PHƯƠNG PHÁP KHÁM VÀ THEO DÕI BỆNH NHÂN TÂM THẦN Khám lâm sàng tâm thần bao gồm phần - Phần thứ phần lịch sử bao gồm bệnh sử tâm thần, lịch sử phát triển vấn đề cá nhân, tiền sử bệnh tâm thần, tiền sử bệnh thể, tiền sử gia đình vấn đề liên quan - Phần thứ hai khám, đánh giá trạng thái tâm thần thời điểm tiến hành vấn Trong khám lâm sàng tâm thần, hỏi bệnh kỹ Do kỹ giao tiếp bác sỹ bệnh nhân vô quan trọng định thành công buổi khám bệnh Mục đích hỏi bệnh để: (l) nắm đầy đủ lịch sử bệnh nhân, (2) thiết lập mối quan hệ hợp tác điều trị, (3) tạo dựng lòng tin trung thực bệnh nhân, (4) đánh giá tình trạng tại, (5) chẩn đoán bệnh, (6) lập kế hoạch điều trị • Để có thông tin đầy đủ khách quan, cần phối hợp thông tin bệnh nhân gia đình bệnh nhân cung cấp với giấy tờ, tài liệu, kết xét nghiệm lần khám trước • Song song với việc khám lâm sàng tâm thần, cần khám lâm sàng thần kinh quan, thực xét nghiệm thích hợp giúp cho chẩn đoán theo dõi điều trị • Cần tuân theo nguyên tắc bản: (l) Khám toàn diện, chi tiết, động (2) Kết hợp tài liệu chủ quan (hỏi bệnh nhân) khách quan (hỏi người liên quan) (3) Kết hợp kiến thức vững vàng tâm thần học nghệ thuật tiếp xúc I KỸ NĂNG HỎI BỆNH • Hỏi bệnh phần chủ yếu việc khám bệnh tâm thần có ý nghĩa quan trọng đặc biệt, tất môn khác y học • Thời gian hỏi bệnh thường kéo dài từ 15 - 90 phút phụ thuộc vào tình trạng người bệnh, trung bình khoảng từ 45 - 60 phút • Sắp xếp khám bệnh phòng riêng yên tĩnh, thoải mái • Tự giới thiệu với bệnh nhân, chào hỏi bệnh nhân, thông báo với bệnh nhân mục đích việc hỏi bệnh • Để bệnh nhân ngồi thoải mái, biểu lộ thái độ tôn trọng, cảm thông để bệnh nhân cảm thấy yên tâm, tin tưởng • Không phê bình, trích bệnh nhân • • • • • Quan sát bệnh nhân cách tỷ mỉ hình dáng, điệu bộ, cử động tác Chủ động hỏi bệnh, không tranh cãi tỏ thái độ tức giận với bệnh nhân Sử dụng lời lẽ dễ hiểu phù hợp với trình độ khả bệnh nhân Sử dụng câu hỏi mở với bệnh nhân kể bệnh tốt hợp tác khám bệnh, Sử dụng câu hỏi đóng (đúng/ sai) thời gian khám bệnh ngắn, bệnh nhân trạng thái loạn thần, mê sảng, sa sút trí tuệ bệnh nhân hợp tác kể bệnh • Một số bệnh lý đòi hỏi lưu ý đặc biệt cho việc khám bệnh: • Bệnh nhân biểu tình trạng sa sút, thoái lui: cần chủ động, sử dụng câu hỏi đóng Chú ý đến động tác, cử chỉ, ngôn ngữ thể người bệnh Thay đổi câu hỏi chủ đề khác nhận thấy bệnh nhân khó trả lời câu hỏi vừa nêu • Hỏi gia đình người bệnh: tập trung vào vấn đề bệnh nhân Hỏi cách thức mà thành viên gia đình đối xử với bệnh nhân: tức giận, quan tâm, lo lắng, người muốn giúp đỡ người bệnh • Bệnh nhân trầm cảm: cần phát ý tưởng tự sát, hỏi xem bệnh nhân có kế hoạch không Cố gắng để làm tăng lòng tự trọng bệnh nhân cách đưa lời khen ngợi phù hợp • Bệnh nhân kích động: lưu ý không ngồi gần bệnh nhân phòng đóng kín.Ngồi gần nơi dễ dàng thoát Trong phòng có nhân viên bảo vệ Nếu bệnh nhân có biểu khích, dừng buổi khám bệnh Bệnh nhân rối loạn dạng thể: không thảo luận triệu chứng dạng thể bệnh nhân Quả với bệnh nhân thầy thuốc tin khó chịu mà bệnh