PHÙ PHỔI CẤP MỤC TIÊU Hiểu rõ chế sinh lý bệnh phù phổi Trình bày phân loại phù phổi cấp dựa chế ban đầu Trình bày lâm sàng cận lâm sàng phù phổi cấp tim Trình bày tiêu chuẩn để phân biệt phù phổi cấp với hen phế quản Trình bày tiêu chuẩn để phân biệt phù phổi cấp tim với không tim Trình bày phác đồ điều trò bệnh nhân phù phổi cấp tim Trình bày lâm sàng, cận lâm sàng điều trò phù phổi cấp không tim TỪ KHÓA: Phù phổi, phù phổi cấp, suy tim cấp, phương trình Starling, lực Starling, áp lực thủy tónh, áp thẩm keo, áp lực mao mạch phổi, bóng đối xung nội động mạch chủ, hở van hai cấp, thủng vách liên thất NỘI DUNG Phù phổi cấp tim thể lâm sàng suy tim cấp bao gồm: phù phổi cấp tim, choáng tim đợt bù cấp tình trạng suy tim trái mãn Chiến lược điều trò cụ thể thể lâm sàng có điểm khác thể có điểm giống đòi hỏi người thầy thuốc điều trò phải phán đoán nhanh, chẩn đoán sớm điều trò tích cực kòp thời cứu bệnh nhân Tỉ lệ tử vong vòng năm bệnh nhân phù phổi cấp vượt 50% bệnh lý gốc không chẩn đoán điều trò triệt để SINH LÝ BỆNH Phù phổi tình trạng ứ đọng dòch lòng mạch, khoảng mô kẻ phổi phế nang Hiện tượng xảy có cân lực có tác dụng đối kháng việc giữ nước lại lòng mạch hay kéo nước khỏi lòng mạch 1.1 Các lực Starling: Các lực có tác dụng đối kháng này, gọi lực Starling, áp lực thủy tónh lòng mạch áp thẩm keo khoảng mô kẻ, có khuynh hướng đưa dòch lòng mạch, với áp thẩm keo lòng mạch áp lực thuỷ tónh khoảng mô kẻ có khuynh hướng đưa dòch trở lại vào lòng mạch (Hình 1) Tác dụng áp lực thủy tónh áp thẩm keo phụ thuộc hệ số dẫn lực nước K riêng tác dụng áp thẩm keo lại phụ thuộc số phản xạ protein α Lượng dòch thoát vào mô kẽ QIV – IT tính từ áp lực thủy tónh, áp thẩm keo, dẫn lực nước hệ số phản xạ protêin qua phương trình Starling: QIV – IT = K[(PIV - PIT) - α(ΠIV - ΠIT)] Bình thường cân lực Starling tạo thấm dòch liên tục từ mao mạch khoảng mô kẻ phổi khoảng 500 ml/ngày (20ml/giờ/70kg) Lượng dòch hệ bạch mạch dẫn lưu nhó phải QIV – IT = K[(PIV - PIT) - α(Π IV - Π IT)] ΠIT PIT PIV ΠIV Π: Áp thẩm keo IV: nội mạch P : Áp lực thủy tónh IT: mô kẽ α: Chỉ số phản xạ protein K: dẫn lực nước QIV – IT: Lưu lượng dẫn lưu hệ bạch mạch Hình Các lực Starling vai trò lực hình thành dòch phù 1.2 Hệ bạch mạch: Có chức dẫn lưu dòch, chất hoà tan chất keo thoát từ mao mạch, hệ bạch mạch đóng vai trò quan trọng chế gây phù phổi Bình thường hệ bạch mạch dẫn lưu 20ml/giờ/70kg tăng tới 200ml/giờ/70 kg cần thiết Ở bệnh nhân có tăng áp lực nhó trái mãn tính, hệ thống bạch mạch phát triển nên dẫn lưu 200ml/giờ/70 kg Khi áp lực mao mạch phổi tăng cao đột ngột vượt 20 – 25 mmHg trường hợp suy tim trái cấp, lượng dòch protein thoát qua lớp nội mạc mao mạch vượt ngưỡng dẫn lưu hệ bạch mạch tích tụ lại khoảng mô kẽ gây phù phổi Vì khoảng mô kẽ lỏng lẻo quanh phế quản mạch máu có kháng lực thấp hơn, độ dãn nở cao mô kẽ quanh phế nang nên dòch thoát có khuynh hướng tích tụ quanh phế quản mạch máu giai đoạn đầu, chèn ép mạch máu phế quản nhỏ 1.3 Các giai đoạn tích tụ dòch phổi: Quá trình tích tụ dòch phổi chia làm giai đoạn Giai đoạn 1: Lượng dòch thoát tăng làm tăng lưu lượng dòch vận chuyển qua hệ bạch mạch chưa vượt khả dẫn lưu hệ bạch mạch nên tích tụ dòch khoảng kẽ, thể tích khoảng kẽ không tăng Giai đoạn 2: Lượng dòch thoát vượt khả dẫn lưu hệ bạch mạch nên dòch bắt đầu tích tụ khoảng mô kẽ lỏng lẻo quanh tiểu phế quản, động mạch, tónh mạch Thể tích khoảng kẽ bắt đầu tăng Giai đoạn 3: Lượng