1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tử vong trẻ em vấn đề nhà quản lý y tế quan tâm Để đạt mục tiêu thiên niên kỷ thứ 4, Đảng Nhà nước cần thực nhiều giải pháp đồng giảm tỷ suất tử vong mục tiêu đề Tỷ suất tử vong trẻ em tuổi Việt Nam vào năm 1995 44,2‰, năm 2010 15,8‰, năm 2012 15,4‰ năm 2014 14,9‰ Tỷ suất tử vong trẻ em tuổi giảm từ 55,4‰ vào năm 1995 xuống 46‰ năm 2000 Tỷ lệ tử vong 24 bệnh viện chiếm tỷ lệ lớn so với tỷ lệ tử vong chung, 39% năm 2000, 23% năm 2004 tỷ lệ giảm không đáng kể ba năm 2005, 2006 2007 Nghệ An địa bàn đông dân cư, địa hình phức tạp, có đầy đủ hình thái địa lý nước Theo nghiên cứu Nguyễn Thị Thu Nhạn cs (2001) tỷ lệ tử vong trước 24 Bệnh viện Nhi Nghệ An (1998 - 1999) 55,6%, Nguyễn Thị Minh Phương nghiên cứu tử vong trẻ em điều trị Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An năm 2000 - 2002, thực trạng hệ thống cấp cứu nhi khoa năm 2004 có khuyến cáo để giảm tỷ lệ tử vong cho trẻ cần phải nâng cấp hệ thống trang thiết bị cấp cứu, trình độ kỹ CBYT Tuy nhiên thập kỷ vừa qua, chưa có nghiên cứu đề cập đến tử vong trẻ em đặc biệt tử vong trước 24 đầu nhập viện Nghệ An Để góp phần xây dựng thực số giải pháp việc giảm tỷ lệ tử vong 24 đầu bệnh viện, góp phần giảm tỷ lệ tử vong chung trẻ, tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu thực trạng đánh giá kết thực số giải pháp giảm tỷ lệ tử vong bệnh nhi trƣớc 24 Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An”, với mục tiêu: Khảo sát thực trạng tử vong bệnh nhi 24 đầu nhập viện Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An từ 2009 - 2014 Nhận xét số yếu tố liên quan đến tử vong trẻ em 24 đầu nhập viện Đánh giá kết thực số giải pháp nhằm giảm tỷ lệ tử vong trẻ em 24 đầu nhập viện Ý nghĩa khoa học thực tiễn: Tỷ lệ tử vong trước 24 nhập viện cao đặc biệt bệnh tuyến tỉnh huyện Nghệ An tỉnh rộng địa bàn phức tạp kinh tế mức độ trung bình, nghiên cứu đưa tỷ lệ tử vong trước 24 Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An đơn vị tuyến cuối chuyên ngành nhi khoa tỉnh, từ phân tích yếu tố liên quan ảnh hưởng sở thực số giải pháp can thiệp cộng đồng Quá trình thực giải pháp can thiệp cộng đồng: đào tạo cho đội ngũ cán tham gia công tác cấp cứu nhi khoa kiến thức kỹ cấp cứu nhi khoa bản, hồi sức cấp cứu sơ sinh thiết yếu Thực trình chuyển viện cấp cứu theo tiêu chuẩn an toàn, giảm trường hợp tử vong không đáng xảy Những đóng góp luận án: - Luận án đưa tỷ lệ tử vong, nguyên nhân yếu tố ảnh hưởng tử vong bệnh nhi 24 đầu nhập viện Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An - Luận án đưa số giải pháp can thiệp nhằm nâng cao chất lượng công tác vận chuyển cấp cứu nhi khoa tuyến địa bàn tỉnh Nghệ An - Nhóm nghiên cứu đưa chương