Header Page of 133 ĐẶT VẤN ĐỀ Các rối loạn loạn thần, đặc biệt rối loạn tâm thần nội sinh, bệnh tâm thần phân liệt, rối loạn cảm xúc lưỡng cực,… rối loạn tâm thần nặng thường gặp thực hành lâm sàng Theo thống kê WHO (2000), tỷ lệ mắc bệnh tâm thần phân liệt 0,5 – 1,5% dân số, Việt Nam 0,47% dân số [1] Tỷ lệ mắc rối loạn cảm xúc lưỡng cực 0,5% dân số [12] Nếu không phát hiện, chẩn đoán điều trị kịp thời, bệnh nhân rối loạn tâm thần nội sinh phát triển thành mạn tính, dẫn đến giảm khả lao động, học tập, người bệnh trở thành gánh nặng cho gia đình xã hội Điều trị rối loạn tâm thần chủ yếu điều trị triệu chứng nên phải phối hợp nhiều liệu pháp khác nhau: liệu pháp tâm lý, liệu pháp tái thích ứng xã hội, liệu pháp sốc liệu pháp hóa dược [6] Từ 60 năm nay, thuốc an thần kinh (ATK) sử dụng ngành tâm thần để điều trị tâm thần phân liệt Điều tạo niềm hy vọng cho bệnh nhân người thân gia đình họ Hiện thuốc ATK sử dụng gồm có hai loại: thuốc ATK điển hình (ATK cổ điển) thuốc ATK không điển hình (ATK mới) Các thuốc hướng thần ngày có nhiều loại, có hiệu lực điều trị tốt tác dụng phụ Tuy nhiên, thuốc ATK ghi nhận có nhiều tác dụng không mong muốn Theo nghiên cứu Haddad cộng vào năm 2007 có tới 75% bệnh nhân gặp tác dụng không mong muốn ngoại tháp dùng nhóm thuốc ATK cổ điển [26] Các tác dụng ngoại tháp như: rối loạn vận động muộn, triệu chứng giống Parkinson,… gây ảnh hưởng đến sống bệnh nhân Thuốc ATK hệ hai đời khắc phục điều Nhưng từ năm 2005 trở lại đây, ngày nhiều tài liệu tác dụng không mong muốn chuyển hóa như: tăng cân, tăng đường huyết, rối loạn lipid máu bệnh nhân dùng thuốc ATK hệ hai Tác dụng không mong muốn làm cho bệnh nhân bỏ uống thuốc, không tuân thủ điều trị gây khó khăn việc chữa trị bệnh Cả hai loại thuốc xảy tác dụng phụ khác như: dị ứng da, rối loạn thần kinh thực vật,… Footer Page of 133 Header Page of 133 Nhằm giúp ích cho thực tiễn lâm sàng điều trị chăm sóc bệnh nhân tâm thần, việc nghiên cứu đánh giá tác dụng không mong muốn thuốc ATK điều cần thiết Chính vậy, thực nghiên cứu với đề tài: “Tác dụng không mong muốn thuốc an thần kinh bệnh nhân điều trị nội trú tuần Viện Sức khỏe Tâm thần Quốc gia” nhằm mục tiêu: Mô tả số tác dụng không mong muốn thuốc ATK xuất bệnh nhân điều trị nội trú tuần Viện Sức khỏe Tâm thần Quốc gia Đánh giá số yếu tố ảnh hưởng tới việc phát sinh tác dụng không mong muốn trình dùng thuốc ATK Footer Page of 133 Thang Long University Library Header Page of 133 CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương bệnh tâm thần 1.1.1 Khái niệm bệnh tâm thần Bệnh tâm thần bệnh hoạt động não bị rối loạn nhiều nguyên nhân khác gây làm rối loạn chức phản ánh thực Các trình cảm giác, tri giác, tư duy, ý thức… bị sai lệch bệnh nhân tâm thần có ý nghĩ, cảm xúc, hành vi tác phong không phù hợp với thực tại, môi trường xung quanh Phạm vi bệnh tâm thần rộng: có bệnh tâm thần nặng (các bệnh loạn thần), trình phản ánh thực sai lệch trầm trọng, hành vi tác phong bị rối loạn nhiều Có bệnh tâm thần nhẹ (các bệnh tâm căn, nhân cách bệnh), trình phản ánh thực hành vi tác phong bị rối loạn ít, bệnh nhân sinh hoạt, lao động, học tập tư có giảm sút 1.1.2 Các bệnh cần sử dụng thuốc an thần kinh Các thuốc ATK định rộng rãi điều trị bệnh tâm thần học, lựa chọn đầu tay bệnh tâm thần phân liệt, bệnh rối loạn lưỡng cực Ngoài ra, thuốc ATK sử dụng điều trị trầm cảm, lo âu… 1.1.2.1 Bệnh tâm thần phân liệt Ở nước ta nước khác giới, tâm thần phân liệt bệnh phổ biến Theo thống kê ngành tâm thần Việt Nam, bệnh tâm thần phân liệt chiếm khoảng 0,7% dân số Theo Tổ chức y tế giới WHO, khả bị tâm thần phân liệt nhiều nước khác 0,5 – 1% [6] Tâm thần phân liệt bệnh tâm thần nặng, có tính chất tiến triển, làm biến đổi nhân cách bệnh nhân theo kiểu phân liệt Các rối loạn phân liệt có đặc điểm chung rối loạn đặc trưng tư duy, tri giác cảm xúc không thích hợp hay cùi mòn, ý thức rõ ràng lực trí tuệ thường trì Bệnh điều trị chủ yếu ATK phối hợp liệu pháp lao động thích ứng xã hội Footer Page of 133 Header Page of 133 1.1.2.2 Rối loạn lưỡng cực Rối loạn lưỡng cực loại bệnh có giai đoạn rối loạn cảm xúc, giai đoạn bệnh nhân gần bình thường Các giai đoạn hưng cảm trầm cảm đan xen [13] Trong thực tế lâm sàng, thuốc ATK sử dụng tâm thần phân liệt sử dụng cho bệnh nhân rối loạn lưỡng