Thăm dò thông khí phổi khí máu động mạch Đánh giá chức phổi bệnh nhân trước mổ phổi (Ung thư phế quản, áp xe phổi, giãn phế quản, can thiệp tim mạch, ổ bụng) Thăm dò chức thông khí phổi Chỉ định thăm dò chức thông khí Đánh giá thể mức độ rối loạn thông khí phổi Đánh giá triệu chứng khó thở, ho Phát hiện sớm rối loạn chức hô hấp (bệnh phổi kẽ, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính) Điều tra đánh giá mức độ giảm chức phổi bệnh nghề nghiệp (bệnh bụi phổi silic ), bệnh phổi mạn tính Đánh giá hiệu điều trị (hen phế quản) Đánh giá chức phổi bệnh nhân trước mổ phổi (Ung thư phế quản, áp xe phổi, giãn phế quản, can thiệp tim mạch, ổ bụng) Ngày có nhiều loại phế dung kế thực hiện nhiều thông số lần đo dung tích sống thở mạnh (FVC) nhằm đánh giá lưu lượng thở thể tích phổi Các máy cho kết không cần tính toán chẳng hạn máy spiroanalyser ST300 hãng Fukuda- Nhật Bản Các số chức hô hấp thường dùng: Năm 1983 Cộng đồng than thép Châu Âu đề xuất Tổ chức Y tế thế giới chấp nhận 18 thông số tiêu chuẩn thăm dò chức phổi Quanjer- Ph (1983) chủ biên, đến năm 1993 chỉnh lý bổ sung, trình bày bảng Để đo Raw, Rtot, SGaw phải dùng máy đo thể tích ký thân Để đo TLCO, KCO phải dùng máy đo chức hô hấp gồm phế dung kế chu trình kín gắn với hệ thống cung cấp định lượng nồng độ khí Helium khí CO với nguyên tắc sử dụng hỗn hợp khí giàu CO để đo khuyếch tán khí qua màng mao mạch phế nang: TLCO sau chia cho thể tích phổi để tính số KCO Kỹ thuật định chuẩn đoán theo dõi bệnh lý, tổn thương khoảng kẽ, màng mao mạch – phế nang Hiện Việt Nam chưa có phương tiện để thực hiện kỹ thuật Hiện kỹ thuật Việt Nam chưa có điều kiện áp dụng Bảng1: Các số chức hô hấp IVC Dung tích sống hít vào FVC Dung tích sống thở mạnh TLC Dung tích toàn phổi RV Thể tích cặn FRC Dung tích cặn chức RV/TLC Tỷ số thể tích cặn dung tích toàn phổi FEV1 Thể tích thở gắng sức giây đầu tiên FEV1/VC Còn gọi số Tiffeneau, số % FEV1 so với dung tích sống FEF25 75% – Lực lượng tối đa FVC PEF Lưu lượng đỉnh MEF75% FVC Lưu lượng thở tối đa vị trí 75% thể tích lại phổi FVC MEF50% FVC Lưu lượng thở tối đa vị trí 50% thể tích lại phổi FVC MEF25% FVC Lưu lượng thở tối đa vị trí 25% thể tích lại phổi FVC Raw Sức cản đường hô hấp Rtot Sức cản toàn sGaw Độ dẫn thông đặc hiệu (conductance) TLCO Khả khuếch tán CO Kco Hệ số khuếch tán CO Các thể tích lưu lượng phổi Đo thể tích phổi chủ yếu dựa vào phế dung kế Các thể tích phổi chia thể tích chuyển động thở thể tích không chuyển động Hình 1: Các dung tích thể tích phổi Phổi có thể tích là: thể tích lưu thông, thể tích dự trữ hít vào, thể tích dự trữ thở ra, thể tích khí cặn có dung tích: dung tích toàn phổi (VC + RV TV + IRV + ERV + RV), dung tích cặn chức (FRC = ERV + RV), dung tích hít vào (IC) = TV + IRV dung tích sống (VC) = TV + IRV + ERV Các thể tích chuyển động: Thể tích lưu thông (TV): Là lượng khí thở vào thở bình thường, giá trị trung bình từ 300 – 600ml Thể tích dự trữ hít vào (IRV) lượng khí thở chậm đến hết Dung tích sống (VC) lượng khí tối đa chuyển động phổi định nghĩa VC = TV + IRV + ERV Thể tích không chuyển động: Sau thở chậm hết phổi lượng khí thể tích khí cặn (RV), lượng khí không chuyển động phổi gắng sức thở Vì RV thể tích không chuyển động phổi nên không đo phương pháp phế dung kế, dung tích cặn chức (FRC) FRC lượng khí lại phổi sau thở bình