trình đào tạo hỗ trợ cấp cứu nhi khoa hồi sức sơ sinh hoạt động thường quy địa bàn toàn tỉnh Nghệ An Bố cục luận án Luận án 133 trang gồm: đặt vấn đề (2 trang), chương 1: Tổng quan (34 trang), chương 2: Đối tượng phương pháp nghiên cứu (21 trang), chương 3: Kết nghiên cứu (37 trang), chương 4: Bàn luận (32 trang), kết luận (2 trang), kiến nghị (1 trang) Luận án có 61 bảng, biểu đồ Tài liệu tham khảo: 105, đó: tiếng Anh: 50, tiếng Việt: 55 CHƢƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 TỬ VONG TRONG 24 GIỜ ĐẦU NHẬP VIỆN Ở TRẺ EM 1.1.1 Thuật ngữ, số đo lƣờng số nghiên cứu tử vong 24 đầu nhập viện Thuật ngữ tử vong trước 24 sử dụng đề tài hiểu tử vong xẩy từ trẻ nhập viện đến tận 24 đầu tính từ trẻ nhập viện điều trị Trong nhiều nghiên cứu thống sử dụng tỷ lệ tử vong chung tỷ lệ tử vong trước 24 nhập viện số để so sánh đo lường mức độ tử vong trẻ em bệnh viện Đối với quan điểm tử vong sử dụng đề tài này: trường hợp bệnh nhân nặng, bóp bóng, hôn mê sâu, đồng tử giãn, hạ nhiệt độ, tiên lượng chắn tử vong không hỗ trợ hồi sức tích cực bệnh viện mà người nhà người bệnh có yêu cầu đưa thống kê bệnh nhân tử vong Tỷ lệ tử vong chung bệnh viện xác định: Số BN tử vong Tỷ lệ tử vong = x 100 Số BN nhập viện điều trị nội trú chung (%) thời điểm Tỷ lệ tử vong trước 24 nhập viện xác định: Số BN tử vong 24 đầu Tỷ lệ tử vong nhập viện = x 100 trước 24 (%) Số BN tử vong thời điểm Tỷ lệ tử vong trước 24 xem số phản ánh khả cấp cứu sở y tế Trong năm qua, số công trình nghiên cứu tử vong bệnh viện cho thấy, tình hình tử vong chung trẻ em có giảm tỷ lệ TVTE 24 vào viện lại có xu hướng gia tăng trước bệnh nhi đến muộn thường nặng Theo Nguyễn Công Khanh, Phạm Văn Thắng năm 2005 tử vong 24 đầu nhập viện cao, chiếm 57,3% tổng số tử vong trẻ em bệnh viện, cao bệnh viện huyện 78,2%, tiếp đến bệnh viện tỉnh 63,1%, sau bệnh viện nhi 49,5% Tử vong 24 đầu nhập viện tập trung chủ yếu trẻ nhỏ, 50,5% trẻ sơ sinh, 19,7% trẻ - 12 tháng tuổi, 16,9% trẻ từ 13 tháng - tuổi; 87,1% trẻ tuổi, nhóm trẻ tuổi 41,9% số trẻ tử vong 24 đầu đưa đến bệnh viện muộn sau ngày khởi phát bệnh, 10,1% số trẻ đến bệnh viện muộn sau ngày phát bệnh Chỉ có 37,8% số trẻ tử vong đưa đến bệnh viện 24 khởi phát bệnh mắc bệnh cấp tính Lý bệnh nhi đến bệnh viện muộn không phát bệnh chiếm 34,6%, trường hợp tử vong không viện sớm 26,8%, tự chữa nhà 19,8%, nhà xa bệnh viện 6,3% 1.1.2 Một số yếu tố ảnh hƣởng đến tử vong 24 đầu nhập viện 1.1.2.1 Một số yếu tố liên quan đến tử vong 24 đầu nhập viện  Tuổi bệnh nhân phân theo chương trình cấp cứu nhi khoa  Nhóm nguyên nhân nhập viện dựa vào phân loại ICD 10  Nhóm bệnh theo nguyên nhân tử vong phân loại ICD 10  Nguyên nhân bệnh nhóm bệnh  Xử trí ban đầu tuyến  Khoảng cách