dòch tích tụ vượt khả chứa khoảng mô kẽ lỏng lẻo tràn vào khoảng mô kẽ chặt quanh phế nang gây căng khoảng kẽ vách ngăn phế nang – mao mạch (giai đoạn 3a) sau tràn vào phế nang gây phù phế nang (giai đoạn 3b) 1.4 Phù phổi theo trọng lực Quá trình phù phổi không xảy đồng toàn phổi mà xảy từ đáy lên đỉnh tác dụng trọng lực Hình Phân bố lưu lượng máu tưới phổi theo trọng lượng P A: áp lực phế nang, Pa: áp lực động mạch, Pv: áp lực tónh mạch, apex: đỉnh, base: đáy, alveolar: phế nang, arterial: động mạch, venous: tónh mạch, zone: vùng, distance: khoảng cách, blood flow: lưu lượng máu Bình thường, từ đáy phổi lên đỉnh phổi áp lực tưới máu hiệu giảm 1cmH 2O/cm chiều cao Các mao mạch phế nang chòu áp lực phế nang P A không thay đổi từ đỉnh xuống đáy phổi mao mạch mạch phế nang chòu áp lực màng phổi vốn thay đổi từ đáy phổi lên đỉnh phổi Áp lực màng phổi P pl từ đáy phổi lên đỉnh phổi giảm 0.25cmH2O/cm chiều cao Hệ thông khí – tưới máu là: • Ở đỉnh phổi (Vùng 1): Áùp lực động mạch P a nhỏ áp lực phế nang P A (Pa < PA ) nên tưới máu vùng đỉnh không đáng kể • Ở phổi (Vùng 2): Áp lực động mạch P a lớn áp lực phế nang P A , áp lực phế nang PA lại lớn áp lực tónh mạch (Pa > PA > Pv ) nên tưới máu vùng phụ thuộc độ chênh áp áp lực động mạch áp lực phế nang không phụ thuộc độ chênh áp động – tónh mạch • Ở đáy phổi (Vùng 3) Áp lực động mạch P a lớn áp lực tónh mạch P V , áp lực tónh mạch PV lại lớn áp lực phế nang P A (Pa > Pv > PA ) nên tưới máu vùng đáy phụ thuộc hoàn toàn vào độ chênh áp áp lực động mạch áp lực tónh mạch nên mao mạch xẹp mở (Hình 2) Tưới máu bình thường nhiều vùng đáy Khi có tăng áp tónh mạch phổi vỡ màng phế nang mao mạch phù thành lập nhanh nhiều vùng đáy chèn ép mạch máu đáy nên máu dồn lên đỉnh tạo hình ảnh tái phân phối tuần hoàn phổi Khi có tăng áp lực nhó trái mãn, hệ bạch mạch phát triễn nên phù mô kẽ phù phế nang PHÂN LOẠI PHÙ PHỔI DỰA TRÊN CƠ CHẾ BAN ĐẦU Dựa chế sinh lý bệnh, phân phù phổi thành nhóm:(1) Phù phổi cân lực Starling, (2) Phù phổi rối loạn tính thấm màng phế nang mao mạch, gọi phù phổi tổn thương màng phế nang mao mạch hay hội chứng suy hô hấp cấp, (3) Phù phổi suy giảm chức hệ bạch mạch, (4) Phù phổi không rõ chế 2.1 MẤT CÂN BẰNG CÁC LỰC STARLING: 2.1.1 Tăng áp lực mao mạch phổi: - Do suy tim trái - Không suy tim trái (hẹp hai lá) - Do tăng áp động mạch phổi chủ động (do tăng tưới máu phổi) 2.1.2 Giảm áp thẩm keo (giảm albumine máu) Do bệnh thận, gan, ruột, da, dinh dưỡng 2.1.3 Tăng áp lực âm mô kẽ: - Chọc tháo tràn khí màng phổi nhanh với áp lực âm mạnh - Áp lực âm nhiều tắc đường thở cấp kèm tăng thể tích cuối kỳ thở (hen phế quản) 2.1.4 Tăng áp thẩm keo mô kẽ: chưa có mô hình lâm sàng hay thực nghiệm 2.2 RỐI LOẠN TÍNH THẤM MÀNG PHẾ NANG – MAO MẠCH 2.2.1 Nhiễm trùng 2.2.2 Chất độc (phosgene, ozone, chlor, khói teflon, NO2, khói) 2.2.3 Chất lạ lưu hành (nọc rắn, nội độc tố vi trùng) 2.2.4 Hít chất axít từ dày 2.2.5 Viêm phổi cấp xạ 2.2.6 Chất vận mạch nội sinh (histamins, kinines) 2.2.7 Đông máu nội mạch lan toả 2.2.8 Miễn dòch, viêm phổi mẫn, thuốc 2.2.9 Hội chứng phổi choáng 2.2.10.Viêm tụy xuất huyết cấp 2.3 SUY HỆ BẠCH MẠCH: 2.3.1 Sau ghép phổi 2.3.2 Carcinom dạng viêm bạch mạch (Lymphangitic carcinoma) 2.3.3 Viêm bạch mạch xơ hoá (trong bệnh bụi phổi) 2.4 KHÔNG RÕ CƠ CHẾ: 2.4.1 Phù phổi độ cao 2.4.2 Phù phổi chế thần kinh 2.4.3 Quá liều heroin 2.4.4 Lấp mạch phổi 2.4.5 Tiền sản giật, sản giật 2.4.6 Sau chuyển nhòp (cardioversion) 2.4.7 Sau gây mê 2.4.8 Sau chạy tim phổi nhân tạo CHẨN ĐOÁN PHÙ PHỔI CẤP DO TIM Chẩn đoán phù phổi cấp chẩn đoán lâm sàng Đa số bệnh nhân biếtù bệnh tim từ trước có trường hợp triệu chứng phù phổi biểu bệnh lý gốc Chẩn đoán xác đònh dựa kết hợp bệnh sử, khám lâm sàng hình ảnh ứ dòch phim Xquang ngực Các xét nghiệm khác không cần thiết cho việc xác đònh chẩn đoán 3.1 CHẨN ĐOÁN CÁC GIAI ĐOẠN PHÙ PHỔI THEO CƠ CHẾ SINH LÝ BỆNH Tùy theo giai đoạn mà biểu lâm sàng cận lâm sàng phù phổi thay đổi 3.1.1 Giai đoạn I: (tăng lưu lượng dẫn lưu hệ bạch mạch) − Khó thở gắng sức − Ít rales ẩm cuối kỳ thở 3.1.2 Giai đoạn II: (phù mô kẽ lõng lẻo) − Khó thở, thở nhanh kích thích thụ thể sức căng (thụ thể J) mô kẽ − Có thể có ran rít co thắt phế quản phản xạ − Giảm oxy máu: mức độ tương ứng tăng áp lực mao mạch phổi (PCP) nhồi máu tim cấp (NMCTC) − Sung huyết rốn phổi, bờ mạch máu sắc nét dày vách tiểu phân thùy ( đường Kerley B) 3.1.3 Giai đoạn III (phù mô kẽ chặt phù phế nang): − Rối loạn trao đổi khí rõ: O2 máu giảm − Phù phế nang lan tiểu phế quản nên bệnh nhân khạc bọt hồng − Dung tích sống thể tích khác phổi giảm − Shunt phải – trái phổi tưới máu phế nang phù − CO2 máu thường giảm tăng kèm toan huyết trường hợp nặng bệnh nhân có kèm bệnh phổi tắt nghẽn mãn tính Trường hợp dùng morphin phải cẩn thận làm bệnh nhân ngưng thở 3.2 LÂM SÀNG PHÙ PHỔI CẤP DO TIM Thông thường bệnh nhân khám tình trạng phù phổi tiến triễn Các biểu giai đoạn thường điển hình 3.2.1 TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG − Cảm giác ngộp thở nhiều, tăng lên nằm nên bệnh nhân phải ngồi thở − Lo lắng, hốt hoãng cảm giác chết ngộp − Vật vã 3.2.2 TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ: Nhìn: + Thở nhanh, vã mồ hôi + Dùng hô hấp phụ + Ho, khạc bọt hồng + Đầu chi tím tái Sờ: + Mạch nhanh + Đầu chi lạnh + Huyết áp tăng tăng trương lực giao cảm khiến nhiều thầy thuốc tưởng lầm tăng huyết áp gây phù phổi Thật tế tăng huyết áp dẫn tới phù phổi cấp gặp phù phổi cấp gây tăng huyết áp triệu chứng Nghe: + Thở ồn ào, có tiếng lọc sọc + Phổi: ran ẩm, bọt, rít từ đáy dâng nhanh lên đỉnh, tràn ngập hai phế trường + Tim:khó nghe ran phổi, nghe tiếng T3 thất phải,tiếng P2 mạnh 3 CẬN LÂM SÀNG PHÙ PHỔI CẤP DO TIM: 3.3.1 X-Quang: Hình ảnh phù mô kẽ sớm hình ảnh nhòa bờ mạch máu phổi phù mô kẽ quanh mạch máu, chủ yếu vùng rốn phổi, tái phân phối tuần hoàn phổi dãn gốc động mạch phổi Ở giai đoạn hình ảnh thường không rõ ràng nên dễ bò bỏ sót trình đọc phim Khi áp lực tónh mạch phổi tăng cao dòch phù tích tụ vách ngăn tiểu phân thùy tạo đường Kerley B đường ngang khoảng 10 mm đáy phổi, rõ góc sườn hoành, đường Kerley A dài hơn, vùng đỉnh phổi, hướng rốn phổi Ở giai đoạn có tràn dòch màng phổi biểu qua hình ảnh góc sườn hoành Ở giai đoạn cuối có hình ảnh mờ dạng nốt tụ lại với tuyết, lan tỏa từ rốn phổi hình cánh bướm hình ảnh điển hình giai đoạn có phù phế nang Tuy nhiên biến đổi phim Xquang không thiết phải lan tỏa hai phế trường mà khu trú thùy bên phổi Khi có hình ảnh điển hình phim Xquang, áp lực mao mạch phổi (PCP) áp lực động mạch phổi tâm trương PAPD thường lớn 25 mmHg bệnh nhân tiền tăng áp lực mao mạch phổi 30mmHg bệnh nhân có tăng áp mao mạch phổi mãn tính Một điểm cần lưu ý hình ảnh phù phổi phim Xquang cải thiện chậm triệu chứng lâm sàng, có tới tuần lễ sau nên dùng phim Xquang để theo dõi trình đáp ứng điều trò phù phổi cấp 3.3.2 ECG ECG góp phần xác đònh nguyên nhân