BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY ĐÔ GIÁO TRÌNH BỆNH HỌC CƠ SỞ (Dùng cho đào tạo Dược sĩ Đại học) BIÊN SOẠN: BS.CKI NGUYỄN TẤN LỘC Năm 2016 LỜI NÓI ĐẦU  Do nhu cầu học tập ngày tăng lớp Đại học Dược, biên soạn giáo trình Bệnh học sở theo mục tiêu số tiết qui định (45 tiết) Giáo trình Bệnh học sở chứa đựng kiến thức cập nhật bệnh học Nội khoa tính đến thời điểm hành, có tham khảo hướng dẫn chẩn đoán điều trị Bộ Y tế tham khảo phác đồ điều trị hai bệnh viện đầu ngành Bệnh viện Chợ Rẫy TP Hồ Chí Minh Bệnh viện Bạch Mai Hà Nội để đảm bảo sở khoa học, sở pháp lý tính thực tiễn Việt Nam Giáo trình gồm 22 chuyên khoa Nội: huyết học, tim mạch, nội tiết, khớp, hô hấp, tiêu hóa, nhiễm thận Mỗi học có mục tiêu cụ thể, bạn sinh viên cần đọc kỹ mục tiêu để nắm vững phần trọng tâm học Chúng xin chân thành cám ơn TS.BS Nguyễn Văn Tân TS.BS Nguyễn Văn Sách đọc phản biện để giáo trình sớm hoàn thành Mặc dù có nhiều cố gắng nội dung giáo trình bao phủ kiến thức nhiều chuyên khoa khác thời gian có hạn nên giáo trình chắn không tránh khỏi thiếu sót, mong nhận đóng góp ý kiến quý thầy cô bạn sinh viên để lần tái sau hoàn chỉnh Tháng 12 năm 2015 BS.CKI Nguyễn Tấn Lộc MỤC LỤC  THIẾU MÁU .1 TĂNG HUYẾT ÁP RỐI LOẠN LIPID MÁU 11 SUY TIM 16 ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 19 BƯỚU GIÁP ĐƠN THUẦN 22 BỆNH BASEDOW 25 VIÊM KHỚP DẠNG THẤP 27 BỆNH GOUT 30 10 VIÊM PHỔI 33 11 HEN PHẾ QUẢN 36 12 TIÊU CHẢY 39 13 TÁO BÓN 42 14 LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG 45 15 VIÊM GAN 48 16 XƠ GAN 51 17 SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE 56 18 NHIỄM TRÙNG TIỂU 60 19 HỘI CHỨNG THẬN HƯ 63 20 SUY THẬN CẤP 66 21 SUY THẬN MẠN 68 22 CHOÁNG PHẢN VỆ 71 THIẾU MÁU MỤC TIÊU Trình bày định nghĩa thiếu máu theo Tổ chức Y tế Thế Giới (WHO) Phân biệt đánh giá mức độ thiếu máu cấp thiếu máu mạn Kể nguyên nhân thiếu máu Nêu nguyên tắc điều trị Định nghĩa - Thiếu máu tình trạng giảm số lượng hemoglobin (Hb) xuống mức bình thường dẫn đến máu không cung cấp đủ oxy cho mô - Theo WHO (2001), thiếu máu khi:  Hb < 13 g/dl nam  Hb < 12 g/dl nữ  Hb < 11 g/dl phụ nữ mang thai người lớn tuổi Triệu chứng 2.1 Lâm sàng thiếu máu cấp: thời gian xuất triệu chứng thiếu máu < tuần, biểu tình trạng thiếu oxy mô cấp giảm khối lượng tuần hoàn cấp Các triệu chứng lâm sàng biểu tương đối rõ thiếu máu cấp mức độ trung bình đến nặng - Da niêm: da xanh xao, niêm nhợt - Tim mạch: mệt, hồi hộp, đánh trống ngực - Thần kinh: nhức đầu, chóng mặt, hoa mắt, ù tai, xây xẩm, dễ bị ngất - Nếu thiếu máu nặng bị sốc: mạch nhanh, huyết áp tụt, vật vã, lơ mơ, hôn mê, thiểu niệu, vô niệu 2.2 Lâm sàng thiếu máu mạn: thời gian xuất triệu chứng  tuần, biểu lâm sàng phụ thuộc vào mức độ bù trừ quan tình trạng thiếu oxy mạn - Da niêm, lông, tóc, móng: da xanh xao, niêm nhợt, lưỡi gai, móng lõm bóng, tóc dễ rụng,… - Tim mạch: hồi hộp, đánh trống ngực Khi thiếu máu nặng kéo dài có biểu suy tim như: mệt, khó thở phải nằm đầu cao, tim nhanh, nghe tim có âm thổi tâm thu - Hô hấp: thở nhanh, nông - Thần kinh: nhức đầu, chóng mặt, ù tai, ngủ gà, giảm trí nhớ, tập trung,… - Tiêu hóa: ăn chậm tiêu, chán ăn, nôn, tiêu chảy - Sinh dục: Nam: giảm khả tình dục Nữ: rối loạn kinh nguyệt - Cơ xương khớp: đau khớp không điển hình, mỏi vào cuối ngày 2.3 Đánh giá mức độ thiếu máu 2.3.1 Thiếu máu cấp Mức độ Nhẹ Trung bình Nặng Thể tích máu < 10% 10 – 30% > 30% < 500 ml 500 – 1500 ml > 1500 ml 80 – 100 lần/phút 100 – 120 lần/phút >120 lần/phút, = Huyết áp tâm thu > 90 mmHg 80 – 90 mmHg < 80 mmHg Nước tiểu bình thường tiểu vô niệu Tri giác bình thường mệt, ngủ gà hôn mê > triệu – triệu < triệu > 30% 20 – 30% < 20% Số lượng Mạch Hồng cầu Hematocrit 2.3.2 Thiếu máu mạn Hb (g/dl) Mức độ 9 Nhẹ 2.4 Cận lâm sàng 2.4.1 Tổng phân tích tế bào máu - Số lượng hồng cầu, Hb, hematocrit giảm - Các xét nghiệm đánh giá kích thước màu sắc hồng cầu: + MCV (Mean Corpuscular Volume): thể tích trung bình hồng cầu + MCH (Mean Corpuscular Hemoglobin): lượng Hb trung bình hồng cầu + MCHC (Mean Corpuscular Concentration): nồng độ Hb trung bình hồng cầu - RDW (Red blood cell Distribution Width): độ phân bố hồng cầu theo chiều rộng - Hồng cầu lưới 2.4.2 Các xét nghiệm khác: tùy thuộc vào nguyên nhân thiếu máu Nguyên nhân thiếu máu 3.1 Phân loại theo chế gây thiếu máu 3.1.1 Thiếu máu chảy máu: - Chảy máu cấp: chấn thương ngoại khoa gây vỡ tạng gẫy xương lớn, xuất huyết tiêu hóa, ho máu, chảy máu đường tiết niệu - sinh dục (rong kinh, rong huyết, tiểu máu) - Chảy máu rỉ rả: giun móc, trĩ, ung thư dày, ung thư trực tràng, u xơ tử cung,… 3.1.2 Thiếu máu giảm sản xuất hồng cầu: - Do thiếu nguyên liệu tạo hồng cầu: thiếu Fe, acid folic, vitamin B12, protein - Do tổn thương tế bào máu gốc: suy tủy 3.1.3 Thiếu máu tăng phá hủy hồng cầu (thiếu máu tán huyết): hồng cầu vỡ nhiều thời gian sống hồng cầu ngắn so với bình thường Có dạng: tán huyết cấp tán huyết mạn Nguyên nhân hồng cầu hay hồng cầu, bẩm sinh hay mắc phải 3.1.4 Thiếu máu phối hợp nhiều chế: thường gặp bệnh lý nội khoa mạn tính như: viêm gan mạn, suy thận mạn, suy giáp, viêm đa khớp,… 3.2 Phân loại theo kích thước màu sắc hồng cầu - Thiếu máu hồng cầu nhỏ: thiếu Fe, Thalassemia,… - Thiếu máu hồng cầu to: thiếu acid folic, vitamin B12,… - Thiếu máu hồng cầu đẳng bào: xuất huyết, tán huyết, suy thận mạn, suy tủy, bệnh ác tính máu,… Nguyên tắc điều trị: - Điều trị triệu chứng thiếu máu: truyền máu có định Chỉ định truyền máu phụ thuộc vào Hb, tình trạng lâm sàng bệnh cảnh - Tìm điều trị nguyên nhân TĂNG HUYẾT ÁP MỤC TIÊU 1.Trình bày định nghĩa phân độ tăng huyết áp 2.Trình bày nguyên nhân yếu tố nguy tim mạch tăng huyết áp 3.Mô tả biểu lâm sàng cận lâm sàng bệnh tăng huyết áp 4.Phát biến chứng tăng huyết áp 5.Nêu nguyên tắc điều trị Đại cương 1.1 Định nghĩa Tăng huyết áp tình trạng tăng huyết áp tâm thu và/hoặc tăng huyết áp tâm trương Chẩn đoán xác định tăng huyết áp dựa vào: Trị số huyết áp đo được: - Tại phòng khám: trị số huyết áp tâm thu  140 mmHg và/hoặc tâm trương  90 mmHg sau khám lần lần khám đo huyết áp cách lần - Tại nhà: trị số huyết áp tâm thu  135 mmHg và/hoặc tâm trương  85 mmHg sau đo huyết áp cách nhiều lần - Đo huyết áp máy Holter huyết áp 24 giờ: trị số huyết áp tâm thu  130 mmHg và/hoặc tâm trương  80 mmHg Bệnh nhân điều trị tăng huyết áp 1.2 Phân độ tăng huyết áp theo Hội Tim mạch học Việt Nam 2015 Phân loại HA tâm thu (mmHg) HA tâm trương (mmHg) Tối ưu < 120 < 80 Bình thường < 130 < 85 Bình thường cao 130-139 85-89 Tăng huyết áp nhẹ (độ 1) 140-159 90-99 Tăng huyết áp vừa (độ 2) 160-179 100-109 Tăng huyết áp nặng (độ 3)  180  110  140 Tăng huyết áp tâm thu đơn độc < 90 Chỉ số huyết áp đo phòng khám sử dụng để phân loại Nếu huyết