chuyển viện  Nơi chuyển bệnh nhân đến viện  Phương tiện vận chuyển bệnh nhân  Trang thiết bị xe vận chuyển cấp cứu  Cán y tế trình vận chuyển cấp cứu  Chăm sóc chuyển viện 1.2 GIẢI PHÁP GIẢM TỬ VONG TRONG 24 GIỜ ĐẦU NHẬP VIỆN 1.2.1 Nâng cao chất lƣợng chăm sóc cấp cứu nhi tuyến, đặc biệt tuyến huyện, tỉnh 1.2.2 Ƣu tiên chăm sóc cấp cứu sơ sinh, trẻ nhỏ 1.2.3 Cải thiện hiệu cấp cứu nhi khoa, ƣu tiên hàng đầu cấp cứu hô hấp, thần kinh, tuần hoàn 1.2.4 Tăng cƣờng công tác Chăm sóc cấp cứu cộng đồng Chăm sóc cấp cứu cộng đồng nguồn lực cấp cứu quan trọng trước bệnh viện Hiệu cấp cứu phụ thuộc vào phát sớm biểu bệnh nặng Theo Ban điều hành cấp cứu nhi khoa thuộc Hội Nhi khoa Hoa kỳ, đề xuất mô hình sở y tế “trục bánh xe”, xung quanh hệ thống cấp cứu, cán làm chăm sóc sức khỏe ban đầu có vai trò lồng ghép hoạt động chăm sóc Phát sớm bệnh, triệu chứng nặng, can thiệp sớm cộng đồng làm giảm tử vong: 1.2.5 Củng cố hệ thống vận chuyển cấp cứu - Chăm sóc cấp cứu vận chuyển thành tố thứ hệ thống cấp cứu - Phân tuyến cấp cứu theo khu vực dân cư, để bệnh nhân tiếp cận cấp cứu gần nhất, nhanh * Ảnh hƣởng công tác tổ chức vận chuyển cấp cứu - Theo nghiên cứu Geefjhysen CJ cộng năm 1998: Hệ thống thông tin tốt, vận chuyển cấp cứu thuận tiện, tổ chức cấp cứu ban đầu tốt làm giảm tử vong mẹ Malaysia - Theo nghiên cứu Samai O cộng năm 1997 Sierra Leone: Đầu tư xe cải thiện hệ thống liên lạc vận chuyển cấp cứu, giảm 50% số trường hợp tử vong - Theo nghiên cứu Sodermann H (1997): Guinea Bissau, 20 số 125 bệnh nhân (16%) tử vong đường vận chuyển cấp cứu khu vực chờ tiếp nhận bệnh nhân ngoại trú - Theo nghiên cứu Arreola-Risa C cộng năm 2000 Monterrey, Mexico tăng số lượng trang web xe cứu thương cung cấp kĩ xử trí chấn thương giảm số bệnh nhân tử vong đường vận chuyển tới bệnh viện Yêu cầu vận chuyển cấp cứu - Phải đảm bảo:  An toàn  Được chăm sóc vận chuyển  Phương tiện sẵn có, đủ dụng cụ cấp cứu  Nhân viên huấn luyện Yêu cầu chất lượng cấp cứu ban đầu sở tiếp nhận Chất lượng cấp cứu ban đầu có ý nghĩa định thành công cấp cứu Chất lượng cấp cứu phụ thuộc: - Nhân lực: số lượng, kiến thức, kỹ - Tổ chức: sở, trang thiết bị, thuốc, quy trình cấp cứu, vận chuyển, cung ứng, cách thức hoạt động 1.3 CÔNG TÁC VẬN CHUYỂN CẤP CỨU 1.3.1 Vận chuyển cấp cứu nƣớc giới Từ thành lập đơn vị hồi sức tích cực năm 1950, nhu cầu hồi sức tích cực phát triển theo cấp số nhân Khi nhu cầu vượt khả cung ứng, đòi hỏi cần phải chăm sóc theo chuyên khoa sâu, vận chuyển bệnh nhân nặng trở nên cần thiết Chỉ tính riêng Anh, 10.000 bệnh nhân cần chuyển viện vào năm 1986 Ở Mỹ 20 bệnh nhân cần chăm sóc hồi sức tích cực chuyển đến bệnh viện khác Tỷ lệ chuyển viện tương tự xảy nơi khác Số lượng vận chuyển bệnh nhân nặng