gây phù phổi cấp Cần tìm dấu hiệu nhồi máu tim cấp, loạn nhòp tim, Các dấu hiệu phì đại thất gợi ý bệnh lý gốc tăng huyết áp, hẹp van động mạch chủ hay bệnh tim 3.3.3 Siêu m Tim Không phải xét nghiệm cần thiết để xác đònh phù phổi cấp giúp xác đònh số bệnh lý gốc gây phù phổi cấp bệnh van tim, nốt xùi van số trường hợp viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, rối loạn chuyển động vùng bệnh nhân nhồi máu tim giảm phân xuất tống máu bệnh nhân có bệnh tim 3.3.4 Xạ Hình Tim Có thể có giá trò việc đánh giá chức thất trái xác đònh luồng thông từ trái sang phải bệnh nhân nhồi máu tim cấp có biến chứng thủng vách liên thất 3.3.5 Thông Tim Và Chụp Mạch Cản Quang Đặc biệt có giá trò số bệnh cảnh chuyên biệt Ngoài việc giúp chẩn đoán xác đònh trường hợp nhồi máu tim cấp, thông tim trái chụp mạch cản quang bước sở để tiến hành can thiệp tái thông mạch vành cấp cứu Thông tim phải với ống thông Swan – Ganz giúp theo dõi hiệu biện pháp điều trò biện pháp bắt buộc Đo áp lực mao mạch phổi giúp chẩn đoán phân biệt phù phổi cấp tim với phù phổi cấp không tim Các thông số huyết động cung lượng tim, áp lực độ bảo hòa oxy số buồng tim, diện sóng v khổng lồ đường biểu diễn áp lực mao mạch phổi thu thập thông tim phải Các liệu giúp đánh giá chức co bóp tim, luồng thông từ trái sang phải trường hợp thũng vách liên thất hở van hai cấp đứt trụ nhồi máu tim cấp Các báo cáo gần ghi nhận sóng v khổng lồ đường biểu diễn áp lực mao mạch phổi trường hợp hở van hai cấp mà có trường hợp hẹp hai lá, bệnh mạch vành , van hai nhân tạo thông liên thất Mặt khác, trường hợp hở van hai mãn tính, buồng nhó trái lớn làm sóng v khổng lồ Dù vậy, hở van hai cấp nguyên nhân thường gặp gây sóng v khổng lồ đường biểu diễn áp lực mao mạch phổi Ống thông Swan Ganz lưu vài ngày để cung cấp thông tin huyết động trình điều trò phù phổi cấp Các thông tin quan trọng phù phổ xảy lúc với gỉm cung lượng tim Trong trường hợp áp lực đổ đầy thất trái phải canh trò số tối ưu cho cung lượng tim cao với gia tăng áp lực động mạch phổi thấp 3.3.6 Xét Nghiệm Sinh Học • Phải đo ion đồ bệnh nhân phù phổi cấp Xét nghiệm quan trọng bệnh nhân dùng lợi tiểu từ trước để điều trò tăng huyết áp hay suy tim bệnh nhân dùng lợi tiểu và/hoặc digital • BUN creatinine máu cần thiết để đánh giá chức thận • Protein máu phải đo để dự phòng tình trạng giảm albumin máu • Công thức máu cần thiết, bệnh nhân nghi ngờ có viêm phổi viêm nội tâm mạc nhiễm trùng • Tổng phân tích nước tiểu phải làm thường quy để loại trừ bệnh lý thận tiềm ẩn • Khí máu động mạch bệnh nhân không thở oxy cần thiết để đánh giá tình trạng oxy máu thăng kiềm toan bệnh nhân Trước người ta nghó bệnh nhân phù phổi cấp bò giảm CO2 máu kiềm máu tăng thông khí Thật tế 50% bệnh nhân phù phổi cấp có nồng độ CO máu bình thường tăng 80 % bệnh nhân toan máu nhẹ CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT Hai vấn đề bật việc chẩn đoán phân biệt chẩn đoán phân biệt phù phổi cấp với hen phế quản cấp chẩn đoán phân biệt phù phổi cấp tim với phù phổi cấp không tim 4.1 CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT PHÙ PHỔI CẤP – HEN PHẾ QUẢN CẤP Cả hai có: + Khó thở nhiều + Mạch nghòch +Phải ngồi dễ thở + Ran rít lan toả hai phổi Nhưng khác với phù phổi hen phế quản bệnh nhân thường:: + Biết bò hen phế quản từ trước + Không đổ mồ hôi nhiều + Lồng ngực căng phồng nhiều, gõ vang + Sử dụng hô hấp phụ rõ ràng + Ran rít tần số cao hơn, dạng âm nhạc hơn, ran