thường định nghĩa FRC = RV + ERV Muốn đo FRC cần phải biết RV vậy muốn đo RV người ta phải dùng phương pháp pha loãng khí Hêlium với máy đo chức hô hấp gồm phế dung kế chu trình kín gắn với hệ thống cung cấp định lượng nồng độ khí Helium đo máy thể tích ký thân (Body plethysmograph) Dung tích toàn phổi tổng thể tích chuyển động không chuyển động phổi nghĩa TLC = FRC + IC RV + IVC Có phương pháp đo dung tích toàn phổi: Máy thể tích ký thân phương pháp pha loãng khí Hêlium Nhưng nhiều tác giả thấy để chuẩn đoán khí thũng phổi, đo dung tích toàn phổi phương pháp pha loãng khí Hêlium không xác phường pháp đo thể tích ký thân không đo thể tích khí cạm khí có phổi không lưu thông với phế quản lớn tắc phế quản nặng Các lưu lượng thở mạnh: Hay sử dụng nhất FEV1 (Thể tích thở gắng sức giây đầu tiên), thể tích thở giây đầu tiên FVC Thông số dùng để chẩn đoán phân giai đoạn bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Từ FEV1 VC tính số Tiffeneau tỉ lệ: FEV1 /VC x 100% Để đánh giá rối loạn thông khí tắc nghẽn người ta dùng số Gaensler = FEV1/FVC Đối với FEF25-75%, V50, V75, V25 giá trị đo phải giảm 40% so với trị số lý thuyết coi bất thường Nhiều tác giả cho FEF25-75% giảm số Gaensler bình thường có thể nghĩ đến rối loạn thông khí tắc nghẽn đường thở nhỏ Hình 2: Đo lưu lượng tối đa nửa FVC: Ký hiệu FEF25 - 75% (hoặc MMEF), thể tích (1) từ 25% đến 75% FVC chia cho thời gian (t/giây) Hình3: A - Lưu lượng đỉnh (PEFR) B - Đường cong lưu lượng thể tích Hình 4: Đường cong thể tích theo thời gian thở cố sức phế dung kế a người bình thường; b người có rối loạn thông khí tắc nghẽn (hen, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính) Hình 5: Đồ thị thông khí phổi bình thường, rối loạn tắc nghẽn hạn chế Lưu lượng đỉnh (PEF): lưu lượng khỏi phổi thở tối đa, phần đầu thở phụ thuộc vào lực thở sản sinh khẩu kính đường thở nghĩa phụ thuộc vào gắng sức, tiếp theo không phụ thuộc vào gắng sức Có nhiều loại dụng cụ để đo PEF khác nhau, phế dung kế hoạch dụng cụ đo PEF bỏ túi Bệnh nhân hít vào sâu sau thở gắng sức vào dụng cụ, số ghi dụng cụ mà kim vào lưu lượng thở cao nhất Khó khăn có thể gặp bệnh nhân không hít vào sâu không thở với sức tối đa khí thở lọt PEF giảm khi: đường thở bị hẹp (hen phế quản, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, có khối u đường thở trên) thở yếu FEV1 lưu lượng toàn phần giây thứ nhất thể tích thở tối đa, không giống PEF chỗ tương đối độc lập với gắng sức Hiện người ta thống nhất dùng PEF để chẩn đoán đánh giá mức độ hen phế quản dùng FEV1 để chẩn đoán phân loại giai đoạn bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính PEF có thể đo nhà với dụng cụ bỏ túi để theo dõi hen phế quản, nếu giá trị đo vào buổi sáng giảm 20% so với giá trị đo chiều hôm trước có thể nghĩ đến hen phế quản hen phế quản đo PEF sáng chiều ngày tuần lễ dao động nhiều tuỳ theo mức độ nặng nhẹ hen phế quản, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính dao động PEF Nếu hen phế quản điều trị tốt thấy PEF tăng lên dao động Trường hợp tắc nghẽn đường thở tỷ số FEV1/PEF > 10 Khi làm test hồi phục phế quản người ta dùng Salbutamol phun hít 200mg (2 nhát xịt) sau 20 phút nếu FEV1 tăng 15% so với giá trị FEV1 chưa phun hít salbutamol hội chứng rối loạn tắc nghẽn có hồi phụ thường gặp hen phế quản Nhưng nếu FEV1 không tăng 15% hội