nhân kể • Bệnh nhân có hoang tưởng: đừng tranh cãi với bệnh nhân hoang tưởng Hãy nói với bệnh nhân anh không đồng ý với bệnh nhân hiểu suy nghĩ họ • Bệnh nhân hưng cảm: Cố gắng đặt giới hạn để kiềm chế bệnh nhân Hãy nói với bệnh nhân anh cần biết số thông tin đặc biệt trước, sau nói đến vấn đề khác • Bệnh nhân vừa dùng thuốc: bệnh nhân buồn ngủ muốn trả lời qua loa Do nên dùng câu hỏi đóng hỏi số vấn đề quan trọng, chuyển vấn đề thứ yếu sang lần khám sau • • II LỊCH SỬ TÂM THẦN • Lịch sử tâm thần toàn câu chuyện đời bệnh nhân theo trình tự thời gian • Nó cho phép người bác sỹ tâm thần hiểu bệnh nhân ai, khứ bệnh nhân tương lai bệnh nhân • Lịch sử tâm thần phải kể lời kể bệnh nhân, theo quan điểm họ Có thể thông tin thu thập từ cha mẹ, họ hàng, vợ chồng, bạn bè bệnh nhân • Lưu ý: cần cho phép bệnh nhân tự kể yêu cầu họ kể họ cho quan trọng Người vấn cần đưa câu hỏi phù hợp để có thông tin quan trọng chi tiết • Các thông tin cá nhân • Họ tên bệnh nhân, tuổi, giới tính, dân tộc, tình trạng hôn nhân, tôn giáo, trình độ học vấn, địa chỉ, số điện thoại, nghề nghiệp nơi làm việc, • Bệnh nhân tự đến hay giới thiệu đến, người cung cấp thông tin ai, có quan hệ bệnh nhân, thông tin nhận có đáng tin cậy hay không (nếu bệnh nhân không hợp tác ) • Lý đến khám bệnh (hay biểu chính) • Lý đến khám bệnh phải ghi theo lời giải thích bệnh nhân Ghi lý buộc bệnh nhân phải đến viện đến gặp nhân viên tư vấn Sử dụng câu hỏi: " Tại anh phải đến gặp bác sỹ tâm thần?", " Điều buộc anh phải đến bệnh viện?", " Cái vấn đề chủ yếu khiến anh cảm thấy khó chịu phải khám bệnh?" • Bệnh sử • Sự tiến triển triệu chứng bệnh lý từ có dấu hiệu khởi phát • Mối liên quan đến kiện đời sống, xung đột cá nhân, sang chấn tâm lý, thuốc, chất gây nghiện, thay đổi chức so với trước • Cần ghi sát theo lời kể bệnh nhân tốt • Cần hỏi bệnh nhân khám điều trị đâu, phương pháp gì, kết điều trị • Thái độ tiếp xúc với thầy thuốc • Thầy thuốc tâm thần cần nhận xét thái độ tiếp xúc bệnh nhân Các dạng thể là: hợp tác kể bệnh, thân thiện, chăm chú, quan tâm, thẳng thắn bộc trực, thái độ quyến rũ, thu hút thầy thuốc, thái độ tự vệ đề phòng, thái độ khinh khỉnh, thái độ lúng túng bối rối, thái độ thờ thái độ thù địch chống đối, thái độ kịch tính, thái độ dễ mến, thái độ lảng tránh, • Khám ý thức • Khám ý thức nhằm mục đích đánh giá mức độ tỉnh táo bệnh nhân, đồng thời phát rối loạn chức não Các biểu là: tỉnh táo, rõ ràng, lú lẫn, u ám, bán mê, hôn mê Định hướng thời gian, không gian, thân, xung quanh đầy đủ, rõ ràng rối loạn • Khi khám ý thức, thường sử dụng số câu hỏi: "Đây đâu?", "Hôm thứ mấy?", "Anh có biết không?", "Anh cho biết anh ai" Thông thường có rối loạn, định hướng thời gian không gian thường rối loạn trước, định hướng thân xung quanh trì lâu • Khi có rối loạn định hướng cần lưu ý đến bệnh thực thể não bệnh toàn thân gây tổn thương nặng nề đến chức não • Khám cảm xúc • Quan sát khí sắc người bệnh Khí sắc trạng thái cảm xúc ổn định, bền vững Khí sắc giảm, buồn rầu, ủ rũ, đau khổ, trầm cảm; tăng, vui vẻ, hạnh