ngáy ran ẩm + Giảm O2 máu thường không nhiều đến mức gây tím tái 4.2 CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT PHÙ PHỔI DO TIM VÀ KHÔNG DO TIM: Chủ yếu dựa vào bệnh cảnh lâm sàng qua đặc điểm liệt kê bảng Thực tế lúc rạch ròi bảng gia tăng áp lực cao đột ngột mao mạch làm tổn thương màng phế nang – mao mạch làm đại phân tử thoát vào dòch phù giống trường hợp phù phổi cấp tăng tính thấm màng phế nang – mao mạch Ngược lại gia tăng nhẹ áp lực thủy tónh mao mạch làm tăng tính thấm thành mạch, tăng mức độ vận tốc phù mô kẽ trường hợp màng phế nang – mao mạch bò tổn thương Phù Phổi Cấp Do Tim Không Tim sau cố tim mạch cấp Bệnh sử: Khám: chi lạnh chi nóng + Cung lượng tim giảm (+) (-) + T3 (+) (-) + Tónh mạch cổ Có nhiều có ít/không có + Ran ẩm Thường có + Bệnh lý gốc tim: Cận lâm sàng thiếu máu / nhồi máu tim bình thường + ECG: mờ từ rốn phổi mờ ngoại biên + X-Quang phổi: tăng bình thường + Men tim: >18mmHg 110 lần/phút 50 lần/phút • Huyết áp tâm thu < 90 mmHg • Nhồi máu tim thất phải Nitroprusside: Là thuốc dãn mạch mạnh rât hữu ích phù phổi cấp hở van hai cấp tăng huyết áp có tác dụng phụ tượng “ăn cắp máu” mạch vành 10 tổn thương nên phải cẩn thận dùng bệnh nhân mạch vành Trong trình sử dụng nên theo dõi đường áp lực động mạch phổi đường áp lực động mạch ngoại biên để canh liều, tránh biến chứng tụt huyết áp dễ xảy Liều dùng khởi đầu 0,2 µg /kg/phút tăng dần liều 0,1-0,2 µg /kg/phút phút (hoặc 10 µg/phút tăng dần µg/phút phút) đạt hiệu mong muốn (giảm áp lực mao mạch phổi xuống 18 – 20 mmHg, giảm kháng lực mạch ngoại biên xuống 1000 – 1200 dynes/sec/cm 5, bệnh nhân bắt đầu tiểu được) đến liều tối đa µg /kg/phút (300 – 400 µg/phút) Nitroprusside chuyển hoá thành cyanide sau thành thyocyanate Ngộ độc thiocyanate (khi hàm lượng máu >10mg/dL) xảy dùng liều cao kéo dài ngày bệnh nhân suy thận nên phải theo dõi hàm lượng thiocyanate máu cẫn thận trình dùng nitroprusside Các triệu chứng ngộ độc thiocyanate buồn nôn, dò cảm, rối loạn tâm thần, đau bụng, co giật 5.1.2.4 Thuốc trợ tim Dobutamine: Có tác dụng kích thích thụ thể β1 thụ thể β2 nhiều thụ thể α nên có tác dụng tăng co bóp tim, dãn mạch làm tăng cung lượng tim giảm hậu tải Thuốc dùng đường truyền tónh mạch với liều khởi đầu - 2µg/kg/phút tăng dần đến lúc có hiệu xuất tác dụng phụ nhòp tim nhanh mức loạn nhòp thất Thuốc không hiệu bệnh nhân suy tim tâm trương suy tim với cung lượng tim tăng Thuốc ức chế Phospodiesterase: Có tác dụng dãn mạch mạnh Dobutamine Amrinone:Tiêm mạch liều đầu 750µg/kg – phút, sau truyền tónh mạch 2.5 10µg/kg/phút Milrinone:Truyền tónh mạch liều đầu 50µg/kg 10 phút, sau truyền tónh mạch 0.375 – 0.750µg/kg/phút Phải giảm liều thuốc ức chế phosphodiesterase bệnh nhân suy thận: Tác dụng phụ nhóm thuốc loạn nhòp nhó, loạn nhòp thất giảm tiểu cầu Digitalis: Không sử dụng thuốc trợ tim để điều trò phù phổi cấp dùng để điều trò suy tim mãn Digitalis sử dụng thuốc chống loạn nhòp tim để kiểm soát nhòp thất bệnh nhân phù phổi cấp nhòp nhanh thất đònh có thuốc hiệu digital ví dụ thuốc chận bêta, thuốc ức chế kênh calcium, amiodarone, sotalol, propafenone tuỳ loại nhòp nhanh thất cụ thể 5.1.2.5 Aminophylline Chỉ có đònh bệnh nhân có co thắt phế quản Bên cạnh tác dụng dãn phế quản aminophylline có tác dụng trợ tim nhẹ, lợi tiểu nhẹ Liều nạp mg/kg tiêm mạch, truyền tónh mạch 0,5 – mg/kg/giờ 5.1.3.Hổ Trợ Tuần Hoàn Bằng Biện Pháp Cơ Học 5.1.3.1 Bóng nội động mạch chủ (IABP): Là