Chuyên đề 20: rau bong non Câu 1: Chẩn đoán loại rau bong non Đại cơng RBN rau bám vị trí bình thờng (ở thân đáy TC) nhng bị bong trớc thai sổ hình thành khối máu tụ sau rau, khối máu tụ to dần làm tách dần bánh rau màng rau khỏi thành TC, làm cắt đứt tuần hoàn mẹ con, nguy tử vong cho thai Đây cấp cứu sản khoa, xảy vào tháng cuối thai kỳ chuyển RBN thể nặng gây tử vong mẹ (RL đông máu, chảy máu), thai tử vong 100% LS GPB ko phù hợp: LS nặng nhng tổn thg TC lại nhẹ ngợc lại LS nhẹ nhng tổn thg TC lại nặng Triệu chứng 2.1 Lâm sàng a Cơ Đau bụng: lúc đầu đau vùng bụng dới sau lan khắp bụng, lan xuống đùi, đau bụng -> sau đau liên tục Bụng to nhanh Ra máu ÂĐ: máu đen, loãng ko đông b Toàn thân Tình trạng toàn thân ko phù hợp với số lợng máu Tình trạng choáng: hốt hoảng, vã mồ hôi, vật vã, kích thích, chi lạnh, mạch nhanh nhỏ khó bắt, HA tụt, nhịp thở nhanh, nông Thiếu máu: da xanh, niêm mạc nhợt HC TSG, mức độ khác khau: phù, THA, protein niệu, đau hạ vị, hạ sờn P, đau đầu, mờ mắt c Thực thể Trơng lực TC tăng lên + TC gần nh co liên tục, khoảng cách co TC ngắn + Trong RBN thể nặng TC co cứng nh gỗ + Sờ nắn khó thấy phần thai TC co cứng Bụng to nhanh hay gặp thể nặng Tim thai: thay đổi tùy thể, Dh suy thai (tim thai nhanh or chậm, mất) Khám ÂĐ: tùy thể bệnh thấy + CTC dày cứng, đoạn dới căng phồng + CTC mở, đầu ối căng phồng + Bấm ối thấy nớc ối hồng, lẫn máu + Ngôi thai cao lỏng + Có máu theo găng 2.2 Cận lâm sàng Sinh sợi huyết giảm or = 0, FSP tăng CTM: TC, Hgb, Hct, HC giảm, thời gian MC, MĐ kéo dài, tỷ lệ prothrombin giảm Protein niệu cao SÂ: khối máu tụ sau rau Dùng monitor theo dõi thấy trơng lực tử cung tăng, suy thai GOT, GPT, ure, creatinin tăng cao tổn thơng gan, thận Chẩn đoán 3.1 Ch/đoán xđ Ra máu ÂĐ ko đông Đau bụng nhiều HC NĐTN, Pr niệu cao Shock tùy TH TC cờng tính or cứng nh gỗ Tim thai nhanh, chậm or Sinh sợi huyết giảm or = SÂ: khối máu tụ sau rau, phân biệt với bánh TC 3.2 Ch/đoán thể RBN: thể Thể ẩn Thể nhẹ Thể TB Thể nặng 3.2.1 Thể ẩn TSG (-) (+) nhẹ (++) (+++) Choáng (-) () (+) (+++) Trơng lực TC Bthg Hơi tăng Co liên tục Cứng nh gỗ Ko có bh LS rõ rệt Chuyển bthg, trẻ sơ sinh khỏe mạnh Tim thai (+) () Rời rạc (-) SSH Bthg Giảm nhẹ Giảm nhiều Rất nhiều or = Chỉ ch/đ đc sau sổ rau thấy có khối huyết tụ sau rau Có thể CĐ đc siêu âm 3.2.2 Thể nhẹ Đôi ÂĐ máu đen, thờng < 100ml or ko TC tăng co bthg, sản phụ thấy đau nhẹ Tim thai nghe rõ, bthg or nhanh, ko có bh bất thờng Có thể có NĐTN Toàn trạng bthg, ko có bh sốc/ RLĐM SSH giảm, SÂ thấy khối máu tụ sau rau Sau đẻ ktra bánh rau thấy có cục máu sau rau 3.2.3 Thể trung bình Đau bụng vừa Máu ÂĐ vừa (100 500 ml), thâm đen, loãng, ko đông or ko huyết TC có co nhiều hơn, nắn đau, khó nắn phần thai Tim thai nghe đc/ ko, tim thai nghe đc monitoring có bh suy thai Thg kèm theo dh HC TSG (pro niệu cao) Có thể có tình trạng choáng nhẹ Thăm ÂĐ thấy đoạn dới căng, ối căng phồng, ối vỡ thấy ối hồng or lẫn máu RLĐM (), SÂ thấy khối máu tụ sau rau 3.2.4 Thể nặng (phong huyết TC-rau, HC Couvelaire) Đau bụng dội Ra máu ÂĐ thâm đen, loãng ko đông, mức độ tb đến nhiều (> 500ml) có ko huyết Nếu máu ÂĐ/ ko máu mà TC to lên nhanh -> rau bong nhiều máu chảy vào TC TLC TC tăng, sớ nắn thấy TC cứng liên tục nh gỗ, nắn có p/ứng đau, ko sờ đc phần thai Tim thai chậm or CTC cứng, ối căng phồng, nớc ối có máu Có HC TSG nặng (THA, pro niệu cao > 5g/l, phù) Tình trạng choáng nặng máu nhiễm độc: vã mồ hôi, chi lạnh, da xanh, niêm mạc nhợt, mạch nhanh nhỏ khó bắt, HA tụt ) Có RL đông máu, HC chảy máu toàn thân (phổi, DD, ruột, thận ) CLS: SÂ: có khối máu tụ sau rau lớn SSH = 0, FSP tăng TC, HC, HST, Hct giảm, MC MĐ tăng, Prothrombin giảm 3.3 Chẩn đoán phân biệt Rau tiền đạo Giống: Ra máu ÂĐ Choáng máu Khác: TS máu ÂĐ trg tháng cuối tự nhiên, tự cầm, tái phát, máu đỏ tơi lẫn máu cục Ko đau bụng TC bình thờng SÂ: Rau bám vị trí bất thờng Vỡ TC Giống: Ra máu ÂĐ, đau bụng dội, choáng máu đau, TC co cứng Khác: Có dh dọa vỡ (trừ TH TC có sẹo mổ cũ) Ra máu ÂĐ lẫn máu cục Đang có co TC tự nhiên hết đau bụng, sờ thấy phần thai nhi dới da bụng Đa ối cấp Giống: Bụng to nhanh, khó khám phần thai, tim thai nghe khó Khác: Thờng vào tháng thai kỳ Ko máu ÂĐ/ Ko đau bụng nhiều, ko có co TC Ko choáng SÂ: nớc ối nhiều VRT/ BN có thai HCNT: sốt, môi khô, lỡi bẩn, thở hôi, BC tăng Đau chủ yếu HC phải, ph/ứng thành bụng Macburney (+) Dọa đẻ non Ra máu ÂĐ lẫn máu cục TC ko cờng tính Ko có NĐTN SSH ảnh hởng Thái độ xử trí Khi RBN: bấm ối để thúc đẩy chuyển dạ, giảm cục máu đông bị đẩy vào tuần hoàn Đẻ đờng dới khi: + RBN thể nhẹ/ trung bình + Ko có bh suy thai + Chuyển tiến triển nhanh sau bấm ối truyền oxytocin Mổ đẻ: + Thai sống, tiên lợng đẻ đờng dới cha thể diễn đợc + Nếu thai chết nhng tình trạng mẹ nặng Nếu đẻ đờng dới phải KSTC Hồi sức chống choáng, chống RLĐM Đtrị dự phòng kỳ có thai sau = aspirin 80mg/j từ tuần thứ 14 -> 35 (chỉ nên dùng cho thai < 32 tuần nguy đóng ống ĐM sớm) Câu 2: RBN thể trung bình xử trí Đại cơng (câu 1) Triệu chứng 2.1 Lâm sàng a Cơ Đau vùng bụng dới, lúc đầu đau theo cơn, sau đau nhiều hơn, gần nh liên tục Ra máu