cực giai đoạn hưng cảm trầm cảm có loạn thần 1.2 Đại cương thuốc an thần kinh 1.2.1 Định nghĩa thuốc an thần kinh Thuốc ATK định nghĩa theo Delay Deniker bao gồm có tiêu chuẩn: - Những thuốc gây trạng thái thờ tâm thần vận động - Làm giảm kích động gây hấn - Làm giảm tiến triển triệu chứng tâm thần cấp tính mạn tính - Gây hội chứng ngoại tháp rối loạn thần kinh thực vật - Có hiệu ưu phần vỏ não, tham gia vào hiệu chống loạn thần Định nghĩa đưa vào đầu năm 50 kỷ XX, phù hợp với thuốc ATK điển hình Từ sau clozapin phát sử dụng lâm sàng, sau hàng loạt thuốc ATK không điển hình xuất định nghĩa có nhiều điểm không phù hợp Hiện nay, thuốc ATK không điển hình chưa thống định nghĩa xác Thuốc ATK không điển hình mô tả với nguy nhỏ hội chứng ngoại tháp [25], [27], [29] gây tăng tạm thời nồng độ prolactin, tác dụng hiệu tâm thần phân liệt kháng điều trị triệu chứng dương tính âm tính 1.2.2 Phân loại thuốc an thần kinh 1.2.2.1 Phân loại theo cấu trúc hóa học Thuốc ATK chia thành nhóm trình bày bảng 1.1: Footer Page of 133 Thang Long University Library Header Page of 133 Bảng 1.1: Phân loại thuốc an thần kinh theo cấu trúc hóa học STT Nhóm Thuốc đại diện Phénothiazine Chlorpromazine, Lévomépromazine, Neuleptil Butyrophénonés Haloperidol Benzamides Solian, Dogmatil Thioxanthènes Taractan Dibenzo-oxaépine Clozapine, Olanzapine Dẫn xuất Indoliques Equipertine Carpipramine Prazinil Pimozide Orap 1.2.2.2 Phân loại theo hệ Bảng 1.2: Phân loại thuốc an thần kinh theo hệ STT Thế hệ Thuốc đại diện Thế hệ (ATK cổ điển) Haloperidol, Aminazine, Tisercin Thế hệ (ATK mới) Rispedal, Olanpine, Seroquel, Solian 1.2.2.3 Phân loại theo tác dụng lâm sàng Phân loại thuốc ATK theo tác dụng lâm sàng trình bày bảng 1.3 đây: Bảng 1.3: Phân loại thuốc an thần kinh theo tác dụng lâm sàng STT Nhóm Thuốc đại diện ATK êm dịu Chlorpromazine, Lévomépromazine ATK trung gian Neuleptil, Pipamperon ATK đa Haloperidol ATK giải ức chế Sulpirid, Loxapine 1.2.3 Cơ chế tác dụng thuốc an thần kinh ATK tác dụng hệ thần kinh trung ương, hệ thần kinh thực vật hệ nội tiết Từ năm 1960, người ta biết ATK có hiệu điều trị tâm thần có khả gắn kết receptor Dopamin [30] Đến nay, tồn nhiều giả Footer Page of 133 Header Page of 133 thuyết chế tác dụng thuốc ATK, giả thuyết hệ Dopaminergic Serotonergic quan tâm 1.2.3.1 Tác dụng hệ Dopamin Giả thuyết hệ Dopaminergic cho rằng: thuốc ATK có tác dụng điều trị triệu chứng loạn thần làm giảm lượng Dopamin hoạt động [6] Hệ Dopaminergic: Cho tới nay, có loại receptor Dopaminergic tìm ra: receptor D1, receptor D2, receptor D3, receptor D4, receptor D5, quan trọng receptor D1 receptor D2 Có hệ thống dẫn truyền Dopamin vỏ não: hệ thống trung não – hồi viền, hệ thống liềm đen – thể vân, hệ thống trung não – vỏ não, hệ thống ụ – phễu Tác dụng thuốc an thần kinh [15], [20], [21] Khi vào não, ATK có tranh chấp với Dopamin đường dẫn truyền Tuy nhiên lực khác thuốc ATK với receptor Dopamin đường khác tạo tác dụng khác Khi tác dụng receptor D2 theo hệ thống trung não – hồi viền làm giảm lượng Dopamin qua synap có tác dụng điều trị triệu chứng dương tính loạn thần (hoang tưởng, ảo giác, kích động…) lâm sàng Khi tác dụng receptor D2 vùng trung não – vỏ não làm giảm lượng Dopamin vùng này, làm tăng nặng thêm tác dụng âm tính bệnh loạn thần (lầm lì, chậm chạp, ngại giao tiếp…) Khi tác dụng receptor D2 vùng liềm đen – thể vân, thuốc tranh chỗ Dopamin làm giảm lượng qua synap gây triệu chứng ngoại tháp Khi tác dụng receptor D2 vùng ụ – phễu làm giảm lượng Dopamin qua, gây nên tượng tăng tiết prolactin máu hậu gây vú to nam, chảy sữa, rối loạn kinh nguyệt nữ… Như vậy, hiệu tác dụng triệu chứng dương tính bệnh loạn thần thuốc ATK gắn với receptor D2 đường dẫn truyền trung não – hồi Footer Page of 133 Thang Long University Library Header Page of 133 viền Còn thuốc gắn với receptor Dopamin đường khác gây nên tác dụng không mong muốn: ngoại tháp, tăng triệu chứng âm tính… Bằng nghiên cứu PET cho thấy [14], [24]: - Hầu hết ATK có tác dụng chống loạn thần có khoảng 60 – 80% receptor D2 hệ thống trung não – hồi viền gắn kết với thuốc - Các triệu chứng ngoại tháp xuất có 80% receptor D2 hệ thống liềm viền đen thể vân bị gắn kết Ngoài tác dụng hệ receptor D2 có nhiều gợi ý cho thấy vai trò hệ receptor Dopamin khác chế