BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH PHAN QUỐC HÙNG NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ PHỤC HỒI LƯU THÔNG MẠCH MÁU TRONG ĐIỀU TRỊ TẮC HẸP ĐỘNG MẠCH CHỦ-CHẬU MẠN TÍNH LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC TP.HỒ CHÍ MINH – NĂM 2016 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH PHAN QUỐC HÙNG NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ PHỤC HỒI LƯU THÔNG MẠCH MÁU TRONG ĐIỀU TRỊ TẮC HẸP ĐỘNG MẠCH CHỦ-CHẬU MẠN TÍNH LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Chuyên ngành: Ngoại lồng ngực Mã số: 62 72 0124 Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Trần Quyết Tiến TS Phạm Minh Ánh TP.HỒ CHÍ MINH – NĂM 2016 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu riêng Các số liệu nêu luận án trung thực chưa công bố công trình khác Phan Quốc Hùng MỤC LỤC TRANG PHỤ BÌA LỜI CAM ĐOAN MỤC LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT CÁC THUẬT NGỮ TIẾNG ANH DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ DANH MỤC CÁC HÌNH Trang ĐẶT VẤN ĐỀ………………………………………………………………… MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU……………………………………………………….3 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đặc điểm giải phẫu học ĐM chủ-chậu……………………………… 1.2 Định nghĩa THĐMCCMT………………………………………… .5 1.3 Nguyên nhân THĐMCCMT……………………………………… .5 1.4 Phân loại THĐMCCMT theo TASC II……………………………… 1.5 Chẩn đoán THĐMCCMT………………………………………… .9 1.6 Điều trị THĐMCCMT……………………………………………… 16 1.7 Điều trị nội khoa thay đổi lối sống……………………………… 16 1.8 Điều trị phục hồi lưu thông mạch máu……………………………… 17 1.9 Tình hình nghiên cứu phục hồi lưu thông mạch máu điều trị THĐMCCMT…………………………………………….… 37 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu…………………………………………………41 2.2 Phương pháp nghiên cứu…………………………………………… 41 2.3 Quy trình nghiên cứu………………………………………………….42 2.4 Phương pháp tiến hành……………………………………………… 43 2.5 Thu thập số liệu………………………………………………… 54 2.6 Xử lý phân tích số liệu…………………………………………… 59 2.7 Phương tiện nghiên cứu……………………………………………… 60 2.8 Một số vấn đề thống trước nghiên cứu………………….61 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Các đặc điểm nhóm nghiên cứu……………………………………62 3.2 Kết phương pháp điều trị phục hồi lưu thông thông mạch máu.68 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 4.1 Các đặc điểm nhóm nghiên cứu………………………………… 91 4.2 Kết phương pháp điều trị phục hồi lưu thông mạch máu… .97 4.3 Kết trung hạn………………………………………………… ….115 4.4 Phân độ TASC II phương pháp điều trị phục hồi lưu thông mạch máu……………………………………………………………………… 121 4.5 Xây dựng định áp dụng phương pháp điều trị phục hồi lưu thông mạch máu THĐMCCMT sở khuyến cáo TASC II………… 122 KẾT LUẬN………………………………………………………………….… 129 KIẾN NGHỊ………………………………………………………………….