áp tâm thu tâm trương không mức độ chọn mức độ cao để xếp loại Tiền tăng huyết áp: kết hợp huyết áp bình thường bình thường cao 1.3 Các dạng tăng huyết áp khác  Tăng huyết áp “áo choàng trắng’: huyết áp tăng đo phòng khám hay bệnh viện  Tăng huyết áp ẩn dấu: tình trạng trái ngược tăng huyết áp “áo choàng trắng”  Tăng huyết áp giả tạo: mạch máu bị xơ cứng 1.4 Nguyên nhân Tăng huyết áp chia thành: tăng huyết áp nguyên phát (chiếm khỏang 90%, không rõ nguyên nhân) tăng huyết áp thứ phát 1.4.1 Cơ chế bệnh sinh tăng huyết áp nguyên phát Tăng huyết áp nguyên phát (còn gọi vô căn) có nhiều yếu tố tham gia không xác định nguyên nhân chủ yếu Các yếu tố ảnh hưởng đến huyết áp bao gồm: - Tính di truyền - Lượng muối ăn vào - Tăng hoạt động giao cảm - Tăng kháng lực mạch máu - Độ cứng động mạch - Hệ Renin- Angiotensin- Aldosteron - Vai trò lớp nội mạc - Đề kháng insulin - Béo phì 1.4.2 Các nguyên nhân tăng huyết áp thứ phát Các nguyên nhân thường gặp tăng huyết áp thứ phát người lớn: - Hội chứng ngưng thở ngủ - Do thuốc - Bệnh thận mạn tính - Hẹp động mạch thận - Hẹp eo động mạch chủ - Cường Aldosteron nguyên phát - Dùng steroid kéo dài hội chứng Cushing - U tủy thượng thận - Bệnh tuyến giáp tuyến cận giáp - Tăng huyết áp liên quan thai kỳ 1.5 Các yếu tố nguy tim mạch dùng để đánh giá nguy tim mạch bệnh nhân tăng huyết áp Hút thuốc Béo phì Ít hoạt động Rối loạn lipid máu Đái tháo đường Albumin niệu vi thể độ lọc cầu thận < 60 ml/phút Lớn tuổi Tiền gia đình có bệnh tim mạch sớm (nam < 55 tuổi, nữ < 65 tuổi) Triệu chứng 2.1 Cơ Đa số bệnh nhân tăng huyết áp triệu chứng phát bệnh Phát bệnh tình cờ đo huyết áp hay khám biểu biến chứng Nếu bệnh nhân có triệu chứng, có biểu thuộc nhóm triệu chứng sau:  Do huyết áp cao: đau đầu vùng chẩm vào buổi sáng triệu chứng thường gặp Các triệu chứng khác gặp là: hồi hộp, mệt, khó thở, mờ mắt, triệu chứng không đặc hiệu  Do bệnh mạch máu tăng huyết áp: chảy máu mũi, chóng mặt thiếu máu não, đột quỵ, đau thắt ngực, mờ mắt  Do bệnh nguyên tăng huyết áp (tăng huyết áp thứ phát): yếu hạ kali máu bệnh nhân cường Aldosteron nguyên phát; tăng cân, mặt tròn bệnh nhân Cushing; nhức đầu, hồi hộp, toát mồ hôi bệnh nhân u tủy thượng thận, 2.2 Bệnh sử: yếu tố cần khai thác bệnh nhân tăng huyết áp  Thời gian tăng huyết áp  Điều trị huyết áp trước đây: thuốc, liều, tác dụng phụ  Sử dụng thuốc hay chất làm tăng huyết áp: corticoid, ngừa thai, cocain, thảo dược,  Triệu chứng nguyên nhân tăng huyết áp: hội chứng Cushing, u tủy thượng thận,  Triệu chứng tổn thương quan đích: đau ngực, khó thở, phù, yếu hay liệt chi,  Chế độ ăn sinh hoạt: ăn mặn, ăn nhiều mỡ, thuốc lá, rượu, hoạt động thể lực,  Tiền sử gia đình có bệnh tim mạch hay tử vong bệnh tim mạch, bệnh có tính chất di truyền, tiểu đường, 2.3 Triệu chứng thực thể 2.3.1 Đo huyết áp: động tác quan trọng, cần bảo đảm số quy định Bệnh nhân ngồi nghỉ phút phòng yên tĩnh, ấm áp - Không hút thuốc 15 phút, uống rượu uống cà phê trước đo, không uống thuốc kích thích giao cảm, không mắc tiểu, không lo lắng - Đo tư ngồi nằm (thường ngồi, trường hợp đặc biệt cần đo thêm tư đứng sau phút (bệnh nhân già, đái tháo đường) - Bệnh nhân ngồi thẳng, lưng tựa vào ghế, cánh tay đặt ngang mức tim, y phục chật nên cởi bỏ, bộc lộ vùng đo - Đo lần cách phút, khác biệt nhiều (> mmHg) đo thêm lần - Túi phải 80% vòng tròn cánh tay, 2/3 