hoạt động thuốc ATK Như vai trò receptor D1 vỏ não, receptor D3 vùng trung não – hồi viền… chưa làm sáng tỏ [18] 1.2.3.2 Tác dụng hệ Serotonin Hệ Serotoninergic: Có 15 loại receptor 5HT Các thuốc ATK chủ yếu tác dụng receptor 5HT2 (đặc biệt 5HT2A) [18] Tác dụng thuốc an thần kinh: Có khác rõ rệt tác dụng hệ Serotonin thuốc ATK thuộc hệ ATK điển hình ATK không điển hình [28]: - ATK điển hình: ATK thuộc nhóm có đặc tính gắn kết Serotonin yếu , đặc tính gắn kết Dopamin thắng tính gắn Serotonin đường dẫn truyền Dopamin não Do đó, tính gắn Serotonin ý nghĩa - ATK không điển hình: ATK hệ có tính gắn Serotonin Dopamin, lực gắn với receptor 5HT mạnh gấp – 10 lần so với thụ thể receptor D2 Vì vậy, nhóm ATK gọi SDA – Serotonin Dopamin Antagogist Chính khác tác dụng hệ Serotonin mà ATK có tính ưu việt so với ATK hệ cũ [15]: - Cải thiện tốt triệu chứng dương tính ATK cũ, cải thiện tốt triệu chứng âm tính bệnh nhân tâm thần phân liệt Footer Page of 133 Header Page of 133 - Có tác dụng phụ không mong muốn ngoại tháp - Giảm không xuất mức tăng prolactin máu Sự khác tác dụng phụ thuốc ATK lâm sàng có nguyên nhân phần so lực khác receptor đích Ái lực ATK thụ thể não mô tả bảng 1.4: Bảng 1.4: Tác dụng thuốc an thần kinh thụ thể não TT Nhóm hóa học Ái lực gắn kết receptor Thuốc D1 D2 5HT2 M α1 H1 Phenothiazin Chlopromazin ++ +++ + + +++ ++ Butyrophenol Haloperidol ++ +++ + +/- Benzamid Remoxiprid ++ +++ +++ ++ Dibenzodiazepin Olanzapine + ++ +++ Benzisoxazol Risepridol ++ +++ ++++ +++ +++ +++ ++ + 1.2.3.3 Tác dụng hệ Muscarinic ATK có đặc tính gắn kết với receptor M1, gây tác dụng kháng cholinergic như: khô miệng, mờ mắt, táo bón…[28] 1.2.3.4 Tác dụng hệ Adrenergic ATK có tác dụng kháng α – adrenergic, gây nên nhiều tác dụng không mong muốn hệ tim mạch như: hạ huyết áp, chậm nhịp tim… Vì vậy, điều trị ATK kiểm tra huyết áp , tim mạch thường xuyên việc cần thiết 1.2.3.5 Tác dụng kháng histamin H1 ATK có đặc tính gắn kết với Histamin H1 dẫn đến tác dụng không mong muốn: tăng cân, lơ mơ, giảm hoạt động tình dục… 1.3 Tác dụng không mong muốn [2], [5], [8], [18], [19] Thuốc ATK gây nhiều tác dụng không mong muốn cho bệnh nhân trình điều trị Các tác dụng không mong muốn ngoại tháp đa số xuất bệnh nhân sử dụng thuốc ATK đa Các thuốc ATK êm dịu lại gây tác dụng không mong muốn chuyển hóa nội tiết 1.3.1 Hội chứng ngoại tháp Footer Page of 133 Thang Long University Library Header Page of 133 1.3.1.1 Trạng thái rối loạn trương lực cấp Là vị trí bất thường co cứng vùng đầu, cổ, chi thân, xuất vòng vài ngày đầu dùng thuốc tăng liều ATK sau giảm liều thuốc hỗ trợ điều trị ngoại tháp Cơ chế bệnh sinh [7]: giả thiết có thay đổi nồng độ thuốc ATK, gây thay đổi nội môi nhân xám đáy não – nguyên nhân gây loạn trương lực cấp Biểu lâm sàng [14]: xoắn vặn cổ, ưỡn cổ sau, cứng hàm, há hốc miệng, khó nuốt, khó nói, nói ngọng, nói cứng lưỡi, loạn vận ngôn, lưỡi thập thò… Tiêu chuẩn chẩn đoán [14]: nhiều dấu hiệu xuất liên quan với việc dùng ATK 1.3.1.2 Hội chứng giống Parkinson Hội chứng giống Parkinson bao gồm run, co cứng trương lực tăng vòng vài tuần sau bắt đầu tăng liều thuốc ATK (hoặc sau giảm liều thuốc dự phòng triệu chứng ngoại tháp) Cơ chế: có vai trò Acetylcholin chế gây hội chứng giống Parkinson Bình thường Dopamin Acetycholin trạng thái cân Thuốc ATK chất đối vận Dopamin Khi vào não, chúng làm giảm chức Dopamin, làm cân với Acetycholin Khi giảm chức Dopamin gây nên triệu chứng âm tính hội chứng giống Parkinson như: bất động, tư chậm chạp Khi tăng hoạt động hệ Cholinergic gây nên triệu chứng dương tính hội chứng giống Parkinson: run, co cứng Biểu lâm sàng: run, co cứng cơ, chậm chạp, giảm động tác… Tiêu chuẩn chẩn đoán: có nhiều thang điểm đánh giá tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng giống Parkinson Sau tiêu chuẩn D.E Casey: - Run: chu kỳ: – chu kỳ/giây; run chủ yếu vùng đầu, chi, vai; run môi miêu tả hội chứng mõn thỏ; cứng đờ: đặc trưng dấu hiệu bánh xe cưa tồn suốt chức vận động chi… Footer Page of 133 Header Page 10 of 133 - Giảm vận động: giảm chức vận động cách tạm thời, giảm biểu vẻ mặt nói giọng đơn điệu, giảm độ ve vẩy cánh tay lại, giảm khả bắt đầu chuyển động 1.3.1.3 Trạng thái bồn chồn Bồn chồn thuốc trạng thái lo lắng, bất an, căng thẳng, bứt rứt, khó chịu xuất phát từ nội