Đang tải... (xem toàn văn)
ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư phổi nguyên phát là bệnh lý ác tính phổ biến nhất. Thống kê của Tổ chức nghiên cứu ung thư quốc tế năm 2012, Ung thư phổi đứng ở vị trí dẫn đầu cả về tỷ lệ mắc và chết ở cả hai giới. Tại Việt Nam, Ung thư phổi chiếm vị trí dẫn đầu ở Nam giới và thứ 2 hoặc 3 ở Nữ giới trong các bệnh lý ung thư. Nhiều kỹ thuật hiện đại đã được ứng dụng trong chẩn đoán ung thư phổi, trong đó sinh thiết qua nội soi phế quản và sinh thiết xuyên thành ngực được ứng dụng phổ biến. Mặc dù vậy, chẩn đoán mô bệnh ung thư phổi vẫn còn nhiều hạn chế, khó khăn. Có tới 7,2% đến 22,6% được chẩn đoán mô bệnh học bằng phẫu thuật. Phẫu thuật mở ngực được áp dụng phổ biến và hiệu quả trong chẩn đoán và điều trị ung thư phổi. Tuy vậy, có hạn chế như: biến chứng tỷ lệ cao, thời gian nằm viện dài, đau nhiều sau mổ … Trong những năm gần đây, phẫu thuật nội soi lồng ngực đã và đang dần khẳng định ưu thế trong chẩn đoán và điều trị các Bệnh lý phổi. Nghiên cứu cho thấy sự an toàn, tính khả thi và những ưu điểm như: giảm biến chứng, rút ngắn thời gian nằm viện, giảm đau sau mổ … Tại Việt Nam, Phẫu thuật nội soi lồng ngực được đưa vào áp dụng từ năm 1996. Nhiều bệnh lý phổi, màng phổi được chẩn đoán và điều trị bằng phẫu thuật nội soi hiệu quả. Tuy vậy, việc đánh giá kết quả ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực trong chẩn đoán và điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ trong điều kiện thực tiễn cụ thể còn ít được đề cập. Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi tiến hành “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực trong chẩn đoán và điều trị ung thƣ phổi không tế bào nhỏ tại Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch” nhằm hai mục tiêu: 1. Nhận xét một số đặc điểm bệnh lý của ung thư phổi không tế bào nhỏ được điều trị bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực tại Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch 2. Đánh giá kết quả sớm và trung hạn phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ tại Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch. * Ý nghĩa khoa học và thực tiễn của đề tài - Nghiên cứu về đặc điểm bệnh lý ở những bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ (UTPKTBN) được điều trị bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực ( PTNSLN), từ đó rút ra nhận xét:
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y VŨ ANH HẢI NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ TẠI BỆNH VIỆN PHẠM NGỌC THẠCH Chuyên ngành: Ngoại lồng ngƣc Mã số: 62 72 01 24 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI 2017 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư phổi nguyên phát bệnh lý ác tính phổ biến Thống kê Tổ chức nghiên cứu ung thư quốc tế năm 2012, Ung thư phổi đứng vị trí dẫn đầu tỷ lệ mắc chết hai giới Tại Việt Nam, Ung thư phổi chiếm vị trí dẫn đầu Nam giới thứ Nữ giới bệnh lý ung thư Nhiều kỹ thuật đại ứng dụng chẩn đoán ung thư phổi, sinh thiết qua nội soi phế quản sinh thiết xuyên thành ngực ứng dụng phổ biến Mặc dù vậy, chẩn đoán mô bệnh ung thư phổi nhiều hạn chế, khó khăn Có tới 7,2% đến 22,6% chẩn đoán mô bệnh học phẫu thuật Phẫu thuật mở ngực áp dụng phổ biến hiệu chẩn đoán điều trị ung thư phổi Tuy vậy, có hạn chế như: biến chứng tỷ lệ cao, thời gian nằm viện dài, đau nhiều sau mổ … Trong năm gần đây, phẫu thuật nội soi lồng ngực dần khẳng định ưu chẩn đoán điều trị Bệnh lý phổi Nghiên cứu cho thấy an toàn, tính khả thi ưu điểm như: giảm biến chứng, rút ngắn thời gian nằm viện, giảm đau sau mổ … Tại Việt Nam, Phẫu thuật nội soi lồng ngực đưa vào áp dụng từ năm 1996 Nhiều bệnh lý phổi, màng phổi chẩn đoán điều trị phẫu thuật nội soi hiệu Tuy vậy, việc đánh giá kết ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực chẩn đoán điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ điều kiện thực tiễn cụ thể đề cập Xuất phát từ thực tế trên, tiến hành “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực chẩn đoán điều trị ung thƣ phổi không tế bào nhỏ Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch” nhằm hai mục tiêu: Nhận xét số đặc điểm bệnh lý ung thư phổi không tế bào nhỏ điều trị phẫu thuật nội soi lồng ngực Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch Đánh giá kết sớm trung hạn phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch * Ý nghĩa khoa học thực tiễn đề tài - Nghiên cứu đặc điểm bệnh lý bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ (UTPKTBN) điều trị phẫu thuật nội soi lồng ngực (PTNSLN), từ rút nhận xét: + PTNSLN ứng dụng chẩn đoán tổn thương dạng u phổi bệnh nhân sinh thiết kỹ thuật xâm nhập (sinh thiết xuyên thành phế quản 12,8%; xuyên thành ngực hướng dẫn cắt lớp vi tính 46,8% kết hợp kỹ thuật 15,8%) kết mô bệnh không rõ ràng thực sinh thiết (7,9%) Khả phát u quan sát nội soi 47,4% Có thể lấy mẫu bấm sinh thiết u (76,3%) lấy trọn u cắt phổi hình chêm (23,7%) Nhăn nhúm màng phổi tạng u yếu tố chi phối phương pháp lấy mẫu (100,0% bấm sinh thiết u, p = 0,016) + Chỉ định PTNSLN phẫu thuật cắt thùy phổi gồm: U phổi vị trí ngoại vi, kích thước lớn đến 5cm, giai đoạn TNM trước mổ sớm (từ I đến IIA) - Ứng dụng PTNSLN hỗ trợ cắt thùy phổi điều trị UTPKTBN có tỷ lệ thành công cao (98,9%), an toàn, tỷ lệ tai biến mổ 3,2%, tỷ lệ biến chứng phẫu thuật thấp (10,6%), chủ yếu biến chứng nhẹ (tỷ lệ 88,9%) Có thể thực vét hạch hiệu quả, giúp xác