thường tăng cân cung cầu Việc thành lập trung tâm chuyên khoa có liên quan với việc giảm tỷ lệ tử vong đẩy mạnh hoạt động chuyển viện Một nghiên cứu gần Mỹ cho năm 4.000 bệnh nhân chuyển đến bệnh viện có trình độ tốt cứu sống 1.3.2 Vận chuyển cấp cứu Việt Nam Công tác tổ chức cấp cứu nhi chuyên sâu tuyến Trung ương có khoa cấp cứu nằm Bệnh viện Ở bệnh viện tuyến khác: Có khoa cấp cứu thuộc bệnh viện tuyến tỉnh, thuộc bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh, bệnh viện nhi hay bệnh viện sản nhi tuyến tỉnh Hầu hết tuyến có đội vận chuyển xe cứu thương, khoa cấp cứu, khoa hồi sức cấp cứu trung tâm cấp cứu 115 Theo Lê Thanh Hải cộng có khoảng 2/3 (65% & 70%) số bệnh nhân chuyển viện lứa tuổi sơ sinh, điều chứng tỏ cấp cứu sơ sinh tuyến yếu thiếu, nhiều BV chưa có khoa sơ sinh có hình thức, 43% BV tỉnh có tổ chức phòng cấp cứu sơ sinh riêng chưa đầy đủ, giải thích nguyên nhân tải bệnh nhân sơ sinh tuyến Vì cần phải xây dựng hệ thống cấp cứu cách toàn diện, cần đặc biệt trọng trình vận chuyển cấp cứu bao gồm: đào tạo cấp cứu nhi khoa cho cán y tế, xây dựng đội ngũ vận chuyển cấp cứu chuyên nghiệp tăng cường trang thiết bị thuốc cấp cứu phục vụ cho công tác vận chuyển cấp cứu Điều cần có quan tâm Lãnh đạo Bộ Y tế, Bệnh viện Nhi Trung ương bệnh viện hệ thống y tế trang thiết bị đào tạo xây dựng hệ thống chuyển viện đồng có chất lượng Chƣơng ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 2.1.1 Bệnh nhi tử vong 24 đầu nhập viện Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An Trong thu thập thông tin thống kê liệu dựa vào hồ sơ bệnh án người bệnh lưu Bệnh viện * Bệnh nhi tử vong 24 đầu nhập viện bao gồm: - Bệnh nhi tử vong trước 24 đầu nhập viện - Các bệnh nhi gia đình xin tình trạng bệnh nặng, bóp bóng, hôn mê sâu, chắn tử vong sau xuất viện, 24 đầu kể từ nhập viện - Bệnh nhi có đầy đủ hồ sơ bệnh án, thông tin tình trạng cấp cứu, nhập viện, chuyển viện phù hợp với mục tiêu, tiêu nghiên cứu 2.1.2 Nhóm bệnh nhi vận chuyển cấp cứu * Bao gồm: + Bệnh nhân vận chuyển cấp cứu + Nhân viên vận chuyển cấp cứu + Trang thiết bị y tế, thuốc vận chuyển cấp cứu, xe vận chuyển 2.2 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU - Nghiên cứu hồi cứu bệnh nhi tử vong từ 01/1/2009 đến 31/12/2014 - Với mục tiêu mục tiêu 2: Phương pháp nghiên cứu sử dụng nghiên cứu mô tả phân tích - Với mục tiêu 3: Phương pháp nghiên cứu sử dụng nghiên cứu can thiệp cộng đồng 2.2.1 Nghiên cứu, đánh giá thực trạng - Nhằm giải mục tiêu mục tiêu của đề tài, nhóm nghiên cứu thực phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang để thu thập liệu liên quan đến yếu tố tác động đến tử vong 24 bệnh viện Các số liệu thu thập có định hướng với nhận định ban đầu với mục đích đánh giá thực trạng yếu tố trọng tâm để xây dựng công cụ can thiệp, tác động vào nguyên nhân - Chọn địa điểm nghiên cứu Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An bệnh viện tuyến huyện tỉnh Nghệ An để đánh giá xác định thực trạng đề xuất giải pháp can thiệp Xây dựng đề cương, công cụ hoàn thành thủ tục thực nghiên cứu can thiệp - Xác định yếu tố liên quan đến tử vong trước 24 để thực khảo sát để từ xây dựng số đánh giá chủ yếu bao gồm: + Nhân học + Tình trạng bệnh tật + Xử lý truyến trước + Quá trình vận chuyển, cấp cứu 2.2.2 Thực số biện pháp can thiệp - Nhằm đánh giá việc thực mục tiêu đề tài, phương pháp sử dụng nhóm nghiên cứu phương pháp nghiên cứu can thiệp cộng đồng có đối chứng trước sau Trong có đánh giá kết thực số giải pháp can thiệp đối tượng can thiệp trực tiếp gián tiếp trước sau can thiệp - Triển khai số giải pháp can thiệp: + Đào tạo nâng cao kiến thức, kỹ cấp cứu nhi khoa bản, hồi sức sơ sinh cho CBYT đội VCCC + Triển khai VCCC nhi khoa, theo dõi, giám sát, đánh giá việc VCCC theo tiêu chí vận chuyển bệnh nhi an toàn 2.3 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU Mẫu bệnh án nghiên cứu thiết kế dựa mẫu điều tra tử vong trẻ em Tổ chức y tế giới (WHO), có bổ sung cho phù hợp với mục tiêu đề tài 2.4 Phân tích số liệu * Phần mềm phân tích số liệu: Dùng phần mềm SPSS 16.0 để nhập phân tích số liệu, sử dụng thuật toán thống kê y học (tỉ lệ%, chi-bình phương…) để so sánh khác biệt * Biểu thị kết nghiên cứu: - Kết thể dạng số trung bình độ lệch chuẩn biến liên tục số lượng tỷ lệ % với biến phân loại - Sử dụng biểu đồ hình cột, biểu đồ hình quạt số kết nghiên cứu thể theo tỷ lệ % - Phân tích sử dụng hàm thống kê gồm chi-bình phương, Fisher’s exact (đối với bảng có giá trị nhỏ 5), nhằm so sánh đặc điểm khác biệt trẻ sơ sinh trẻ từ tháng tuổi trở lên - So sánh, số lượng khác biệt nhóm trẻ tử vong trước sau 24 Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An trước sau can thiệp - Các hàm nghiên cứu sử dụng gồm: chi-bình phương, Fisher’s exact (đối với bảng có giá trị nhỏ 5); kiểm định trung bình; hồi quy logistic - Sử dụng tỷ số chênh OR 95% CI để đánh giá nguy tử vong nhóm 24 sau 24 10 CHƢƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 THỰC TRẠNG TỬ VONG TRONG 24 GIỜ ĐẦU NHẬP VIỆN TẠI BỆNH VIỆN SẢN NHI NGHỆ AN 3.1.1 Phân bố theo thời gian từ nhập viện đến tử vong trẻ Bảng 3.1 Phân bố tử vong theo thời gian nhập viện Thời gian tử vong Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ (%) Tử vong 24h đầu nhập viện 310 29,9 Tử vong sau 24 nhập viện 728 70,1 Tổng 1.038 100 3.1.2 Phân bố theo nhóm tuổi trẻ Bảng 3.2 Nhóm tuổi trẻ tử vong theo thời gian nhập viện Đặc điểm Nhóm tuổi Trong 24 Sau 24 p n % n % Sơ sinh