thiết bò học để hổ trợ thất trái sử dụng lâu đời hiểu rõ Bóng đặt vào động mạch chủ xuống, động mạch đòn trái, bơm lên hay xã xuống theo chu kỳ co bóp tim (thường đồng với ECG) Bóng bơm lên vào tâm trương, sau van động mạch chủ đóng, làm tăng huyết áp tâm trương lên cao huyết áp tâm thu qua cải thiện tưới máu mạch vành mô khác Bóng xã xuống vào cuối tâm trương, trước 11 tâm thất co bóp, làm giảm hậu tải cách đột ngột, qua cải thiện việc tống máu từ thất trái Tuy cải thiện huyết động thời gian ngắn, IABP không cải thiện tỉ lệ tử vong nên biện pháp hổ trợ tạm thời chờ liệu pháp khác phát huy tác dụng chờ điều trò nguyên nhân gây phù phổi cấp ví dụ can thiệp cấp cứu trường hợp NMCTC, mỗ trường hợp hở van hai cấp thủng vách liên thất sau NMCTC 5.1.3.2 Dụng cụ hổ trợ thất: ví dụ máy tim phổi nhân tạo đặt qua da với ống thông lớn đặt ỡ nhó phải động mạch đùi hổ trợ lưu lượng từ – L/phút Thất trái nhân tạo thiết bò hổ trợ thất trái khác đặt phẫu thuật viên biện pháp tạm thời để ổn đònh bệnh nhân trước ghép tim 5.1.4.Thẩm Phân Hoặc Siêu Lọc Máu Dùng cho bệnh nhân suy thận kháng thuốc lợi tiểu 5.2 ĐIỀU TRỊ CÁC YẾU TỐ THÚC ĐẨY Việc xác đònh yếu tố yếu tố thúc đẩy, yếu tố nguyên nhân nhiều khó Tăng huyết áp yếu tố thúc đẩy bệnh nhân có rối loạn chức thất trái từ trước, nguyên nhân số trường hợp bệnh nhân chưa có rối loạn chức thất trái từ trước, hậu phù phổi cấp phản xạ co mạch tình trạng thiếu oxy máu Các yếu tố thúc đẩy thường gặp là: 5.2.1 Tăng Huyết Áp 5.2.2 Tim Thiếu Máu Cục Bộ 5.2.3 Loạn nhòp nhanh chậm phát 5.2.4 Tăng thể tích tuần hoàn bệnh nhân ăn mặn truyền dòch mức 5.2.5 Nhiễm trùng 5.2.6 Thiếu máu 5.2.7 Cường giáp 5.2.8 Dùng thuốc có tác dụng giữ nước muối steroid thuốc kháng viêm không steroid thuốc có tác dụng làm giảm co bóp thất trái số thuốc điều trò loạn nhòp thuốc điều trò ung thư 5.2.9 Xuất bệnh lý khác tim có ảnh hưởng lên hệ tim mạch, ví dụ suy thận làm tăng ứ dòch thể 5.3 ĐIỀU TRỊ NGUYÊN NHÂN Tùy nguyên nhân cụ thể mà có biện pháp điều trò thích hợp 5.3.1 Nhồi máu tim cấp: cần nhanh chóng can thiệp tái thông mạch máu bò tắt 5.3.2 Hở van hai cấp: xảy 1% bệnh nhân nhồi máu tim chiếm 5% trường hợp tử vong Thường đứt trụ sau nuôi nhánh mạch xuất phát từ động mạch liên thất sau trụ trước nuôi nhánh mạch, xuất phát từ nhánh mũ, xuất phát từ nhánh liên thất trước Phù phổi cấp xuất nhanh chóng sau bò đứt, thường vào ngày thứ – sau nhồi máu tim vùng Bệnh nhân phải ổn đònh thuốc dãn mạch, bóng nội động mạch chủ nhanh chóng chuyển mỗ cấp cứu Tỉ lệ tử vong mỗ tới 10% biện pháp để cứu sống bệnh nhân 12 5.3.3 Thủng vách liên thất: xảy 3% bệnh nhân nhồi máu tim cấp chiếm 5% trường hợp tử vong 50% trường hợp thủng vách liên thất xảy bệnh nhân nhồi máu tim vùng trước thườnng xảy vào ngày thứ đến thứ sau nhồi máu tim Triệu chứng lâm sàng gây nhầm lẫn với hở van hai cấp hai trường hợp có tụt huyết áp, suy tim nặng có âm thổi Bệnh nhân cần phải mỗ cấp cứu thành công giảm tỉ lệ tử vong từ 94% xuống 47% theo công trình nghiên cứu GUSTO-1 PHÙ PHỔI DO TĂNG TÍNH THẤM THÀNH MẠCH 6.1 LÂM SÀNG: Bệnh cảnh lâm sàng bật bệnh cảnh suy hô hấp cấp Có thể chia bệnh cảnh lâm sàng phù phổi cấp tăng tính thấm thành mạch làm giai đoạn Giai đoạn sớm nhất: Bệnh nhân có tăng tần số hô hấp Giai đoạn kế: Bênh nhân bắt đầu tím tái nhẹ, triệu chứng khó thở tăng, nhòp thở tăng Khám phổi bình thường, nghe ran ẩm hai phổi, kèm âm thổi ống số vùng Triệu chứng lâm sàng khám phổi không rầm rộ điển phù phổi cấp tim Giai đoạn trễ: bệnh nhân tăng tần số hô hấp nhiều thể tích khí lưu thông giảm nên PaCO2 tăng PaO giảm nặng, dẫn tới tử vong Khi tần số hô hấp bệnh nhân 30 lần/phút có đònh đặt nội khí quản giúp thở Khám tim quan thường đặc hiệu triệu chứng bệnh lý gốc 6.2 CẬN LÂM SÀNG 6.2.1 Khí máu động mạch Xét nghiệm khí máu động mạch cho thấy giai đoạn đầu PaO2 giảm, PaCO2 bình thường giảm nhẹ Khi bệnh diễn tiến nặng PaO giảm nhiều có luồng thông phổi PaCO2 tăng 6.2.2 Xquang Hình ảnh điển hình hình ảnh “phổi trắng” phù toàn mô kẻ, sau nhanh chóng xuất hình ảnh nốt trắng nhỏ, đậm hơn, quần tụ lại với phù phế nang hai phế trường Bóng tim không to 6.2.3.Siêu âm tim Kích thước chức thất trái hoàn toàn bình thường siêu âm tim Tăng áp động mạch phổi xuất sau vài ngày 6.2.4 ECG không giá trò nhiều 6.2.5 Thông tim phải Giúp xác đònh chẩn đoán: áp lực mao mạch phổi bình thường thấp ( 60% kéo dài nên dùng thêm chế độ áp lực dương cuối kỳ thở (PEEP) Chế độ PEEP làm tăng dung tích dự trữ chức phổi thông qua việc huy động phế nang bò xẹp nên cải thiện tình trạng giảm oxy máu giảm luổng thông (shunt) phổi Có hai cách để sử dụng chế độ PEEP  Bệnh nhân đặt nội khí quản, thở máy với chế độ PEEP  Bệnh nhân đặt nội khí quản mặt na,ï tự thở với PEEP (hoặc CPAP: continuous positive airway pressure, [áp lực dương liên tục đường thở]) Chế độ PEEP làm tăng lượng dòch chứa phổi nên thời gian sử dụng ngắn tốt (ngưng PEEP sớm tốt) Chế độ PEEP làm tăng hậu tải thất phải, giảm lượng máu tónh mạch đổ tim, qua gây giảm cung lượng tim, giảm huyết áp, giảm lưu lượng nước tiểu gây biến chứng áp lực dương tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất… nên phải theo dõi bệnh nhân cẩn thận dùng chế độ PEEP 6.3.2 CÁC BIỆN PHÁP KHÁC • Chạy tim phổi nhân tạo: không làm tăng tỉ lệ sống bệnh nhân • Naloxon: PaCO2 tăng toan hô hấp dùng liều Morphin • Dung dòch bicarbonat : dùng tạm thời toan huyết nặng thời gian chờ đợi biện pháp khác có hiệu • Dung dòch dạng keo: dùng bệnh nhân có giảm albumin máu • Giữ áp lực mao mạch phổi mức thấp • Điều trò nguyên nhân PHẦN TỰ HỌC Các câu sau đúng, ngoại trừ A Lượng dòch thoát vào mô kẽ phụ thuộc vào áp thẩm keo, áp lực thủy tónh mạch máu mô kẽ B Hệ bạch mạch có chức dẫn lưu dòch, chất hoà tan chất keo thoát từ mạch máu C Dòch thoát từ mạch máu có khuynh hướng lắng đọng mô kẽ quanh phế nang mô kẽ quanh mạch máu vượt qua khả chuyên chở bạch mạch D Dịch phù mô kẽ gây chèn ép mạch máu đường thở nhỏ E Trong tăng áp lực nhó trái mãn tính, hệ thống bạch mạch phát triển, dẫn lưu > 200ml dòch/giờ Các giai đoạn tụ dòch phổi A Giai đoạn có tăng lượng dòch vận chuyển mà tích tụ dòch mô kẽ 14 B Giai đoạn có tăng lượng dòch vận chuyển có tích tụ dòch mô kẽ C Giai đoạn có tích tụ dòch mô kẽ quanh tiểu phế quản, động tónh mạch D Giai đoạn có tích tụ dòch khả chứa mô kẽ gây phù phế nang E A, C, D Các câu sau đúng, ngoại trừ: A Bình thường tưới máu nhiều vùng phổi B Bình thường tưới máu nhiều vùng đáy phổi C Phù mô kẽ thành lập nhanh nhiều vùng đáy phổi D Sự thành lập dòch phù nhanh nhiều đáy phổi gây chèn ép mạch máu đáy phổi dẫn đến tái phân bố tuần hoàn phổi E Tăng áp lực nhó trái mãn phù phế nang Cơ chế phù phổi cấp cân lực Starling bệnh lý sau, ngoại trừ bệnh lý: A Hẹp B Suy tim trái C Giảm albumin máu D Chọc tháo tràn khí màng phổi nhanh với áp lực âm mạnh E Nhiễm trùng Giai đoạn phù phế nang phù phổi cấp có đặc điểm sau, ngoại trừ: A Oxy máu giảm