TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH BỘ MÔN NGOẠI THẦN KINH ♣♣♣ Chương 29: XUẤT HUYẾT NÃO ( D ịch t Handbook of Neurosurgery) Người hướng dẫn:PGS.TS Võ Tấn Sơn Người thực hiện: Bác sỹ Huỳnh Tấn Hải Chuyên khoa ngoại thần kinh, khóa 2006 -2008 Neurosurgery Xuất huyết não XUẤT HUYẾT NÃO Xuất huyết nội sọ xuất huyết nhu mô não Lúc đầu người ta gọi xuất huyết não tăng huyết áp, tăng huyết áp nguyên nhân sinh bệnh (xem tăng huyết áp nguyên nhân trang 853) XUẤT HUYẾT NÃO Ở NGƯỜI LỚN Những điểm chính:  Đứng thứ nguyên nhân giây đột qụy (15-30%), nguyên nhân giây tử vong hàng đầu  Không giống hoại tử não thiếu máu nuôi: Khởi phát nhẹ nhàng diễn biến từ từ vòng vài phút đến v ài giờ, xuất huyết não thường biểu với đau đầu dội, nôn vọt có rối loạn tri giác  Chụp CT SCAN sọ não không cản quang l lựa chọn chẩn đoán  Thể tích khối máu tụ li ên quan đến mức độ tàn phế tỷ lệ tử vong  Khối máu tụ tăng thêm vòng đầu kể từ lúc khởi phát 33% trường hợp  Chụp DSA mạch máu não khuyến cáo (miễn không làm chậm trể việc điều tri cấp cứu) ,ngoại trừ bệnh nhân lớn 45 tuổi có tăng huyết áp trước có xuất huyết vùng đồi thị, nhân bèo, máu tụ hố sau  Điều trị rFVIIa sử dụng vòng đầu làm giảm thể tích nội sọ Hiệu điều tri phẩu thuật bàn cải, thể mổ trường hợp xuất huyết tiểu não xuất huyết lều cách vỏ não khoảng 1cm DỊCH TỂ HỌC Tần xuất Xếp thứ nguyên nhân gây đột quỵ, tỷ lệ tử vong hàng đầu.Khoảng 12-15 trường hợp 100.000 năm.Tần xuất thuờng gầp đôi tần xuất xuất dư ới nhện.Thông thường khởi phát lúc làm việc ( Neurosurgery Xuất huyết não gặp lúc ngủ), liên quan đến gia tăng BP or CBF (xem phần bệnh học đây) Những yếu tố nguy cơ: Dưới yếu tố dịch tể học, xem nguyên nhân bệnh học: Tuổi: Tần xuất tăng cao người lớn 55 tuổi tăng giấp đôi độ tuổi 55-65-75 ,đến 80 tần xuất tăng 25 lần so với mười năm trước Giới tính:Thường gặp nam Chủng tộc: Mỹ máu tụ não thường gặp người da đen người da trắng Có thể co mối liên quan với tần xuất bị bệnh cao người da đen.Tần xuất cao người châu Á Các tai biến mạch máu não loại(CVA) tăng nguy 23:1 Những người uống rượu:  Những người uống: Những người uống rượu mức độ vừa nặng 24 tuần trước bị xuất huyết não yếu tố nguy cho xuất huyết não mô tả bảng 29 -1  Những người nghiện rượu: Những nghiên cứu cho thấy uống rượu nhiều lần ngày nguy xuất huyết não tăng giấp lần  Xuất huyết não người nghiện rượu thường gặp xuất huyết thuỳ não Những người hút thuốc lá: Không tăng nguy xuất huyết não Những người tiêm chích ma tuý, thuốc gây nghiện Những người suy gan: chức đông máu bị suy yếu bệnh lý tiểu cầu,giảm yếu tố đông máu,và tăng ly giải fibrine Neurosurgery Xuất huyết não Bảng 29-1 Tỷ lệ liên quan máu tụ não người uống rượu Thời gian Số lượng trước (g EtOH) máu máu tụ 24 41`-120 >120 tuần 1-150 151-300 >300 Nguy tương quan 4.6 11.3 2.0 4.3 6.5 VỊ TRÍ CỦA Ổ MÁU TỤ: Những vị trí thưòng gặp xuất huýêt não trình bày bảng 29-2 Bảng 29-2 Những vị trí xuất huyết não thường gặp % 50% 15% 10-15% 10% 10-20% 1-6% Vị trí Thể vân(nhân nền);nhân bèo ,bao Đồi thị Cầu não(90% tăng huyết