phúc sung sướng, hưng cảm, giận dữ, phẫn uất, tức giận, lo sợ hốt hoảng, bàng quan, thờ ơ, vô cảm, Sử dụng câu hỏi như: "Anh cảm thấy nào?" , "Anh có nghĩ sống vô giá trị không đáng sống hay không?", "Anh có ý muốn tự làm hại thân không?", "Anh có kế hoạch đặc biệt không?, có ý muốn tự sát không?" • Quan sát thay đổi cảm xúc bệnh nhân Cảm xúc trạng thái dễ thay đổi liên quan đến hoàn cảnh, đến suy nghĩ bệnh nhân Khi hỏi bệnh, quan sát dấu hiệu thể thay đổi cảm xúc nét mặt, cử động thân thể, âm điệu lời nói Nhận xét xem cảm xúc bệnh nhân thay đổi không, dễ tức giận, thô lỗ không, cảm xúc phù hợp hay không phù hợp với hoàn cảnh, có hay thay đổi cảm xúc Những thay đổi cảm xúc thường gặp bệnh nhân tâm thần phân liệt, biểu cảm gặp bệnh nhân rối loạn tâm thần thực tổn, căng trương lực • • Khám tri giác Quan sát hành vi bệnh nhân để phát rối loạn tri giác như: bịt tai, nhắm mắt, che mắt, đeo kính râm, nhăn mặt khó chịu, ngửi tay vật dụng, xoa, bắt nhúp da, tránh né, chạy trốn • Đặt cho bệnh nhân câu hỏi như: "ánh sáng, tiếng động có khiến cho anh khó chịu không, anh cảm nhận thứ cách rõ ràng không?", "anh nhìn thấy lạ nghe thấy giọng nói khác thường chưa?", "Anh nhận thấy điều anh bắt đầu ngủ bắt đầu thức dậy chưa?", "Anh có cảm thấy có điều khó chịu da thể không?", "Đã anh cảm thấy thể có thay đổi chưa? thay đổi nào?", "Anh có cảm thấy xung quanh có điều thây đổi khác lạ không?" • Các rối loạn tri giác gặp như: tăng cảm giác, giảm cảm giác, rối loạn cảm giác thể, ảo tưởng, ảo giác (ảo thanh, ảo thị, ảo vị, ảo khứu, ảo giác xúc giác, ảo chức năng, ảo giác lúc giở thức giở ngủ, ảo giác nội tạng), tri giác sai thực giải thể nhân cách Khi phát thấy bệnh nhân có rối loạn đặc biệt có ảo giác cần hỏi kỹ đặc điểm rối loan • Khám tư • Tư chia thành hình thức tư nội dung tư Hình thức tư cách thức bệnh nhân diễn đạt kết nối ý nghĩ Nội dung tư dùng để điều mà bệnh nhân suy nghĩ: ý tưởng, niềm tin, mối bận tâm, nỗi ám ảnh • 6.1 Hình thức tư • Trong phần này, người thầy thuốc tâm thần cần mô tả đặc điểm ngôn ngữ bệnh nhân Bệnh nhân mô tả người nói nhiều, ba hoa, nói liến thoắng, lầm lì nói, ngôn ngữ không tự nhiên, có đáp ứng phù hợp với câu hỏi thầy thuốc Nhịp điệu ngôn ngữ nhanh chậm, bị dồn nén, đầy cảm xúc, ngôn ngữ kịch tính, nói chậm từ một, nói to, nói thầm, nói lật bật, run rẩy • Các rối loạn hình thức tư biểu tư phi tán, tư dồn dập, nói hổ lốn, tư chậm chạp, ngắt quãng, lai nhai, nói mình, không nói, ngôn ngữ rời rạc không liên quan, đảo lộn cấu trúc ngữ pháp cách vô nghĩa, từ bịa đặt, tiếng nói riêng khó hiểu, tư chiều trái ngược, tư tượng trưng Nhận xét xem rối loạn có chịu ảnh hưởng cảm xúc, rối loạn tri giác ảo thanh, ảo thị rối loạn tư ám ảnh, hoang tưởng hay không • 6.2 Nội dung tư • Các rối loạn nội dung tư bao gồm: hoang tưởng, mối bận tâm (mà liên quan đến tình trạng bệnh tật bệnh nhân), ám ảnh, suy nghĩ có tính chất cưỡng bức, ám sợ, kế hoạch, dự định, ý tưởng tái diễn hành vi tự sát tự huỷ hoại, triệu chứng nghi bệnh, thúc hành vi chống đối xã hội • Có