rối loạn trao đổi khí B Bệnh nhân khạc bọt hồng phù phế nang lan tiểu phế quản C Giảm dung tích sống D Xuất shunt phải – trái tương tưới máu phế nang bò phù E CO2 máu thường tăng Triệu chứng phù phổi cấp A Bệnh nhân khó thở dội phải ngồi, lo lắng, vật vã B Bệnh nhân khạc bọt hồng C Hai phổi có ran ẩm nhiều từ đáy dâng nhanh lên đỉnh D Triệu chứng phù phổi X quang ngực nhanh triệu chứng lâm sàng E A, B, C Triệu chứng hen phế quản giúp phân biệt với phù phổi cấp A Lồng ngực căng phồng, gõ vang B Sử dụng hô hấp phụ rõ ràng C Ran rít có dạng âm nhạc D Ran rít nhiều hơn, ran ngáy ran ẩm E Tất câu Điều trò phù phổi cấp bao gồm: A Oxy liệu pháp B Thuốc dãn mạch lợi tiểu đường tónh mạch C Thuốc tăng co bóp tim qua đường tónh mạch D Điều trò yếu tố thúc đẩy E Tất câu 15 Điều trò hỗ trợ phù phổi cấp A Oxy liệu pháp để nâng PaO2 > 60 mmHg B Chỉ đònh đặt nội khí quản FiO2 > 60% mà không nâng PaO2 > 60 mmHg C Tư ngồi giúp cải thiện thông khí tăng ứ máu tónh mạch D Cần điều trò giảm lo âu cho bệnh nhân để giảm công tim E Tất câu 10 Các câu sau đúng, ngoại trừ A Morphine sulfate có tác dụng giảm lo âu, dãn tónh mạch phổi tónh mạch ngoại biên B Furosemide đường tónh mạch có tác dụng dãn tónh mạch trước có tác dụng lợi tiểu C Tác dụng chủ yếu nitroglycerine dãn tónh mạch D Nên dùng nitroprusside cho bệnh nhân phù phổi cấp nhồi máu tim cấp E Dobutamine thuốc tăng co bóp tim có tác dụng dãn mạch Đáp Án: 1C, 2E, 3A, 4E, 5E, 6E, 7E, 8E, 9E, 10D TÀI LIỆU THAM KHẢO Givertz MM, Colucci WS, Braunwald E Clinical Aspects of Heart Failure, High Output Failure, Pulmonary Edema Heart Disease a Textbook of Cardiovascular Medicine Braunwald E, Zipes DP, Libby P (Chủ Biên) 2001; trang 534 – 561 Ewald GA, Rogers JG Heart failure, Cardiomyopathy and Vascular Heart Disease The Washington Manual Of Medical Therapeutics; Ahya SN, Flood KQ, Paranjothi S (Chủ biên) 2001; trang 131 – 152 Givertz MM, Stevenson LW, Colucci WS: Hospital Management of Heart Failure Cardiovascular Therapeutics, Antman EM (Chủ biên) 2002 trang 356 – 370 Alpert JS, Ewy GA Pulmonary Edema Manual of Cardiovascular Diagnosis and Therapy Lippincott Williams & Wilkins, ấn lần 5, 2002 trang 90 – 100 Jaffe AS, Miller WL Acute Myocardial Infarction Trong Current Diagnosis & Treatment in Cardiology, Crawford MH (Chủ biên), Mc Graw-Hill, 2th ed, 2003, trang 57 – 87 Garrie JH: Acute Heart Failure Management Trong Textbook of Cardiovascular Medicine, Topol EJ (Chủ biên), Lippincott Williams & Wilkins, ấn lần 2, 2002, trang 1845-1865 Chatterjee K, Hutchison SJ, Chou TM Acute Ischemic Heart Failure: Pathophysiology and Management Trong Heart Failure: Scientific Principles and Clinical Practice, Poole - Wilson PA, Coluci WS, Massie BM, Chatterjee K, Coats AJS ( Chủ biên), Churchill Livingstone, 1997, trang 523- 566 16 ... chẩn đoán phân biệt phù phổi cấp với hen phế quản cấp chẩn đoán phân biệt phù phổi cấp tim với phù phổi cấp không tim 4.1 CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT PHÙ PHỔI CẤP – HEN PHẾ QUẢN CẤP Cả hai có: + Khó... mạch phát triễn nên phù mô kẽ phù phế nang PHÂN LOẠI PHÙ PHỔI DỰA TRÊN CƠ CHẾ BAN ĐẦU Dựa chế sinh lý bệnh, phân phù phổi thành nhóm:(1) Phù phổi cân lực Starling, (2) Phù phổi rối loạn tính thấm... tưởng lầm tăng huyết áp gây phù phổi Thật tế tăng huyết áp dẫn tới phù phổi cấp gặp phù phổi cấp gây tăng huyết áp triệu chứng Nghe: + Thở ồn ào, có tiếng lọc sọc + Phổi: ran ẩm, bọt, rít từ đáy