định 12,8% trường hợp có di hạch N2 sau phẫu thuật Giảm đau sau mổ, đa số bệnh nhân đau nhẹ vừa (98,9%) Kết trung hạn khả quan, với tái phát chỗ tỷ lệ thấp (1,2%), sống thêm sau phẫu thuật tương đương nghiên cứu khác: ước tính thời gian sống thêm toàn 30,8 ± 1,2 tháng, tỷ lệ sống thêm toàn năm 95,9%, năm 80,8% * Cấu trúc luận án Luận án có 137 trang, gồm có: đặt vấn đề trang, chương: chương - tổng quan tài liệu: 37 trang, chương - đối tượng phương pháp nghiên cứu: 24 trang, chương - kết nghiên cứu: 33 trang, chương - bàn luận: 38 trang, kết luận: trang, kiến nghị: trang Luận án có 48 bảng, 28 hình ảnh, 16 biểu đồ 144 tài liệu tham khảo (30 tiếng Việt, 110 tiếng Anh, tiếng Pháp, tiếng Tây Ban Nha) CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đặc điểm bệnh lý ung thƣ phổi 1.1.1 Đặc điểm lâm sàng - Đặc điểm lâm sàng chung Ung thư phổi (UTP) thường gặp người 40 tuổi, tỷ lệ mắc bệnh nam cao nữ Khoảng 93% bệnh nhân UTP chẩn đoán có triệu chứng lâm sàng, bệnh tiến triển đến giai đoạn muộn (tỷ lệ bệnh nhân giai đoạn III IV lên tới 98%) Các triệu chứng lâm sàng hậu gây nên tình trạng xâm lấn chỗ, di xa chế cận ung thư + Các triệu chứng chỗ Là triệu chứng liên quan đến phế quản, phổi ho (24% - 68%), ho máu (18,3% - 24,6%), khó thở hay tình trạng viêm phổi tắc nghẽn sau u Những triệu chứng không liên quan đến phổi, phế quản đau ngực (49,3% - 81,6%), hội chứng Pancoast (bao gồm hội chứng Horner’s bên) Các triệu chứng hậu tình trạng lan rộng khối u lồng ngực như: tràn dịch khoang màng phổi, màng tim, hội chứng tĩnh mạch chủ … Khi xuật triệu chứng này, bệnh nhân UTP giai đoạn muộn + Các triệu chứng di xa UTP di đến tất xương Triệu chứng lâm sàng thường đau nhức xương; UTP di đến tuyến thượng thận thường triệu chứng thường biểu có 90% nhu mô thượng thận bị thay khối u; Di tới gan thường biểu lâm sàng giai đoạn muộn, triệu chứng như: đau bụng, chán ăn, vàng da, cổ chướng, gan to … + Các hội chứng cận ung thư Các hội chứng nội tiết: hội chứng tiết ADH không phù hợp tổ chức, tăng can xi huyết không di căn, hội chứng Cushing … Các hội chứng thần kinh: bệnh lý thần kinh cảm giác bán cấp, viêm dây thần kinh, giả tắc ruột non, hội chứng nhược Lambert-Eaton Các hội chứng thận; Các hội chứng chuyển hóa; Các hội chứng mạch, collagen … - Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân UTP không TBN điều trị PTNSLN UTP không TBN PTNSLN điều trị thường giai đoạn sớm từ I đến II II Do bệnh cảnh lâm sàng bệnh nhân phong phú, chủ yếu triệu chứng chỗ Nghiên cứu Nguyễn Hoàng Bình (2015) cho biết triệu chứng lâm sàng chủ yếu bệnh nhân UTP không TBN PTNS cắt thùy phổi gồm: đau ngực (tỷ lệ 45,7%), ho khan (23,9%), ho máu (9,8%), sụt cân (3,3%), sốt 1,1% không triệu chứng lâm sàng 13,1% 1.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng 1.1.2.1 Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh - Chụp X quang lồng ngực quy ước - Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) lồng ngực - Chụp cắt lớp tán xạ positron (Positron Emission Tomography) - Chụp cộng hưởng từ hạt nhân (Magnetic Resonance Imaging) - Siêu âm: định thăm dò hướng dẫn chọc hút hạch nghi ngờ có di vùng cổ, tràn dịch khoang màng phổi, … - Xạ hình xương: định tầm soát di UTP tới xương lâm sàng hay sinh hóa có dấu hiệu nghi ngờ 1.1.2.2 Các kỹ thuật xâm nhập chẩn đoán - Nội soi phế quản: thủ thuật thăm khám bên hệ thống hô hấp Hiện nay, SPQ ống cứng chủ yếu định điều trị, SPQ ống mềm sử dụng phổ biến lấy bệnh phẩm chẩn đoán bệnh lý quan hô hấp Các kỹ thuật lấy bệnh phẩm qua SPQ gồm: Sinh thiết niêm mạc phế quản, chải phế quản, rửa phế quản - phế nang, sinh thiết xuyên thành khí phế quản Trong chẩn đoán u phổi ngoại vi, nhìn chung SPQ kỹ thuật có hiệu hạn chế: Nghiên cứu tổng kết Minai O A cs (2000) cho thấy, u phổi ngoại vi chẩn đoán sinh thiết xuyên thành phế quản chiếm tỷ lệ 24% đến 30% Kết hợp sinh thiết, chải rửa phế quản, tỷ lệ chẩn đoán đạt 36% - 68% - Các kỹ thuật sinh thiết xuyên thành ngực Các kỹ thuật sinh thiết XTN gồm: Sinh thiết phổi hút kim nhỏ, sinh thiết phổi hút XTN hướng dẫn CLVT, sinh thiết phổi cắt Nhìn chung, sinh thiết XTN có hiệu cao áp dụng phổ biến chẩn đoán u phổi ngoại vi Độ nhạy chẩn đoán tổn thương ác tính từ 83,3% đến 95% - Sinh thiết hút hướng dẫn siêu âm qua soi thực quản Là kỹ thuật sinh thiết hạch trung thất xuyên thành thực quản hướng dẫn siêu âm qua soi thực quản Giá trị chẩn đoán di hạch cao, với độ nhạy đạt 84,0%, âm tính giả 19%, dương tính giả 0,4% độ đặc hiệu 99,5% - Nội soi lồng ngực Được định có tràn dịch KMP chưa chẩn đoán nguyên nhân, đánh giá giai đoạn UTP … Hiệu chẩn đoán soi lồng ngực từ 70% đến 90% - Nội soi trung thất Là kỹ thuật định chẩn đoán tổn thương trung thất cạnh rốn phổi Hiệu chẩn đoán di hạch trung thất cuả kỹ thuật cao, với độ nhạy 80,0% - 90,0%, âm tính giả 7,0% - 10,0%, độ đặc hiệu 100,0% - Sinh thiết phổi mở Chỉ định phương pháp sinh thiết không mang lại kết chẩn đoán thật cần thiết cho điều trị Là kỹ thuật cho phép quan sát, đánh giá trực tiếp nhu mô phổi, KMP, rốn phổi… cắt mảnh phổi vị trí tổn thương để chẩn đoán mô bệnh Do vậy, hiệu chẩn đoán phương pháp cao (có thể đạt 100%) đưa phương pháp xử lý tổn thương phù hợp 1.1.2.3 Phân loại mô bệnh học Phân loại mô học UTP Marchesani đề xuất lần gồm nhóm năm 1924 Đến nay, tổ chức Y tế Thế giới nhiều lần công bố bảng phân loại vào năm 1967, 1981, 1999, lần gần vào năm 2004 1.1.2.4 Giai đoạn ung thư phổi Mountain C