áp) Tiểu não Trong chất trắng Thân não Những mạch máu nuôi thông thường ổ máu tụ:  Động mạch bèo vân: Giây máu tụ vùng nhân bèo, bao trong(cũng túi phình nhỏ Charot-Bouchrd)  Các động mạch xuyên đồi thị  Các nhánh bên động mạch thân Xuất huyết thuỳ não Gồm xuất huyết tiên phát thuỳ chẩm, thái dương, trán thuỳ đính ( bao gồm xuất huyết bắt nguồn từ vỏ não vỏ,và ổ máu tụ sâu thân nền, đ ồi thị,và xuất huyết dư ới lều Chiếm từ Neurosurgery Xuất huyết não 10 -32% trường hợp máu tụ não không chấn thương Trong trường hợp xuất huyết lớn, khó phân biệt xuất huyết thuỳ não hay xuất huyết sâu Xuất huyết thuỳ não thường bất thường cấu trúc, trưòng hợp gặp xuất huyết não sâu.Xuất huyết não thuỳ não thường gặp người nghiện rượu.Xuất huyết thuỳ não có giá trị tiên lượng tốt xuất huyết vùng đồi thị thân Sinh bệnh học: Có nhiều nguyên nhân, nguyên nhân thường gặp là: Sự lan rộng xuất huyết sâu Bệnh lý mạch máu giòn,dễ v ỡ: nguyên nhân giây xuất huyết thuỳ não người già c ó huyết áp bình thường Chấn thương Xuất huyết sau nhũn não U não (xem trang 854 )xuất huyết não đa ổ gặp trườn g hợp K di não Di dạng mạch máu não(đặc biệt AVM) (xem trang 835) Do vỡ túi phình Không rõ nguyên nhân Bao Có thể phục hồi chức vận động đối bên rõ rệch xuất huyết phía bao trong, chèn ép nó, mà lấy cục máu tụ dễ dàng không làm tổn hại bao BỆNH HỌC: Các bước khai thác bệnh sử: Căn vào thông tin mục này, bước kiểm tra sau trình bày để bổ xung vào bước thu thập thông tin bệnh sử quan trọng việc ngưòi lớn tuổi với máu tu não : Tăng huyết áp Thuốc A.sympathomimetic  Amphetamines,Cocaine  Appetite suppressants or Decongestants (Phenylpropanolamine, Pseudoephedrine) B.Dietary supplement C Thuốc chống đông Neurosurgery Xuất huyết não D.Birth control pills E.Apirin Tiền sử nghiện rượu Bệnh lý đông máu Leukemia Tiền sử đột quỵ trước Tiền sử mắc co bệnh lý di dạng mạch máu não(AVM, Venous angioma) U não:Tìm hiểu tiền sử bệnh ung thư, đặc biệt ung thư mà có khuynh hướng di não(phổi,ngực ,cơ quan sinh dục ,thận da) Các phẩu thuật gần đây: Mở thông động mạnh cảnh ,những thủ thuật mà cần dung thuốc chống đông( Aspirin) 10 Tiền sử sinh sản gần ,và tiền sử sản giật tiền sản giật 11 Tiền sử chấn thương BỆNH SINH Tăng huyết áp(đang cân nhắc có phải nguyên nhân hay hậu quả,xem phần dưới) yếu tố nguy cơ:  Tăng huyết áp cấp tính: Có thể gặp sản giật trường hợp sử dụng so thuốc định ( Cocain,Phenylpropanolamine)  Tăng huyết áp mãn tinh: Có thể g iây thoái hoá bên nội mach Có thể liên quan tới gia tăng CBF cấp tính (toàn thể hay cục bộ) đặc biệt vùng nhồi máu lan rộng trứơc đó: A Sau mở thông động mạch cảnh B Sau phẩu thuật sửa chữa khiếm khuyết tim mạch trẻ em C Các tai biến mạch máu não trước (có tắc mạch ):Xuất huyết tái phát lên tới 43% trường hợp tai biến mạch máu não tháng Có thể mạch máu bị vỡ b ị tái lập bị tắc hoàn toàn trước đó.Có thể xảy sớm vong 24 sau tai biến mach máu não, không phát CT chụp giò Có loai:  Loại 1: Lan tỏa hay nhiều ổ Hình ảnh không đồng rải rác vùng phân bố mạch máu bị tai biến.Giảm độ so với máu tụ não tiên phát  