….131 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Tên viết tắt Tên đầy đủ BN Bệnh nhân CHTMM Cộng hưởng từ mạch máu CLĐTMM Cắt lớp điện toán mạch máu CTNM Can thiệp nội mạch ĐM Động mạch HA Huyết áp HATT Huyết áp tâm thu HATTr Huyết áp tâm trương MMSHXN Mạch máu số hoá xoá PT Phẫu thuật THĐMCCMT Tắc hẹp động mạch chủ-chậu mạn tính TM Tĩnh mạch TPHCM Thành phố Hồ Chí Minh DANH MỤC CÁC THUẬT NGỮ TIẾNG ANH Từ viết tắt ABI ACC/AHA Thuật ngữ Ankle Brachial Index American College of Cardiology /American Heart Association ACCF/AHA American College of Cardiology Foundation/American Heart Association ASA American Society of Anesthesiologists DSA Digital Subtraction Angiography EF Ejection Fraction ESC European Society of Cardiology Fr French Size (1 Fr = 1/3 mm) HbA1c Glycated Hemoglobin LDL-C Low Density Lipoprotein Cholesterol CTA Computed Tomography Angiography MRA Magnetic Resonance Angiography TASC TransAtlantic Inter-Society Consensus SVS/ISCVS Society of Vascular Surgery/International Society for Cardiovascular Surgery Ý nghĩa Chỉ số cổ chân-cánh tay Trường môn tim mạch Hoa Kỳ/ Hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ Trường môn tim mạch Hoa Kỳ / Hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ Hiệp hội gây mê Hoa Kỳ Chụp mạch máu số hoá xoá Phân suất tống máu Hiệp hội Tim mạch Châu Âu Đơn vị đo kiểu Pháp ( Fr = 1/3 mm) Hemoglobin phủ lớp đường Cholesterol trọng lượng phân tử thấp Chụp cắt lớp điện toán mạch máu Chụp cộng hưởng từ mạch máu Đồng thuận hiệp hội xuyên Đại Tây Dương (gồm 14 Hiệp hội mạch máu, tim mạch bên bờ Đại Tây Dương) Hiệp hội phẫu thuật mạch máu / Hiệp hội phẫu thuật tim mạch Quốc tế DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 3.1: Đặc điểm nhóm nghiên cứu …………….…………… 62 Bảng 3.2: Các yếu tố nguy bệnh lý phối hợp………………………… 63 Bảng 3.3: Đặc điểm lâm sàng nhóm nghiên cứu ……………… .63 Bảng 3.4: Đặc điểm cận lâm sàng nhóm nghiên cứu ……………………65 Bảng 3.5: Phân độ tổn thương theo TASC II ……………………………… 66 Bảng 3.6: Tắc ĐM chủ bụng ngang thận ………… ……………………… 68 Bảng 3.7: Phân bố phương pháp phối hợp……………………….………69 Bảng 3.8: Thời gian kẹp ĐM chủ bụng ĐM thận ………… 69 Bảng 3.9: Đặc điểm nhóm can thiệp nội mạch ………………………….70 Bảng 3.10: Đặc điểm nhóm phẫu thuật kết hợp can thiệp nội mạch…… 71 Bảng 3.11: Đặc điểm thời điểm phẫu thuật……………………………… 72 Bảng 3.12: Kết điều trị sớm ………………………………………… 73 Bảng 3.13: Liên quan tình trạng mạch máu cung đùi tắc cầu nối/ giá đỡ nội mạch………………………………………………………………… 76 Bảng 3.14: Liên quan tình trạng mạch máu cung đùi đoạn chi 76 Bảng 3.15: Liên quan tình trạng mạch máu cung đùi tử vong.….77 Bảng 3.16: Liên quan tình trạng lưu thông cầu nối/giá đỡ nội mạch đoạn chi………………………………………………………………………….77 Bảng 3.17: Liên quan triệu chứng lâm sàng đoạn chi……….……….78 Bảng 3.18: Liên quan triệu chứng lâm sàng tử vong…………… 78 Bảng 3.19: Liên quan triệu chứng lâm sàng PT/can thiệp mạch máu cung đùi phối hợp………………………………………………………….78 Bảng 3.20: Liên quan phương pháp phục hồi lưu thông mạch máu trước sau năm 2012…………………………………………………………………79 Bảng 3.21: Liên quan PT/can thiệp mạch máu cung đùi đoạn chi 80 Bảng 3.22: Liên quan PT/can thiệp mạch máu cung đùi mức độ cải thiện triệu chứng lâm sàng………………………… ……………………… 80 Bảng 3.23: Kết trung hạn……………………………………….