ÂĐ, số lợng vừa (100-500ml), thâm đen, loãng, ko đông or ko huyết Nếu ối vỡ nớc ối màu hồng lẫn máu b Toàn thân Tình trạng choáng nhẹ: mệt mỏi/ hốt hoảng, vật vã, vã mồ hôi, chi lạnh, khát nớc, nhịp thở nhanh, nông, mạch nhanh, HA tụt Thiếu máu: da xanh, niêm mạc nhợt HC TSG: THA, phù, pro niệu cao, tr/ch ko rõ ràng/ thể or tr/ch c Thực thể TC tăng trơng lực, co cứng nhiều, k/c co ngày ngắn, khó nắn thấy phần thai nhi Tim thai nghe thấy or ko, tim thai nghe đc monitoring có bh suy thai (nhịp chậm, rời rạc or nhanh) Có thể thấy chiều cao TC tăng lên khối máu tụ sau rau ngày tăng lên, dh có giá trị nhng thờng muộn Thăm ÂĐ: đoạn dới căng, ối phồng căng, ối vỡ nớc ối hồng lẫn máu 2.2 CLS SSH giảm, FSP tăng, tỷ lệ prothrombin giảm, thời gian prothrombin kéo dài CTM: thiếu máu (HC, HST, Hct giảm), tiểu cầu giảm SÂ: thấy khối máu tụ sau rau Protein niệu cao Chẩn đoán 3.1 Ch/đoán xđ: dựa vào tr/ch LS + CLS 3.2 Ch/đoán phân biệt: câu Xử trí 4.1 Mục tiêu đtrị HSTC chống choáng Làm ngừng chảy máu Lấy thai rau khỏi BTC cách nhanh Điều chỉnh lại thiếu máu RLĐM 4.2 Nội khoa HSTC chống choáng máu, đau tác động sản khoa + Chống choáng: Dopamin, Adrenalin, Prednisolon + Giảm đau: Dolosan, morphin + Trợ tim: Digoxin + Chống vô niệu: Lasix, đặt sonde tiểu theo dõi lợng nớc tiểu + Truyền dịch, điện giải, thở oxy -> chống nhiễm độc + An thần: Seduxen 5mg + KS nhóm Lactam Theo dõi tiến triển, phát sớm điều chỉnh sớm RLĐM, chống chảy máu + Bù đủ, nhanh chóng khối lg máu để phục hồi ch/năng tuần hoàn, dinh dỡng cho tạng gan, thận, não + Nên dùng máu tơi lấy từ ngời cho < 3h, ko có dùng chế phẩm khác: khối HC, tiểu cầu, sinh sợi huyết, yếu tố đông máu (II, VII, IX, X) EAC 2-4g, Transamine 250-1000mg 4.3 Sản khoa Giúp thai sớm + Nếu CTC mở bấm ối rút ngắn thời gian CD theo dõi đẻ đng dới thuận lợi (Forceps) Sau đẻ KSTC, cho thuốc co hồi TC (oxytocin), KS + Nếu ko thuận lợi/ tiến triển nặng mổ lấy thai sớm thai chết Mổ lấy thai + Ko đủ đk đẻ đng dới: sẹo mổ TC, mẹ lớn tuổi, TS sản khoa nặng nề + Bấm ối mà CTC ko tiến triển + Theo dõi thấy có dh nặng lên Hiện xu hớng MLT để đảm bảo an toàn cho mẹ bệnh tiến triển nhanh sau thai thờng gây BC chảy máu Tiếp tục HS chống chảy máu, chống choáng (nh phần nội khoa) Sau lấy thai, tùy tổn thg TC mức độ CM mà bảo tồn or cắt TC bán phần Cắt TC + TC tím đen, nhiều ổ hoại tử, đặt gạc ấm ko hồng trở lại -> cắt TC hoàn toàn để cứu mẹ (con dạ) + Sau mổ lấy thai, tổn thg GPB nặng + Tổn thg GPB nhẹ nhng SP đủ con, lớn tuổi + Tổn thg GPB PN trẻ tuổi, so nhng tiêm oxytocin ko cầm