F người đề xuất hệ thống phân loại giai đoạn TNM bệnh nhân UTP vào năm 1973 Phân loại lần thứ cập nhật, bổ sung Hiệp hội nghiên cứu ung thư Quốc tế năm 2009 áp dụng phổ biến 1.2 Điều trị ung thƣ phổi - Phẫu thuật + Chỉ định: Hội ung thư Châu Âu, Hội phẫu thuật lồng ngực Anh (BTS) hay Hội bác sĩ hô hấp Hoa Kỳ (ACCP) khuyến nghị: Phẫu thuật triệt với UTPKTBN giai đoạn I, II (T1-2N0, T2N1, T3N0) phần giai đoạn IIIA (T3N1, T4N0-1) Với UTPTBN giai đoạn khu trú (T1-3N0-1M0), phẫu thuật đóng vai trò phần điều trị đa trị liệu + Các loại hình phẫu thuật Gồm: Cắt phổi hạn chế, cắt phổi tiêu chuẩn, phẫu thuật tạo hình phế quản + Vét hạch phẫu thuật Hướng dẫn Hội phẫu thuật viên ung thư Hoa Kỳ (2011) vị trí vét hạch phẫu thuật sau: vét hạch số 2, với u phổi phải; số 5, với u phổi trái; hạch từ số đến 11 vét hai bên - Hóa trị - Xạ trị - Điều trị đích 1.3 Ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực chẩn đoán điều trị ung thƣ phổi 1.3.1 Chỉ định - Chỉ định PTNSLN chẩn đoán: Những bệnh nhân có triệu chứng nghi ngờ UTP dự báo khả cần cắt phổi điều trị cao, nên thực PTNSLN chẩn đoán khi: Đã sinh thiết chẩn đoán kết tế bào, mô bệnh chưa rõ ràng; Không thể thực sinh thiết kỹ thuật khác - Chỉ định PTNSLN điều trị UTPKTBN: U phổi vị trí ngoại vi, kích thước ≤ 5cm Giai đoạn I II 1.3.2 Hiệu - Hiệu chẩn đoán Ưu điểm so với kỹ thuật chẩn đoán xâm nhập: PTNSLN giúp quan sát, đánh giá trực tiếp tổn thương bên lồng ngực; thực sinh thiết kỹ thuật khác (cắt trọn u, bấm sinh thiết …); mẫu bệnh phẩm lớn (có thể toàn u); kết hợp chẩn đoán điều trị lần can thiệp PTNSLN có khả lấy mẫu hiệu chẩn đoán tương đương với mở ngực Ưu điểm tỷ lệ biến chứng thấp, giảm đau sau mổ, rút ngắn thời gian nằm viện sau mổ - Hiệu điều trị UTPKTBN An toàn: tỷ lệ tai biến thấp (0,2% đến 4,2%), chuyển mổ mở 0,0% đến 19,1% Giảm máu phẫu thuật, giảm đau sau mổ, hồi phục nhanh, thời gian nằm viện sau mổ ngắn Sống thêm sau phẫu thuật tương đương mổ mở CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu Gồm 94 bệnh nhân UTPKTBN điều trị PTNSLN Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch - thành phố Hồ Chí Minh, thời gian từ tháng 11/2011 đến 7/2014 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân - Là bệnh nhân chẩn đoán UTPKTBN dựa theo kết sinh thiết qua SPQ, XTN hướng dẫn CLVT, PTNSLN kết mô bệnh học sau phẫu thuật - Bệnh nhân PTNSLN điều trị - Hồ sơ bệnh án bệnh nhân có đầy đủ tiêu nghiên cứu 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhân PTNSLN điều trị có kết mô bệnh học UTPKTBN - Bệnh nhân UTPKTBN thăm dò, chẩn đoán PTNSLN điều trị mổ mở - Bệnh nhân không đủ hồ sơ bệnh án 2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu - Nghiên cứu mô tả, tiến cứu, có phân tích theo dõi dọc - Cỡ mẫu nghiên cứu: lấy mẫu thuật tiện, bao gồm tất đối tượng có đủ tiêu chuẩn lựa chọn phần đối tượng nghiên cứu 2.2.2 Phương tiện, trang thiết bị phục vụ nghiên cứu - Trang thiết bị xét nghiệm: Máy chụp Xquang kỹ thuật số Quantum; Máy soi phế quản hiệu Olympus BF - 1T 150 với ống soi đường kính 5mm (Nhật); Máy chụp CLVT Philips Brilliance 16 lớp cắt (Đức); Máy đo chức hô hấp Jeager P00158 (Đức) - Trang thiết bị phòng mổ: Ống nội KQ hai nòng, máy gây mê … - Dụng cụ phẫu thuật: Troca, dụng cụ ghim khâu cẳt tự động … 2.2.3 Quy trình thực nghiên cứu 2.2.3.1 Thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng trước phẫu thuật 2.2.3.2 Lựa chọn chuẩn bị bệnh nhân phẫu thuật 2.2.3.3 Kỹ thuật phẫu thuật nội soi lồng ngực chẩn đoán cắt thùy phổi điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ - Vô cảm: Mê nội khí quản hai nòng - Tư bệnh nhân: Nằm nghiêng 90 độ, bên ngực phẫu thuật Tay bên phẫu thuật treo trước, lên - Đường vào: Troca troca 10mm 12mm, đặt khoang liên sườn VI đến VIII, đường nách giữa; Mở ngực hỗ trợ: dài - 6cm (đường nách trước, sau), vào KMP qua khoang liên sườn IV V; Đặt thêm troca - troca làm cửa sử dụng dụng cụ kéo phổi hay khâu cắt nội soi - Xác định vị trí sinh thiết u chẩn đoán: Xác định u: Bằng quan sát nội soi (dựa vào dấu hiệu: nhăn nhúm màng phổi tạng, dính thành ngực, xâm lấn màng phổi thành); Sờ tay dụng cụ Kỹ thuật sinh thiết theo Gottsot D (2010), gồm: Cắt phổi hình chêm lấy trọn u bấm sinh thiết u - Cắt thùy phổi: Các thành phần cuống thùy phổi phẫu tích xử lý riêng Kỹ thuật cắt thùy phổi theo Gottsot D (2010) - Vét hạch: Thăm dò, vét hạch vị trí theo hướng dẫn Hội phẫu thuật ung thư Hoa Kỳ: Phổi phải vét hạch trung thất số 2, 4, 7, 8, 9; phổi trái vét hạch số 5, 6, 7, 8, 9; Các hạch phổi (số 10, 11, 12) vét hai bên phổi - Kết thúc phẫu thuật: Đặt dẫn lưu KMP, khâu vết mổ 2.2.3.4 Xử lý bệnh phẩm phẫu thuật Khối u đo kích thước thực số đo đường kính lớn cắt ngang qua u Các hạch vét phẫu thuật đánh số vị trí theo sơ đồ hạch Hiệp hội nghiên cứu ung thư quốc tế Bệnh phẩm cố định dung dịch Formol 10%, đúc Farafin nhuộm HE làm tiêu Định típ mô bệnh UTP theo hướng dẫn phân loại Tổ chức Y tế Thế giới năm 2001 2.2.3.5 Điều trị, chăm sóc theo dõi sau phẫu thuật 2.2.4 Các tham số, biến số đáp ứng mục tiêu nghiên cứu 2.2.4.1 Nghiên cứu đặc điểm bệnh lý ung thư phổi điều trị phẫu thuật nội soi lồng ngực - Tuổi, giới - Thói quen hút thuốc, mức độ hút thuốc (tính theo bao/năm) - Tình trạng toàn thân theo thang điểm Karnofsky - Triệu chứng lâm sàng gồm: triệu chứng toàn thân, thực thể hô hấp - Cận lâm sàng: Đặc điểm tổn thương phim CLVT lồng ngực; kết soi phế quản; đo chức hô hấp, điện tim Phương