BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TRẦN TÔN ĐỘT BIẾN KHÁNG THUỐC TRÊN BỆNH NHI HIV/AIDS ĐANG ĐIỀU TRỊ ARV PHÁC ĐỒ BẬC TẠI THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Chuyên ngành Vi sinh y học Mã số: 62720115 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC TP Hồ Chí Minh - Năm 2017 Công trình hoàn thành tại: ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Người hướng dẫn khoa học PGS TS TRƯƠNG THỊ XUÂN LIÊN PGS TS CAO MINH NGA Phản biện 1: GS TS PHÙNG ĐẮC CAM Viện Vệ sinh Dịch tễ trung ương Phản biện 2: PGS TS VŨ THỊ TƯỜNG VÂN Bệnh viện Bạch Mai Phản biện 3: PGS TS CAO NGỌC NGA Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh Luận án bảo vệ Hội đồng chấm luận án cấp Trường Họp tại: ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH Vào hồi …….giờ… ngày… tháng…năm…… Có thể tìm luận án : -Thư viện Quốc gia Việt Nam -Thư viện Khoa học Tổng hợp TP HCM -Thư viện Đại học Y Dược TP HCM GIỚI THIỆU LUẬN ÁN Đặt vấn đề Điều trị nhiễm HIV/AIDS kháng retro vi rút (ARV) làm giảm lượng vi rút máu, cải thiện tình trạng miễn dịch nên làm giảm tỷ lệ mắc bệnh nhiễm trùng hội, giúp kéo dài cải thiện chất lượng sống cho người bệnh, đồng thời làm giảm nguy lây nhiễm cho cộng đồng Tuy nhiên, xuất chủng vi rút mang đột biến kháng thuốc nguyên nhân dẫn đến thất bại điều trị Do đó, việc theo dõi, phát chủng kháng thuốc bệnh nhân điều trị vấn đề cần thiết nhằm nâng cao hiệu điều trị Tại Việt Nam, có nhiều nghiên cứu HIV kháng thuốc yếu tố liên quan đối tượng chủ yếu người lớn Cho đến chưa có liệu thức công bố Việt Nam HIV kháng thuốc trẻ em, đối tượng có đặc điểm thể chất, sinh lý khác với người trưởng thành có nhiều khả phơi nhiễm ARV trước chương trình phòng lây truyền HIV từ mẹ sang (PLTMC) Do đó, nhận thấy cần có nghiên cứu đáp ứng vi rút học đột biến kháng thuốc ARV bệnh nhi HIV/AIDS điều trị ARV với mong muốn cung cấp thông tin khoa học cần thiết góp phần vào việc nâng cao hiệu điều trị cho bệnh nhi nhiễm HIV Mục tiêu nghiên cứu: Xác định tỷ lệ bệnh nhi mang chủng HIV có đột biến kháng thuốc ARV mô tả đặc điểm đột biến thời điểm bắt đầu điều trị ARV phác đồ bậc 2 Xác định tỷ lệ bệnh nhi có đáp ứng vi rút học sau 12 tháng điều trị ARV Xác định tỷ lệ mang chủng HIV có đột biến kháng thuốc ARV mô tả đặc điểm đột biến bệnh nhi thất bại điều trị vi rút thời điểm 12 tháng sau điều trị Khảo sát số yếu tố ảnh hưởng đến xuất đột biến kháng thuốc bệnh nhi điều trị ARV Tính cấp thiết đề tài: Trẻ em nhiễm HIV đối tượng ưu tiên điều trị sớm với ARV Việt Nam Tuy nhiên, thông tin khoa học đáp ứng vi rút học, tình hình đột biến kháng thuốc yếu tố ảnh hưởng đến xuất đột biến kháng thuốc trẻ em điều trị ARV Việt Nam ít, thiếu cập nhật Do đó, kết nghiên cứu luận án cung cấp liệu liên quan đến vấn đề nêu trên, góp phần vào việc hoạch định chương trình can thiệp, phòng chống HIV/AIDS, xây dựng phác đồ điều trị hiệu cho đối tượng bệnh nhi HIV/AIDS Việt Nam Những đóng góp luận án: Luận án cung cấp số liệu khoa học đáp ứng vi rút học sau 12 tháng điều trị ARV phác đồ bậc đột biến kháng thuốc ARV bệnh nhi HIV/AIDS thời điểm bắt đầu sau 12 tháng điều trị