thể sử dụng câu hỏi như: • "Anh có suy nghĩ khó chịu lặp lặp lại đầu không?", "Có việc mà anh bắt buộc phải làm làm lại nhiều lần theo cách thức định không?", "Có việc mà anh bắt buộc phải làm theo cách riêng biệt theo trình tự định không?", • "Nếu anh không làm theo cách đó, anh có bắt buộc phải làm lại không?", "Anh có biết anh lại phải làm không?", "Anh có cảm thấy nghĩ có người muốn làm hại anh không?", • "Anh có cho có mối liên hệ đặc biệt với thần thánh chúa trời không?", "Anh có cho có người cố gắng gây ảnh hưởng đến anh không?", "Anh có cho có dùng quyền lực, phép thuật để điều khiển anh không?", • "Anh có cho người xung quanh xì xào bàn tán nhìn với ý nghĩa đặc biệt không?", "Anh có cho có tội lỗi không?", • "Anh có nghĩ ngày tận thế giới không", "Anh có khả đặc biệt quyền lực đặc biệt không?" • Cũng cần yêu cầu bệnh nhân cho xem giấy tờ, tài liệu, tranh vẽ bệnh nhân để giúp cho việc đánh giá • Khi phát bệnh nhân có rối loạn hình thức tư duy, cần hỏi kỹ đặc điểm rối loạn Mô tả ảnh hưởng rối loạn đến cảm xúc, hành vi, công việc, sinh hoạt mối quan hệ bệnh nhân • • • • • • Khám trí nhớ Khám trí nhớ bao gồm đánh giá trí nhớ gần, trí nhớ xa, trí nhớ ngắn hạn Trí nhớ gần khả nhớ lại việc sảy khoảng vài tháng Có thể sử dụng câu hỏi như: "Anh đâu ngày hôm qua?", anh ăn bữa ăn trước? Thông thường bệnh nhân rối loạn tâm thần bệnh thực thể não, bệnh Alzheimer trí nhớ gần thường bị ảnh hưởng trước trí nhớ xa Hiện tượng tăng nhớ gặp rối loạn nhân cách paranoide Trí nhớ xa khả nhớ lại kiến thức, việc xảy lâu khứ Có thể sử dụng câu hỏi như: "Anh sinh đâu?", "Anh học phổ thông trường nào? "Anh lập gia đình vào ngày tháng năm nào?", "Các anh tuổi?", "Ngày quốc khánh ngày nào?" So sánh với thông tin giađình cung cấp để đánh giá trí nhớ Trí nhớ ngắn hạn khả nhớ lại Có thể đọc tên đồ vật khác bảo bệnh nhân nhớ nhắc lại sau phút Hoặc yêu cầu bệnh nhân nhắc lại câu hỏi trước Suy giảm trí nhớ ngắn hạn gặp tổn thương não, rối loạn phân ly, rối loạn lo âu bệnh nhân sau dùng số thuốc (VD:benzodiazepines) • Khả tập trung ý • Đánh giá khả tập trung ý bệnh nhân dựa vào quan sát, theo dõi bệnh nhân trả lời câu hỏi thầy thuốc Nếu bệnh nhân tập trung, thầy thuốc phải nhắc nhắc lại câu hỏi bệnh nhân trả lời, bệnh nhân khó đáp ứng câu hỏi, câu trả lời không phù hợp • Có thể yêu cầu bệnh nhân thực nghiệm pháp 100 - (lấy 100 trừ năm lần liên tiếp) đếm thật nhanh từ đến 20, đánh vần ngược tên bệnh nhân để đánh giá khả tập trung ý • Trí tuệ • Đánh giá trí tuệ bệnh nhân bao gồm việc kiểm tra khả sử dụng ngôn ngữ, khả tính toán, khả hiểu phân tích tình huống, khả đánh giá thân, khả đáp ứng với tình sảy sống • Có thể yêu cầu bệnh nhân phân tích câu thành ngữ, câu ca dao tục ngữ (VD: hiểu câu: "gần mực gen, gần đèn rạng" • Đưa cho bệnh nhân câu chuyện tình yêu cầu bệnh nhân xử lý: (VD: xếp hàng mua vé xe, có người chen ngang, bệnh nhân làm gì?) • Hoặc phép toán (phù hợp với trình độ học vấn) để bệnh nhân thực (VD: x + x =?) • Đối với trẻ em, yêu cầu trẻ so sánh tranh, đồ vật để trẻ nhận