bình BN nghiên cứu theo giới 46 Bảng 3.6 Tỷ lệ BTMT theo giai đoạn bệnh 46 Bảng 3.7 Đặc điểm biến chứng BN 47 Bảng 3.8 Tỷ lệ BN có hạ đƣờng huyết 48 Bảng 3.9 Tình phát BTMT lần đầu phát 48 Bảng 3.10 Bảng tỷ lệ BN có tiền sử gia đình bị ĐTĐ bệnh thận 49 Bảng 3.11 Giá trị GM đói HbA1c trung bình BN 49 Bảng 3.12 Phân loại mức độ KSGM theo HbA1c 50 Bảng 3.13 Tỷ lệ BN có protein niệu 51 Bảng 3.14 Phân loại BN nghiên cứu theo BMI 52 Bảng 3.15 So sánh khác biệt BMI mức độ BTMT 52 Bảng 3.16 Tỷ lệ BN hút thuốc MLCT trung bình theo tình trạng hút thuốc 53 Bảng 3.17 Tỷ lệ BN sử dụng loại thuốc KSGM trƣớc vào viện 57 Bảng 3.18 Các phác đồ điều trị thuốc ĐTĐ 58 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi BN nghiên cứu 43 Biểu đồ 3.2 Phân bố BN theo thời gian phát bệnh 44 Biểu đồ 3.3 Đặc điểm tỷ lệ rối loạn lipid máu 50 Biểu đồ 3.4 Tình trạng mức độ kiểm sốt HA 51 Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ BN thực chế độ ăn luyện tập 53 Biểu đồ 3.6 Tỷ lệ BN tuân thủ điều trị thuốc ĐTĐ thuốc HA 54 Biểu đồ 3.7 Tỷ lệ BN theo dõi GM, HA, khám định kỳ 55 Biểu đồ 3.8 Đặc điểm giá trị MLCT trƣớc sau vào viện BN có XN cũ 56 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Cơ chế sinh lý bệnh bệnh thận ĐTĐ 14 Hình 2.1 Sơ đồ nghiên cứu 41 10 ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đƣờng vấn đề lớn sức khỏe toàn cầu, bệnh ngày gia tăng nhanh chóng tồn giới, đặc biệt nƣớc phát triển có Việt Nam [1], [2] ĐTĐ týp thƣờng đƣợc phát muộn, vậy, theo số thống kê, thời điểm chẩn đốn bệnh khoảng 20% BN có tổn thƣơng thận, 50% có bệnh tim mạch [3], [4] ĐTĐ gây nhiều biến chứng mạn tính nguy hiểm nhƣ bệnh võng mạc ĐTĐ, tổn thƣơng thần kinh, bệnh mạch máu lớn, loét chân, nhiễm trùng, đặc biệt tổn thƣơng thận Có nhiều yếu tố tham gia vào chế bệnh sinh phức tạp bệnh thận ĐTĐ, tăng glucose máu THA hai yếu tố đƣợc khẳng định đóng vai trị [5], yếu tố nguy khác bệnh thận ĐTĐ nhƣ rối loạn lipid máu, protein niệu, hút thuốc, béo phì, đƣợc tiếp tục chứng minh[6] Bên cạnh đó, ảnh hƣởng yếu tố liên quan nhƣ tuân thủ điều trị, vấn đề điều trị thuốc, khám định kỳ, khiến cho bệnh thận ĐTĐ phát muộn, hoặc, yếu tố thúc đẩy bệnh tiến triển nhanh đến bệnh thận mạn giai đoạn cuối, làm cho việc điều trị trở nên vất vả Ở Mỹ, ĐTĐ chiếm gần 45% nguyên nhân gây bệnh thận mạn giai đoạn cuối [7], [8] Theo hệ thống liệu thận Mỹ USRDS (United States Renal Data System) cho thấy gia tăng 30% tỷ lệ mắc BTMT giai đoạn cuối BN ĐTĐ Mỹ từ năm 1992 đến năm 2008 [8] Mặc dù, có nhiều tiến điều trị nhƣng năm có triệu ngƣời chết BTMT giai đoạn cuối, chi phí dành cho việc điều trị tốn kém, Anh chiếm 2% ngân sách, Mỹ cần khoảng 31,9 tỷ USD năm 2005 đến năm 2009 tăng lên 42,5 tỷ đô [9] 80 thực hành lâm sàng gặp nhiều sai lầm điều trị insulin nhƣ gặp nghiên cứu này, cònnhiều BN dùng insulin sai nhƣ BN dùng insulin hai mũi kết hợp với sulfonylureas, hay phác đồ mũi insulin hỗn hợp mũi bán chậm, cho BN tiêm mũi hỗn hợp trƣớc ngủ, có nhiều BN có biểu hạ GM thƣờng xuyên BN ăn thêm nhiều khám lại GM cao, có hiệu ứng Somogyi,bác sỹ lại tăng liều insulin điều thực nguy hại cho BN Điều trị cho BN ĐTĐ có nhiều yếu tố liên quan, phức tạp, ảnh hƣởng GM nhạy cảm với chế độ ăn, luyện tập, thuốc, cách sử dụng thuốc, thời gian tác dụng thuốc, nhạy cảm BN, tƣởng chừng đơn giản nhƣng lại vô phức tạp điều quan trọng sai lầm mang lại mối nguy hiểm lớn cho BN địi hỏi luôn đào tạo, phổ biến kiến thức cho bác sỹ không chuyên khoa, hay nên chuyển điều trị chuyên khoa BN cần sử dụng đến insulin Nghiên cứu thời gian ngắn nên số lƣợng BN chƣa nhiều chƣa phản ánh hết đƣợc thực trạng sử dụng thuốc ĐTĐ nay, điều thiết nghĩ cần thiết để có chiến lƣợc hƣớng dẫn cho việc điều trị đƣờng huyết tích cực, an tồn khơng riêng phía BN mà nhân viên y tế, đặc biệt tuyến sở, việc phân tuyến điều trị theo bảo hiểm sở điều trị BN ĐTĐ 81 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 65 bệnh nhân ĐTĐ týp có BTMT giai đoạn → với MLCT trung bình 33,1± 15,7, chủ yếu BTMT giai đoạn 3, điều trị khoa Nội tiết - BV Bạch Mai, thời gian từ tháng 1/2013 đến tháng 7/2013, chúng tơi rút số kết luận sau: Tình trạng KSGM số yếu tố nguy khác BN: Trong nghiên cứu hầu hết BN khơng kiểm sốt đƣợc GM yếu tố nguy đó: - Kiểm sốt GM: 80% BN khơng kiểm soát đƣợc glucose máu với HbA1c >7% - THA:Chỉ có 20% BN kiểm sốt đƣợc HA - Lipid máu: 90,8% BN có rối loạn lipid máu,tăng TG chiếm tỷ lệ cao 75,4% -Tình trạng protein niệu:69,2% BN có protein niệu ≥ 0,3g/24h 23,1% BN có MAU (+) Đặc điểm số yếu tố liên quan đến BTMT BN nghiên cứu: Thực chế độ ăn luyện tập, điều trị thuốc không đều, không tái khám thƣơng xuyên nhƣ không theo dõi GM HA yếu tố hay gặp BN có BTM ĐTĐ nghiên cứu Chỉ định thuốc chƣa không theo dõi XN chức thận thƣờng quy yếu tố liên quan đƣợc thấy nghiên cứu, thể hiện: - 61,2% BN không thực chế độ ăn luyện tập - 36,9% BN điều trị thuốc ĐTĐ không - 50,8% BN điều trị thuốc HA không - 61,5% BN không khám định kỳ - > 20% BN sử dụng thuốc viên KSGM có suy thận mạn 82 KIẾN NGHỊ - Tiếp tục giáo dục cho BN bệnh, nhằm nâng cao thái độ tích cực việc tuân thủ điều trị, nhƣ nênđến khám sở chuyên khoa Nội tiết - Ƣớc tính MLCT đặc biệt đối tƣợng có nguy cao bị bệnh thận TÀI LIỆU THAM KHẢO Tạ Văn Bình (2007), Những nguyên lý tảng bệnh đái tháo đường tăng glucose máu, Nhà xuất Y học, tr 16-63; tr.237-252; tr 513- 563 Whiting DR, Guariguata L, Weil C, et al (2011), “IDF diabetes atlas: global estimates of the prevalence of diabetes for 2011 and 2030”, Diabetes Res Clin Pract , 94: 311-321 Tạ Văn Bình (2006), “Nghiên cứu theo dõi biến chứng ĐTĐ BN đến khám lần đầu BV Nội tiết”, Dự án hợp tác Việt Nam-Nhật Bản, NXB Y Học Giueseppe remuzzi, M.D (2002), “Nephropathy in patients with type diabetes”, N Engl JMed, Vol 346, No 15 Bancha Satirapoj MD (2010), “ Review on Pathophysiology and Treatment of Diabetic Kidney Disease”, J Med Assoc Thai Vol 93 Suppl , pp.228-236 George L Bakris, MD(2011),“Overview of diabetic nephropathy” trích dẫn từ nguồn http://www.uptodate.com/contents/overview-of-diabeticnephropathy US Renal Data System (1994), “Annual Data Report”, Am J Kidney Dis, (suppl 2) 24:S48-S56 Edgar V Lerma, Jeffrey S Berns (2009), “Current Diagnosis and treatment Nephrology and Hypertension”, Mc GrawHill LANGE medical book, pp 483-492 Henry Ford Health System (2011), “clinical practice recomendation for primary care physicians and healthcare providers”, Division of nephrology and hypertension and general internal medicine, pp 1-55 10 DCCT Study Research Group (2005), “Intensive diabetes treatment and cardiovascular disease in patients with type diabetes”, N Engl J Med, 353: 2643-2653 11 The ADVANCE Collaborative Group (2008), “Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type diabetes”, N Engl J Med, 358: 2560-2572 12 Ohkubo Y, Kishikawa H, Araki E, et al (1995), “Intensive insulin therapy prevents the progression of diabetic microvascular complications in Japanese patients with non-insulin dependent diabetes mellitus: a randomized prospective 6-year study”,Diabetes Res Clin Pract, 28:103-17 13 Tanaka Y, Atsumi Y, Matsuoka K, et al (1998), “Role of glycemic control and blood pressure in the development and progression of nephropathy in elderly Japanese NIDDM patients”, Diabetes Care, 21:116–20 14 GallM,Hougaard P, Borch-Johnsen K, et al (1997), “Risk factors for development of incipient and overt diabetic nephropathy in patients with non-insulin dependent diabetes mellitus: prospective, observational study”, BMJ, 314:783–8 15 World Health Organization (2006), Defnition and diagnosis of diabetes mellitus and intermediate hyperglycemia, trích dẫn từ nguồn: http://www.who.int 16 American Diabetes Association (2012), “Standards of medical care in diabetes” Diabetes Care, 35: S11-S63 17 Phan Sỹ Quốc, Lê Huy Liệu (1991), “ Tỷ lệ mắc đái tháo đƣờng Hà Nội”, Nội khoa số chuyên đề Nội tiết, Tổng hội y dược học Việt Nam, tr 18 Trần Hữu Dàng (1996) “ Nghiên cứu tình hình đặc điểm bệnh nhân đái tháo đƣờng Huế”, Luận án tiến sỹ, Trƣờng đại học Y Hà Nội 19 Đỗ Trung Quân (2011), “Bệnh nội tiết chuyển hóa”, Nhà xuất giáo dục Việt Nam, tr 268-298 20 Cooper M.E (1998), “ Pathogenesis, prevention, and treatment of diabetic nephropathy”, the Lancet, Vol352, isue 9231, pp 213-219 21 Thái Hồng Quang (2001), “ Bệnh đái tháo đƣờng ”, Bệnh nội tiết, Nhà xuất Y học, tr 257- 319 22 Thijs W Cohen Tervaert, Antien L Mooyaart (2010) “Pathologic Classification of Diabetic Nephropathy”,J Am Soc Nephrol 21: 556–563 23 Stratton IM, Adler AI, Neil HA et al (2000), “Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type diabetes (UKPDS 35): Prospective observational study”, BMJ, 