pháp chẩn đoán mô học hiệu quả: Sinh thiết xuyên thành phế quản; sinh thiết xuyên thành ngực Chẩn đoán UTP PTNSLN: Chỉ định; Phương pháp xác định vị trí u; Kỹ thuật sinh thiết mẫu - Típ mô bệnh học theo WHO 2001 - Giai đoạn TNM theo (AJCC 2009) trước phẫu thuật điều trị 2.2.4.2 Đánh giá kết sớm trung hạn phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ - Kết sớm + Thời gian, lượng máu mất, tai biến, biến chứng phẫu thuật (phân độ biến chứng theo Bộ Y tế Hoa Kỳ, phiên CTCEA 4.0) + Đau sau mổ theo thang điểm VAS + Thời gian chăm sóc tích cực, dẫn lưu KMP, nằm viện sau phẫu thuật + Kết xác định di hạch giai đoạn TNM + Đánh giá kết bệnh nhân viện, chia mức độ: Tốt, khá, trung bình xấu - Kết trung hạn + Theo dõi tái phát di + Sống thêm sau phẫu thuật 2.3 Xử lý số liệu: Thông tin ghi nhận bệnh nhân nhập vào bảng biến số phần mềm thống kê SPSS 16.0 Sử dụng thuật toán thống kê thích hợp CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm bệnh lý ung thƣ phổi không tế bào nhỏ đƣợc điều trị phẫu thuật nội soi lồng ngực Tuổi trung bình 55,5 ± 10,8 Độ tuổi từ 40 đến 69 chiếm tỷ lệ chủ yếu (79/94 trường hợp, tỷ lệ 84,0%) Nhóm tuổi chiếm tỷ lệ cao từ 50 đến 59 tuổi (40,4%) Tỷ lệ nam/nữ 1/1 Bảng 3.4 Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng lâm sàng Số bệnh nhân (n = 94) Tỷ lệ (%) Triệu chứng toàn thân Mệt mỏi 15 16,0 Sút cân 6,4 7,4 Sốt Triệu chứng Đau ngực 56 59,8 Ho khan 41 43,6 Khó thở 3,1 Ho đờm 20 21,3 Ho máu 19 20,2 Triệu chứng thực thể 3,2 Gõ đục cục RRPN giảm cục 21 22,3 Bệnh nhân phát UTP khám sức khỏe định kỳ, tỷ lệ 14,9% Đau ngực ho khan triệu chứng chiếm tỷ lệ cao (59,8% 43,6%) Rì rào phế nang (RRPN) giảm cục ho máu hai triệu chứng thực thể chiếm tỷ lệ cao (22,3% 20,2%) Bảng 3.6 Đặc điểm u hạch phim chụp cắt lớp vi tính Đặc điểm u hạch Kích thƣớc u Hình dạng u Đặc điểm bên u Đặc điểm bên u Hạch phì đại ≤ 2cm > - 3cm > - 5cm Trung bình Tròn Oval Nhiều cạnh Khó xác định Bờ rõ Có múi, đa cung Có tua Thuần Không đồng Có hang Vôi hóa Phế quản khí N1 N2 Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) 23 24,5 30 31,9 41 43,6 3,1 ± 1,0 (LN 5cm - NN 1cm) 31 33,0 50 53,2 12 12,7 1,1 16 17,0 57 60,6 42 44,7 73 77,7 3,2 13 13,8 1,1 4,2 4,3% 0,0 11 Bảng 3.13 Phƣơng pháp xác định vị trí u Phƣơng pháp xác định Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Nội soi, quan sát thấy u 18 47,4 Sờ ngón tay sử dụng dụng cụ 20 52,6 Tổng 38 100,0 Soi quan sát phát dấu hiệu tổn thương đại thể gợi ý vị trí u phổi để sinh thiết mẫu chiếm tỷ lệ 47,4% (trong nhăn nhúm màng phổi tạng u 34,2%; u dính màng phổi thành 7,9%; u xâm lấn màng phổi thành 5,3%) Sử dụng dụng cụ ngón tay đưa qua lỗ troca hay đường mở ngực hỗ trợ xác định u, tỷ lệ 52,6% Bảng 3.14 Liên quan đặc điểm tổn thƣơng đại thể kỹ thuật sinh thiết Cắt phổi Bấm sinh Phình chêm thiết u Đặc điểm tổn thƣơng values n % n % ≤3 (n = 27) 33,3 18 66,7 Kích thƣớc > - (n = 08) 0,0 100,0 0,090a u (cm) >5 (n = 03) 0,0 100,0 (n = 13) 0,0 13 100,0 Nhăn nhúm Có màng phổi Không (n = 25) 36,0 16 64,0 0,016b tạng u (n = 02) 0,0 100,0 U xâm lấn Có màng phổi Không (n = 36) 25,0 27 75,0 0,578b thành Có (n = 03) 33,3 66,7 U dính 0,567b thành ngực Không (n = 35) 22,9 27 77,1 Nhăn nhúm màng phổi tạng u có liên quan đến cách thức lấy mẫu mô xét nghiệm mô bệnh tức thì, 100% trường hợp có nhăn nhúm màng tạng u lấy mẫu bấm sinh thiết u Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,02) Bảng 3.15 Đối chiếu kết mô bệnh trƣớc sau phẫu thuật Mô bệnh học Kết mô bệnh sau phẫu thuật trƣớc phẫu Biểu mô Tế bào Tế bào Tổng (%) thuật tuyến vảy lớn Biểu mô tuyến 87 88 (94,7) Tế bào vảy (4,2) Tế bào lớn 1 (1,1) 89 94 (100,0) Tổng 12 Nhận xét: Kết mô bệnh sau phẫu thuật: UTP típ biểu mô tuyến chiếm 94,7%, tế bào vảy 4,2% tế bào lớn 1,1% Đối chiếu típ mô bệnh trước sau phẫu thuật thấy: 91 trường hợp (tỷ lệ 96,8%) chẩn đoán típ tế bào, trường hợp (3,2%) sai khác - Giai đoạn TNM trước phẫu thuật Bệnh nhân UTPKTBN giai đoạn I chiếm 94,7%, giai đoạn IIA chiếm 5,3% 3.2 Kết phẫu thuật 3.2.1 Đặc điểm phẫu thuật - Thùy phổi cắt phẫu thuật Tất bệnh nhân cắt thùy phổi Cắt thùy chiếm tỷ lệ cao (52,1%), thùy 31,9% thùy 16,0% - Vét hạch phẫu thuật Trung bình có 2,1 ± 0,9 vị trí hạch vét (nhiều vị trí) phẫu thuật Bảng 3.22 Vị trí vét đƣợc hạch trung thất theo thùy phổi bên phải Thùy phổi đƣợc cắt (bên phải) Vị trí vét Trên Giữa Dƣới Tổng (n = 64) hạch N2 (n=29) (n=15) (n=20) n % n % n % n % Số 13 44,8 13,3 35,0 22 34,4 Số 19 65,5 46,7 14 70,0 40 62,5 Số 13,8 0,0 15,0 10,9 Bên phổi phải, vị trí vét hạch trung thất phẫu thuật chiếm tỷ lệ cao hạch số (62,5%), sau đến hạch số (tỷ lệ 34,4%) hạch số (10,9%) Bảng 3.23 Vị trí vét đƣợc hạch trung thất theo thùy phổi bên trái Thùy phổi đƣợc cắt (bên trái) Vị trí vét hạch Trên (n=20) Dƣới (n=10) Tổng (n=30) N2 n % n % n % Số 12 60,0 40,0 16 53,3 Số 5,0 0,0 3,3 Số 30,0 20,0 26,7 Số 15,0 50,0 26,7 Bên phổi trái, vị trí vét hạch trung thất phẫu thuật chiếm tỷ lệ cao hạch số (53,3,0%) đến hạch số (26,7%) 13 3.3.2 Kết sớm PTNSLN cắt thùy, vét hạch thành công 93/94 bệnh nhân (tỷ lệ 98,9%), chuyến mổ mở 1,1% 3.3.2.1 Kết mổ - Thời gian, máu mất, chảy máu nặng truyền máu mổ Bảng 3.24 Thời gian, máu mất, tai biến truyền máu mổ Chỉ tiêu Kết Thời gian (phút) 143,8 ± 38,9 Máu (ml) 194,8 ± 150,5 Có chảy máu nặng mổ (%) 3,2 Có truyền máu mổ (%) 5,5 Thời gian phẫu thuật 143,8 phút, máu mổ 194,8 ml Chảy máu nặng mổ (nguyên nhân rách động mạch phổi), tỷ lệ 3,2% Bệnh nhân cần truyền máu mổ, tỷ lệ 5,5% - Các yếu tố liên quan đến kết mổ Bảng 3.26 Liên quan kết mổ tình trạng rãnh liên thùy Rãnh liên thùy PKết mổ Hoàn toàn Không hoàn values (n = 54) toàn (n = 40) Thời gian (phút) 137,0 ± 41,2 153,0 ± 33,8 0,042t Lƣợng máu (ml) 196,7 ± 151,5 192,3 ± 151,1 0,889t Có chảy máu nặng mổ (3,7%) (2,5%) 0,612b Có truyền máu mổ (3,7%) (7,5%) 0,648b Rãnh liên thùy không hoàn toàn làm kéo dài thời gian phẫu thuật (153,0 so với 137 phút), với p < 0,05 Lượng máu mất, tỷ lệ tai biến chảy máu nặng truyền máu mổ khác biệt ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Bảng 3.27 Liên quan kết mổ thùy phổi cắt Thùy phổi cắt Kết P 1-2.3 Trên (1) Dƣới (2) Giữa (3) mổ values (n = 49) (n = 30) (n = 15) Thời gian 152,9 ± 133,0 ± 0,044t 134,3 ± 38,6 (phút) 39,8 30,3 0,048t Lƣợng máu 229,6 ± 138,0 ± 0,059t 166,3 ± 116,6 (ml) 176,5 78,8 0,007t Có chảy máu (6,1%) 0 nặng mổ Có truyền 5(10,2%) 0 máu mổ 14 Cả trường hợp chảy máu nặng mổ xảy cắt thùy phổi Cắt thùy có tỷ lệ truyền máu mổ cao thùy giữa, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Thời gian dài nhất, máu phẫu thuật nhiều cắt thùy Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) 3.3.2.1 Kết theo dõi hậu phẫu Bảng 3.32 Biến chứng sau phẫu thuật Loại biến chứng Số bệnh nhân Tỷ lệ % Dò khí kéo dài 5,3 Tràn dịch dƣỡng chấp KMP 1,1 Tràn khí KMP sau rút dẫn lƣu 1,1 Loạn nhịp tim 1,1 Xẹp phổi 2,1 Tổng 10 10,6 Biến chứng sau mổ tỷ lệ 10,6%, biến chứng dò khí kéo dài chiếm tỷ lệ cao (5,3%) Bảng 3.34 Thời gian chăm sóc tích cực nằm viện sau phẫu thuật Thời gian (ngày) Chỉ tiêu Ngắn Trung bình Dài Chăm sóc tích cực 2,8 ± 1,0 Nằm viện sau mổ 7,7 ± 2,1 17 Thời gian chăm sóc tích cực trung bình 2,8 ± 1,0 ngày; Thời gian nằm viện sau phẫu thuật 7,7 ± 2,1 ngày - Kết xác định di hạch Bảng 3.35 Di hạch trung thất theo vị trí khối u Thùy Thùy dƣới Thùy Vị trí hạch Phải Trái Phải Trái di n % n % n % n % n % Số 4 66,7 0 0 50,0 0 Số 0 66,7 0 0 0 Số 0 33,3 0 0 0 Số 33,3 0 0 50,0 0 Số 0,0 0 0 0 0 Tổng 100,0 100,0 0 100,0 0 Di vào hạch trung thất theo vị trí khối u sau: - Di vào hạch số với u phổi phải: thùy (66,7%) thùy (50,0%) - Di vào hạch số với u thùy phổi trái (tỷ lệ 100%) - Di vào hạch số 7: phổi phải tỷ lệ 33,3%, phổi trái tỷ lệ 50,0% 15 Biểu đồ 3.10 Giai đoạn TNM sau phẫu thuật 3.2.2.3 Đánh giá kết phẫu thuật Tốt (87,2%); Khá (10,6%); Trung bình (2,1%) 3.2.3 Kết trung hạn Tại thời điểm kết thúc theo dõi (tháng 10/2014), liên lạc 89/94 bệnh nhân (tỷ lệ 94,7%), bệnh nhân sống chiếm 81,9%, tử vong 12,8% Không theo dõi 5,3% 3.2.3.1 Tái phát di xa - Trong thời gian theo dõi phát trường hợp có tái phát u, chiếm tỷ lệ 1,2 % - Về di xa, ghi nhận có 10 trường hợp, chiếm 11,8% Thời gian phát trung bình 10,7 ± 9,7 tháng sau phẫu thuật Di xương nhiều (4 trường hợp); di não bệnh nhân; di phổi đối bên, tủy sống, thượng thận có trường hợp; bệnh nhân có di tới vị trí (gan, não phổi) 3.2.3.2 Kết theo dõi sống sau phẫu thuật Bảng 3.39 Sống thêm toàn theo giai đoạn TNM sau phẫu thuật Trung bình Tỷ lệ (%) Giai đoạn TNM PThời gian 12 24 sau phẫu thuật values 95% CI (tháng) tháng tháng I (n = 61) 33,2 30,9 - 35,4 97,8 93,7 II (n = 16) 26,9 22,8 - 31,1 92,3 70,3 0,001 IIIA (n = 12) 23,5 17,4 - 29,6 91,7 68,8 Tỷ lệ sống thêm toàn năm giảm dần giai đoạn TNM muộn Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,001) 16 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN 4.1 Về đặc điểm bệnh lý ung thƣ phổi không tế bào nhỏ đƣợc điều trị phẫu thuật nội soi lồng ngực 4.1.1 Đặc điểm chung - Tuổi: Tuổi trung bình nhóm nghiên cứu 55,5 ± 10,8, tập trung độ tuổi từ 40 đến 69, chiếm tỷ lệ 84,0%, nhóm tuổi có tỷ lệ mắc UTP cao từ 50 - 59 tuổi (40,0%), nhóm tuổi 30 có tỷ lệ mắc UTP thấp (1,1%) Báo cáo LoCicero J., Mỹ: tuổi trung bình bệnh nhân UTP 71, không phát UTP lứa tuổi 20 Nhóm tuổi từ 20 - 34 chiếm 0,2%, nhóm tuổi 35 - 44 chiếm 1.9% 8.8% nhóm tuổi 45 - 54 Độ tuổi từ 54 - 84 có tỷ lệ mắc UTP cao (81,8%), nhóm tuổi 65 - 74 có tỷ lệ mắc cao 31.9% Tác giả đưa tỷ lệ đánh giá mức độ nguy măc UTP theo tuổi sau: Nguy UTP 0,02% tuổi 40, tăng lên 0,185% tuổi 50, 0,487% tuổi 60, 1,304% tuổi 70 xấp xỉ 2,0% tuổi 80 Nghiên cứu Lê Tiến Dũng (2000), tuổi trung bình bệnh nhân UTP 58,8, độ tuổi UTP có tỷ lệ cao từ 40 - 79 tuổi (85,9%) Tác giả Bùi Chí Viết (2011) cho biết: tuổi trung bình bệnh nhân UTPKTBN điều trị phẫu thuật 56,8 ± 10,8, độ tuổi từ 40 đến 69 tuổi chiếm chủ yếu (80,8%), nhóm tuổi từ 50 đến 59 chiếm tỷ lệ cao (27,9%) Như vậy, tuổi trung bình phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi nghiên cứu tương tự tác giả - Giới tính: Nam giới mắc UTP chiếm tỷ lệ cao nữ, nhiên tỷ lệ nam/nữ khác báo cáo Theo Cù Xuân Thanh (2002), tỷ lệ nam/nữ 9/1; Lê Sỹ Sâm (2009), tỷ lệ 1,7/1; Bùi Chí Viết (2010), tỷ lệ 1,8/1 Tỷ lệ nam/nữ nghiên cứu 1/1, thấp so với tác giả khác Theo chúng tôi, tỷ lệ bị chi phối nhiều yếu tố, liên quan đến nhóm đối tượng mà nghiên cứu hướng tới cỡ mẫu nghiên cứu Bên cạnh đó, qua thực tế nghiên cứu thấy bệnh nhân nữ thường quan tâm đến vấn đề tính thẫm mỹ vết mổ, đau sau phẫu thuật Do vậy, tư vấn để lựa chọn phương pháp phẫu thuật, bệnh nhân nữ thường ưu tiên lựa chọn phương pháp PTNS 4.1.2 Về đặc điểm lâm sàng Bệnh nhân khám phát bệnh có triệu chứng lâm sàng thường gặp như: Đau ngực, ho khạc đờm, ho máu, gầy 17 sút cân Phát bệnh khám sức khỏe định kỳ (không triệu chứng lâm sàng) thường có tỷ lệ thấp, từ 4,1% đến 