B GIO DC V O TO B Y T TRNG I HC Y H NI MINH DNG NGHIÊN CứU Sự THAY ĐổI OXY MáU Và CƠ HọC PHổI TRONG THÔNG KHí NHÂN TạO TƯ THế NằM SấP TRÊN BệNH NHÂN SUY HÔ HấP CấP TIếN TRIểN LUN N TIN S Y HC H NI - 2017 B GIO DC V O TO TRNG I HC Y H NI B Y T MINH DNG NGHIÊN CứU Sự THAY ĐổI OXY MáU Và CƠ HọC PHổI TRONG THÔNG KHí NHÂN TạO TƯ THế NằM SấP TRÊN BệNH NHÂN SUY HÔ HấP CấP TIếN TRIểN Chuyờn ngnh: Hi sc cp cu v Chng c Mó s: 62720122 LUN N TIN S Y HC Ngi hng dn khoa hc: GS.TS Nguyn Th D TS Ngc Sn H NI - 2017 LI CM N thc hin lun ỏn ny, tụi ó nhn c s giỳp ca rt nhiu cỏc thy, cỏc cụ cựng vi nhiu cỏ nhõn v th khỏc Nhõn dp hon thnh cụng trỡnh ny, tụi xin by t lũng bit n sõu sc ti tt c cỏc thy, cỏc cụ, cỏc ng nghip, gia ỡnh v bn bố ó giỳp tụi sut quỏ trỡnh hc v nghiờn cu Tụi xin trõn trng cm n: - Ban giỏm hiu, Phũng o to sau i hc trng i hc Y H Ni v Ban giỏm c Bnh vin Bch Mai, Phũng K hoch tng hp ó to mi iu kin thun li giỳp tụi hon thnh lun ỏn - PGS TS Nguyn t Anh, PGS TS ng Quc Tun cựng ton th cỏc thy, cụ B mụn Hi sc cp cu Trng i hc Y H Ni ó tn tỡnh ch bo, ng viờn v giỳp tụi quỏ trỡnh hc v nghiờn cu - Cỏc nh khoa hc Hi ng cp c s v cỏc Giỏo s phn bin kớn ó cú nhng ý kin vụ cựng quý bỏu giỳp tụi hon thin lun ỏn ny Vi lũng kớnh trng v bit n sõu sc, tụi xin chõn thnh cm n GS.TS Nguyn Th D, TS Ngc Sn, nhng ngi thy ó tn tỡnh ng h, ng viờn, v hng dn tụi sut quỏ trỡnh hc v nghiờn cu Tụi xin chõn thnh cm n: - Tp th cỏc cỏn b cụng nhõn viờn Khoa Cp cu, Khoa Hi sc tớch cc bnh vin Bch Mai cựng ton th cỏc hc viờn cao hc, ni trỳ, chuyờn khoa I, chuyờn khoa II, nghiờn cu sinh chuyờn ngnh hi sc cp cu ó giỳp tụi quỏ trỡnh thc hin ti ny - Ban giỏm c Bnh vin a khoa tnh Thỏi Bỡnh v th cỏn b nhõn viờn Khoa Hi sc tớch cc - Chng c Bnh vin a khoa tnh Thỏi Bỡnh ó to iu kin giỳp tụi quỏ trỡnh hc v nghiờn cu Tụi cng xin by t lũng bit n ti cỏc bnh nhõn iu tr ti Khoa Cp cu, Khoa hi sc tớch cc Bnh vin Bch Mai ó tham gia vo ti nghiờn cu v giỳp tụi hon thnh lun ỏn ny c bit tụi xin by t lũng bit n sõu sc nht ti nhng ngi thõn gia ỡnh: b, m, anh, ch, v v bn bố ó luụn khớch l, ng viờn v to mi iu kin thun li nht cho tụi quỏ trỡnh hc v hon thnh lun ỏn Tụi xin ghi nhn nhng tỡnh cm v cụng lao y Minh Dng LI CAM OAN Tụi l Minh Dng, nghiờn cu sinh khúa 32 Trng i hc Y H Ni, chuyờn ngnh Hi sc cp cu v Chng c, xin cam oan: õy l lun ỏn bn thõn tụi trc tip thc hin di s hng dn ca Cụ GS TS Nguyn Th D v Thy TS Ngc Sn Cụng trỡnh ny khụng trựng lp vi bt k nghiờn cu no khỏc ó c cụng b ti Vit Nam Cỏc s liu v thụng tin nghiờn cu l hon ton chớnh xỏc, trung thc v khỏch quan, ó c xỏc nhn v chp thun ca c s ni nghiờn cu Tụi xin hon ton chu trỏch nhim trc phỏp lut v nhng cam kt ny H Ni, ngy 10 thỏng 06 nm 2017 Ngi vit cam oan Minh Dng DANH MC CH VIT TT ALTMTT p lc tnh mch trung tõm APACHE II Bng im ỏnh giỏ mc nng 