321: 405– 412 24 Peter Gaede, Pernille Vedel, Hans – Henrik Parving (1999), “Intensified multifactorial intervention in patients with type diabetes mellitus and microalbuminuria: Steno randomised study” The lancet, Vol.353, pp.617-622 25 The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group(2008), “ Effects of intensive glucose lowering in type diabetes”, N Engl J Med, 358: 2545-2559 26 Richard A Hoefield, Philip A Kalra (2011) “The use of eGFR and ACR to predict decline in renal function in people with diabetes”, Nephrol Dial Transplant 26: 887–892 27 Đinh Thị Kim Dung (2003), “Rối loạn lipoprotein huyết BN suy thận mạn”, Luận án Tiến sỹ, Đại học Y Hà Nội 28 Đỗ Gia Tuyển (2012), Bệnh thận nội khoa tập1, Trƣờng đại học Y Hà Nội, NXB Y học, tr 380 – 425 29 Stephan R Orth1(2005), “Effects of smoking on renal function in patients with type and type diabetes mellitus”, Nephrol Dial Transplant, 20: 2414–2419 30 ADA (2013), “Standards of Medical Care in Diabetes -2013”, Diabetes care, Vol 36, Suppl 1, pp 11-50 31 Christine Maric (2009) “Sex, diabetes and the kidney”, Am J Physiol Renal Physiol, Vol 296, pp.680-685 32 Ravid M, Brosh D, Ravid Safran D, et al(1998),“Main risk factors for nephropathy in type diabetes mellitus are plasma cholesterol levels, mean blood pressure, and hyperglycemia”, Arch Intern Med ,158:998–1004 33 UKPDS Study Group(2006), “Risk Factors for Renal Dysfunction in Type Diabetes U.K Prospective Diabetes Study 74”,Diabetes, Vol.55, pp 1832-1839 34 Henri Afghahi(2011), “Risk factors for the development of albuminuria and renal impairment in type diabetes - the Swedish National Diabetes Register (NDR)”, Nephrol Dial Transplant 26: 1236–1243 35 KDOQI (2012) “Clinical practice guideline for diabetes and CKD: 2012 update”, Am J Kidney Dis 60(5):850-886 36 Hội Nội Tiết ĐTĐ Việt Nam, “Hƣớng dẫn chẩn đoán điều trị ĐTĐ týp chƣa có biến chứng - 2013”, Tạp chíHội nghị Hội ĐTĐ Nội tiết TP Hồ Chí Minh mở rộng lần VII – 2013, tr 72 – 85 37 Geoffrey Kellerman (2011), “ Sổ tay kết xét nghiệm bất thƣờng”, Nhà xuất Y học, tr 165-172 38 International Diabetes Federation (2011),“Guideline for managementof post meal glucose in diabetes” Brussels: International Diabetes Federation, nguồn từ: http://www.idf.org 39 Csaba P Kovesdy, MD, Kumar Sharma, MD (2008), “Glycemic control in Diabetic CKD Patient: Where Do Whe Stand?”, American journal of Kidney Diseases, Vol52, No 4, pp.766-777 40 Jeffrey S Berns (2013), “Management of hyperglycemia in diabetics with renal end-stage disease”, trích dẫn từ http://www.uptodate.com/contents/management-of-hyperglycemia-inpatients-with-type-2-diabetes-and-pre-dialysis-chronic-kidney-disease-orend-stage-renal-disease 41 Masakazu Haneda and Akizuki Morikawa (2009),“Which hypoglycaemic agents to use in type diabetic subjects with CKD and how?”, Nephrol Dial Transplant 24: 338–341 42 Bailey CJ , Day C(2012), “Diabetes Therapies in Renal Impairment”,British Journal of Diabetes and Vascular Disease (4):167-171 43 Nguyễn Khoa Diệu Vân (2012), Bệnh học Nội khoa tập 2, Đại học Y Hà Nội, Nhà xuất Y học, tr 322 - 341, tr 342 - 359 44 Nguyễn Lân Việt (2007) “ Tăng huyết áp ”, Thực hành bệnh tim mạch, NXB Y học, tr 135-172 45 Nguyễn Khoa Diệu Vân (2006), “Đánh giá hiệu phƣơng pháp điều trị tích cực để hạn chế yếu tố nguy bệnh lý mạch máu BN ĐTĐ týp phát hiện”, Luận án tiến sỹ, Trƣờng đại học Y Hà Nội 46 Nguyễn Thị Thanh Nga (2009), “tỷ lệ đặc điểm tổn thƣơng thận BN ĐTĐ týp2 điều trị BV Nguyễn Trãi - TP Hồ Chí Minh”, Y Học Thực Hành số 2, tập 644+645, tr 105 – 108 47 Trịnh Thị Thanh Huyền (2004), “Nhận xét tỷ lệ, đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng BN ĐTĐ týp2 có biến chứng thận điều trị khoa Thận - Tiết niệu, BV Bạch Mai năm từ 1999 – 2003”, Bác sỹ y khoa, Đại Học Y Hà Nội 48 Nguyễn Thị Lam Hồng (2006), “Bƣớc đầu nghiên cứu số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng BN ĐTĐ týp2 có biến chứng thận Khoa Nội tiết - ĐTĐ BV Bạch Mai”, Bác sỹ y khoa, Đại học Y Hà Nội 49 Nguyễn Văn Quýnh (2005), “Các biến chứng đặc điểm tổn thƣơng thận BN ĐTĐ týp2”, Y học thực hành (số tập 459), tr 38 - 40 50 Jiji Inassi, Vijayalakshmy R (2013), “Role of duration of diabetes in the development of nephropathy in type diabetic patients”, National journal of medical research, Vol.3, pp.1 -3 51 Trịnh Xuân Tráng (2011), “Đánh giá tổn thƣơng thận BN ĐTĐ týp điều trị khoa Nội tiết - Hô Hấp BV Đa Khoa Trung Ƣơng Thái Nguyên”, Tạp chí Y Dược học Quân số 5, tập 36, tr 197 - 200 52 Ali Jawa, MD, Juanita Kcomt (2004), “Diabetic nephropathy and retinopathy”, Med Clin N Am 88, pp 1001–1036 53 Trịnh Kim Giang (2010), “Một số nhận xét tình hình biến chứng cầu thận BN ĐTĐ týp2 điều trị Khoa Nội tiết BV Bạch Mai”, Bác sỹ y khoa, Đại Học Y Hà Nội 54 Rogerio Friedman, Mirela Jobim De Azevedo (1996), “Five-Year Prospective Study of Glomerular Filtration Rate and Albumin Excretion Rate in Normofiltering and Hyperfiltering Normoalbuminuric NIDDM Patients”, Diabetes Care, vol 19, pp 171-174 55 Oluf Pedersen (2008), “Impact on mortality of a multifactorial intervention in type diabetes –13 year follow-up of patients in the Steno-2 study”, N Engl J Med 358:580-59 56 Stephan R Orth, Torsten Schroeder, Eberhard Ritz and Paolo Ferrari (2005), “Effects of smoking on renal function in patients with type and type diabetes mellitus”, Nephrol Dial Transplant 20, pp 2414–2419 57 Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism(2009),“Evaluation and Management of Adult Hypoglycemic Disorders”: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline, 94(3): 709-728 58 Gregory A Maynard (2008), “Iatrogenic Inpatient Hypoglycemia: Risk Factors, Treatment, and Prevention Analysis of Current Practice at an Academic Medical Center