chứng rối loạn thông khí tắc nghẽn không hồi phục thường gặp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Đường cong lưu lượng thể tích: Phân tích hình thể đường cong cần thiết chẩn đoán rối loạn thông khí để khảo sát rối loạn tắc nghẽn khí thũng phổi, hen phế quản, viêm phế quản mạn tính tắc nghẽn phân biệt rối loạn tắc nghẽn lồng ngực với lồng ngực Hình dạng đường cong cho biết tình trạng đường thở nhỏ < 2mm Nếu thông khí phổi bình thường hình dạng đường cong vồng lên có rối loạn tắc nghẽn đường cong lõm xuống (xem hình vẽ) Các hội chứng rối loạn thông khí phổi Người ta thường chia loại kết thăm dò chức thông khí phổi Chức thông khí bình thường: VC FVC > 80% số lý thuyết, FEV1 ³ 80% số lý thuyết, FEV1/VC ³ 75% Rối loạn thông khí hạn chế: FEV1 < 80% số lý thuyết, FEV1/VC mức bình thường TLC < 80% số lý thuyết Rối loạn thông khí tắc nghẽn: FEV1 < 80% số lý thuyết FEV1/VC < 70% VC FVC không giảm nhiều FEV1 Rối loạn thông khí hỗn hợp có: VC < 80% số lý thuyết FEV1 < 80% số lý thuyết FEV1/FVC < 75% TLC < 80% số lý thuyết Các số Rối loạn thông khí Rối loạn thông tắc nghẽn khí hạn chế FVC (lít) SVC Bình thường Giảm (dung tích sống thở giảm chậm) FEV1 (lít) Giảm Bình thường giảm FEV1/FVC (%) Giảm Bình thường giảm FEF25-75 (l/s) Giảm Bình thường giảm PEF (l/s) Giảm Bình thường giảm MVV (thông khí tối Giảm đa phút) Bình thường giảm TLC Bình thường Giảm < 80% tăng có ứ khí phổi (³120%) RV Tăng Bình thường giảm Sự khác rối loạn thông khí hạn chế nhu mô phổi tổn thương thành ngực chủ yếu chỗ: nguyên nhân thành ngực (gù vẹo, liệt hô hấp.v.v) RV bình thường, hệ số nở phổi (Co) bình thường, rối loạn hạn chế bệnh nhu mô phổi (sơ phổi mô kẽ, bệnh u hạt phổi) RV giảm, hệ số nở phổi (compliance, Co) giảm Rối loạn thông khí tắc nghẽn đường thở nhỏ (đường kính < 2mm) Trong rối loạn tắc nghẽn đường thở lớn lưu lượng thở giảm bắt đầu thở ra, rối loạn tắc nghẽn đường thở nhở < 2mm lưu lượng giảm cuối thở giai đoạn đầu bệnh phổi mạn tính tắc nghẽn có tổn thương đường thở nhỏ (dưới 2mm), số Tiffeneau Gaensler vẫn bình thường thời gian nhất định, đến số giảm có nghĩa tổn thương phế quản tiến triển lâu rồi Vì sức đường thở (Raw) phân bố theo chiều dọc phế quản, nên khu vực từ phế quản nhỏ < 2mm cho đến tiểu phế quản tận cùng, sức cản đường thở chiếm có 15% sức cản toàn khí phế quản Vì vậy không thể dùng thông số FEV1 số Tiffeneau Gaensler để phát hiện rối loạn tắc nghẽn đường thở nhỏ Vấn đề thăm dò đường thở nhỏ có số tác giả thấy số: lưu lượng thở 1/2 FVC (FEF25 – 75%), V75, V50, V25 đều giảm Chức trao đổi khí thành phần khí máu Chức phổi trao đổi khí O2 khí CO2 Có nhiều yếu tố phổi ảnh hưởng đến trao đổi khí người, yếu tố phổi tỷ số thông khí/ dòng máu rối loạn; Shunt phổi rối loạn khuếch tán (TLCO giảm), TLCO giữ vai trò nhỏ Ba yếu tố với thông khí toàn tạo nên chế cổ điển gây nên thiếu ôxy máu tăng CO2 máu người bình thường, áp lực riêng oxy máu động mạch thấp áp lực riêng ôxy khí phế nang 10mmHg Các yếu tố phổi thông khí phút, đậm độ ôxy thở vào, cung lượng tim, sử dụng oxy tổ chức đều có thể tác động lên trao đổi khí Thăm dò trao đổi khí phổi: chẩn đoán (+) rối loạn trao đổi khí phổi khẳng định có thiếu oxy máu, nhất chênh lệch ôxy phế nang so với ôxy động mạch tăng lên Sự gia tăng thông khí có thể điều chỉnh cách nhân tạo PaCO2 không làm biến đổi chênh