Loại 2: Máu tu não lan toả.Có thể nguồn xuất phát bên Đậm độ đậm độ lần xuất huyết trước Neurosurgery Xuất huyết não 6 lan rộng khỏi khu vực phân bố mạch máu bị tai biến.Không giống loại 1,kinh điển thường lien quan với liệu pháp chống đông cổ điển , có khuynh hướng biểu lâm sàng xấu ngày đầu Rất khó phân biệt với máu tụ não trứơc đó,và chẩn đoán nhầm D Migraine: Trong lúc sau đau E Sau phẩu thuật cắt bỏ dị dạng mạch máu não ( tượng áp lực mạch máu bình thường bị phá vỡ ).Hoặc có trường hợp không lấy hết dị dạng F Các yếu tố vật lý: Sau hoạt động thể l ực nặng Bất thường mach máu: A AVM vỡ ( xem di dạng mạch máu não trang 835) B Túi phình động mạch vỡ:  Túi phình dạng túi:  Những túi phình vùng đa giác willis: máu tụ não túi phình dính vào bề mặt vỏ não phần xơ dính viêm lần xuất huyết trước Những túi phình vỡ giây máu t ụ não thay giây xuất huyết nhện  Những túi phình xa đa giác willis( vi dụ túi phình động mạch não giữa)  2.Những túi phình nhỏ(charcot-buochard) C U hang mạch vỡ Những bệnh lý động mạch: a) Bệnh lý mạch máu thoái hoá dạng bột:Thường xuất huyết thuỳ não lặp lai nhiều lần b) Bệnh lý thoái hoá sợi: Thỉnh thoảng gặp số trường hợp bệnh lý thoái hoá mạch máu dạng bột c) Lipohyalinosis d) Viêm nhiễm mạch máu não ( bao gồn hoại tử mạch máu) U não( tiên phát hay mắc phải) xem u não xuất huyết Rối loạn đông cầm máu:  Mắc phải: Những bệnh nhân điều trị liệu pháp chống đông :Xem trang 854 Các liệu pháp làm tan cục máu đông: Neurosurgery Xuất huyết não 7   10 11  Đối với tai biến mạch máu não nhồi máu cấp:Tỷ lệ máu tụ não có triệu chứng vòng 36 với rtPA 6.4%(vs 6.4% nhóm điều trị kiển chứng)  Đối với nhồi máu tim cấp nhồi m áu khác tỷ lệ từ 2.36 -2% Tỷ lệ tăng với liều cao so với liều khuyến cáo 100mg cuả Alteplase Ở người già, người c ó nhồi máu tim trước vách Khi mà Heparin dùng hổ trợ, sử dụng liều cao tăng nguy xuất huyết não.Xuất huyết não đư ợc cho xảy bệnh nhân c ó bất thường mạch máu trước đó.Nối mạch máu bên bên an toàn so với rtPA làm Môt ASA qod có tương quan tỉ lệ tăng xuất huyết não với tỷ lệ 0.2- 0.8 năm  Ung thư máu  Thrombocytopeniathrombotic thrombocytopetic purpura: Thrombocytopenia Aplastic anemia Nhiễm trùng thần kinh trung ương: A Đặc biệt la nấm, công t ế bào máu B Granulomas C Viêm não herpes: Lúc đầu biểu với tổn thương giảm đậm độ sau tiến triển thành ổ xuất huyết Viêm tắc tĩnh mạch xoang màng cứng Thuốc: A.Các chất giây nghiện Rượu : uống nhiều lần ngày tăng tỷ lệ xuất huyết não khoảng fold (xem trang 849) Các thuốc giây nghiện đặc biệt sympathominetics(cocaine,amphetamine) Những thuốc mà làm tăng BP: alpha –aderenergic agenosits ephedra alkaloids Sau chấn thương: thường biểu bệnh cảnh muộn Liên quan đến thai kỳ: nguy xuất huyết não thời kỳ mang thai hậu sản (lên đến tuần sau sinh) 1:9.500 trẻ Neurosurgery Xuất huyết não A Hầu hết có liên quan đến sản giật tiền sản giật: Tỷ lệ tử vong sản giật khoảng 6% mà máu tụ não nguyên nhân trực tiếp B Máu tụ não thời kỳ hậu sản (trung bình ngày,kéo dài từ ngày thứ đến ngày thứ 35) mà sản giật báo cáo, mà có liên