chiều dài cánh tay - Trung tâm túi đặt động mạch cánh tay - Mép băng quấn nếp khuỷu 2,5 cm, băng quấn đặt ngang mức tim - Nếu đo chân: người bệnh nằm sấp, băng quấn quanh đùi (nghe mạch khoeo, cẳng chân (bắt mạch chày sau) - Bơm túi đến mạch quay, bơm tiếp 20 mmHg, sau xả từ từ với tốc độ mmHg/giây - Huyết áp tâm thu thời điểm tiếng đập (pha I Korotkoff) - Huyết áp tâm trương thời điểm tiếng đập biến (pha V Korotkoff) - Khi tiếng đập nghe đến 0, huyết áp tâm trương xác định vào thời điểm giảm âm (pha IV Korotkoff) - Đo huyết áp tay lần đo đầu tiên, có khác biệt tay, giá trị bên cao sử dụng để theo dõi điều trị NHIỄM TRÙNG TIỂU MỤC TIÊU Phân biệt nhiễm trùng tiểu Kể yếu tố thuận lợi nhiễm trùng tiểu Trình bày triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng nhiễm trùng tiểu Nêu nguyên tắc điều trị Định nghĩa Nhiễm trùng tiểu bệnh gây xâm nhập vi sinh vật vào nơi đường tiết niệu Bệnh có biểu lâm sàng đa dạng, từ thể không triệu chứng đến bệnh cảnh lâm sàng nặng nhiễm trùng huyết dẫn đến tử vong nhanh chóng Nhiễm trùng tiểu chia thành nhóm theo vị trí giải phẫu: - Nhiễm trùng tiểu trên: vị trí nhiễm trùng từ niệu quản trở lên, gồm: viêm đài bể thận cấp, viêm đài bể thận mạn - Nhiễm trùng tiểu dưới: vị trí nhiễm trùng từ bàng quang trở xuống, gồm: viêm bàng quang, viêm tiền liệt tuyến, viêm niệu đạo Nguyên nhân điều kiện thuận lợi 2.1.Nguyên nhân - Thường gặp vi khuẩn gram âm: E.Coli, Proteus, Pseudomonas, Klebsiella, Enterobacter,… - Đường xâm nhập: + Ngược dòng từ lên + Đường máu: gặp, thường xảy bệnh nhân bị bệnh mạn tính, suy giảm miễn dịch vi khuẩn gây bệnh có độc lực cao 2.2 Yếu tố thuận lợi 2.2.1 Tắc nghẽn đường tiểu: sỏi, u, nang, dị tật,… 2.2.2 Trào ngược + Niệu đạo – bàng quang + Bàng quang – niệu quản 2.2.3 Tuổi giới - Tuổi lớn nguy nhiễm trùng tiểu tăng - Nữ có nhiều nguy nam 60 - Phụ nữ mang thai có nhiều nguy 2.2.4 Các thủ thuật niệu khoa: đặt sond tiểu, soi bàng quang, chụp bàng quang niệu quản ngược dòng,… 2.2.5 Các bệnh lý nội khoa: đái tháo đường, bệnh lý làm suy giảm miễn dịch, bệnh thận sẵn có,… Triệu chứng 3.1 Lâm sàng: lúc phản ánh vị trí mức độ trầm trọng nhiễm trùng tiểu 3.1.1 Nhiễm trùng tiểu - Biểu nhiễm trùng toàn thân rõ: sốt cao, lạnh run, vẻ mặt nhiễm trùng - Đau góc sườn lưng vùng hông bên - Nước tiểu đục, có tiểu máu, tiểu máu thường giảm nhanh vài ngày - Khám: hố thắt lưng đầy, ấn đau góc sườn lưng, thận to đau, rung thận (+) 3.1.2 Nhiễm trùng tiểu - Ít có biểu toàn than - Có hội chứng niệu đạo cấp: tiểu gắt, tiểu lắt nhắt nhiều lần, tiểu khó - Nước tiểu đục, có tiểu máu 3.2 Cận lâm sàng 3.2.1 Xét nghiệm nước tiểu - Cấy nước tiểu dòng: chẩn đoán xác định có nhiễm trùng tiểu diện  10 khúm vi khuẩn/ml nước tiểu với loại vi khuẩn - Tổng phân tích nước tiểu: tìm bạch cầu, phản ứng nitrit 3.2.2 Xét nghiệm máu - Công thức máu - Cấy máu: nghi ngờ nhiễm trùng tiểu (có biểu toàn thân) 3.2.3 Hình ảnh học: siêu âm, X quang niệu không chuẩn bị,… Tiến triển biến chứng Nhiễm trùng tiểu cấp không biến chứng chẩn đoán điều trị khỏi hẳn Nếu chẩn đoán điều trị không kịp thời bệnh gây biến chứng cấp dẫn đến tử vong nhiễm trùng huyết, choáng nhiễm trùng diễn tiến đến bệnh mạn tính viêm đài bể thận mạn cuối suy thận mạn 61 Nguyên tắc điều trị - Loại bỏ yếu tố thuận lợi - Dùng kháng sinh diệt khuẩn giúp ngăn ngừa khả lan rộng nhiễm trùng tổn thương