lệch ôxy phế nang động mạch Đo độ bão hoà SaO2 kỹ thuật đo ôxy qua da có độ nhạy thấp, độ bão hoà giảm 4% tương ứng với PaO2 giảm 26 mmHg Phương pháp không thể phân tích tỉ mỉ biến đổi về trao đổi khí phổi Nếu phân tích khí máu cần thiết lâm sàng thiếu độ nhạy độ đặc hiệu để xác định xác biến đổi sinh lý bệnh xảy khu vực trao đổi khí người Tiêu chuẩn vàng kỹ thuật Miget (multiple inert gas elimination technic) gọi phương pháp dùng khí trơ có thể đo trực tiếp tỷ số thông khí/tưới máu ảnh hưởng lên trao đổi khí, đồng thời có thể gián tiếp đo rối loạn khả khuếch tán, kỹ thuật không áp dụng lâm sàng hàng ngày mà dùng để nghiên cứu sinh lý bệnh bệnh lý phổi Trên thực tế lâm sàng giảm ôxy hoá máu xác định thiếu ôxy máu tăng chênh lệch ôxy phế nang ôxy động mạch Khi paO2< 8kPa coi suy chức trao đổi khí kèm theo paCo2< 7kPa coi suy chức thông khí Beef: kiềm dư dịch ngoại bào: (base excess of extracellular fluid); BB: Kiềm đệm (buffer base); HCO3; bicarbonat thực; stHCO3: bicarbonat chuẩn PaCO2 = 40mmHg; TCO2: Nồng độ CO2 toàn phần; SaO2: độ bão hoà ôxy số tiêu khác Theo số sinh lý người Việt Nam: pH: 7,391 ± 0,019 TCO2: 24- 26 mmol/l KC: 23 ± 1,2mmol (st HCO3) PAO2: 95 - 98 mmHg SaO2: 95 - 97% PaCO2: 38,5 ± 2,47mmHg DTK, (dựu trữ kiềm): 22 – 25 mmol/l (HCO3) KD (kiềm dư): ±1,93mmol Các tiêu chuẩn đoán suy hô hấp: Coi suy hô hấp khi: PaO2 < 70mmHg; SaO2 < 96%; PaCO2 bình thường tăng 45mmHg Suy hô hấp típ I: Giảm PaO2 đơn thuần, pH bình thường Suy hô hấp típ II: Giảm PaO2 kèm theo tăng paCO2, pH bình thường Suy hô hấp cấp tính: PaO2 < 50mmHg; PaCO2> 60mmHg, pH < 7,35 Suy hô hấp mãn tính: PaO2 từ 70 - 60mmHg; SaO2: 80- 90%; PaCO2 ³ 50 - 60mmHg (ít tăng 80mmHg), pH có thể giới hạn bình thường thấp, HCO3- tăng Đo khí máu động mạch Dụng cụ: Máy đo khí máu chuẩn hoá hàng ngày Bơm tiêm có tráng Heparine ống mao mạch có tráng Heparine gắn với kim Tốt nhất lấy máu động mạch quay, chọc kim gắn với bơm tiêm 2ml có Haparine chếch 450 vào động mạch quay, vào tới động mạch máu tự đẩy Piston lên chẩy vào bơm tiêm Cũng có thể lấy máu mao mạch tai, sau làm động mạch hoá với kem bôi kích thích đèn hồng ngoại theo qui trình chuẩn Thông thường máy đo thông số pH, PaO2, PaCO2, tính HCO3-, SaO2 Kết áp lực riêng phần khí biểu thị mmHg Kpa (1 Kpa = 7,5mmHg) Các mẫu máu sau lấy phải đo sớm tốt, nếu vận chuyển chờ phải cho vào nước đá Các giá trị khí máu bình thường: PaO2 tăng dần từ lúc đẻ tới lúc niên, sau số trường hợp giảm dần từ năm 60 70 tuổi, giới hạn giá trị bình thường PaO2 PaO2 > 75mmHg tuổi, > 85 mmHg 20 tuổi, > 75 mmHg 60 tuổi, > 67 mmHg 70 tuổi PaCO2 ổn định không thay đổi theo tuổi, 40±5mmHg Khi thiếu máu nặng PaO2, SaO2 bình thường PaCO2 thấp (bệnh nhân tăng không khí) có tình trạng thiếu ôxy tổ chức nặng  ... trao đổi khí thành phần khí máu Chức phổi trao đổi khí O2 khí CO2 Có nhiều yếu tố phổi ảnh hưởng đến trao đổi khí người, yếu tố phổi tỷ số thông khí/ dòng máu rối loạn; Shunt phổi rối... tiêm 2ml có Haparine chếch 450 vào động mạch quay, vào tới động mạch máu tự đẩy Piston lên chẩy vào bơm tiêm Cũng có thể lấy máu mao mạch tai, sau làm động mạch hoá với kem bôi kích thích... phổi thông khí phút, đậm độ ôxy thở vào, cung lượng tim, sử dụng oxy tổ chức đều có thể tác động lên trao đổi khí Thăm dò trao đổi khí phổi: chẩn đoán (+) rối loạn trao đổi khí phổi khẳng