24 gi u (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) APRV Thụng khớ kim soỏt th tớch cú iu chnh ỏp lc (Pressure Regulated Volume Control) ARDS Hi chng suy hụ hp cp tin trin (Acute Respiratory Distress Syndrome) CI Ch s tim (Cardiac Index) CO Cung lng tim (Cardiac Output) Compliance gión n phi EVLW Lng nc ngoi mch mỏu phi (Extravascular Lung Water) FiO2 Nng oxy khớ th vo (Fraction of Inspired Oxygen) GEDV Tng th tớch cui tõm trng (Global End Diastolic Volume) HATB Huyt ỏp trung bỡnh I:E T l thi gian th vo/thi gian th (Inspiration/Expiration) LIS im tn thng phi (Lung Injury Score) MV Thụng khớ phỳt (Minute Volume) PaCO2 Phõn ỏp riờng phn khớ carbonic mỏu ng mch (Partial pressure of Carbon dioxide) PaO2 Phõn ỏp riờng phn khớ oxy mỏu ng mch (Partial pressure of Oxygen) PBW Cõn nng lý tng (Pridicted Body Weight) PCV Thụng khớ kim soỏt ỏp lc (Pressure Controlled Ventilation) PEEP p lc dng cui thỡ th (Positive End Expiratory Pressure) PiCCO Phng phỏp thm dũ huyt ng xuyờn phi (Pulse Contour Cardiac Output) PIP p lc nh thỡ th vo (Peak Inspiratory Airway Pressure) Pmean p lc trung bỡnh ng th Pplateau p lc cao nguyờn PRVC Thụng khớ kim soỏt th tớch cú iu chnh ỏp lc (Pressure Regular Volume Control) SOFA Bng im ỏnh giỏ suy tng (Sequential Organ Failure Assessment score) SpO2 bóo hũa oxy mao mch ngoi vi (Saturation of Peripheral Oxygen) TKNT Thụng khớ nhõn to VA/Q T l thụng khớ/ti mỏu (Ventilation/Perfution) VCV Thụng khớ kim soỏt th tớch (Volume Controlled Ventilation) VILI Tn thng phi mỏy th (Ventilator Induced Lung Injury) Vte Th tớch khớ lu thụng th (Tidal Volume Expiration) MC LC LIấN QUAN N LUN N TI LIU THAM KHO PH LC DANH MC BNG DANH MC BIU M 148.Ferguson ND, Meade MO, Hallett DC, et al (2002) High values of the pulmonary artery wedge pressure in patients with acute lung injury and acute respiratory distress syndrome Intensive Care Med, 28 (8), 1073-1077 149.Jozwiak M, Teboul J-L, Monnet X (2015) Extravascular lung water in critical care: recent advances and clinical applications Annals of Intensive Care, 5, 38 150.Jozwiak M, Silva S, Persichini R, et al (2013) Extravascular lung water is an independent prognostic factor in patients with acute respiratory distress syndrome Crit Care Med, 41 (2), 472-480 PH LC 1: BNG IM NH GI TèNH TRNG NNG (APACHE II) 41 160 180 50 500 39 - 40,9 130 -159 140 -179 35- 49 350 499 7,7 180 310 60 7,6 -7,69 160 -179 -6,9 176 -299 40 < 44: 45-54: 2 38,5 -38,9 110 -129 110 -139 25 -34 200 - 349 132 -167 50 -59,9 46 - 49,9 7,3 -7,59 130 -149 3,5-5,4 52,8 -123 30 - 45,9 20 -39,9 15 -19,9 - 14,9 155 -159 55-64: 7,5 -7,59 150 -154 5,5 -5,9 36 -38,4 70 -109 70 -109 12 - 24 < 200 > 70 65-74: 13 -15 > 75: 34 -35,9 10 -11 32 -33,9 50 -69 55 -69 -9 61-70 -3,4 30 -31,9 40 -54 55 -60 7,25 -7,32 7,15 -7,24 120 -129 111 -119 2,5 -2,9 < 52,8 20 -29,9 1-2,9 10 -12 7-9 29, 49 39 < 55 < 7,1 110 < 2,5 < 20 204 HA v mch HA trung bỡnh < 70 mmHg Dopa hoc Dobu àg/kg/ph Dopa > àg/kg/ph hoc Noradrelanin hoc Adrenalin 0.1 àg/kg/ph Dopa > 15 àg/kg/ph hoc Noradrelanin hoc Adrenalin > 0.1 àg/kg/ph Glasgow 13 - 14 10 - 12 6-9 440 hoc nc tiu < 200ml/ngy PH LC 3: BNG IM TN THNG PHI (MURRAY LUNG INJURY SCORE) Ch s X quang ngc Mc tn thng im Khụng cú hỡnh nh tn thng ph nang Tn thong ph nang chim 1/4 phi Tn thng ph nang chim 2/4 phi Tn thng ph nang chim 3/4 phi Tn thng ph nang chim 4/4 phi 4 4 PaO2/FiO2 > 300 PaO2/FiO2: 225 - 299 Ch s gim oxy mỏu PaO2/FiO2: 175 - 224 (mmHg) PaO2/FiO2: 100 - 174 PaO2/FiO2 < 100 PEEP > PEEP - Ch s PEEP (cmH20) PEEP - 11 PEEP 12 - 14 PEEP > 15 Compliance > 80 Ch s compliance h Compliance 60 -79 thng hụ hp Compliance 40 - 59 (ml/cmH20) Compliance 20 - 39 Compliance < 19 Ly tng s im chia cho s hng mc c ỏnh giỏ s cho s im cui cựng, nu s im chia c: 0: Khụng tn thng phi 0,1 - 2,5: Tn thng phi nh n trung bỡnh > 2,5: Tn thng phi nng (ARDS) PH LC 4: BNG IM AN THN RAMSAY im Mc ý thc Tnh, ht hong, kớch thớch, vt vó Tnh, hp tỏc, cú nh hng, khụng kớch thớch Tnh, ch ỏp ng lnh Ng, ỏp ng nhanh b kớch thớch au, núi to Ng, ỏp ng chm b kớch thớch au, núi to Ng sõu, khụng ỏp ng BNH VIN BCH MAI CNG HO X HI CH NGHA VIT NAM KHOA c lp -T - Hnh phỳc CC NI DUNG CHNH GII THCH CHO NGI NH NGI BNH TRC KHI TKNT T TH NM SP Tỏc dng chớnh ca TKNT t th nm sp Ci thin oxy mỏu v thụng khớ phi Tng kh nng bi tit dch phi Gim tn thng phi th mỏy Gii phúng s ố ộp ca tim v cỏc tng bng lờn phi Tai bin cú th xy TKNT t th nm sp Phự n vựng mt Loột t ố Nụn Tut, tc ng ni khớ qun, ng dn lu, catheter tnh mch trung tõm Lon nhp tim, tt huyt ỏp Ngng tim Cỏc bin phỏp hn ch v x trớ tai bin - La chn bnh nhõn ỳng theo ch nh v chng ch nh - Thc hin k thut ỳng quy trỡnh - C nh chc ng ni khớ qun, catheter trc thay i t th - Theo dừi sỏt cỏc din bin ca bnh nhõn x trớ kp thi tai bin, bin chng xy - Dng k thut TKNT t th nm sp cú nguy c xy tai bin nguy him cho bnh nhõn hoc ngi nh bnh nhõn khụng ng ý BNH VIN BCH MAI CNG HO X HI CH NGHA VIT NAM KHOA c lp -T - Hnh phỳc GIY CAM OAN CHP NHN K THUT THễNG KH NHN TO T TH NM SP Tờn tụi l: Tui: Nam/n Dõn tc: Ngh nghip: a ch: L i din gia ỡnh ngi bnh: Hin ang c iu tr ti khoa Bnh vin: Sau nghe bỏc s cho bit v tỡnh trng bnh ca ngi nh tụi, nhng li ớch v nguy c cú th xy vi ngi bnh tin hnh k thut th mỏy t th nm sp Tụi t nguyn vit giy cam oan ny: ng ý bỏc s thc hin k thut th mỏy t th nm sp cho ngi nh Khụng ng ý bỏc s thc hin k thut th mỏy t th nm sp cho ngi nh (Cõu v cõu i din gia ỡnh ngi bnh t vit) Ngy thỏng nm i din gia ỡnh ngi bnh (Ký, ghi rừ h tờn) BNH N NGHIấN CU S bnh ỏn:. I HNH CHNH H v tờn:. Tui: Gii: Nam/N Ni sng: Thnh th Nụng thụn Min nỳi Ngh nghip: Lm rung Cụng nhõn