thận - Chọn lựa kháng sinh dựa vào: nhạy cảm vi trùng, kháng sinh phải thải qua thận độc nhất, sức đề kháng bệnh nhân Các loại kháng sinh dùng: fluoroquinolon, beta – lactam, trimethoprim – sulfamethoxazol (TMP/SMX) - Hầu hết kháng sinh tập trung cao mô thận có fluoroquinolon, TMP/SMX, tetracylin đến tiền liệt tuyến - Chỉ định ngoại khoa kịp thời cần 62 HỘI CHỨNG THẬN HƯ MỤC TIÊU Nêu định nghĩa nguyên nhân hội chứng thận hư Trình bày triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, biến chứng hội chứng thận hư Nêu nguyên tắc điều trị Định nghĩa Hội chứng thận hư hội chứng lâm sàng sinh hóa, xuất có tổn thương cầu thận nhiều tình trạng bệnh lý khác nhau, đặc trưng phù, protein niệu cao, đạm máu giảm, albumin máu giảm, tăng lipid máu Nguyên nhân thể lâm sàng Người ta chia hội chứng thận hư làm nhóm tùy theo nguyên nhân gây bệnh 2.1 Hội chứng thận hư nguyên phát: Chiếm tỉ lệ 90% mô tả tổn thương bệnh học: - Bệnh cầu thận sang thương tối thiểu: nguyên nhân gây hội chứng thận hư thường gặp trẻ em - Xơ hóa cầu thận khu trú vùng - Viêm cầu thận màng - Viêm cầu thận màng tăng sinh - Viêm cầu thận tăng sinh gian mô: 5-10 % hội chứng thận hư nguyên phát Chẩn đoán nguyên nhân nguyên phát loại trừ nguyên nhân thứ phát 2.2 Hội chứng thận hư thứ phát - Do thuốc: muối vàng, thủy ngân, penicillamin, captopril, kháng viêm nonsteroid, lithium, chlorpropamin, rifampin, pamidronat, paramethadion, mephenytoin, tobutamid, warfarin, thuốc cản quang,… - Dị ứng: phấn hoa, côn trùng, rắn cắn, sau chích ngừa,… - Nhiễm trùng: vi trùng, virus, ký sinh trùng,… - Bệnh hệ thống: lupus ban đỏ hệ thống, viêm da tự miễn, viêm khớp dạng thấp, hội chứng Goodpature, viêm mạch hệ thống, ban xuất huyết Henoch-Scholein, bệnh Takayasu,… - Ung thư: ung thư phổi, ung thư đại tràng, ung thư dày, ung thư vú, cổ tử cung, tiền liệt tuyến, melanoma, ung thư máu lymphoma bệnh Hodgkin, bạch cầu mạn dòng lympho, đa u tủy,… 63 - Bệnh di truyền chuyển hóa: đái tháo đường, bệnh thận thoái hóa dạng bột, hội chứng Alport, hội chứng thận hư bẩm sinh, sốt Địa trung hải,… - Các nguyên nhân khác: liên quan đến thai kỳ (tiền sản giật), thải ghép thận, hẹp động mạch thận,… 2.3 Các thể bệnh lâm sàng Tùy theo dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng mà người ta chia: - Hội chứng thận hư đơn thuần: tiểu protein chọn lọc, không tiểu máu, không tăng huyết áp hay suy thận kèm theo - Hội chứng thận hư không đơn thuần: tiểu protein không chọn lọc, tiểu máu, và/hoặc tăng huyết áp và/ suy thận kèm theo Triệu chứng 3.1 Lâm sàng: - Phù: phù triệu chứng thường gặp nhất, phù thường bắt đầu mặt, nhiều vào buổi sáng thức dậy, phù chân, mắc cá chân, phù bìu, âm hộ Trường hợp nặng phù toàn thân mức độ nhiều có kèm tràn dịch đa màng Phù trắng, mềm, ấn lõm, không đau, đối xứng hai bên Cần đánh giá mức độ phù cách theo dõi cân nặng ngày - Tiểu - Tiểu máu, tăng huyết áp gặp bệnh nhân xơ hóa cầu thận khu trú phần, viêm cầu thận màng, viêm cầu thận tăng sinh màng - Mệt mỏi, chán ăn 3.2 Cận lâm sàng 3.2.1 Xét nghiệm nước tiểu - Đạm niệu ≥ 3.5 gam/24 giờ, kèm tiểu máu gặp hội chứng thận hư không đơn Điện di đạm niệu để xác định tiểu đạm chọn lọc hay không chọn lọc Tiểu đạm chọn lọc có 85% albumin - Cặn lắng nước tiểu có hạt mỡ, trụ mỡ 3.2.2 Xét nghiệm máu - Protein máu giảm 60 gam/lit, abumin máu giảm 30 gam/lit - Tăng lipid máu 