quan đến bất thường mạch má u thuật ngữ bệnh lý mạch máu não sơ sinh sử dụng C Các biểu mạch máu: Có trường hợp liên quan đến bệnh lý mạch máu riêng lẻ mà biểu viêm n hiễm mạch máu hệ thống Có trương hợp biểu hện co thắt mạch Có trường hợp cho thấy dấu hiệu (bắt cản quang không đồng thuỳ chẩm) bất thường mạch máu não không quy luật Có trường hợp khôn g thấy mạch máu bất thường liên quan 12 Sau phẩu thuật :  Sau mở thông động mạch cảnh  Sau phẩu thuật mở sọ Tại vi trí mở sọ: Những yếu tố nguy xác định : a) Đặc biệt u bào mà phẩu thuật lấy phần u b) Sau phẩu thuật cắt bỏ AVM Tại vị trí xa chỗ mở sọ: Trong lô nghiên 37 bệnh nhân,không giống máu tụ vi trí mở sọ , yếu tố sau đựoc xác định li ên quan đến nguy tụ máu não:T ăng huyết áp, dẫn lưu dịch não tuỷ, thương tổn xuất a) Sau dẫn luư máu tụ dư ới màng cứng mãn tính b) Máu tụ tiểu não c) Sau mở sọ trán thái dương (có thể thoát dịch não tuỷ nhanh d) Sau phẩu thuật cắt cực thái dương 13 Không rõ nguyên nhân TĂNG HUYẾT ÁP CÓ PHẢI LÀ MỘT NGUYÊN NHÂN? Neurosurgery Xuất huyết não Tăng huyết áp có phải nguyên nhân giây xuất huyết não hay không tranh luận bỡi tỷ lệ b ệnh tăng huyết áp xuất huyết não tăng với tưổi tác (66% bệnh nhân lớn 65 tuổi có tăng huyết áp ).Các yếu tố nguy liên quan máu tụ não tăng huyết áp 3.9 -5.4 tuỳ thuộc vào định nghĩa tăng huyết áp sử dụng.Có bệnh nhân lúc đầu huyết áp cao, sau làm giảm áp lực sọ cách lấy máu tụ huyết áp nhanh chóng trở bình thường (có thể hội chứng Cushing).Tăng huyết áp yếu tố nguy giây máu tụ tiểu não, cầu não, yếu tố giây máu tụ vùng nhân 35% NHỮNG TÚI PHÌNH NHỎ CỦA CHARCOT-BOUCHARD Được biết túi phình nhỏ, thườ ng gặp nhiều nhánh xuyên động mạch bèo vân bên vùng nhân nền, hay có người tăng huyết áp.Cũng túi phình giây máu tụ vùng nhân nền, vấn đề ch ưa thống BỆNH LÝ MẠCH MÁU NÃO THOÁI HOÁ DẠNG BỘT Được biết bệnh áy mạch máu kết tinh , phân tích giải phẩu bệnh beta amyloid protein.Những mạch máu co thể biểu hoại tử dạng sợi vách mạch máu Nên ý bệnh nhân có xuất huyết tái phát (ít xảy trường hợp xuất huyết não tăng huyết áp), xuất huyết tạo thành thuỳ.Gradient-Echo MRI xác định chấm xuất huyết đỏ thoái hoá màu vàng từ chỗ xuất huyết nhỏ vỏ não mà chúng có liên quan với CCA.Không giống trường hợp xuất huyết hạch va xuât huyết cạnh thân não tỷ lệ tăng với tuổi :CCA có khoảng 50% bệnh nhân lớn 75 tuổi, nhiên,hầu hết không xuất huyết CCA chịu trách nhiệm 10% trường hợp máu tụ não.Có thể li ên quan tới yếu tố gen,và chiếm tỷ lệ lớn ngưòi bi hội chứng Down.Mặc dù bệnh lý khác ,nhưng có giống CCA bệnh Alzheimer; tinh thể CCA giống mà tìm thấy mãng cũ bệnh Alzheimer.CCA tăng nguy xuất huyết não plasmminogen đặc hiệu Những bệnh nhân bị CCA biểu dấu hiệu thiếu máu thoáng qua Neurosurgery Xuất huyết não 10 Đặt nội khí quản bệnh nhân lừ hôn mê Chống co giật Vấn đề chức đông máu  Kiểm tra PT,PTT ,và số lượng tiểu cầu I Bệnh lý đông máu thục sự(xem phần bệnh lý rối loạn đông máu) II Tiểu cầu a) a.Thrombocytopenia: truyền tiểu cầu khuyến cáo tiểu tiểu cầunhỏ 50k,nhưng máu tụ não tiểu cầu nên gi ữ mức lớn 