tâm, làm cho người bệnh đứng ngồi không yên có mong muốn cưỡng lại phải cử động phần thể, đặc biệt chân như: rung đùi, đi lại lại, co chân lên lại duỗi chân xuống…mà không thấy thoải mái Trạng thái xảy sau dùng thuốc ATK thuốc gây bồn chồn nhiều [25] Cơ chế: trạng thái bồn chồn xuất 60 – 65% receptor D2 thể vân gắn kết với thuốc ATK Ngoài vai trò hệ Dopaminergic chế bệnh sinh triệu chứng ngoại tháp có nhiều giả thuyết vai trò thành phần khác như: Adrenergic, GABA chưa sáng tỏ Biểu lâm sàng: Cảm giác lo lắng, căng thẳng, bứt rứt, khó chịu, thiếu kiên nhẫn, dễ bị kích thích; có mong muốn cử động chân tay: rung đùi, nhịp tay, nhịp chân… không thấy thoải mái triệu chứng chủ quan Những triệu chứng khách quan: người bệnh đứng, ngồi yên chỗ hay tư dù khoảng thời gian ngắn vài phút Tiêu chuẩn chẩn đoán: Xuất triệu chứng chủ quan bồn chồn sau dùng ATK; triệu chứng khách quan sau xuất hiện: vận động bồn chồn, lúc lắc đu đưa chân tay luôn, đổi chân trụ liên tục, đi lại lại để giảm bớt bồn chồn, đứng ngồi chỗ vài phút; triệu chứng khởi phát vòng tuần đầu dùng ATK 1.3.1.4 Loạn động muộn [9] Là rối loạn vận động biểu động tác bất thường, không tự chủ, có xu hướng lặp lặp lại vùng mặt, lưỡi, thân chi Triệu chứng thường xuất muộn trình điều trị tháng sau 10 Footer Page 10 of 133 Thang Long University Library Header Page 20 of 133 Run tay, chân 6,7 Đứng ngồi không yên 23 38,3 Mờ mắt Khô miệng 15 Táo bón 6,7 Bí đái 1,7 Tụt huyết áp tư 1,7 Buồn ngủ 50 83,3 Dị ứng da 1,7 Phản ứng chỗ tiêm Tăng cân 54 90 Bồn chồn bất an Rối loạn thần kinh thực vật Nhận xét: Các biểu lâm sàng thường gặp bệnh nhân tăng cân, 90% số bệnh nhân có biểu Các biểu gặp nhất, chiếm tỷ lệ 1,7% là: bệnh nhân có mắt nhìn lên trần, bị chảy dãi, gồng cứng, bí đái, tụt huyết áp tư dị ứng da Các biểu xảy bệnh nhân 3.3.3 Tần suất xuất biểu lâm sàng bệnh nhân Bảng 3.7: Tần suất xuất biểu lâm sàng bệnh nhân Tần suất Không Thi thoảng Thường xuyên Biểu Có mắt nhìn lên trần n % n % n % 59 98,3 1,7 0 Vẹo cổ 60 100 0 0 Lè lưỡi 60 100 0 0 Nuốt khó 58 96,7 3,3 0 Chảy dãi 59 98,3 1,7 0 Gồng cứng 59 98,3 1,7 0 Nét mặt đờ đẫn 30 50 28 46,7 3,3 Đi lại chậm chạp 24 40 33 55 Run tay, chân 56 93,3 1,7 20 Footer Page 20 of 133 Thang Long University Library Header Page 21 of 133 Đứng ngồi không yên 37 61,7 22 36,6 1,7 Mờ mắt 57 95 3,3 1,7 Khô miệng 51 85 8,3 6,7 Táo bón 56 93,3 1,7 Bí đái 59 98,3 1,7 0 Tụt huyết áp tư 59 98,3 1,7 0 Buồn ngủ 11 18,3 32 53,3 17 28,4 Dị ứng da 59 98,3 0 1,7 Nhận xét: Các biểu lâm sàng đa số không xuất Tuy nhiên gây khó khăn, khó chịu cho bệnh nhân trình điều trị 3.3.4 Đặc điểm tăng cân bệnh nhân Biểu đồ 3.4: Đặc điểm tăng cân bệnh nhân Nhận xét: 90% tổng số bệnh nhân sử dụng thuốc ATK trình điều trị có biểu tăng cân Trong đó, bệnh nhân tăng 1kg nhiều nhất, chiếm 43,3% tổng số bệnh nhân nghiên cứu Có bệnh nhân tăng 2kg, chiếm tỷ lệ 5% 3.4 Một số yếu tố ảnh hưởng tới phát sinh tác dụng không mong muốn thuốc an thần kinh bệnh nhân trình điều trị 3.4.1 Sự ảnh hưởng giới tới tác dụng không mong muốn Bảng 3.8: Sự liên quan giới tác dụng không mong muốn Tác dụng phụ Giới tính tỷ lệ 21 Footer Page 21 of 133 p Header Page 22 of 133 Nam % Nữ % Có 66,7 33,3 Không 35 61,4 22 38,6 Có 27 61,4 17 38,6 Không 10 62,5 37,5 Có 19 67,9 32,1 Không 18 56,3 14 47,3 Có 50 50 Không 31 64,6 17 35,4 Có 30 60 20 40 Không 70 30 Có 0 100 Không 37 62,7 22 37,3 Có 34 62,9 20 37,1 Không 50 50 Rối loạn trương lực cấp Hội chứng giống Parkinson Bồn chồn bất an Rối loạn thần kinh thực vật Buồn ngủ Dị ứng da Tăng cân 0,86 0,94 0,57 0,53 0,75 0,20 0,098 Nhận xét: Dựa vào bảng ta thấy nam giới gặp nhiều nữ giới tác dụng phụ như: rối loạn trương lực cấp, hội chứng giống Parkinson, bồn chồn bất an, buồn ngủ tăng cân Rối loạn thần kinh thực vật giới 100% tác dụng phụ da xảy nữ giới Tuy nhiên, khác biệt giới ý nghĩa thống kê với tác dụng phụ 3.4.2 Sự ảnh hưởng tuổi tới tác dụng không mong muốn Số bệnh nhân nhóm tuổi 15 có bệnh nhân, 60 có bệnh nhân Bệnh nhân tuổi 14 tuổi Do số bệnh nhân nhỏ nên chia bệnh nhân thành nhóm tuổi: từ 14 – 24 tuổi ≥ 25 tuổi Khảo sát ảnh hưởng tuổi đến tác dụng phụ trình bày bảng đây: Bảng 3.9: Sự liên quan tuổi tác dụng không mong muốn 22 Footer Page 22 of 133 Thang Long University Library Header Page 23 of 133 Tuổi tỷ lệ Tác