đc máu + Sau đẻ CM nhiều Bảo tồn + Tổn thg TC ko chảy máu + Con so, tổn thg TC nhẹ, nhu cầu sinh đẻ 4.4 Theo dõi sau đẻ Toàn trạng mẹ Theo dõi tình trạng CM (nhất TC), chức gan, thận KS Tiếp tục HSTC cho mẹ Câu 3: Chẩn đoán xử trí RBN thể nặng Đại cơng: câu Triệu chứng 2.1 LS a Cơ Bụng to lên nhanh, chớng căng Đau vùng bụng dới: lúc đầu đau theo cơn, đau ngày nhiều, sau đau liên tục, lan khắp bụng, xuống đùi, đau dội Ra máu ÂĐ nhiều, máu đen, ko đông (> 500ml), ko huyết Nếu ối vỡ nớc ối lẫn máu b Toàn thân Tình trạng choáng nặng: hốt hoảng, vật vã, khó thở nhanh, chi lạnh, vã mồ hôi, mạch nhanh, HA tụt/ kẹt, vô niệu/ thiểu niệu Thiếu máu: da xanh, niêm mạc nhợt, lòng bàn tay trắng bệch HC TSG nặng: Pro niệu cao, THA, phù, dh TK (nhìn mờ, đau đầu), đau hạ sờn phải c Thực thể TC to nhanh, co cứng nh gỗ, ko sờ đc phần thai nhi Tim thai Thăm ÂĐ + Đoạn dới căng, đầu ối phồng, nớc ối lẫn máu + CTC mở, cứng + Ngôi thai cao lỏng Nếu máu ÂĐ ít/ ko mà TC to lên nhanh -> rau bong nhiều máu chảy vào TC Có thể thấy CM toàn thân, CM phủ tạng (phổi, DD, thận ), CM âm đạo nhiều dù thai rau sổ 2.2 CLS SSH giảm nặng or = 0, FSP tăng, thời gian Prothrombin kéo dài CTM: HC, HST, Hct giảm, TC giảm Pro niệu cao > 5g/l Men gan, ure, creatinin tăng có tổn thg gan, thận SÂ: khối máu tụ sau rau Chẩn đoán 3.1 Ch/đ xđ: dựa vào LS, CLS 3.2 Ch/đ phân biệt: câu Xử trí 4.1 Nguyên tắc Khẩn trơng kết hợp biện pháp để cứu mẹ + Kết hợp PT chống sốc + Mổ lấy thai kể thai chết + Cắt TC + HSTC trớc, sau mổ 4.2 Nội khoa: câu 4.3 Sản khoa MLT kể thai chết Nếu có dh CM nặng thắt ĐM hạ vị để hạn chế CM Cắt TC khi: + Tổn thg GPB nặng, rộng + Tổn thg GPB nhẹ sản phụ lớn tuổi, đủ + Tổn thg sản phụ trẻ tuổi nhng tiêm oxytocin ko cầm đc máu 4.4 Sau PT HS tiếp tục cho BN (chống NĐ, chống chảy máu) Theo dõi BC sau mổ nh choáng, NK, chảy máu sau đẻ (do SSH giảm, RLĐM lòng mạch, CIVD), ch/năng gan thận -> để có hớng xử trí Hồi sức sơ sinh thai sống KS sau mổ ... Toàn trạng bthg, ko có bh sốc/ RLĐM SSH giảm, SÂ thấy khối máu tụ sau rau Sau đẻ ktra bánh rau thấy có cục máu sau rau 3.2.3 Thể trung bình Đau bụng vừa Máu ÂĐ vừa (100 500 ml), thâm đen,... sau rau 3.2.4 Thể nặng (phong huyết TC -rau, HC Couvelaire) Đau bụng dội Ra máu ÂĐ thâm đen, loãng ko đông, mức độ tb đến nhiều (> 500ml) có ko huyết Nếu máu ÂĐ/ ko máu mà TC to lên nhanh -> rau. .. Nếu máu ÂĐ ít/ ko mà TC to lên nhanh -> rau bong nhiều máu chảy vào TC Có thể thấy CM toàn thân, CM phủ tạng (phổi, DD, thận ), CM âm đạo nhiều dù thai rau sổ 2.2 CLS SSH giảm nặng or = 0, FSP