70k b) Những bệnh nhân dung thuốc chống ngưng tập tiểu cầu (như aspirin Plavix) nên truyển tiểu cầu c) Khi cần thiết nên bắt đầu với đơn vị tiểu cầu  Thời gian chảy máu: thường tác dụng  Các yếu tố đông máu rFIIa vòng từ lúc khởi phát,giảm nguy lan rộng cục máu tụ CT SCAN,và 90 ngày di chứng tử vong,có khả nhỏ giây ran guy nhồi máu (nhồi máu tim, nhồi máu não) Steroids: Đang bàn cãi,không có tác dụng dexamethasone máu tụ não với biến chứng nặng nề nhiễm trùng.Nên cân nhắc trường hợp có phù não CT SCAN( liều dung 4mg 6giờ,dung 7-14 ngày) Điều tri tăng huyết áp máu tụ não Manitol, lợi tiẻu.Nếu có nghi ngờ có tăng áp lực sọ nên đặt ICP theo dõi Theo dõi điện giải nồng độ thẩm thấu  Điềư trị tăng đường huyết  Theo dõi SIADH Mạch não đồ : loại trừ nguyên nhân thường giặp AVM, c ó thể túi phình (hiếm giây máu tụ não),u não (thường phát tốt tren CT or MRI) A Nếu có định mổ cấp cưứu ( tụt não) nên hoãn lại việc chụp mạch não đồ ch ụp sau phẩu thuật B Chỉ định: Chụp mach não đồ khuyến cáo ngoại trừ bệnh nhân lớn 45 tuổi có tăng huyết áp trước có máu t ụ vùng nhân bèo, bao máu tụ hố sau,bỡi kết 0% Neurosurgery Xuất huyết não 18 nhóm 29 bệnh nhân nghiên cứu kết thấp tất bệnh nhân với máu tụ sâu đơn lẻ Những bệnh nhân lớn 45 tuổi có tăng huyết áp có máu tụ thuỳ não DSA có k ết 10%, với tỷ lệ AVM:Aneurysm 4.3:1 Những bệnh nhân xuất huyết não thất (không có máu tụ nhu mô): hiệu mang lại từ DSA khoảng 65% Nguyên nhân hang đầu AVM ương ột ổn th C M t bên bị che khuất bỡi khối máu tụ, đặc biệt máu tụ cấp Nếu DSA lần chưa phát thương tổn, nên làm lại DSA sau -3 tháng máu tụ hấp thu Nếu không phát chụp CT MRI sau tháng đến năm để loại trừ trường hợp u não.Làm DSA vài tuần tăng hiệu chẩn đoán chọn lựa t ốt D MRI/MRA : MRI MRA có độ nhạy khoảng 90% việc phát bất thường trường hợp máu tụ não ,do không phát thương tổn chưa loại trừ E Hiệu c DSA cho thấp bệnh nhân có nguy máu tụ não cao như: bệnh nhân d ùng thuốc chống đông, bệnh nhân nghiện r uợu, bệnh CCA NOVOSEVEN(rFVIIa) Tại vi trí yếu tố tổ chức sinh sản tế bào, rFIIa thành lập phức hợp với yếu tố tổ chức dẫn đến sản phẩm sợi huyết.Nó chuyển đổi yếu tố X sang thể hoạt động nó.Yếu tố Xa bề mặt tiểu cầu hoạt động tạo thành vệt máu đông vị trí tổn thương Thời gian bán huỷ 2.6 gi ờ.Giá đắt 10,000 USD cho liều FDA tin cậy để điều trị chảy máu cho bệnh lý máu khác (bao gồm Hemophiliacs), nghiên cứu điều trị phổ biến cho máu tụ não với liều 40, 80, 160… liều hiệu có giá trị giảm thể tích khối máu tụ 24 giờ, biến chứng tắc mạch tăng cao CHỐNG ĐÔNG SAU MÁU TỤ TRONG NÃO Những bệnh nhân máu tụ não mà cần phải d ùng chống đông phải đối mặt với nhũng khó khăn điều trị.Trong bệnh lý tắc nghẽn,sự lo lắng khả lan rộng máu tụ não biến thành máu tụ lớn việc hưởng lợi ích việc chống tắt nghẽn Neurosurgery Xuất huyết não 19 sau.Tuy nhiên báo cáo nhỏ (hồi c úu không kiểm soát) 12 trường hợp không tìm thấy tỷ lệ chảy máu não gia tăng với người tiếp tục dung chống đông( ngư ời) người dùng lại thuốc chống đông sau thời gian gián đoạn.Một nghiên cứu khác cho thấy không người 