dụng phụ Rối loạn trương lực cấp Hội chứng giống Parkinson Bồn chồn bất an Rối loạn thần kinh thực vật Buồn ngủ Dị ứng da Tăng cân p 14 – 24 % ≥ 25 % Có 66,7 33,3 Không 16 28,1 41 71,9 Có 12 27,3 32 72,7 Không 37,5 10 62,5 Có 10 35,7 18 64,3 Không 25 24 75 Có 25 75 Không 15 31,3 33 68,7 Có 16 32 34 68 Không 20 80 Có 100 0 Không 17 29,8 42 70,2 Có 15 27,8 39 72,2 Không 50 50 0,16 0,45 0,35 0,67 0,04 0,12 0,48 Nhận xét: Các tác dụng không mong muốn như: hội chứng giống Parkinson, bồn chồn bất an, rối loạn thần kinh thực vật, buồn ngủ tăng cân tác dụng phụ hay gặp bệnh nhân thuốc nhóm tuổi 25 tuổi Kết bảng cho ta thấy tuổi ảnh hưởng tới tác dụng không mong muốn buồn ngủ, với tác dụng phụ khác ý nghĩa thống kê 3.4.3 Sự ảnh hưởng loại bệnh tới tác dụng không mong muốn Số bệnh nhân mắc bệnh khác có bệnh nhân nên phân chẩn đoán bệnh gồm nhóm: tâm thần phân liệt, rối loạn cảm xúc, loạn thần cấp khác Mối quan hệ loại bệnh tác dụng không mong muốn trình bày bảng: Bảng 3.10: Sự liên quan loại bệnh tác dụng không mong muốn 23 Footer Page 23 of 133 Header Page 24 of 133 Tác dụng phụ Rối loạn trương lực Có Tâm thần phân liệt Loại bệnh tỷ lệ % Rối % Loạn loạn thần cảm cấp xúc khác 0 % p 100 cấp Không 26 45,6 19 33,3 12 21,1 Hội chứng giống Có 20 45,5 13 29,5 11 25 Parkinson Không 37,5 37,5 25 Có 11 39,3 11 39,3 21,4 Không 15 46,9 25 28,1 Rối loạn thần kinh Có 25 58,3 16,7 thực vật Không 23 47,9 12 25 13 27,1 Có 23 46 15 30 12 24 Không 30 40 30 Có 0 0 100 Không 26 44,1 19 32,2 14 23,7 Có 25 46,3 16 29,6 13 24,1 Không 16,7 50 33,3 Bồn chồn bất an Buồn ngủ Dị ứng da Tăng cân 0,01 0,82 0,74 0,08 0,01 0,22 0,29 Nhận xét: Theo nghiên cứu loại bệnh có liên quan với tác dụng rối loạn trương lực cấp buồn ngủ (p = 0,01) Với tác dụng khác mối liên quan ý nghĩa thống kê (p > 0,05) 3.4.4 Sự ảnh hưởng thuốc an thần kinh sử dụng tới tác dụng không mong muốn Do số lượng bệnh nhân dùng loại thuốc khác nhỏ nên chia thuốc ATK làm nhóm: ATK điển hình ATK không điển hình Sự ảnh hưởng thuốc ATK sử dụng tới tác dụng không mong muốn trình bày bảng sau: Bảng 3.11: Sự liên quan thuốc an thần kinh tác dụng không mong muốn 24 Footer Page 24 of 133 Thang Long University Library Header Page 25 of 133 Tác dụng phụ Có Rối loạn trương lực cấp Hội chứng giống Parkinson Bồn chồn bất an Rối loạn thần kinh thực vật Buồn ngủ Dị ứng da Tăng cân Thuốc an thần kinh tỷ lệ ATK ATK điển % không % hình điển hình 66,7 33,3 Không 24 42,1 33 57,9 Có 18 40,9 26 59,1 Không 50 50 Có 12 42,9 16 57,1 Không 14 43,8 18 56,2 Có 41,7 58,3 Không 21 43,8 27 56,2 Có 23 46 27 64 Không 30 70 Có 100 0 Không 25 42,4 34 57,6 Có 23 42,6 31 57,4 Không 50 50 p 0,40 0,53 0,98 0,89 0,59 0,25 0,70 Nhận xét: thuốc ATK điển hình gây tác dụng phụ: rối loạn trương lực cấp, dị ứng da nhiều thuốc ATK không điển hình CHƯƠNG BÀN LUẬN 25 Footer Page 25 of 133 Header Page 26 of 133 4.1 Đặc điểm chung nhóm bệnh nhân nghiên cứu 4.1.1 Đặc điểm chung giới tuổi Giới: Trong nhóm nghiên cứu, có 23 nữ, chiếm 38,3% 37 nam, chiếm 61,7% Tỷ lệ nam/nữ 1,61 tỷ lệ mẫu nghiên cứu không đại diện cho tính chất mắc bệnh cộng đồng Tuổi: kết biểu đồ 3.2 cho thấy nhóm bệnh nhân nghiên cứu hay gặp độ tuổi từ 14 – 24 tuổi chiếm 28,3% độ tuổi từ 25 – 44 tuổi chiếm 36,7% Như vậy, tuổi mắc bệnh phần lớn độ tuổi học tập lao động 4.1.2 Đặc điểm bệnh gặp nghiên cứu Bệnh tâm thần phân liệt chẩn đoán chủ yếu nhóm bệnh nhân nghiên cứu chúng tôi, chiếm 43,3% bệnh rối loạn cảm xúc chiếm 33,3% Mặc dù, giới đưa kết luận khác loại bệnh ý nghĩa thống kê 4.2 Đặc điểm sử dụng thuốc 4.2.1 Các thuốc an thần kinh sử dụng điều trị Về đường dùng, ATK sử dụng dạng tiêm uống, đó, ATK đường tiêm dùng với trường hợp bệnh lý nặng bệnh nhân không hợp tác điều trị Trong nhóm thuốc sử dụng điều trị viện nhóm thuốc ATK không điển hình dùng nhiều nhóm ATK điển hình Điều hợp với xu hướng nhiều nước ATK có tính ưu việt so với ATK cổ điển: tác dụng tốt triệu chứng dương tính tương đương ATK điển hình, hiệu triệu chứng âm tính, tác dụng không mong muốn hơn, đặc biệt tác dụng không mong muốn ngoại tháp: loạn trương lực cấp, hội chứng giống Parkinson, bồn chồn bất an [5], [15], [24], [28] Nghiên cứu bệnh viện Tâm thần Hải Phòng (2004) cho thấy thuốc ATK sử dụng với tỷ lệ thấp so với ATK cổ điển Nghiên cứu Phan Thùy Trang (2006) khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị bệnh tâm thần phân liệt bệnh viện tâm thần Trung ương I rằng: thuốc ATK cổ điển dùng nhiều so với ATK (861/246) [12] Những nghiên cứu phản ánh 26 Footer Page 26 of 133 Thang Long University Library Header Page 27 of 133 phần tình hình sử dụng thuốc ATK nước ta: ATK cổ điển sử dụng nhiều ATK Nguyên nhân phần chi phí thuốc ATK cao nhiều so với ATK cổ điển [12] Olanpin ATK sử dụng nhiều nhất, có 23,3% bệnh nhân mẫu nghiên cứu có sử dụng thuốc Olanpin dùng để điều trị công điều trị trì bệnh tâm thần phân liệt, bệnh tâm thần khác mà có biểu rõ rệt triệu chứng dương tính và/hoặc triệu chứng âm tính Olanpin có hiệu triệu chứng cảm xúc thứ phát thường kèm với bệnh tâm thần phân liệt rối loạn tương tự Haloperidol ATK cổ điển sử dụng nhiều (43,3%) Điều phù hợp với nghiên cứu Lê Thị Hằng (2008), tỷ lệ Haloperidol dùng nhiều nhất, chiếm 71% [5] Haloperidol ATK có hiệu lực mạnh có sẵn dạng thuốc tiêm, nên phù hợp trường hợp cấp, nặng trường hợp bệnh nhân không hợp tác điều trị Haloperidol dạng uống định cho số bệnh nhân 4.2.2 Các thuốc dùng kèm Các thuốc dùng kèm trình điều trị gồm nhóm: nhóm thuốc tác dụng hệ thần kinh trung ương nhóm thuốc khác Nhóm thuốc hướng thần khác bao gồm: thuốc bình thản, thuốc chỉnh khí sắc, thuốc chống trầm cảm Nhóm thuốc bình thần sử dụng hỗ trợ điều trị bệnh loạn thần, tác dụng giải lo âu giúp giảm liều thuốc chống loạn thần [7] Ngoài ra, thuốc ATK có hiệu lực mạnh Haloperidol không gây ngủ nên việc kết hợp với Benzodiazepin có hiệu tốt trường hợp cần gây ngủ Với nhóm thuốc chỉnh khí sắc (Depakin – Chrono) có tác dụng tốt hầu hết bệnh nhân rối loạn cảm xúc hỗ trợ điều trị bệnh nhân kháng thuốc Với bệnh nhân có dấu hiệu lo âu, chán nản hay bi quan bệnh tật định dùng thuốc chống trầm cảm hỗ trợ trình điều trị [5] Ngoài thuốc trên, bệnh nhân kê đơn thêm vitamin, khoáng chất thuốc nâng cao thể trạng khác Điều giúp phục hồi sức khỏe tạo niềm tin cho người bệnh giúp cho trình điều trị có hiệu tốt 27 Footer Page 27 of 133 Header Page 28 of 133 4.3 Đặc điểm tác dụng không mong muốn xảy bệnh nhân 4.3.1 Đặc điểm loạn trương lực cấp Tỷ lệ loạn trương lực cấp nghiên cứu 5% Theo nghiên cứu E.Spina cộng (1993) tỷ lệ 5,3% [19] Tỷ lệ bị rối loạn trương lực cấp theo nghiên cứu Lưu Thị Dung (2009) 6,1% [3] Sự khác biệt xảy khác thời gian nghiên cứu, đối tượng nghiên cứu, liều dùng loại ATK sử dụng trình điều trị Tuy nhiên, kết nghiên cứu phù hợp nằm khoảng giới hạn mà số tài liệu đưa ra: – 8% [23] Do tính chất loạn trương lực cấp đột ngột, bất ngờ, gây đau co cứng nên bệnh nhân có tâm lý sợ hãi, lo lắng Kết bệnh nhân không muốn tiếp tục dùng thuốc, làm ảnh hưởng tới tuân thủ điều trị Do đặc điểm xuất liều chiếm ưu nên loạn trương lực cấp xuất 36 sau dùng thuốc ATK, có sau vài tuần vài tháng, lúc ta giảm thuốc lúc thay điều trị thuốc ATK kéo dài [14] Theo nhận định số tác giả có 50% xảy vòng 48 đầu 4.3.2 Đặc điểm hội chứng giống Parkinson Tỷ lệ bệnh nhân có hội chứng giống Parkinson 73,3% số bệnh nhân Đây tác dụng không mong muốn ngoại tháp hay gặp Kết phù hợp với hầu hết nghiên cứu khác Theo Casey (1996) DSM – IV có 50% bệnh nhân điều trị ATK có triệu chứng giống Parkinson [10] Tỷ lệ bệnh nhân có hội chứng giống Parkinson theo nghiên cứu Lê Thị Hằng năm 2008 46,8% số bệnh nhân [5] Hội chứng giống Parkinson làm cho người bệnh chậm chạp, yếu, khó khăn sinh hoạt Những triệu chứng gần với triệu chứng âm tính bệnh tâm thần phân liệt Người thầy thuốc phải thường xuyên giải thích cho gia đình người bệnh hiểu tác dụng phụ thuốc không liên quan đến hiệu điều trị bệnh lý họ băn khoăn: người nhà họ yếu chậm chạp, đờ đẫn có phải bệnh nặng không? 