3.2.3 Sinh thiết thận Ở người lớn sinh thiết thận giúp chẩn đoán, điều trị tiên lượng bệnh 3.3 Biến chứng - Nhiễm trùng 64 - Tắc mạch - Rối loạn điện giải - Suy thận cấp - Suy dinh dưỡng - Suy thận mạn Nguyên tắc điều trị: - Điều trị nguyên nhân gây bệnh hội chứng thận hư thứ phát (nếu có thể) - Điều trị triệu chứng: + Giảm phù chế độ ăn giảm muối, thuốc lợi tiểu truyền albumin + Kiểm soát huyết áp lipid máu - Điều trị đặc hiệu: corticoid thuốc ức chế miễn dịch - Điều trị biến chứng 65 SUY THẬN CẤP MỤC TIÊU Định nghĩa suy thận cấp Kể nguyên nhân suy thận cấp Trình bày triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng suy thận cấp Nêu nguyên tắc điều trị Định nghĩa Suy thận cấp tình trạng suy giảm đột ngột nhanh chóng độ lọc cầu thận vài vài ngày, biểu triệu chứng thiểu niệu vô niệu tăng nhanh sản phẩm có nguồn gốc nitrogen máu như: ure, creatinin,… Suy thận cấp không xử trí kịp thời bệnh nhân tử vong, nhiên điều trị kịp thời xác chức thận phục hồi hoàn toàn gần hoàn toàn Nguyên nhân 2.1 Suy thận cấp trước thận: giảm tưới máu thận (55%) - Mất dịch ngoại bào, máu: phỏng, tiêu chảy, nôn ói, xuất huyết tiêu hóa,… - Tái phân phối dịch ngoại bào: viêm tụy cấp, giảm albumin máu - Giảm cung lượng tim: suy tim, nhồi máu tim, chèn ép tim - Giãn mạch ngoại vi: nhiễm trùng huyết, choáng, thuốc hạ áp 2.2 Suy thận cấp thận: tổn thương nhu mô thận (40%) - Bệnh mạch máu lớn: thuyên tắc động, tĩnh mạch thận - Bệnh mạch máu nhỏ cầu thận: viêm cầu thận, viêm mạch máu,… - Viêm ống thận mô kẻ: kháng sinh (peniciline, betalactam,…), kháng viêm non-steroid - Hoại tử ống thận cấp: aminoglycoside, chất cản quang, ong đốt, rắn cắn,… 2.3 Suy thận cấp sau thận: tắc nghẽn đường tiết niệu (5%): sỏi, u,… Triệu chứng 3.1 Lâm sàng: gồm giai đoạn 3.1.1 Giai đoạn thiểu niệu - Kéo dài trung bình 10 - 14 ngày ngắn lâu - Lượng nước tiểu từ 50 – 500 ml/ngày 66 - Ure máu tăng 10 – 20 mg/dl/ngày, creatinin máu tăng – mg/dl/ngày 3.1.2 Giai đoạn đa niệu: Nước tiểu tăng dần, bệnh nhân tiểu > 2–3 lit/ngày nên cần phải theo dõi lượng nước xuất nhập để tránh rối loạn nước điện giải 3.1.3 Giai đoạn phục hồi: Nước tiểu dần trở bình thường, ure creatinin máu giảm dần Giai đoạn phục hồi nhanh hay chậm tùy thuộc vào nguyên nhân gây bệnh, trung bình kéo dài khoảng tháng – năm 3.2 Cận lâm sàng: - Công thức máu - Sinh hóa máu: ure, creatinin, ion đồ,… - Tổng phân tích nước tiểu, ion đồ niệu - Hình ảnh học: + X-quang bụng không chuẩn bị: tìm sỏi cản quang + Chụp CT chụp đường niệu ngược dòng chẩn đoán tắc nghẽn thận + Siêu âm bụng: đánh giá kích thước, cấu trúc thận, sỏi, thận ứ nước - Sinh thiết thận Nguyên tắc điều trị: - Nhanh chóng loại bỏ nguyên nhân gây suy thận cấp - Điều chỉnh rối loạn tuần hoàn: quan trọng phục hồi lượng máu dịch, trì huyết áp - Phục hồi lại số lượng nước tiểu - Điều chỉnh rối loạn nước, điện giải, thăng kiềm toan - Điều trị triệu chứng phù hợp với giai đoạn bệnh - Chỉ định lọc thận nhân tạo cần 67 SUY THẬN MẠN MỤC TIÊU Định nghĩa suy thận mạn Kể nguyên nhân suy thận mạn Trình bày triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng suy thận mạn Mô tả giai đoạn bệnh thận mạn Nêu nguyên tắc điều trị Định nghĩa Suy thận mạn tình trạng suy giảm từ từ (  tháng) không hồi phục theo thời gian toàn chức thận, tổn thương không hồi phục số lượng chức nephron  suy thận mạn giai đoạn cuối