35 người dùng chống đông không liên tục có máu tụ tái phát(trong não ,xuất huyết nhện…).Trong lúc chưa chứng minh dùng chống đông sau máu tụ não an toàn thực tế cho thấy có định cao d ùng chống đông chấp nhận khác( vi dụ greenfield filter for DV) ,những trường hợp d ùng chống đông không giây tác hai nghiêm trọng nà o Khả có tai biến thiếu máu não ngày thứ 30 sau ngưng dùng chống đông trung bình 10 ngày khoảng 2.9%, người dùng chống đông cho bệnh lý van tim , 2.6% cho điều trị cho atrial fibrillation,và 4.8% cho người điều t ịi bệnh tim tắt nghẽn Khuyến cáo: Nên dùng chống đông 1-2 tuần người có van tim nhân tạo (để lấy máu tụ não, lấy máu tụ màng cứng kẹp túi phình).Những bệnh nhân cần ly gi ải cục máu tụ sau máu tụ não dung heparin-free dialysis ĐIỀU TRỊ PHẨU THUẬT CHỈ ĐỊNH: Sau nổ lực liên tục để thoát khỏi vòng lẩn quẩn, tranh luận tiếp tục tiếp tục bàn định phẩu thuật Phẩu thuật có làm tỉ lệ tử vong chảy máu lại (đặc biệt túi phình hay AVM xem nguồn chảy máu não), làm giảm phù nề v hoại tử từ hiệu ứng đẩy khối máu tụ, phẩu thuật tạo nên cải thiện thần kinh Một nghiên cứu hồi cứu không chọn lọc(RPS) CT SCAN thời điểm phảu thuật Một RPS cho thấy tỷ lệ tử vong thấp bệnh nhân GCS từ -10 điều trị phẩu thuật Tuy nhiên người thường để lại di chứng nặng nề (không có sống độc lập) Một nghiên cứu khác cho thấy lợi từ phẩu thuật đối v ới máu tụ vùng nhân bèo, có kết đôi với bệnh khác INTERNATIONAL STICH: Nhập 1033 bệnh nhân, có nhiều khuynh hướng chọn lựa (phẩu thuật viên chịu tránh nhiệm phải không chắn lợi ích điều tri nội khoa hay phẩu thuật) Điều trị phẩu thuật sớm có thời gian trung bình dài chút để điều trị 30giờ Neurosurgery Xuất huyết não 20 26% bệnh nhân điều trị nội khoa không hiệu phải phẩu thuật thời điểm 60 giờ.Có nhiều hạn chế, kết luận cho thấy tác dụng phẩu thuật sớm máu tụ lều (ngoại trừ máu tụ nằm vỏ não 1cm).Những thử nghiệm quan sát để so sánh việc phẩu thuật sớm muộn bệnh nhân cần phải phẩu thuật Một nghiên cứu dẫn đường để phát thủ thuật không xâm lấn (dùng khung định vị hút máu tụ) lên hoạch định KẾT LUẬN Quyết định phẩu thuật nên dụa tình trạng tri giác bệnh nhân, kích thước vị trí khối máu tụ,tuổi, ước nguyện bệnh nhân gia đình , đồng thời phải giải thích rõ lên dây cót tinh thần cho gia đình bệnh nhân để đối đầu với thảm họa bệnh tật NHỮNG NGUYÊN TẮC CHO VIỆC CÂN NHẮC GIỮA ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA VÀ PHẨU THUẬT (không bao giồm định phẩu thuật máu tụ tiểu não) Không phẩu thuật: Những yếu tố sau nên điều trị nội khoa: A Những tổn thương giây triệu chứng nhẹ: ví dụ bệnh nhân tỉnh với yếu nửa người nhẹ, không rõ ràng (đặc biệt bệnh nhân có GCS>10) B Tình có hội mang lại kết tốt: Những máu tụ có điểm số ICH Score cao (xem trang 856) mà có điểm chung Máu tụ lớn với huỷ hoại tế bào thần kinh nặng nề Xuất huyết lớn bán cầu ưu Tình trạng tri giác xấu: ví dụ bệnh nhân hôn mê duỗi tứ chi (GCS< 5),mất chức thân não (phản xạ búp bê mất,duỗi) Tuổi lớn 75 phẩu thuật kết tốt C Có bệnh lý đông máu nặng mắc bệnh lý nội khoa trước đó:trong trường hợp