With Implications for Improvement Efforts” Diabetes Spectrum, Vol.21, Number 4, pp 241 -247 59 Phạm Thị Hồng Hoa (2010), “Nghiên cứu kết kiểm soát số số lâm sàng, cận lâm sàng, biến chứng BN ĐTĐ typ2 đƣợc quản lý điều trị ngoại trú”, Luận án Tiến sỹ, Học viện Quân Y 60 Lƣu Thị Thúy Vân (2013), “Tìm hiểu tình hình THA BN suy thận mạn chƣa điều trị thay thế”, Bác sỹ y khoa, Đại Học Y Hà Nội 61 Nguyễn Thị Thanh Hƣơng (2006), “Nghiên cứu tỷ lệ THA số yếu tố liên quan BN ĐTĐ týp ngoại trú BV Bạch Mai”,Luận văn thạc sỹ, Đại học Y Hà Nội 62 Rachel J Middleton, Robert N Foley (2006), “The unrecognized prevalence of chronic kidney disease in diabetes”, Nephrol Dial Transplant 21: 88–92 63 Nguyễn Thị Hồng (2013), “Kiến thức, thái độ, thực hành số kiểm soát theo dõi điều trị BN ĐTĐ týp cao tuổi”, Khóa luận tốt nghiệp Bác sỹ Y khoa, Đại học Y Hà Nội 64 Masakazu Haneda1, Akizuki Morikawa (2009), “Which hypoglycaemic agents to use in type diabetic subjects with CKD and how?”, Nephrol Dial Transplant 24: 338–341 65 Mark E Williams and Robert C Stanton(2009), “Kidney Disease in Elderly Diabetic Patients”, American Society of Nephrology, 8, pp.1-3 66 KDIGO 2012,“Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease”, Kidney International Supplements 3, pp 5–40 67 Maureen F Moen, Min Zhan, Van Doren Hsu (2009),“Frequency of Hypoglycemia and Its Significance in Chronic Kidney Disease”, Clin J Am Soc Nephrol 4: 1121–1127 68 Marek Pytliak(2011), “Drugs and Hypoglycemia” trích dẫn từ http://www.intechopen.com/books/hypoglycemia-causes-andoccurrences/drugs-and-hypoglycemia 69 David K McCuulloch,MD(2013),“ Treatment of type diabetes mellitus in the elderly patient” trích dẫn từ nguồn: http://www.uptodate.com/contents/treatment-of-type-2-diabetesmellitus-in-the-elderly-patient 70 Rajiv Agarwal, Yalew T Debella (2012), “Long-term retinal, renal and cardiovascular outcomes in diabetic chronic kidney disease without proteinuria”, Nephrol Dial Transplant 27: 310 - 317 71 Kristina Fiore (2013), “CKD Often Missed in Type Diabetes” trích dẫntừ nguồn: http://www.medpagetoday.com/MeetingCoverage/NKF/38245 72 William Duckworth, M.D., Carlos Abraira, M.D (2009), “Glucose Control and Vascular Complications in Veterans with Type Diabetes” trích dẫn từ: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa0808431#t=articleTop MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU I HÀNH CHÍNH Mã bệnh nhân: Họ tên: Năm sinh: Giới tính: Nam  Tuổi: Nữ  Địa chỉ: Nghề nghiệp: Lý vào viện: Ngày vào viện: Ngày viện: Số ngày điều trị: Chuẩn đoán: II TIỀN SỬ A Tiền sử thân Các yếu tố: Hút thuốc: Có  Khơng  THA Có  Khơng  Rối loạn lipid máu Có  Khơng  Mạch vành Có  Khơng  Suy tim Có  Khơng  Bệnh thận Có  Tai biến mạch não cũ Có  B Bệnh phối hợp Không  Không  Bệnh lý khác: C Thời gian phát đái tháo đƣờng: Năm  Tháng  D Điều trị ĐTĐ: Không ĐT  ĐT thƣờng xuyên  