Đây thông tin khoa học cần thiết để đánh giá hiệu điều trị ARV bệnh nhi yếu tố có liên quan, góp phần định hướng chiến lược Quốc gia dự phòng HIV kháng thuốc nâng cao hiệu sử dụng thuốc điều trị dự phòng HIV/AIDS Việt nam Bố cục luận án: Luận án gồm 124 trang: phần mở đầu trang, tổng quan tài liệu 38 trang, đối tượng phương pháp nghiên cứu 20 trang, kết nghiên cứu 38 trang, bàn luận 24 trang, kết luận trang, kiến nghị trang Có 27 hình, biểu đồ, sơ đồ, 29 bảng 146 tài liệu tham khảo ( 24 tài liệu tham khảo tiếng Việt 122 tài liệu tiếng Anh) Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 TỔNG QUAN VỀ HIV HIV, tác nhân Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải người (AIDS), vi rút có màng bọc, hình khối cầu, đường kính 80 - 110 nm, có sợi RNA chuỗi dương giống nhau, dài 11kb Cấu trúc di truyền HIV bao gồm gen cấu trúc gồm gen env (envelope) mã hóa cho gp120 gp41 cấu trúc bề mặt vi rút; gen gag (group-specific antigen) mã hóa cho protein cấu trúc gen pol (polymerase) bao gồm nhiều gen mã hóa cho enzyme quan trọng vi rút enzyme chép ngược (reverse transcriptase - RT), protease integrase vị trí tác động thuốc kháng retro vi rút 1.2 CÁC THUỐC KHÁNG RETRO VI RÚT (ARV) VÀ CƠ CHẾ KHÁNG THUỐC Các loại thuốc ARV lưu hành Việt Nam chia thành nhóm dựa vào chế tác động: Bảng 1.1 Các thuốc ARV chế tác dụng Nhóm thuốc Cơ chế tác động Nucleoside ức chế men chép Cạnh tranh với nucleotide tự ngược (Nucleoside Reverse nhiên gắn xen vào mạch DNA Transcriptase Inhibitors - NRTIs) tổng hợp, ức chế RT kéo dài chuỗi Nhóm thuốc Cơ chế tác động Non-nucleoside ức chế men Gắn trực tiếp vào RT ức chế chép ngược (Non-nucleoside hoạt động men Reverse Transcriptase Inhibitors - NNRTIs) Thuốc ức chế protease (Protease Ức chế protease tham gia inhibitor - PIs) trình trưởng thành vi rút Hiện tượng kháng thuốc Kháng thuốc HIV xác định có diện chủng vi rút mang đột biến kháng thuốc Đây đột biến vùng gen mã hóa cho phân tử đích tác động thuốc Dưới áp lực chọn lọc ARV, quần thể vi rút mang đột biến kháng thuốc chiếm ưu thể người bệnh dẫn đến việc kháng thuốc Cơ chế kháng thuốc a Cơ chế kháng NRTIs: ngăn cản sát nhập phân tử thuốc loại phân tử thuốc khỏi mạch DNA tổng hợp; trình tổng hợp DNA tiếp tục b Cơ chế kháng NNRTIs: đột biến điểm gắn NNRTIs vùng túi kỵ nước làm giảm lực thuốc với RT, dẫn đến hoạt tính kháng retrovi rút thất bại điều trị c Cơ chế kháng PIs: đột biến làm trung tâm hoạt động protease rộng ra, thuốc PIs bám vào nên không ngăn cản hoạt động protease, việc phân cắt protein thực để tạo vi rút 1.3 TÌNH HÌNH KHÁNG THUỐC ARV CỦA HIV 1.3.1 Kháng thuốc bệnh nhân lúc bắt đầu điều trị ARV Tình hình chung giới khu vực Đông Nam Á Theo nghiên cứu khảo sát tỷ lệ kháng thuốc ARV, có từ 0% đến 8% trung bình 5,0% Tỷ lệ có đột biến quần thể có xu hướng tăng theo thời gian thuốc NRTIs NNRTIs; tỷ lệ kháng với PIs trì mức thấp (0% - 0,5%) Tại Việt Nam Các nghiên cứu HIV kháng thuốc người lớn nhiễm HIV chưa điều trị ARVghi nhận có 2,9% - 7,6% trường hợp có đột biến HIV kháng thuốc Các đột biến M41L, A62V, T215S/D/E, M184V thường ghi nhận gây kháng thuốc nhóm NRTIs, với nhóm NNRTIs