thoát vị não,cần mổ giải ép nhanh D Máu tụ vùng hạch (nhân bèo) xuất huyết đồi thị :phẩu thuật có kết không kh ác biệt với việc điều tri nội khoa v ì hai khó có khả có kết tốt Phẩu thuật: Những yếu tố sau nên phẩu thuật sớm lấy máu tụ : A Máu tụ có hiệu đẩy khối rõ, phù não, CT SCAN có đẩy lệch đường (phẩu thuật để giải phóng thoát vị não) Neurosurgery Xuất huyết não 21 B C D E F G Những tổn thương chỗ mà giây triệu chứng (yếu liệt nửa người, rối loạn ngôn ngữ, lú lẩn thờ ơ), triệu chứng tình trạng tăng áp lực sọ ,từ hiệu đẩy khối khối máu tụ, hay tình trạng phù não xung quanh Những triệu chứng nguyên nhân khố i máu tụ làm tổn thương não tr ực tiếp thường không hồi phục sau phẩu thuật lấy máu tụ Thể tích khối máu tụ: khối máu tụ tích trung bình (10 -30cc) phẩu thuật có kết tốt hơn: Thê tích nhỏ (60cc với GCS < 91% chết sau 30 ngày  85 cc (thể tích hình cầu đưòng kính 5.5cm) không bệnh nhân sống sót Tiếp tục tăng áp lưc sọ (điều trị nội khoa thất bại) phẩu thuật lấy máu tụ làm giảm áp lực nội sọ cách rõ rệt, kết cuối không chắn tốt Tình trạng tri giác bệnh nhân xấu cách đột ngột (đặc biệt có dấu hiệu chèn ép thân não) mổ máu tụ vị trí Những vi trí thuận lợi,ví dụ: Máu tụ thuỳ não:(khác hẳn với máu tụ sâu bán cầu).Mặc dù kết khả quan nghiên cứu có chọn lọc năm 1983 bệnh nhân có máu tụ sâu bán cầu điều tr ị phẩu thuật sớm, nghiên cứu gần chưa chứng minh két Máu tụ tiểu não:xem phần sau Máu tụ bao Máu tụ bán cầu không ưu Những bệnh nhân trẻ (đặc biệt 55 tuổi) họ chiu đựng mổ tốt người già , không giống người già teo não nên có nhiều khoảng trống để thích ứng với khối choáng chỗ máu tụ phù não, người trẻ yếu tố Neurosurgery Xuất huyết não 22 Can thiệp phẩu thuật sớm sau đột quỵ: phẩu thuật sau 24giờ kể từ lúc xuất triệu chứng lúc tri giác diễn biến xấu có kết ỉ định phẩu thuật máu tụ não: khuyến cáo Ch Bệnh nhân với GCS> hoạc =14 đường kính khối máu tụ 4cm; phẩu thuật lấy máu tụ Những bệnh nhân không phản xạ thân não liệt mền tứ chi: định hồi sức tích cực v ì không hiệu quả,những trường hợp nên dịnh mổ Dẫn lưu não thất với bệnh có dãn não thất bệnh lý đông máu (chú ý không dẫn lưu não thất ạt dễ giây tụt não hướng lên, xem trang 160) hẩu hết trường hợp dãn não thất phải mổ lấy máu tụ DẪN LƯU NÃO THẤT RA NGOÀI Có thể áp dụng cho trường hợp máu tụ lan vào não thất giây tắt cấp tính đường não thất Trong trường họp vị trí dẫn lưu não thất não thất bên đối bên với bên co máu tụ để tránh trường hợp đầu dẫn lưu đâm vào ổ máu tụ.Tiên lượng cho bệnh nhân tràn ngập máu não thất nghèo nàn Rất khó để để bảo vệ ống dẫn lưu cho không bị tắt từ cục máu tụ ,rt-PA có tác dụng Rt-PA Rt-PA não thất giúp ly giải cục máu tụ giúp cho ống d ẫn lưu hoạt động tốt mở thông chỗ tắt đầu ống.Không nghiên cứu không chọn lọc kỹ thực hiện, chứng thú vị cho tương đối an toàn.Những trường hợp nghi ngờ có túi phình,AVM,hay bất thường mạch máu khác,không dung nguồn chảy máu xác định rõ Rx;2-5mg rt-PA in NS đưa vào não thất qua catheter(IVC).IVC đóng lại sau đặt.một số trung tâm lặp lại thủ thuật đến ngày KẾT QUẢ Máu tụ não vùng đồi thị, mà có khuynh hướng phá huỷ bao thường giây liệt nủa người máu tụ bên bao chèn ép không phá huỷ bao H Neurosurgery Xuất huyết não 23 TỶ LỆ TỬ VONG : Nguyên nhân giây tử vong thoát vị não, xuất tuần hầu hết bệnh nhân có GCS lúc đầu < =7.Tỷ lệ tử vong bệnh viện giảm suốt thập niên 80 tăng bệnh nhân >65 tuổi Tỷ lệ tử vong trích dẫn thay đổi nhiều,và phụ thuộc vào kích thước vị trí ổ máu tụ, tuổi tình trạng bệnh nhân, nguyên nhân giây chảy máu.Nhìn chung, tỷ lệ tử vong ngày máu tụ não khoảng 44% ,gần với xuất huyết nhện khoảng 46% Những bệnh nhân có xuất huyết thuỳ não có khu ynh hướng tốt người b ị máu tụ sâu (nhân nền, đồi thị với c ó11% tỷ lệ tử vong 26 bệnh nhân MÁU TỤ TRONG NÃO Ở NGƯỜI TRẺ Trong tổng lại 72 bệnh nhân độ tuổi 15 -45 bị máu tụ não không chấn thương , nguyên nhân tìm 76%;3 bệnh nhân có máu tụ thuỳ não ho ặc xuất huyết sau sinh AVM: Máu tụ thuỳ não nhóm phần lớn AVM, số 40 trường hợp máu tụ não thuỳ có 37.5% đư ợc xác định AVM VIÊM NÃO HERPES: Có thể biểu máu tụ não thay đổi CT, đặc biệt thuỳ thái dương NGHIỆN : Đặc biệt cocain xem nhóm người trẻ LEUKEMIA: Máu tụ não biểu đầu t iên người mắc leukemia lứa tuổi thành niên (có thể di căn(chloroma) thrombocytopia Neurosurgery Xuất huyết não 24 Bảng 29 -6 Những nguyên nhân giây máu tụ tự phát người trẻ Nguyên nhân Vỡ Avm Tăng huyết áp động mạch Vỡ túi phình dạng túi Sử dụng thuốc U não Nhiễm độc cấp Sản giật tiền sản giật Tắc xoang tĩnh mạch doc Moyamoya Cryoglobulinemia Không xác định % 29.1% 15.3% 9.7% 6.9% 4.2% 2.8% 2.8% 1.4% 1.4% 1.4% 23.6% KẾT QUẢ Tỷ lệ sống sót chung bệnh viện (bao gồm người điều trị nội khoa) 87, 5% MÁU TỤ TRONG NÃO O TRẺ SƠ SINH Xuất phần lớn trẻ sơ sinh, biết xuất huyết não thất ống tuỷ (SEH), xuất huyết thời kỳ phôi thai (GMH), xuất huyết não thất SINH BỆNH HỌC Phần lớn phôi thai mầm mạch máu phần tổ chức phát triển não Nó nằm màng nội tuỷ nối hai não thất bên, biến vào khoảng tuần thứ 32-34 thai kỳ thường trước sinh NHỮNG YẾU TỐ NGUY CƠ Áp lực tưới máu (CPP) não tăng với gia tăng l ưu lượng máu não (CBF) yếu tố chung cho hầu hết yếu tố nguy SEH Sự gia tăng áp lực giây xuất huyết não vỡ mạch máu dòn thai nhi, bị tổn thương bỡi tăng cao thay đổi dịch não tuỷ NHỮNG YẾU TỐ NGUY CƠ BAO GỒM Những yếu tố mà có lien quan mật thiết v ới gia tăng dịch não tuỷ áp lực mạch máu A Ngạt: bao giồm nhiễm toan B Tăng thể tích C Động kinh Neurosurgery Xuất huyết não 25 D E F Tràn khí ngực Bệnh tim bẩm sinh có tím (bao giồm PDA) Những trẻ thở máy hổ trợ having RDS có dao động dịch não tuỷ thu thập Doppler flow meter ECMO Người mẹ nghiện cocaine Ngạt nguyên nhân tăng dịch não tuỷ, yếu tố nguy SHE trẻ sơ sinh vì: Tăng huyết áp xuất bị ngạt , bỡi tuần hoàn tự động não bị phá vỡ trẻ sơ sinh, dịch não tuỷ tăng với huyết áp trung bình Nhiễm toan tăng với dich não tuỷ Máu di tắt tới não( diving reflex) Tăng áp lực tĩnh mạch suy tim thiếu máu DỊCH TỂ HỌC TẦN XUẤT Tuỳ thuộc vào phương phá p sử dụng để phát dân số ngày tăng Nhiều trường hợp SEH triệu chứng Tỷ lệ thực tế :40 -45% trẻ sinh non có trọng lượng