13,5% Bệnh nhân phát bệnh khám sức khỏe định kỳ nghiên cứu 14,9% Như vậy, có lẽ chế độ khám sức khỏe định kỳ nhằm phát bệnh sớm có lẽ chưa cải thiện quan tâm mức Các triệu chứng lâm sàng ghi nhận bảng 3.4 Theo đó, đau ngực, ho khan triệu trứng hay gặp nhất, chiếm tỷ lệ 59,8% 43,6% Rì rào phế nang giảm cục tỷ lệ 22,3%, ho máu 20,2% Các triệu chứng gặp như: gõ đục cục 3,2%, khó thở 3,1%, sút cân 6,4% Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng UTP ngoại vi Nguyễn Thị Thoa (2005) cho biết: tỷ lệ đau ngực 81,6%, gõ đục cục 60,8%, rì rào phế nang giảm cục 51,0%, khó thở 30,6% chèn ép trung thất 6,1%; Lê Sỹ Sâm (2009), đau ngực 87% ho khan 55,6%, ho máu 13,0% Đoàn Thị Phương Lan (2014), nghiên cứu nhóm bệnh nhân UTP có kích thước u đến 7cm, tác giả cho biết: đau ngực tỷ lệ 49,3%, ho 40,6%, ho máu 24,6%, khó thở 8,7%, nuốt nghẹn 3,0% Như vậy, nhìn chung triệu chứng lâm ho khan, đau ngực hay ho máu triệu chứng thường gặp UTP Các triệu chứng biểu tình trạng chèn ép chỗ khối u như: hội chứng TM chủ trên, khó nuốt … không gặp nghiên cứu Đặc điểm có lẽ chi phối tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu điều trị PTNS, bệnh nhân UTP ngoại vi PTNS lồng ngực điều trị, giai đoạn sớm, tình trạng di KMP xâm lấn quan lân cận chưa xảy 4.1.3 Về đặc điểm cận lâm sàng - Vị trí kích thước u phim chụp CLVT Kích thước u trung bình phim CLVT lồng ngực nghiên cứu 3,1 ± 1,0 cm Trong nghiên cứu, theo thể khu trú, 100% bệnh nhân có u phổi ngoại vi (Bảng 3.5) Cù Xuân Thanh (2002) tiến hành phẫu thuật mở ngực điều trị bệnh nhân có u phổi vị trí ngoại vi (tỷ lệ 45,7%) trung tâm (tỷ lệ 54,3%), kích thước u 6cm chiếm chủ yếu (55,7%) Báo cáo Bùi Chí Viết (2011) cho thấy đặc điểm tương tự, với tỷ lệ 24,1% u phổi trung tâm, kich thước u trung bình 5cm (từ đến 14cm) Như vậy, khác biệt so với tác giả PTNSLN cho bệnh nhân có u phổi vị trí ngoại vi có kích 18 thước u nhỏ (≤ 5cm) Đặc điểm phù hợp tiêu chuẩn định cắt thùy phổi PTNSLN công nhận rộng rãi - Xét nghiệm mô bệnh học Kết nghiên cứu cho thấy, chẩn đoán mô bệnh học trước PTNSLN điều trị thực ba phương pháp: sinh thiết xuyên thành phế quản (tỷ lệ 12,8%), sinh thiết XTN hướng dẫn CLVT (tỷ lệ 46,8%) sinh thiết PTNSLN (tỷ lệ 40,4%) + Kết chẩn đoán mô bệnh kỹ thuật sinh thiết xâm nhập Trong nghiên cứu, sinh thiết qua SPQ thực trường hợp quan sát thấy nhánh phế quản dẫn đến vị trí tổn thương SPQ kiểm tra Kết sinh thiết 33 bệnh nhân (bảng 3.9) Sinh thiết XTN hướng dẫn CLVT định trường hợp sau sinh thiết qua SPQ kết mô bệnh không rõ ràng không thực sinh thiết qua SPQ Kết quả, thực sinh thiết 61 bệnh nhân (bảng 3.11) Kết phân tích cho thấy hiệu chẩn đoán hai kỹ thuật 36,4% (bảng 3.10) 72,1% (bảng 3.12) Theo Ost D (2008), kết chẩn đoán SPQ liên quan với kích thước u (độ nhạy từ 55% với u lớn 2cm giảm xuống 11% với u nhỏ 2cm) liên quan u với phế quản liền kề (khi u nằm phế quản, hiệu chẩn đoán thấp, từ 14% đến 30% Nghiên cứu Ngô Thế Hoàng cs (2010) cho thấy: sinh thiết phổi xuyên thành phế quản hướng dẫn Xquang chẩn đoán UTP ngoại vi có độ nhạy 65,9%, độ đặc hiệu 100% Tác giả yếu tố làm giảm hiệu chẩn đoán kích thước khối u nhỏ, u gần 2cm hay cách xa rốn phổi 6cm, u thùy phổi Về kết sinh thiết XTN, Nguyễn Thị Thoa (2005) cho biết, sinh thiết phổi hút kim nhỏ XTN hướng dẫn CLVT chẩn đoán UTP đạt kết cao, với độ nhạy 91,9%, độ đặc hiệu 93,4%, độ xác 92,8%, giá trị dự báo dương 97,8% dự báo âm 78,9% Theo Đoàn Thị Phương Lan (2014), sinh thiết phổi cắt XTN hướng dẫn CLVT có độ nhạy 92,6%, độ đặc hiệu 97,1%, giá trị dự đoán dương tính 98,5%, giá trị dự đoán âm tính 87,2%, xác xuất chẩn đoán 94,2% Các tác giả khẳng định, hiệu chẩn đoán bị chi phối kích thước u Như vậy, kết sinh thiết xuyên phế quản nghiên cứu hạn chế Thực tế nghiên cứu cho thấy, bệnh nhân sau sinh thiết kỹ thuật xâm nhập mà chưa xác định chất mô bệnh khối u, bệnh nhân thường ưu tiên lựa 19 chọn PTNS để vừa chẩn đoán, điều trị (cắt u lành tính cắt thùy phổi ác tính) thay lựa chọn mổ mở Vì vậy, số bệnh nhân thực kỹ thuật sinh thiết mà chưa xác định kết tế bào, mô bệnh nhóm nghiên cứu cao (38/94), dẫn đến phản ánh chưa (làm giảm) hiệu chẩn đoán kỹ thuật + Chẩn đoán PTNSLN Về định: Trong nghiên cứu, 38 bệnh nhân chẩn đoán UTPKTBN dựa theo kết xét nghiệm mô bệnh học tức mẫu mô sinh thiết PTNSLN Trong số bệnh nhân này, bệnh nhân thực sinh thiết chẩn đoán trước PTNSLN chiếm 92,1% (sinh thiết phổi xuyên thành phế quản 42,1%; sinh thiết XTN hướng dẫn CLVT 34,4%; kết hợp sinh thiết xuyên thành phế quản XTN hướng dẫn CLVT 15,8%), 7,9% không thực sinh thiết lý định kỹ thuật Như vậy, sinh thiết PTNSLN áp dụng nghiên cứu với tư cách phương pháp hỗ trợ, thực kỹ thuật xâm nhập tiến hành không đem lại kết chẩn đoán Về khả xác định vị trí u PTNSLN: Chúng thấy dấu hiệu khác biệt vị trí u phổi đóng vai trò quan trọng, yếu tố điểm, giúp xác định vị trí u để thực sinh thiết Quan sát thấy u chiếm tỷ lệ 47,4% nhờ dấu hiệu này, nhăn nhúm màng phổi tạng u dấu hiệu thường gặp (tỷ lệ 34,2%) Theo Litzky L A (2008), đa số UTP ngoại vi, típ biểu mô tuyến thường kết hợp với nhăn nhúm màng phổi tạng tổn thương xơ sẹo nhu mô Giả thuyết đưa để giải thích tượng UTP thường hình thành tổ chức xơ sẹo cũ phản ứng tạo mô xơ kích thích khối u Báo cáo Edwards C cs (1986) cho thấy nhăn nhúm màng phổi tạng gặp UTP típ biểu mô tuyến chiếm tỷ lệ 80,0% Nghiên cứu Lê Sỹ Sâm (2009) cho biết, dấu hiệu nhăn nhúm màng phổi tạng gặp u phổi ngoại vi 