đột biến thường gặp là: K103N, E138A, V179D, V108I; đột biến kháng nhóm PIs đột biến: L33F, M46I/L, L90M,… 1.3.2 Kháng thuốc bệnh nhân điều trị ARV phác đồ bậc Theo báo cáo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 2012, sau 12 tháng điều trị ARV phác đồ bậc 1, tỷ lệ bệnh nhân mang vi rút có đột biến kháng thuốc dao động từ 4,3 – 8,9% Kết nghiên cứu bệnh nhi Mozambique năm 2007 – 2008 cho thấy, tỷ lệ có vi rút mang đột biến kháng thuốc 10,3% sau 12 tháng Tại Việt Nam, kết bệnh nhân người lớn có vi rút mang đột biến kháng thuốc dao động từ 2,9 – 7,4% sau 12 tháng điều trị Đột biến ghi nhận chủ yếu kháng với thuốc thuộc nhóm NRTIs NNRTIs; đột biến kháng PIs chưa ghi nhận tỷ lệ thấp Trên bệnh nhân điều trị ARV, đột biến thường gặp nhóm thuốc NRTIs (≥ 10%) M184V, T215Y/F, K70R, D67N, L210W, K219Q Đối với nhóm thuốc NNRTIs, đột biến thường gặp (≥ 10%) K103N, Y181C, G190A đột biến gây kháng cao (≥ 60 điểm) kháng chéo nhóm NNRTIs 1.3.3 Các yếu tố liên quan đến xuất đột biến kháng thuốc Các yếu tố liên quan đến thất bại điều trị làm xuất chủng HIV mang đột biến kháng thuốc phân thành nhóm: (1) yếu tố liên quan đến HIV; (2) yếu tố phác đồ điều trị ARV tương tác thuốc; (3) yếu tố bệnh nhân; (4) yếu tố liên quan đến chương trình chăm sóc - điều trị HIV/AIDS Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU: bệnh nhi (≤15 tuổi) nhiễm HIV/AIDS bắt đầu điều trị thuốc ARV theo phác đồ bậc 1, chưa điều trị ARV trước đó, không tham gia nghiên cứu can thiệp khác 2.2 THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU: từ tháng 11/2011 đến tháng 9/2014 Viện Pasteur Thành phố Hồ Chí Minh phòng khám ngoại trú thuộc bệnh viện Nhi đồng bệnh viện Nhi đồng Thành phố Hồ Chí Minh 2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU - Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu tiền cứu, mô tả cắt ngang quần thể bệnh nhi lúc bắt đầu điều trị sau 12 tháng điều trị ARV theo phác đồ bậc - Cỡ mẫu: thu thập theo phương pháp “chọn mẫu toàn bộ” bệnh nhi đủ tiêu chuẩn thu dung vào nghiên cứu 2.4 CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU - Khám, chọn bệnh - Tham vấn tham gia nghiên cứu, lấy phiếu xác nhận đồng ý - Lấy mẫu máu thời điểm bắt đầu điều trị ARV phác đồ bậc 1: - Theo dõi 12 ± tháng theo quy định Bộ Y tế - Ghi nhận việc tuân thủ điều trị - Lấy mẫu máu thời điểm 12 ± tháng sau điều trị ARV phác đồ bậc trước chuyển đổi sang phác đồ bậc - Mẫu máu thời điểm xét nghiệm phòng xét nghiệm HIV/AIDS – Viện Pasteur Tp Hồ Chí Minh: + Định lượng HIV - RNA kỹ thuật Real-time PCR + Giải trình tự vùng gen pol (dài 1800bps) với mẫu có nồng độ vi rút ≥ log sao/ml hệ thống máyABI3130XL + Phát phân tích đột biến kháng thuốc theo sở liệu HIV kháng thuốc đại học Stanford 2.5 XỬ LÝ SỐ LIỆU Dữ liệu phân tích xử lý phần mềm thống kê Stata 12 (Stata Coroparation, College Station, TX, USA) Mô hình hồi quy logistic đơn biến đa biến sử dụng để tìm hiểu yếu tố liên quan đến tình trạng xuất HIV mang đột biến kháng thuốc bệnh nhi thời điểm bắt đầu điều trị 12 tháng sau điều trị phác đồ bậc 1, tính toán tỉ số chênh (OR) khoảng tin cậy 95% Mối tương quan có nghĩa thống kê p