Định nghĩa bệnh thận mạn bao gồm suy thận mạn theo KDOQI (2002): - Tổn thương thận kéo dài tháng bao gồm bất thường cấu trúc chức thận, có không kèm giảm độ lọc cầu thận: biểu bất thường bệnh học xét nghiệm tổn thương thận (bất thường xét nghiệm máu, nước tiểu hình ảnh học) - Hoặc độ lọc cầu thận (GFR) < 60 ml/phút/1.73 m2 da kéo dài tháng có không kèm tổn thương thận Nguyên nhân - Trước thận: tăng huyết áp, bệnh mạch máu thận - Tại thận: viêm cầu thận mạn, bệnh thận thuốc giảm đau, đái tháo đường,… - Sau thận: sỏi thận, lao niệu, viêm đài bể thận mạn Trong nguyên nhân chiếm khoảng 70% nguyên nhân gây suy thận mạn là: đái tháo đường, tăng huyết áp bệnh cầu thận Triệu chứng 3.1 Lâm sàng 3.1.1 Phù kiểu thận: mức độ phù tùy thuộc vào nguyên nhân gây suy thận mạn 3.1.2 Rối loạn niệu - Giai đoạn đầu: tiểu nhiều, đặc biệt tiểu nhiều đêm - Giai đoạn sau: lượng nước tiểu dần Khi có thiểu niệu vô niệu biểu đợt cấp suy thận mạn suy thận mạn giai đoạn cuối 68 3.1.3 Rối loạn tim mạch - Tăng huyết áp: 80% bệnh nhân suy thận mạn có tăng huyết áp - Suy tim sung huyết, dẫn đến phù phổi cấp - Viêm màng tim 3.1.4 Rối loạn huyết học - Thiếu máu mạn: mức độ thiếu máu tương ứng với mức độ suy thận, suy thận nặng thiếu máu nhiều - Rối loạn đông máu: dễ gây xuất huyết - Nhiễm trùng: giảm sản xuất bạch cầu, giảm chức bạch cầu 3.1.5 Loạn dưỡng xương: biểu đau nhức xương, gãy xương 3.1.6 Rối loạn hô hấp: thở nhanh sâu, thở có mùi khai 3.1.7 Rối loạn tiêu hóa: chán ăn, nấc cục, buồn nôn, nôn, viêm loét đường tiêu hóa  xuất huyết tiêu hóa 3.1.8 Rối loạn thần kinh: nhức đầu, vật vã, co giật, lơ mơ, hôn mê 3.2 Cận lâm sàng - Công thức máu: thường thiếu máu đẳng sắc, đẳng bào - Sinh hóa máu: ure, creatinin, ion đồ,… - Tổng phân tích nước tiểu - Hình ảnh học: + Siêu âm bụng: thận teo nhỏ, ranh giới vùng vỏ tủy + CT, MRI Giai đoạn bệnh thận mạn Giai đoạn bệnh thận mạn Giai đoạn GFR (ước tính) (ml/phút/1,73m2da) Mô tả Tổn thương thận với GFR bình thường tăng ≥ 90 Tổn thương thận với GFR giảm nhẹ 60 - 89 GFR giảm trung bình 30 – 59 GFR giảm nặng 15 – 29 Suy thận < 15 69 Nguyên tắc điều trị 5.1 Mục tiêu - Loại bỏ nguyên nhân - Điều trị bảo tồn nhằm giảm triệu chứng bệnh làm chậm lại tốc độ tiến triển suy thận mạn bắt buộc phải điều trị thay thận 5.2 Điều trị nội khoa - Chế độ dinh dưỡng: + Giảm đạm tùy theo chức thận + Giảm muối có phù, tăng huyết áp + Lượng nước nhập = nước tiểu + 500 ml - Kiểm soát huyết áp - Điều trị thiếu máu - Điều trị tốt biến chứng: tăng kali máu, toan chuyển hóa, tải thể tích,… 5.3 Điều trị thay thận - Lọc thận nhân tạo - Thẩm phân phúc mạc - Ghép thận 70 CHOÁNG PHẢN VỆ MỤC TIÊU: Kể nguyên nhân thường gặp gây choáng phản vệ Trình bày triệu chứng lâm sàng choáng phản vệ Nêu nguyên tắc xử trí choáng phản vệ Biết biện pháp dự phòng choáng phản vệ Định nghĩa Choáng phản vệ phản ứng dị ứng toàn thân cấp tính xảy sau thể tiếp xúc với dị nguyên, gây tử vong nhanh chóng không xử trí kịp thời Nguyên nhân 2.1 Thức ăn: đậu phộng, thủy hải sản, sữa, trứng,… 2.2 Thuốc: - Kháng sinh: pencillin cephalosporin thường gặp - Aspirin NSAID khác - Thuốc cản quang tiêm mạch - Các thuốc khác gặp: ức chế men chuyển, opioid, barbiturat,… 2.3 Côn trùng cắn: ong, bò cạp 2.4 Cao su latex: găng tay, sonde tiểu,… Triệu chứng lâm sàng Xuất vài phút đến vài sau thể tiếp xúc với dị nguyên bao gồm nhiều biểu