Viờn chc Ngh hu Kinh doanh Ngh khỏc Ngy vo vin: /../ Ra vin /./ Ngy vo khoa:./ / Ra khoa. /./ Mó bnh ỏn:. Mó bnh: Ging s: Chn oỏn lỳc vo vin: Chn oỏn lỳc vo khoa: Chiu cao: .m Cõn nng (PBW): .kg Cụng thc tớnh PBW: Nam: PBW = 50 + 0,91 (chiu cao tớnh bng cm - 152,4) N: PBW = 45,5 + 0,91 (chiu cao tớnh bng cm - 152,4) II TIN S - Nghin ru: Cú Khụng Suy tim Suy thn Tng HA Tiu ng X gan Bnh khỏc: - Bnh kốm theo: III BNH S - Thi gian phỏt ARDS: < 24 h 24 - 48 h - ngy - Thi gian t lỳc b ARDS n TKNT nm sp: < 24 h 24 - 48 h > 48 h - C quan b bnh u tiờn: IV TRIU CHNG Lõm sng: - Glasgow: - APACHE II: - SAPS II: - SOFA: - LIS: - Mch:. l/ph HA:. mmHg Nhit : .0 C - TS th: l/ph SpO2: % CVP - Triu chng khỏc: Khớ mỏu ng mch pH: PaCO2: PaO2: HCO3: P/F: Lactat: Xột nghim mỏu HC: HGB: Hct: BC: TC: PT: INR: APTT b/c: Fib: D-Dimer: Ure: Creat: Glucose: CK: CKMB: AST: ALT: Protein: Alb: Amylase: Bil TP Bil TT Pro BNP Na: K: Clo: Ca: ProCal: Cy mỏu VK Nm Cy khỏc VK Nm Huyt C: XQ: .. SA tim: . SA khỏc: . CLS khỏc: . V IU TR iu tr ni khoa: Li tiu KS: Vn mch: Corticoid: AT, GC: Khỏc: Th mỏy: Mode: Vt (PC) f PF(I/E) PEEP FiO2 M phi: Cú Khụng VI TKNT NM SP Nm sp ngy th: Thi gian nm sp: gi Din bin TKNS 3.1 Thay i cỏc ch s lõm sng T0 1h 6h 12h 17h T1 T2 TS tim HATB SpO2 CVP T0 Khỏc Trc nm sp 1h (T0 ), Sau nm nga 1h (T1), Sau nm nga 6h (T2) 3.2 Thay i v thụng s mỏy th T0 1h 6h 12h 17h T1 T2 6h 12h 17h T1 T2 Mode Vt (PC) f I:E FiO2 PEEP 3.3 Thay i c hc phi T0 PIP Pplat Pmaw Cstat Resis VtE MV 1h 3.4 Thay i khớ mỏu ng mch T0 1h 6h 12h 17h T1 T2 17h T1 T2 pH PaO2 PaCO2 HCO3 P/F Lactat 3.5 Liu thuc mch v an thn, gión c T0 Mida Fentany l Traciu m Dobu Noradre 1h 6h 12h 3.6 Cỏc ch s PICCO T0 1h 6h 12h 17h T1 T2 CO CI EVLW EVLW I GEDV GEDVI SVRI VII TAI BIN - BIN CHNG - TC DNG KHễNG MONG MUN Tim mch Lon nhp tim Cú Khụng Loi LN: Tt huyt ỏp Cú Khụng HA thp nht: Hụ hp Cú TKMP TK trung tht VP bnh vin Xp phi Khụng Thi im XH Tiờu húa Cú Khụng Thi im XH Khụng Thi im XH XHTH Chng hi DD Nụn Tai bin thay i t th bnh nhõn Cú Tut ng NKQ Tc ng NKQ Tut catheter TT t ố Phự n mt Tai bin khỏc VIII KT QU Ci thin oxy: Lý dng TKNT nm sp: Khụng cũn C Khụng ci thin Tai bin S ngy th mỏy: Kt qu iu tr: Ra vin Chuyn khoa T vong Xin v Chuyn vin ... MINH DNG NGHIÊN CứU Sự THAY ĐổI OXY MáU Và CƠ HọC PHổI TRONG THÔNG KHí NHÂN TạO TƯ THế NằM SấP TRÊN BệNH NHÂN SUY HÔ HấP CấP TIếN TRIểN Chuyờn ngnh: Hi sc cp cu v Chng... cu s thay i oxy mỏu v c hc phi thụng khớ nhõn to t th nm sp trờn bnh nhõn suy hụ hp cp tin trin nhm mc tiờu: Nghiờn cu s thay i oxy mỏu v c hc phi thụng khớ nhõn to t th nm sp trờn bnh nhõn suy. .. Regular Volume Control) SOFA Bng im ỏnh giỏ suy tng (Sequential Organ Failure Assessment score) SpO2 bóo hũa oxy mao mch ngoi vi (Saturation of Peripheral Oxygen) TKNT Thụng khớ nhõn to VA/Q T l