Phạm Văn Hậu Viện Pasteur TP HCM hau.phamvan@gmail.com http://www.ktdt.vn/cong-nghe/tin-tuc/2015/01/810297e0/thay-doi-ma-vung-dien-thoai-co-dinh-nguoi-dung-keu-kho/ Trung tâm y tế dự phòng tỉnh • Chuông điện thoại vang lên vào thời điểm gần hết làm việc chiều thứ • Giọng nói hốt hoảng đồng nghiệp “Có BN nhà máy địa phương mắc SARS nhập viện” • Chúng ta cần phải hành động trước vấn đề HÀNH ĐỘNG GÌ ĐÂY ? Vụ dịch: Điều tra – Xử lý Khái niệm • Bệnh địa phương (Endemic disease) • Dịch (Outbreak / Epidemic) • Đại dịch (Pandemic) • Giám sát (surveillance) Bệnh địa phương • Một bệnh truyền nhiễm xuất liên tục • Trong khu vực địa lý nhóm dân cư • Ví dụ: A Dictionary of Epidemiology, 6th Edition, - International Epidemiological Association - Edited by Miquel Porta Vụ dịch gì? Gia tăng số mắc bệnh – Trong địa phương – Trong khoảng thời gian – Trong nhóm người Đại dịch “Lưu hành địa phương” - “dịch” “Lưu hành Số BN Dịch quy mô rộng / xuyên quốc gia địa phương” Dịch gây số mắc tác nhân “Dịch” nguy hiểm Thời gian Giám sát ? Systematic and continuous collection, analysis, and interpretation of data, closely integrated with the timely and coherent dissemination of the results and assessment to those who have the right to know so that action can be taken It is an essential feature of epidemiological and public health practice The final phase in the surveillance chain is the application of information to health promotion and to disease prevention and control A surveillance system includes a functional capacity for data collection, analysis, and dissemination linked to public health programs Pandemic influenza preparedness and response - WHO guidance document Giám sát ? Mục tiêu • Tổng quan học Thu thập Phân tích liệu (Hệ thống liên tục) Diễn giải • Làm bật cách tiếp cận có hệ thống điều tra dịch • Định nghĩa bước điều tra dịch Phân bố kết kịp thời đến cá nhân, quan chức Hành động kịp thời Dịch: diễn biến tự nhiên Dịch: diễn biến tự nhiên Số BN Số BN Thời gian (ngày/tuần) Thời gian (ngày/tuần) First case Dịch: phát đáp ứng BN Phát Dịch: Phát đáp ứng trễ Đáp ứng Số người phòng Số BN phòng Số BN Late Delayed detection response 90 80 70 60 CASES 50 40 30 20 10 Early detection 13 17 21 25 90 80 33 37 DAY Số người phòng First 70 case 60 Thời gian (ngày/tuần) 29 Prompt response 50 Dịch: CASES 40 Phát 30 đáp ứng kịp thời 2010 Mục tiêu điều tra Mục tiêu CAN THIỆP : Giảm số người mắc bệnh Phá vỡ đường truyền bệnh Mục tiêu ĐIỀU TRA: Xác định tác nhân gây dịch Xác định nguồn bệnh Investigation 17 21 25 29 33 Dead Surveillance 37 DAY Sick Exposed Dịch tễ Lâm sàng An toàn thực phẩm Xét nghiệm Vector Reservoir Supply channels Clinical Specimen transfer Investigation Diagnostic Media Xác định hình thức lan truyền dịch 13 Prediction Trace back Phòng vụ dịch tương lai Authorities Decisions Infrastructure Regulations Vaccinations etc Điều tra Tử vong Giám sát Bệnh Phơi nhiễm Dự báo Lâm sàng Dịch tễ Chuỗi Cung ứng Hồi cứu An toàn Thực phẩm Xét nghiệm Truyền thông Exposed Cơ quan chức Clinicians Co-ordination Food safety Lâm sàng Supply channels Chẩn đoán Tác nhân Vận chuyển mẫu Trace back • Phối hợp đa ngành • Triển khải thực địa Tiếp cận cách hệ thống Specimen transfer Diagnostic Authorities Decisions Các bước điều tra dịch Yêu cầu cụ thể điều tra dịch • Phòng chống nhanh chóng Clinical Infrastructure Regulations Vaccinations etc Hạ tầng sở Văn Vắc xin … • Hành động kịp thời Laboratory Investigation Media Chính sách • Sự kiện khác thường Sick Prediction Vector Reservoir Điều tra Dead Surveillance Epidemiology Phối hợp Vector Nguồn bênh Investigation Khẳng địch vụ dịch chẩn đoán Thành lập đội điều tra dịch Đinh nghĩa trường hợp bênh Xác định trường hợp bệnh thu thập thông tin Mô tả: Người, nơi chốn, địa điểm Phát triển giả thuyết Kiểm định giả thuyết Nghiễn cứu thêm vào Thực biện pháp can thiệp 10 Truyền thông kết WHO / CDC http://mwperlc.arizona.edu/sites/default/files/12%20Steps%20to%20Outbreak%20Investi gation%20Foldout.pdf http://www.healthknowledge.org.uk/public-health-textbook/disease-causation-diagnostic/2g-communicable-disease/outbreak-investigation Khẳng định vụ dịch Có phải vụ dịch không • More cases than expected? • Surveillance data • Surveys: hospitals, labs, physicians Chú ý ! • • • • Seasonal variations Notification artefacts Diagnostic bias (new technique) Diagnostic errors (pseudo-outbreaks) Khẳng định vụ dịch • • • • • • Review the clinical findings Examine some cases Meet attending physicians Review the lab findings Contact the laboratories Obtain additional lab specimens Not always necessary to confirm all the cases but confirm a proportion throughout the outbreak Outbreak confirmed, further investigations warranted Outbreak confirmed  Immediate control measures? - prophylaxis - isolation - public warning - hygienic measures - others Further investigation? - causative agent - mode of transmission - vehicle of transmission - source of contamination - population at risk -exposure causing illness -others Dịch tễ học mô tả - Who are the cases? (Person) Form