lâm sàng triệu chứng da triệu chứng thường gặp (trên 90% bệnh nhân) Tần suất triệu chứng thường gặp phản vệ Triệu chứng da - Mề đay, phù mạch máu 85-90% - Đỏ bừng mặt 45-55% - Ngứa 2-5% 71 Hô hấp - Khó thở, khò khè 45-50% - Phù quản 50-60% - Chảy nước mũi 15-20% Tuần hoàn - Ngất, tụt huyết áp 30-35% Tiêu hóa - Đau bụng, tiêu chảy 25-30% Các triệu chứng khác - Nhức đầu 5-8% - Co giật 1-2% Nguyên tắc xử trí: adrenalin thở oxy biện pháp quan trọng - Loại bỏ tác nhân gây dị ứng - Xử trí đường thở: làm thông đường thở cho bệnh nhân thở oxy - Thuốc đầu tay: adrenalin - Các thuốc hàng thứ hai: kháng histamin, corticoid, kích thích beta - Bù dịch Dự phòng Khi choáng phản vệ xảy tỷ lệ tử vong cao, việc phòng ngừa phản ứng phản vệ giữ vai trò quan trọng 5.1 Luôn có sẵn phòng tiêm tủ trực hộp thuốc chống sốc gồm khoản: Adrenaline 1mg – 1ml: ống Nước cất 10 ml: ống Bơm tiêm vô khuẩn (dùng lần): 10ml (2 cái), 1ml (2 cái) Hydrocortisone hemusuccinate 100mg methyprednisolon (Solumedrol 40mg depersolon 30mg: ống) Phương tiện khử trùng (bông, băng, gạc, cồn) Dây garo 72 Phác đồ cấp cứu sốc phản vệ 5.2 Thận trọng người có yếu tố nguy phản vệ gồm: - Có tiền sử dị ứng, choáng phản vệ - Bệnh nhân điều trị ức chế men chuyển, chẹn beta mà đặc biệt lại có tiền sử dị ứng thuốc kháng sinh 5.3 Sử dụng corticoid kháng histamin trước bệnh nhân có tiền sử dị ứng cần dùng thuốc cản quang 5.4 Test da giúp phát phản ứng dị ứng thuốc gây phản ứng dị ứng 5.5 Hướng dẫn kỹ bệnh nhân có tiền sử dị ứng choáng phản vệ cần khai báo cho thầy thuốc biết 73 TÀI LIỆU THAM KHẢO  Bệnh viện Chợ Rẫy (2013), Phác đồ điều trị 2013 – Phần Nội khoa, Nhà xuất Y học TP Hồ Chí Minh Bệnh viện Bạch Mai (2012), Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh Nội khoa, Nhà xuất Y học Hà Nội Bộ môn Nội, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh (2012), Bệnh học Nội khoa, Nhà xuất Y học TP Hồ Chí Minh Bộ môn Nội, Đại học Y Hà Nội (2015), Bệnh học Nội khoa tập 2, Nhà xuất Y học Hà Nội Hội Tim mạch học Việt Nam (2015), Khuyến cáo chẩn đoán điều trị tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, suy tim 2015 Bộ y tế (2015), Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh Nội tiết – chuyển hóa, Nhà xuất Y học Hà Nội Bộ y tế (2015), Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh Thận – tiết niệu, Nhà xuất Y học Hà Nội Vụ khoa học đào tạo, Bộ Y tế (2010), Bệnh học, Nhà xuất Y học Hà Nội Greene R.J., Harris N.D (2008), Pathology and Therapeutics for Pharmacists – A Basic for Clinical Pharmacy Practice, 3nd editon, the Pharmaceutical Press 10 Hemant Godara, Angela Hirbe, Michael Nassif, Hannah Otepka, Aron Rosenstock (2014), The Washington Manual of Medical Therapeutics, 34th edition, Lippincott Williams & Wilkins ...  Do nhu cầu học tập ngày tăng lớp Đại học Dược, biên soạn giáo trình Bệnh học sở theo mục tiêu số tiết qui định (45 tiết) Giáo trình Bệnh học sở chứa đựng kiến thức cập nhật bệnh học Nội khoa... trị hai bệnh viện đầu ngành Bệnh viện Chợ Rẫy TP Hồ Chí Minh Bệnh viện Bạch Mai Hà Nội để đảm bảo sở khoa học, sở pháp lý tính thực tiễn Việt Nam Giáo trình gồm 22 chuyên khoa Nội: huyết học, tim... nguyên nhân suy tim là: Bệnh động mạch vành Bệnh tim tăng huyết áp - Rối loạn chức tâm trương - Rối loạn chức tâm thu Bệnh van tim Bệnh tim dãn nở Bệnh tim phì đại 16 Bệnh tim hạn chế Viêm màng