4.3.3 Đặc điểm bồn chồn bất an 28 Footer Page 28 of 133 Thang Long University Library Header Page 29 of 133 Có 46,6% số bệnh nhân mẫu nghiên cứu gặp phải tác dụng không mong muốn trạng thái bồn chồn bất an Tỷ lệ có cao so với nghiên cứu khác Nelson (1998) nghiên cứu trang thái bồn chồn bệnh nhân điều trị thuốc ATK tỷ lệ bồn chồn dao động từ 20 – 25% số bệnh nhân Tỷ lệ lại dao động từ – 36,8% nghiên cứu Miller Fleishhacker (2000) [11] Còn theo Dương Minh Tâm (2004) nghiên cứu 109 bệnh nhân loạn thần Viện Sức khỏe Tâm thần – Bệnh viện Bạch Mai phát 32 bệnh nhân có biểu bồn chồn, chiếm tỷ lệ 29,4% [11] Triệu chứng bồn chồn hay gặp cần chuyển động đầu chi thay đổi tư Trong nghiên cứu Dương Minh Tâm có tới 81,3% người bệnh bồn chồn có mong muốn cử động chân tay [11] Những triệu chứng dễ bị nhầm với bệnh khác lo âu rối loạn hành vi, tác phong… Vì vậy, thầy thuốc nên tiến hành chẩn đoán phân biệt để xác định đúng, từ lựa chọn cách xử trí thích hợp 4.3.4 Đặc điểm rối loạn thần kinh thực vật Rối loạn thần kinh thực vật cân hai hệ thống thần kinh giao cảm hệ thần kinh phó giao cảm Rối loạn thần kinh thực vật tác dụng không mong muốn xảy bệnh nhân điều trị thuốc ATK Rối loạn thần kinh thực vật gặp 20% tổng số bệnh nhân mẫu Biểu rối loạn thần kinh sử dụng thuốc ATK khô miệng, mờ mắt, bí đái, táo bón, tụt huyết áp tư Với tác dụng phụ mờ mắt, tụt huyết áp tư gây nguy hiểm cho bệnh nhân khiến bệnh nhân bị ngã chấn thương trình sinh hoạt Vì vậy, nhân viên y tế cần giải thích với bệnh nhân người nhà ý theo dõi, để phòng tránh tai biến 4.3.5 Đặc điểm buồn ngủ Theo kết nghiên cứu chúng tôi, buồn ngủ tác dụng không mong muốn mà đa số bệnh nhân gặp phải trình dùng thuốc, chiếm 83,3% Không phải lúc bệnh nhân cảm thấy buồn ngủ Tuy nhiên, tượng buồn ngủ không tác dụng phụ thuốc ATK mà có nguyên nhân khác Đó đa 29 Footer Page 29 of 133 Header Page 30 of 133 số bệnh nhân định dùng thêm loại thuốc gây ngủ như: diazepam seduxen Khi đánh giá yếu tố ảnh hưởng đến buồn ngủ thu kết có mối liên quan loại bệnh tuổi với buồn ngủ Vì nghiên cứu tiến hành bệnh nhân nội trú nên tác dụng phụ không đáng ngại Nhưng tác dụng cần lưu ý bệnh nhân điều trị ngoại trú, đặc biệt người làm nghề lái xe công việc cần xác 4.3.6 Đặc điểm dị ứng Da nơi dễ xảy phản ứng biểu sớm nhất, dễ nhận thấy dị ứng với thuốc hóa chất Mọi người bị dị ứng thuốc dễ người có địa dị ứng Tất loại thuốc gây dị ứng da, thuốc ATK không ngoại lệ Tuy nhiên, tỷ lệ dị ứng da xảy với bệnh nhân nghiên cứu, chiếm tỷ lệ 1,7% 4.3.7 Đặc điểm phản ứng chỗ tiêm Phản ứng chỗ phản ứng gặp Biểu sưng, nóng, đỏ đau nơi tiêm thuốc Nếu tiêm thuốc với số lượng nhiều vị trí gây sưng, chai cứng chỗ tiêm (tiêm bắp) Trong nghiên cứu có bệnh nhân có tác dụng phụ này, chiếm 5% Có thể tránh việc sưng, áp-xe nơi tiêm việc thay đổi vị trí tiêm thường xuyên, chườm lạnh vào vị trí xung quanh chỗ tiêm để giảm đau cho bệnh nhân 4.3.8 Đặc điểm tăng cân Đối với bệnh nhân sử dụng thuốc ATK để điều trị bệnh tác dụng không mong muốn đáng nói đến thuốc ATK tăng cân Kết nghiên cứu có tới 90% tổng số bệnh nhân mẫu gặp phải tác dụng phụ Tăng cân, béo phì có liên quan đến việc tăng nguy bệnh tật Tăng cân bệnh nhân tâm thần sử dụng thuốc ATK thường tăng mô mỡ vùng bụng hay gọi béo phì trung tâm, vấn đề sức khỏe lâu dài [2] Nó liên quan đến kháng insulin, tác dụng chuyển hóa tăng lipid máu, đái tháo đường, tăng huyết áp, cảnh báo nguy tim mạch… Điều làm giảm chất lượng sống bệnh nhân tâm thần sử dụng thuốc ATK Nhiều nghiên cứu bệnh nhân sử dụng thuốc 30 Footer Page 30 of 133 Thang Long University Library Header Page 31 of 133 ATK có liên quan cách rõ rệt với việc tăng cân Tuy nhiên, khác biệt rạch ròi tăng cân hệ ATK Điều phù hợp với nghiên cứu Khi đánh giá liên quan hệ thuốc ATK với tác dụng phụ tăng cân thấy ý nghĩa thống kê Theo nghiên cứu đa phần bệnh nhân tăng từ – kg/ tuần Nhưng cá biệt có bệnh nhân tăng 4kg/tuần Khi hỏi bệnh nhân cho biết sử dụng thuốc để điều trị bệnh cảm thấy ăn ngon miệng có cảm giác no Chính mà bệnh nhân ăn nhiều trước tăng cân nhanh chóng Vì vậy, bệnh nhân cần phải theo dõi cân nặng thường xuyên tích cực tham gia hoạt động thể thao để kiểm soát cân nặng mức độ phù hợp 4.4 Các yếu tố thuận lợi cho phát sinh tác dụng không mong muốn sử dụng thuốc an thần kinh Trong phạm vi nghiên cứu chúng tôi, tiến hành phân tích đơn biến yếu tố coi có ảnh hưởng tới tác dụng không mong muốn Đó là: giới, tuổi, chẩn đoán bệnh thuốc ATK sử dụng Về giới: Theo kết bảng 3.5 bảng 3.8, thấy 60 người (37 nam 23 nữ) mẫu có người bị rối loạn trương lực cấp (2 nam nữ), 44 người có hội chứng giống parkinson (27 nam 17 nữ), có 28 người bị trạng thái bồn chồn bất an (19 nam nữ), 50 người có cảm giác buồn ngủ (30 nam 20 nữ), 54 bệnh nhân bị tăng cân (34 nam 20 nữ) Như vậy, tỷ lệ tác dụng không mong muốn xảy nhiều nam giới nữ giới, khác biệt ý nghĩa thống kê Về tác dụng không mong