ĐT không TX  ĐT tuyến trƣớc: Trung ƣơng  Huyện hay quận  ĐT BS chuyên khoa  ĐT BS đa khoa Tỉnh hay thành phố  Phƣờng hay xã    Tự ĐT  Điều trị thƣờng xuyên hay không? Thực chế độ ăn ĐTĐ: Có  Thực chế độ luyện tập ĐTĐ: Có  Khơng  Khơng  Thuốc ĐT có thƣờng xun k?: có  khơng  Khám kiểm tra định kỳ: Thƣờng xuyên bỏ  Tự dùng thuốc   Thỉnh thoảng  không  Theo dõi ĐT: Có theo dõi đường máu nhà K? TX ĐM đói  khơng TX  Khơng bai  ĐM sau ăn   Có theo dõi HA thường xuyên taị nhà K? TX  không TX  Không bai  Loại: Thuốc viên  Thuốc viên + insulin  Insulin  Thuốc viên ĐT ĐTĐ: Tên, liều  Glinide Sulfunylure  Alpha glucosidase  TZD   Ức chế DPP4 Metformin INSULIN: Có    Khơng Loại Insulin:  Liều dùng:  Cách dùng: Một mũi  Hai mũi  Ba mũi  Bốn mũi  Thuốc huyết áp: tên, liều Có ĐTTX  Thỉnh thoảng  Không ĐT Đang sử dụng loại thuốc khác: Ghi rõ tên, loại: G Tiền sử gia đình Gia đình có ngƣời bị ĐTĐ: Khơng  Có  (bố, mẹ, anh, chị, em ruột) Gia đình có bị bệnh thận? Bệnh thận gì? Tiền sử hạ đƣờng huyết: Có  Khơng  Không biết  - thử GM: III Khám lâm sàng Khám toàn thân: Chiều cao m Cân nặng kg BMI (kg/m2) Khám phận khám biến chứng: Huyết áp nằm: mmHg; HA đứng: .mmHg Nhịp tim nghỉ ck/ph Biến chứng mắt : Khơng  Có  Loại gì: Bệnh võng mạc chƣa tăng sinh: Khơng  Có  Đục TTT  Bệnh võng mạc tăng sinh: Khơng  Có  Glaucoma  Biến chứng mạch máu lớn: Mạch vành - đau ngực: Có  Mạch não (TBMN): Có  Mạch ngoại biên: Có  Thần kinh tự động tim mạch: Có Khơng  Khơng  Khơng   Khơng  Thần kinh ngoại biện (tê bì tay chân): Có  Khơng  Tiết niệu: Có  Tiêu hóa: Có  Khơng  Bàn chân Có  Khơng  Khơng  Nhiễm trùng khác: Triệu chứng khác Triệu chứng thận tiết niệu: Số lƣợng nƣớc tiểu: Phù: Vô niệu  Thiểu niệu   Có  Khơng Hội chứng tăng ure máu: Khơng  Bình thƣờng  Có  Triệu chứng khác: Triệu chứng cận lâm sàng Chỉ số HC (T/L) CTM HB (G/L) HCT (%) SHM G0 (mmol/l) HbA1C (%) Ure (mmol/l) Creatinin máu (µmol/l) MLCT - MDRD (ml/ph/1,73m2) CT (mmol/l) HDL-C (mmol/l) LDL-C (mmol/l) TG (mmol/l) Protein (g/l) Albumin (g/l) A uric (µmol/l) Kali (mmol/l) Protein niệu 24h (g/24h) NT ACR (+) Tế bào niệu Siêu âm thận XQ hệ thận tiết niệu (nếu cần) Siêu âm mạch thận (nếu cần) Điện tâm đồ Soi đáy mắt Xét nghiệm khác XN Lần XN XN XN XN trƣớc vào viện Lần Lần Lần Lần ... đƣờng huyết số yếu tố nguy bệnh nhân đái tháo đƣờng týp có bệnh thận mạn tính? ?? Với hai mục tiêu sau: Nhận xét tình trạng kiểm sốt đường huyết số yếu tố nguy cho bệnh thận mạn tính BN ĐTĐ týp 2 Tìm... mắc ĐTĐ bệnh thận 66 4 .2 NHẬN XÉT TÌNH TRẠNG KIỂM SỐT CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ 66 4 .2. 1 Tình trạng kiểm sốt glucose máu 66 4 .2. 2 Tình trạng rối loạn lipid máu 67 4 .2. 3 Tình trạng protein... viên kiểm sốt đƣờng - Tiền sử gia đình bệnh thận huyết Mục tiêu 1: Nhận xét tình trạng kiểm soát đƣờng huyết số yếu tố nguy BN nghiên cứu Mục tiêu 2: Tìm hiểu số yếu tố liên quan đến bệnh thận mạn