………….81 Bảng 3.24: Phân độ TASC II phương pháp điều trị………………………84 Bảng 3.25: Đặc điểm nhóm BN TASC II A/B…………………………… …….86 Bảng 3.26: Đặc điểm nhóm BN TASC II C/D…………………….…………… 88 Bảng 4.1: So sánh giá trị ABI trước phục hồi lưu thông mạch máu……….… 94 Bảng 4.2: So sánh tình trạng mạch máu cung đùi xấu………….……… 97 Bảng 4.3: So sánh phương pháp phẫu thuật 98 Bảng 4.4: So sánh phân độ TASC II…………….…………………………… 101 Bảng 4.5: Thời gian phục hồi lưu thông mạch máu…………… ………… .108 Bảng 4.6: Thời gian nằm viện sau phục hồi mạch máu trung bình……….…….109 Bảng 4.7: Tỷ lệ thành công mặt kỹ thuật………….……………………… 110 Bảng 4.8: Mức độ cải thiện triệu chứng lâm sàng………… ………………… 112 Bảng 4.9: Mức độ tăng ABI sau phục hồi lưu thông mạch máu……… …….113 Bảng 4.10: Tỷ lệ tử vong chu phẫu theo nhóm………………………………… 114 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Trang Biểu đồ 3.1: Phân bố tình trạng mạch máu cung đùi…………………… 67 Biểu đồ 3.2: Phân bố phương pháp PT mở…………………………………….68 Biểu đồ 3.3: Biểu đồ Kaplan-Meier tỷ suất sống còn………………………83 Biểu đồ 3.4: Biểu đồ Kaplan-Meier tỷ suất tái thông……………………….83 Biểu đồ 3.5: Biểu đồ Kaplan-Meier tỷ suất bảo tồn chi………………… 84 141 Wiesinger B, Beregi JP, Oliva VL, Dietrich T, Tepe G, Bosiers M, Huttl K, Muller-Hulsbeck S, Bray A, Tielemans H, Duda SH (2005), "PTFEcovered self-expanding nitinol stents for the treatment of severe iliac and femoral artery stenoses and occlusions: final results from a prospective study" J Endovasc Ther, 12(2), pp.240-246 142 Willmann JK, Wildermuth S, Pfammatter T, Roos JE, Seifert B, Hilfiker PR, Marincek B, Weishaupt D (2003), "Aortoiliac and renal arteries: prospective intraindividual comparison of contrast-enhanced three- dimensional MR angiography and multi-detector row CT angiography" Radiology, 226(3), pp.798-811 143 Ye W, Liu CW, Ricco JB, Mani K, Zeng R, Jiang J (2011), "Early and late outcomes of percutaneous treatment of TransAtlantic Inter-Society Consensus class C and D aorto-iliac lesions" J Vasc Surg, 53(6), pp.17281737 144 York JW, Johnson BL, Cicchillo M, Taylor SM, Cull DL, Kalbaugh C (2013), "Aortobiiliac bypass to the distal external iliac artery versus aortobifemoral bypass: a matched cohort study", Am Surg, 79(1), pp.61-66 145 Zampa V, Perri M, Ortori S (2004), “Abdominal aorta” MRI of the heart and vessels, Spinger-Verlag, Milan, Italia, pp.357-376 146 Zou J, Xia Y, Yang H, Ma H Zhang X (2012), "Hybrid endarterectomy and endovascular therapy in multilevel lower extremity arterial disease involving the femoral artery bifurcation" Int Surg, 97(1), pp.56-64 PHỤ LỤC PHỤ LỤC HÌNH ẢNH Hình : Thiếu máu chi Rutherford độ (BN Lê Ngọc P , SNV: 14011796) Hình : Chụp MDCTA tắc ĐM chủ-chậu (BN Nguyễn Văn L , SNV: 14018877) Hình : Chụp MRA tắc ĐM chủ-chậu (BN Trần Đình S , SNV: 11031197) Hình : Chụp DSA tắc ĐM chủ-chậu (BN Lê Đắc T , SNV: 10034628) Hình 5: Tắc ĐM chủ bụng ngang thận (BN Lê Thành C , SNV: 10051550) Hình 6: Cầu nối ĐM chủ-đùi (BN Phạm Văn M , SNV: 