Outbreak Control Team Team coordinates field investigation Epidemiologist Microbiologist Clinician Environmentalist Engineers Veterinarians Others - Where they live? (Place) - When did they become ill? (Time) Định nghĩa trường hợp bệnh Standard set of criteria for deciding if a person should be classified as suffering from the disease under investigation Các ý định nghĩa trường hợp bênh • Simple, practical, objective • Sensitive? • Specific? Tam giác dịch tễ học • Epidemiology + Clinical + Lab Person Place Time Độ nhậy độ đặc hiệu • Ideally, a case definition will include all cases (high sensitivity) but exclude any person have not the illness (high specificity) • Sensitive case: detect many cases but may also count as cases individuals who not have the disease • Specific cases: to include only persons who truly have the disease under investigation but also more likely to miss some cases Multiple case definition • Confirmed cases • Probable cases • Possible cases Case definitions Identify & count cases • Confirmed cases: laboratory result (+) (isolation of the causative agent or positive serological test) This case definition has high specificity • Probable cases: have the typical clinical features of the illness but without laboratory confirmation • Possible cases: have fewer or atypical clinical features This case definition has high sensitivity notifications hospitals, GPs laboratories schools workplace, etc Organize information: Line list Identify & count cases Obtain information Identifying information Demographic information Clinical details Exposures and known risk factors • • • • • • • Names Date of birth Address Onset of symptoms Treating physician Hospital stay Laboratory results Line List Case No Name XY AB CD … … … Date of birth Lab results Date of onset Address Identify & count cases Obtain information Analysis of descriptive data Examples of Epicurves Time: Epi curve • Describe – start, end, duration cases – importance cases 10 5 3 2 – atypical cases • Helps to develop hypotheses incubation period etiological agent type of source type of transmission time of exposure Common persistent source Common point source Cases 10 – peak – – – – – Describe in - time - place - person 10 11 12 1 0 hours Days 12 10 11 12 days Propagated source cases 10 cases 10 8 Common intermittent source 4 0 weeks 10 11 12 13 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 days Nơi chốn • Nơi • Nơi phơi nhiễm: nơi làm việc, ăn, du lịch, hoạt động – meals – travel routes – day-care – leisure activities • Bản đồ – identify an area at risk John Snow maps Using maps Person • Distribution of cases – age – sex – occupation, etc • Distribution of these variables in population • Attack rates Compare hypotheses with facts Test specific hypotheses Analytical studies - cohort studies - case-control studies Phát triển giả thuyết • Ai có nguy mắc bệnh ? • Bệnh gì? • Nguồn bệnh trung gian truyền bệnh? • Kiểu lây truyền? Kiểm định giả thuyết • Cohort - attack rate exposed group - attack rate unexposed group • Case control - proportion of cases exposed - proportion of controls exposed Verify hypothesis Additional investigations • Microbiological investigation of food samples • Environmental investigation • Veterinarian investigation • Molecular Typing • Trace back investigations (origin of foods) • Meteorological data • Entomological investigations Báo cáo vụ dịch • Regular updates during the investigation • Detailed report at the end – communicate public health messages – influence public health policy – evaluate performance – training tool – legal proceedings Triển khai biện pháp chống dịch May (must) occur at any time during the outbreak!! At first, general measures According to findings, more specific measures 1) Control the source of pathogen 2) Interrupt transmission 3) Modify host response The reality… Steps of an outbreak investigation 10 Confirm outbreak and diagnosis Form Outbreak Control Team Define a case Identify cases and obtain information Describe data by time, place, person Develop hypothesis Test hypothesis: analytical studies Additional studies Implement control measures Communicate results Cảm ơn bạn quan tâm theo dõi time Confirmation Site visit Recommendations Case definition Organize Data Confirm Diagnosis Info: Outbreak suspected Form Outbreak Control Team Report Publication Descripitve Epidemiology Line list Analytic Epidemiology Control measures ... bật cách tiếp cận có hệ thống điều tra dịch • Định nghĩa bước điều tra dịch Phân bố kết kịp thời đến cá nhân, quan chức Hành động kịp thời Dịch: diễn biến tự nhiên Dịch: diễn biến tự nhiên Số BN... chuyển mẫu Trace back • Phối hợp đa ngành • Triển khải thực địa Tiếp cận cách hệ thống Specimen transfer Diagnostic Authorities Decisions Các bước điều tra dịch Yêu cầu cụ thể điều tra dịch • Phòng... truyền dịch 13 Prediction Trace back Phòng vụ dịch tương lai Authorities Decisions Infrastructure Regulations Vaccinations etc Điều tra Tử vong Giám sát Bệnh Phơi nhiễm Dự báo Lâm sàng Dịch tễ