muốn rối loạn thần kinh thực vật tỷ lệ nam nữ Tác dụng không mong muốn da gặp 100% nữ giới Về tuổi: Trong nghiên cứu tuổi chia nhiều mức độ Tuy nhiên, tiến hành nghiên cứu khác biệt nhóm tuổi chia tuổi thành nhóm: 14 – 24 tuổi 25 tuổi Ở độ tuổi 14 – 24 tuổi bị tác dụng phụ: rối loạn trương lực cấp dị ứng da độ tuổi 25 tuổi Còn nhóm tuổi 25 lại bị nhiều tác dụng phụ như: hội chứng giống parkinson, bồn chồn bất an, rối loạn thần kinh thực vật, buồn ngủ, tăng cân Nhưng 31 Footer Page 31 of 133 Header Page 32 of 133 theo đánh giá test χ2 khác biệt có ý nghĩa thống kê với tác dụng phụ buồn ngủ, không tìm thấy liên quan với tác dụng phụ khác Nghiên cứu Lê Thị Hằng (2008) lại cho thấy độ tuổi có ảnh hưởng tới xuất tác dụng không mong muốn ngoại tháp, bệnh nhân độ tuổi 16 – 24 tuổi có nguy xuất tác dụng phụ cao độ tuổi 25 [5] Về loại bệnh: Theo kết bảng 3.10, nhận thấy có mối liên quan loại bệnh rối loạn trương lực cấp: rối loạn trương lực cấp xảy chủ yếu nhóm bệnh nhân chẩn đoán bị loạn thần cấp khác Mối tương quan thứ mà thấy loại bệnh với tác dụng phụ buồn ngủ Buồn ngủ xảy nhiều nhóm bệnh nhân chẩn đoán tâm thần phân liệt Với tác dụng phụ khác không tìm thấy liên quan với loại bệnh Về thuốc an thần kinh: Vì loại thuốc đa dạng số người sử dụng loại không nhiều nên chia thuốc ATK làm nhóm: thuốc ATK điển hình thuốc ATK không điển hình Tuy nhiên, không tìm thấy mối tương quan loại thuốc ATK với tác dụng phụ CHƯƠNG KẾT LUẬN Sau tiến hành nghiên cứu đánh giá tác dụng không mong muốn bệnh nhân điều trị thuốc ATK Viện Sức khỏe Tâm thần Quốc gia – Bệnh viện Bạch 32 Footer Page 32 of 133 Thang Long University Library Header Page 33 of 133 Mai thời gian từ tháng 1/2011 đến tháng 6/2011, rút số kết luận sau: 5.1.1 Đặc điểm tác dụng không mong muốn - Tỷ lệ bệnh nhân bị tác dụng phụ sau: tăng cân (90%), buồn ngủ (83,3%), hội chứng giống Parkinson (73,3%), bồn chồn bất an (46,6%), rối loạn thần kinh thực vật (20%), rối loạn trương lực cấp (5%), phản ứng chỗ tiêm (5%), dị ứng da (1,7%) - Tăng cân tác dụng phụ mà bệnh nhân gặp nhiều nhất, chiếm 90% Chủ yếu bệnh nhân tăng 1kg, chiếm 43,3% - Tần suất xuất bệnh nhân chủ yếu xuất 5.1.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến tác dụng không mong muốn - Chỉ xác định mối liên hệ yếu tố: tuổi loại bệnh với tác dụng phụ thuốc Tuổi, loại bệnh với buồn ngủ: tỷ lệ buồn ngủ bệnh nhân 25 tuổi nhiều nhóm tuổi từ 14 – 24 (p = 0,04), rối loạn trương lực cấp chủ yếu xảy nhóm bệnh nhân bị loạn thần cấp khác (p = 0,01) Loại bệnh ảnh hưởng tới tác dụng phụ rối loạn trương lực cấp: bệnh nhân tâm thần phân liệt có cảm giác buồn ngủ nhiều bệnh nhân khác (p = 0,01) - Không xác định mối liên hệ giới, tuổi, loại bệnh, loại thuốc ATK với tác dụng phụ: rối loạn trương lực cấp, hội chứng giống Parkinson, bồn chồn bất an, rối loạn thần kinh thực vật, dị ứng da tăng cân KIẾN NGHỊ 33 Footer Page 33 of 133 Header Page 34 of 133 Sau thực đánh giá tác dụng không mong muốn bệnh nhân điều trị ATK tuần điều trị Viện Sức khỏe Tâm thần Quốc gia – Bệnh viện Bạch Mai, xin đưa số kiến nghị sau: Các bác sĩ điều trị đặc biệt điều dưỡng viên cần phải theo dõi bệnh nhân thật chặt chẽ để sớm phát tác dụng không mong muốn thuốc phát sinh trình điều trị để có xử trí thích hợp Tăng cân rối loạn chuyển hóa đáng lưu ý, tăng cân yếu tố nguy gây bệnh tật khác béo phì, bệnh tim mạch… Do đó, bệnh nhân cần theo dõi kiểm soát số cân nặng thường xuyên Tụt huyết áp tư tác dụng phụ không mong muốn mà bệnh nhân gặp phải khiến bệnh nhân bị ngã gây chấn thương cho bệnh nhân Vì vậy, nhân viên y tế cần giải thích rõ tác dụng phụ cho bệnh nhân người nhà biết 34 Footer Page 34 of 133 Thang Long University Library ... thần kinh bệnh nhân điều trị nội trú tuần Viện Sức khỏe Tâm thần Quốc gia nhằm mục tiêu: Mô tả số tác dụng không mong muốn thuốc ATK xuất bệnh nhân điều trị nội trú tuần Viện Sức khỏe Tâm thần Quốc. .. sinh tác dụng không mong muốn thuốc an thần kinh bệnh nhân trình điều trị 3.4.1 Sự ảnh hưởng giới tới tác dụng không mong muốn Bảng 3.8: Sự liên quan giới tác dụng không mong muốn Tác dụng phụ... viện tuần điều trị thuốc ATK Viện Sức khỏe Tâm thần Quốc gia – Bệnh viện Bạch Mai 2.3.1 Tiêu chuẩn lựa chọn - Bệnh nhân chưa dùng thuốc ATK trước vào viện - Thời gian bệnh nhân điều trị thuốc