29,6%, với UTP tỷ lệ 40% Báo cáo Loscertales M C cs (2002) cho biết, quan sát thăm dò dụng cụ xác định vị trí u chiếm 56,0%, dùng ngón tay sờ trực tiếp 31,0% Kết tương tự theo Loscertales J cs (2009), tỷ lệ 53,1% 27,2%; Jime’nez M F cs (2001), quan sát thấy u với tỷ lệ 49,0%, sờ ngón tay dụng cụ 39,2% Về kỹ thuật sinh thiết mẫu: Trong nghiên cứu, bấm sinh thiết u chiếm tỷ lệ cao (76,3%), cắt phổi hình chêm lấy trọn u, tỷ lệ 23,7% 20 Cần lưu ý kỹ thuật lấy mẫu để xét nghiệm mô bệnh học tức thì, sau có kết mô bệnh mô bệnh tức bệnh nhân điều trị đặc hiệu theo bệnh lý: kết lành tính, bệnh nhân cắt bỏ u cắt phổi hình chêm; UTPKTBN, bệnh nhân cắt thùy phổi vét hạch … Chúng thường bấm sinh thiết thấy có dấu hiệu gợi ý ác tính cao như: nhăn nhúm màng phổi tạng u hay u xâm lấn màng phổi thành (bảng 3.15), khả phải cắt thùy phổi trường hợp cao Việc làm giúp tiết kiệm ghim khâu cắt tự động, giảm chi phí phẫu thuật cho người bệnh 4.2 Về kết PTNSLN điều trị UTPKTBN 4.2.1 Kết sớm 4.2.1.1 Kết mổ - Thời gian phẫu thuật cắt thùy phổi PTNSLN 143,8 ± 38,9 phút Kết tương tự tác giả: Swanson S J (130 phút), Walker W S (130 phút), Tomaszek S C (139 phút) Tuy nhiên, ngắn đáng kể so với Amer K (200 ± 56 phút), Kasemsarn C (236,4 phút), Nguyễn Hoàng Bình (3,5 ± 0,6 giờ) - Máu phẫu thuật: Chúng tôi, lượng máu 194,8 ± 150,5ml Ít so sánh với Srisomboon C (253,21ml ± 206,66ml), Kasemsarn C (672ml) Tuy vậy, nhiều so với: Amer K (100 ± 154 ml), Tomaszek S C (150ml) Chúng cho nguyên nhân làm lượng máu mổ nhiều dụng cụ phẫu tích cầm máu hiệu dao cắt đốt siêu âm (Hamonic scapel), máy cắt đốt điện cao tần (Ligasure) … chưa sử dụng nghiên cứu Đồng thời, việc thắt cắt TM trước tiên theo quy trình kỹ thuật áp dụng làm nguy chảy máu cao máu ứ phổi - Tai biến truyền máu mổ: Theo báo cáo, tai biến chảy máu nặng nguyên nhân cần chuyển mổ mở thực PTNSLN Tỷ lệ chuyển mổ mở chảy máu nặng từ 0,2% đến 8,3% Chuyển mở ngực PTNSLN từ 0% đến 14,7% Kết chúng tôi: Tai biến phẫu thuật tỷ lệ 3,2%, tất chảy máu nặng mổ (3/94 trường hợp) Trong bệnh nhân cầm máu thành công PTNSLN Chuyển mổ mở tỷ lệ 1,1% (để xử lý tai biến chảy máu nặng) * Các yếu tố chi phối kết mổ - Tình trạng rãnh liên thùy Với số phẫu thuật viên, rãnh liên thùy không hoàn toàn không lựa chọn cắt thùy phổi PTNSLN Theo 21 Nomori H cs (2003), thời gian, máu phẫu thuật PTNSLN cắt thùy phổi khác biệt ý nghĩa thống kê rãnh liên thùy hoàn toàn hay không Chúng thấy, rãnh liên thùy không hoàn toàn, thời gian phẫu thuật dài (153,0 ± 33,8 phút so với 137,0 ± 41,2 phút, với p < 0,05) - Vị trí thùy phổi cắt: Yim A.P.C khẳng định, cắt thùy khó phải phẫu tích xử lý nhiều nhánh động mạch phổi Theo kinh nghiệm cá nhân, tác giả thực cắt thùy phổi trái có gần hai năm kinh nghiệm PTNS cắt thùy phổi Theo Giudicelli R Srisomboon C., thời gian phẫu thuật tăng dần cắt thùy đến thùy dưới, thùy Liang C (2013) cho biết, số 05 trường hợp có tai biến chảy máu nặng bệnh nhân phẫu thuật cắt thùy phổi phải, 01 trường hợp cắt thùy phổi trái Kết nghiên cứu tương tự nhận định trên: cắt thùy trên, thời gian kéo dài (152,9 ± 39,8 phút so với 133,0 ± 30,3 134,3 ± 38,6 phút), máu nhiều (229,6 ± 176,5 ml so với 166,3 ± 116,6 ml 138,0 ± 78,8 ml), tỷ lệ truyền máu mổ cao (10,2% so với 0,0%, p = 0,034) thường gặp tai biến chảy máu nặng (3/3 trường hợp) 4.2.1.2 Kết theo dõi hậu phẫu Thống kê Hội phẫu thuật lồng ngực Mỹ, giai đoạn từ 1999 đến 2006, với 49.029 bệnh nhân UTPKTBN phẫu thuật cắt phổi (trong 67,0% cắt thùy phổi) điều trị, biến chứng sau mổ tỷ lệ 32,0%, rung nhĩ chiếm 10,7%, dò khí kéo dài ngày 8,0%, viêm phổi 3,8%, xẹp phổi 3,6% Thực cắt thùy phổi điều trị UTPKTBN PTNSLN, Loscetales J cs (2010) cho biết: tỷ lệ biến chứng 12,9%, đó: dò khí kéo dài chiếm 3,4%, xẹp phổi 2,3%, phổi nở không tốt 1,7%, biến chứng viêm phổi, rung nhĩ, nhiểm khuẩn vết mổ tỷ lệ 1,0% Báo cáo Solaini L cs (2001), biến chứng tỷ lệ 11,6%, dò khí kéo dài chiếm 6,3%), viêm phổi rung nhĩ 1,8% Kết nghiên cứu chúng tôi: Biến chứng tỷ lệ 10,6%, dò khí kéo dài chiếm tỷ lệ cao (5,3%), biến chứng xẹp phổi (2,1%), biến chứng gặp như: tràn dịch dưỡng chấp KMP (1,1%), loạn nhịp tim (1,1%) Biến chứng mức độ nhẹ chiếm chủ yếu (tỷ lệ 8,5%) 4.2.1.3 Kết chẩn đoán giai đoạn TNM Giai đoạn TNM có ý nghĩa tiên lượng sở để đưa định điều trị Khi so sánh giai đoạn trước với sau phẫu thuật nghiên cứu tác giả nước cho thấy phù hợp chiếm tỷ lệ cao Theo Higuchi M cs (2014), tỷ lệ đạt 71,5% 22 Theo Loscertales J cs (1997), tỷ lệ 69,4% Nghiên cứu nước Đoàn Thị Phương Lan (2014), tỷ lệ phù hợp giai đoạn 43,8% Kết chúng tôi, giai đoạn sau mổ sau: giai đoạn I tỷ lệ 77,0%, giai đoạn II, 19,2% giai đoạn IIIA, 13,8% Phù hợp giai đoạn trước sau mổ 55,3%, tăng giai đoạn 41,5% 3,2% giảm giai đoạn Như phù hợp giai đoạn không cao Khuyến cáo BTS cho biết, chẩn đoán giai đoạn dựa theo kết chụp CLVT lồng ngực, không phù giai đoạn trước sau phẫu thuật có tỷ lệ 40% Điều cho thấy, để chẩn đoán giai đoạn trước mổ xác cần ứng dụng nhiều phương pháp đại, có độ tin cậy cao chụp cắt lớp tán xạ positron, nội soi trung thất, PTNSLN 4.2.2 Kết trung hạn 4.2.2.1 Tái phát di Nghiên cứu Kelsey C R cs (2009) cho thấy di xa phát với tỷ lệ từ 29%, tái phát chỗ với tỷ lệ từ 25% với thời gian theo dõi sau mổ trung bình 33 tháng bệnh nhân giai đoạn (84%) II (15%) sau phẫu thuật Bùi Chí Viết (2011) cho biết, tỷ lệ tái phát chỗ 5,2%; di xa đến quan gồm: xương (tỷ lệ 8,6%), não (8,6%), phổi đối bên (5,2%), hạch đòn (5,2%) gan (1,7%), thời gian tái phát trung bình 9,4 ± 8,4 tháng Như vậy, tỷ lệ tái phát di nghiên cứu thấp tác giả Nguyên nhân dẫn đến khác biệt do: số lượng bệnh nhân nghiên cứu ít, giai đoạn TNM sớm, thời gian theo dõi ngắn … 4.2.2.2 Sống thêm sau phẫu thuật Nghiên cứu 1067 bệnh nhân UTPKTBN PTNSLN cắt thùy phổi, Choi M S cs (2011) cho thấy kết khả quan: sống thêm toàn năm sau phẫu thuật, tỷ lệ 96,6 ± 7% 89,5 ± 1,6% Với UTPKTBN giai đoạn I sau phẫu thuật, tỷ lệ sống thêm 98,6 ± 6% 94,1 ± 1,8% Tỷ lệ sống thêm giảm dần theo giai đoạn I đến III, với p = 0,001 Theo Hoàng Đình Chân (1996), tỷ lệ sống thêm sau phẫu thuật 1, 2, năm với giai đoạn I là: 82,6% 81,0% - 57,9% 43,7%; giai đoạn II: 73,9% - 63,2% - 31,7% 14,5%; giai đoạn IIIA: 67,3% - 57,4% - 45,0% 19,7% Nguyễn Khắc Kiểm (2016) cho biết, tỷ lệ sống thêm năm theo giai đoạn I II - IIIA 87,0% - 73,0% - 42,0% (với p = 0,001) 23 Như vậy, giai đoạn bệnh yếu tố quan trọng, chi phối thời gian sống thêm người bệnh sau phẫu thuật Giai đoạn TNM muộn, tiên lượng sống thêm xấu Kết nghiên cứu tương tự báo cáo trên, sống thêm năm sau mổ sau: Giai đoạn I: 97,8% 93,7%; giai đoạn II: 92,3% 70,3%; giai đoạn IIIA 91,7% 68,8% Khác biệt có ý nghĩa thống kê, với p = 0,001 KẾT LUẬN Nghiên cứu ứng dụng PTNS lồng ngực chẩn đoán điều trị UTP không TBN Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch, rút kết luận sau: Đặc điểm bệnh lý ung thƣ phổi không tế bào nhỏ đƣợc điều trị phẫu thuật nội soi lồng ngực - Tuổi trung bình 55,5 ± 10,8 Nam 57,7 ± 10,9; Nữ 53,3 ± 10,2 - Các triệu chứng lâm sàng thường gặp: đau ngực (tỷ lệ 59,8%), khan (43,6%), ho máu (20,2%), rì rào phế nang giảm cụ (22,3%) Phát bệnh khám sức khỏe định kỳ 14,9% - Đặc điểm tổn thương phim CLVT lồng ngực, gồm: 100% u phổi vị trí ngoại vi, phổi phải nhiều phổi trái (tỷ lệ 2,1/1), thùy chiếm tỷ lệ cao (52,1%), đến thùy (31,9%), thùy (16,0%) Kích thước u lớn đến cm - PTNS lồng ngực chẩn đoán thực bệnh nhân sinh thiết (tỷ lệ 92,1%) kết mô bệnh không rõ ràng thực sinh thiết (7,9%) kỹ thuật xâm nhập Khả xác định vị trí u quan sát nội soi 47,4% Lấy bệnh phẩm chẩn đoán mô bệnh tức bấm sinh thiết u chiếm chủ yếu (tỷ lệ 76,3%), cắt phổi hình chêm 33,3% Nhăn nhúm màng phổi tạng u có liên quan đến phương pháp lấy mẫu (100,0% bấm sinh thiết, p = 0,016) - Giai đoạn TNM trước mổ từ IA đến IIA, giai đoạn I chiếm chủ yếu (IA tỷ lệ 54,3%; IB tỷ lệ 40,4%) Kết sớm trung hạn phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị ung thƣ phổi không tế bào nhỏ PTNS hỗ trợ cắt thùy phổi, vét hạch điều trị UTP không TBN khả quan, với: - Tỷ lệ thành công cao (98,9%) - Kết mổ: thời gian phẫu thuật 143,8 ± 38,9 phút, lượng máu phẫu thuật 194,8 ± 150,5 ml Tỷ lệ tai biến truyền máu 24 phẫu thuật thấp (3,2% 5,3%) Các yếu tố chi phối kết gồm: + Rãnh liên thùy không hoàn toàn: làm kéo dài thời gian phẫu thuật (153,0 ± 33,8 so với 137,0 ± 41,2 phút, với p = 0,042) + Vị trí thùy phổi cắt: Cắt thùy thời gian dài (152,9 ± 39,8 phút so với 134,3 ± 38,6 133,0 ± 30,3 phút, với p < 0,05), máu nhiều (229,6 ± 176,5 so với 166,3 ± 116,6 138,0 ± 78,8 ml, với p < 0,05), truyền máu mổ tỷ lệ cao (p < 0,05) + Kết hợp sinh thiết chẩn đoán mô bệnh (tức thì): làm kéo dài thời gian phẫu thuật (153,9 ± 45,2 so với 137,0 ± 32,5 phút, p = 0,037) - Thực vét hạch hiệu quả, giúp xác định di hạch N2 với tỷ lệ 12,8% bệnh nhân chẩn đoán không di hạch N2 trước mổ - Biến chứng sau mổ tỷ lệ thấp (10,6%), mức độ nhẹ chủ yếu (8/9 trường hợp, chiếm 88,9%) - Giảm đau vết mổ, đa số bệnh nhân đau đau vừa sau phẫu thuật (tỷ lệ 56,4% 42,6%) - Kết theo dõi trung hạn: + Tỷ lệ tái phát chỗ thấp (1,2%), di xa 11,8% + Sống thêm toàn năm sau mổ 95,9% 80,8% + Giai đoạn TNM sau phẫu thuật tình trạng di hạch yếu tố liên quan đến sống thêm sau phẫu thuật Giai đoạn muộn, có di hạch tiên lượng sống thêm (p < 0,05) KIẾN NGHỊ - Nên kết hợp thực PTNS lồng ngực chẩn đoán tổn thương phổi sinh thiết kỹ thuật xâm nhập không xác định chất mô bệnh với phẫu thuật điều trị mổ (có xét nghiệm mô học tức thì) để rút ngắn thời gian điều trị cho người bệnh - Tiến hành ứng dụng PTNS lồng ngực để điều trị cho bệnh nhân UTP không TBN giai đoạn sớm (I đến IIA) Bệnh viện có chuyên khoa phẫu thuật lồng ngực có tính khả thi kết khả quan Thực nghiên cứu dài để đánh giá đầy đủ hiệu PTNS lồng ngực điều trị UTP không TBN DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN Vũ Anh Hải, Phạm Vinh Quang, Mai Văn Viện (2016), “Đánh giá kết Phẫu thuật nội soi lồng ngực hỗ trợ cắt thùy phổi điều trị Ung thư phổi”, Tạp chí Y - Dược học Quân sự, 41(2), tr 142 - 149 Vũ Anh Hải, Mai Văn Viện, Phạm Vinh Quang (2016), “Giá trị sinh thiết tức mẫu mô lấy phẫu thuật nội soi lồng ngực chẩn đoán Ung thư phổi”, Tạp chí Y - Dược học Quân sự, 41(5), tr 178 - 184 ... nội soi lồng ngực chẩn đoán điều trị ung thƣ phổi không tế bào nhỏ Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch nhằm hai mục tiêu: Nhận xét số đặc điểm bệnh lý ung thư phổi không tế bào nhỏ điều trị phẫu thuật nội. .. trị phẫu thuật nội soi lồng ngực Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch Đánh giá kết sớm trung hạn phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch * Ý nghĩa khoa... LUẬN Nghiên cứu ứng dụng PTNS lồng ngực chẩn đoán điều trị UTP không TBN Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch, rút kết luận sau: Đặc điểm bệnh lý ung thƣ phổi không tế bào nhỏ đƣợc điều trị phẫu thuật nội soi