xét điểm giống khác Nhận xét khả tân điểm bản, chủ yếu, thứ yếu, tổng thể, chi tiết • Khi xem xét khả tự đánh giá thân sử dụng câu hỏi: "Anh có nghĩ anh bị bệnh không?, bệnh gì?", "Anh có cho bệnh cần phải điều trị hay không?", "Anh có dự định cho thân tương lai?" • Suy giảm trí tuệ gặp bệnh thực thể não, • 10 Đánh giá rối loạn hành vi tác phong • Quan sát hành vi tác phong bệnh nhân, ý động tác tự động run, ức, cắn móng tay, vê gấu áo, rứt tóc, rung đùi Quan sát rối loạn hoạt động có ý chí bồn chồn, đứng ngồi không yên, giảm, hoạt động, tìm cách chạy trốn, ngồi,nạn tư dị kỳ, kích động, bất động • IV CÁC THANG ĐÁNH GIÁ HỖ TRỢ TRONG KHÁM LÂM SÀNG TÂM THẦN • Trong trình khám lâm sàng, người thầy thuốc tâm thần sử dụng số thang (test) đánh giá triệu chứng hỗ trợ cho chẩn đoán Một số thang đánh giá thường sử dụng là: thang trầm cảm Beck, thang đánh giá lo âu Zung, thang đánh giá chức tâm thần tổng thể (GAF Global Assessment of Functioning Scale), test đánh giá trạng thái tâm thần tối thiểu (MMSE) • • • • • • • • • • V KHÁM THỰC THỂ Khám thần kinh Khám có hệ thống, phương pháp, nhằm phát hội chứng, triệu chứng, bệnh lý cấp cứu thần linh có biểu rối loạn tâm thần như: Viêm não, áp xe não, u não, lao màng não Chú ý phân biệt hội chứng thần kinh thực thể với hội chứng rối loạn chức bệnh lý tâm thần Khám quan Khám toàn diện hệ thống quan nhằm phát bệnh lý thể dễ bị che lấp triệu chứng rối loạn tâm thần Lưu ý: Khi có bệnh lý thể cần phải tuân thủ định, chống định liệu pháp điều trị, theo dõi chăm sóc Cần ý bệnh lý quan tim mạch, hô hấp, tiêu hoá, tiết niệu, nội tiết Cận lâm sàng Các xét nghiệm bản: công thức máu, đường máu, ure máu, chụp X quang tim phổi, Các xét nghiệm đặc hiệu: Xét nghiệm chức gan, chụp X quang sọ thẳng nghiêng, điện não đồ, chụp C.T scanner sọ não, chụp MRI, chọc dò - xét nghiệm dịch não tuỷ • VI PHÂN TÍCH, TỔNG HỢP, CHẨN ĐOÁN • Phân tích • Sau thu thập đầy đủ thông tin bệnh nhân, cần tiến hành đánh giá, phân tích thông tin dựa trên: • Các thông tin bệnh sử • Các dấu hiệu, tính chất xuất thời kỳ khởi phát • Các triệu chứng hội chứng thời kỳ toàn phát • Tính chất tiến triển bệnh • Tiền sử cá nhân gia đình • Kết khám lâm sàng thần kinh quan • Các kết cận lâm sàng • Tổng hợp (tóm tắt bệnh án) • Tóm tắt cách ngắn gọn đầy đủ, nêu bật điểm chủ yếu sau đây: • Bệnh nhân • Các vấn đề bệnh nhân • Ảnh hưởng vấn đề lên người bệnh • Các yếu tố khởi phát yếu tố thúc đẩy • Các vấn đề tiền sử nhân cách • Các triệu chứng hội chứng • Quá trình chẩn đoán, theo dõi, điều trị • Chẩn đoán • Chẩn đoán xác định: lập luận chẩn đoán dựa theo tiêu chuẩn chẩn đoán bảng phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10 (ICD 10) • Chẩn đoán phân biệt • Chẩn đoán nguyên nhân • Chẩn đoán thể (nếu có) • VII HƯỚNG ĐIỀU TRỊ, CHĂM SÓC VÀ TƯ VẤN • Cần đưa hướng điều trị trước mắt lâu dài cho bệnh nhân, liệu pháp điều trị sử dụng, vấn đề theo dõi chăm sóc Lập kế hoạch tư vấn cho bệnh nhân gia đình người bệnh việc điều trị, chăm sóc, theo dõi, kết điều trị đạt được, hậu sảy