10071692) Hình 7: C-arm di động kỹ thuật số Ziehm Vision R Hình 8: CTNM hẹp ĐM chậu chung bên (BN Võ Văn G , SNV: 14010740) Hình 9: Chụp MDCTA kiểm tra sau PT kết hợp CTNM (BN Ngô Văn B , SNV: 13050552) Hình 10: Tình trạng mạch máu cung đùi xấu (BN Phùng Thành T , SNV: 13047916) Hình 11: PT bóc nội mạc ĐM chủ bụng tắc ĐM chủ bụng ngang thận (BN Lê Thành C , SNV: 10051550) Trước Sau Hình 12: CTNM điều trị hẹp ĐM chậu (BN Lương Văn M., SNV: 13044816) Hình 13: PT bóc nội mạc ĐM đùi kết hợp CTNM ĐM chậu (BN Cao Văn N , SNV: 13048262) PHỤ LỤC HỒ SƠ NGHIÊN CỨU Bệnh án số: Số nhập viện: HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhân: Năm sinh: Nam/Nữ Nghề nghiệp: Địa chỉ: Ngày nhập viện: … /… /………; Ngày xuất viện:……./… /……… Ngày phẫu thuật:……./………./……… YẾU TỐ NGUY CƠ Hút thuốc Tăng huyết áp Tiểu đường Tăng cholesterol máu ……… gói năm [ ] [ ] [ ] BỆNH PHỐI HỢP Bệnh mạch vành [ ]; Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Tai biến mạch máu não [ ]; Suy thận [ ] [ ]; Suy tim [ ] TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG Đau cách hồi [ ]; Đau nghỉ ngơi [ ]; Mất mô [ ] Mạch đùi : Mất mạch bên [ ]; Mất mạch bên [ ]; Mất mạch bên yếu mạch bên [ ]; Yếu mạch bên [ ]; Yếu mạch bên [ ] Suy giảm khả tình dục nam giới [ ] Giá trị số ABI: Bên P:………….; Bên T:………… CẬN LÂM SÀNG Xét nghiệm Hb (trước mổ): Hb (sau mổ): HDL-Cholesterol:…………; Triglyceride:…………… Bun (trước mổ):…… mg/dl Bun (sau mổ):……….mg/dl Đường huyết:…….mg% Hình ảnh học Siêu âm Duplex mạch máu Mức độ tổn thương: Hẹp [ ]; Vị trí tổn thương: ĐM chủ bụng[ ]; Hct (trước mổ): Hct (sau mổ): LDL-Cholesterol:……………; Creatinine (trước mổ): …… mg/dl Creatinine (sau mổ):……… mg/dl HbA 1c (BN tiểu đường):……… Tắc [ ] ĐM chủ-chậu [ ]; ĐM chậu [ ] Chụp DSA [ ]; chụp CTA [ ]; chụp MRA [ ] Tắc ĐMC bụng: Dưới thận [ ]; Ngang thận [ ] Hẹp ĐMC bụng: Dưới thận [ ] Ngang thận [ ] ĐM chậu chung P: Tắc [ ]; Hẹp [ ]; Bình thường [ ] ĐM chậu chung T: Tắc [ ]; Hẹp [ ]; Bình thường [ ] ĐM chậu P: Tắc [ ]; Hẹp [ ]; Bình thường [ ] ĐM chậu T: Tắc [ ]; Hẹp [ ]; Bình thường [ ] ĐM chậu P: Tắc [ ]; Hẹp [ ]; Bình thường [ ] ĐM chậu P: Tắc [ ]; Hẹp [ ]; Bình thường [ ] TASC II A [ ]; TASC II B [ ]; TASC II C [ ]; TASC II D [ ] Tình trạng mạch máu cung đùi: Tốt [ ]; Xấu [ ] Một số thăm dò chức khác: Đo điện tim (ECG): ST chênh [ ]; Sóng Q [ ]; Loạn nhịp thất [ ] Siêu âm tim: EF:…………%; Vùng tim thiếu máu [ ]; Huyết khối buồng tim Siêu âm động mạch cảnh: ĐM cảnh chung P: Tắc [ ]; Hẹp [ ]; Bình thường [ ] ĐM cảnh chung T: Tắc [ ]; Hẹp [ ]; Bình thường [ ] ĐM cảnh P: Tắc [ ]; Hẹp [ ]; Bình thường [ ] ĐM cảnh T: Tắc [ ]; Hẹp [ ]; Bình thường [ ] Chụp mạch vành (BN có biểu triệu chứng bệnh mạch vành): Đo chức hô hấp (BN bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính): [ ] ĐIỀU TRỊ Chỉ định Đau cách hồi [ ]; Đau nghỉ ngơi [ ]; Mất mô [ ] Phương pháp điều trị PT mở [ ]; CTNM [ ]; PT kết hợp CTNM [ ] Phân độ ASA trước mổ: ASA [ ]; ASA2 [ ]; ASA3 [ ]; ASA4 [ ] Phương pháp vô cảm: Tê chỗ [ ]; Tê tuỷ sống [ ]; Mê NKQ [ ] PT mở Bóc nội mạc ĐM chủ-chậu [ ]; Cầu nối ĐM chủ-chậu [ ] Cầu nối ĐM chủ-đùi; [ ]; Cầu nối ĐM chậu-đùi [ ] Cầu nối ĐM đùi-đùi [ ]; Cầu nối ĐM nách-đùi [ ] Bóc huyết khối ĐM chủ bụng [ ]; Bóc nội mạc ĐM chủ bụng [ ] Bóc nội mạc ĐM đùi [ ]; Tạo hình ĐM đùi sâu [ ] Cầu nối cung đùi phối hợp: Cầu nối đùi-khoeo [ ]; Cầu nối đùi-chày [ ] Thòi gian PT mở:…… phút Thời gian kẹp ĐM chủ bụng ĐM thận (BN tắc ĐM chủ bụng ngang thận):………phút Truyền máu sau mổ [ ] CTNM: Vị trí ĐM can thiệp: ĐM chủ bụng [ ]; ĐM chủ-chậu[ ]; ĐM chậu chung bên [ ]; ĐM chậu chung bên [ ]; ĐM chậu chung-chậu [ ]; ĐM chậu [ ] Loại giá đỡ nội mạch: Bung bóng [ ]; Tự bung [ ]; Có màng phủ [ ] Số lượng:……… giá đỡ Can thiệp ĐM đùi nông phối hợp: Nong bóng [ ]; Nong bóng + đặt giá đỡ [ ] Thời gian CTNM:………phút PT kết hợp CTNM: Can thiệp ĐM chậu + cầu nối đùi-đùi[ ]; Can thiệp ĐM chậu + bóc nội mạc ĐM đùi [ ] Can thiệp ĐM chậu + cầu nối đùi-khoeo [ ]; Can thiệp ĐM chậu + cầu nối đùichày [ ] Can thiệp ĐM đùi nông phối hợp: Nong bóng [ ]; Nong bóng + đặt giá đỡ [ ] PT lại sớm [ ]; Phương pháp PT:…………………………………………… Biến chứng chu phẫu: Biến chứng toàn thân: Suy thận cấp cần lọc máu tạm thời[ ]; Suy thận cấp không cần lọc máu tạm thời [ ] Viêm phổi [ ]; Suy hô hấp [ ]; Nhồi máu tim [ ]; Đột quỵ [ ] Biến chứng liên quan đến PT/CTNM: Chảy máu [ ]; Tắc cầu nối[ ]; Tắc ĐM đùi nông huyết khối [ ]; Tắc giá đỡ nội mạch [ ]; Vỡ hay rách ĐM chậu [ ]; Giả phình ĐM đùi [ ]; Thông ĐM-TM đùi [ ];Thiếu máu đại tràng xích-ma [ ];Thiếu máu tủy sống [ ]; Chấn thương niệu quản [ ]; Bung thành bụng [ ]; Nhiễm trùng vết mổ [ ] Tử vong chu phẫu [ ] Nguyên nhân tử vong: Suy đa quan [ ]; Nhồi máu tim [ ]; Nhồi máu ruột [ ]; Thuyên tắc phổi [ ]; Khác:…………………………… Biến chứng muộn: Nhiễm trùng ống ghép [ ]; Hẹp miệng nối [ ]; Tắc ống ghép [ ]; Giả phình miệng nối [ ]; Dò ĐM chủ-ruột [ ]; Thoát vị thành bụng [ ] KẾT QUẢ SỚM Triệu chứng lâm sàng: Cải thiện rõ rệt [ ]; Cải thiện vừa phải [ ]; Cải thiện [ ]; Không cải thiện [ ] Giá trị số ABI sau PT/CTNM: Bên P:………….; Bên T:…………… Cận lâm sàng Siêu âm Duplex (BN CTNM) Chụp CTA (BN PT) KẾT QUẢ TRUNG HẠN Sau PT/CTNM: tháng tháng tháng năm Hàng năm Đánh giá: Triệu chứng lâm sàng, khám mạch, siêu âm Duplex Đoạn chi: Lớn [ ]; Nhỏ [ ] Tử vong [ ]; Thời điểm:………………; Nguyên nhân:…………………… ... hỏi nghiên cứu đặt là: “Tỷ lệ thành công phương pháp phục hồi lưu thông mạch máu điều trị THĐMCCMT ?” Chính vậy, thực đề tài Nghiên cứu hiệu phục hồi lưu thông mạch máu điều trị tắc hẹp động mạch. .. HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH PHAN QUỐC HÙNG NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ PHỤC HỒI LƯU THÔNG MẠCH MÁU TRONG ĐIỀU TRỊ TẮC HẸP ĐỘNG MẠCH CHỦ-CHẬU MẠN TÍNH LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Chuyên ngành: Ngoại lồng... động mạch chủ- chậu mạn tính nhằm mục tiêu: Đánh giá kết phương pháp phục hồi lưu thông mạch máu điều trị THĐMCCMT Xây dựng định áp dụng phương pháp điều trị phục hồi lưu thông mạch máu bệnh lý