1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lý mũi xoang bệnh lý thường gặp chuyên ngành Tai Mũi Họng.Bệnh thường gây nhiều khó chịu đến sống ngày với triệu chứng: ngạt mũi,chảy mũi,đau đầu…Bệnh thường gây tổn thương nhiều xoang phối hợp.Bệnh lý tổn thương xoang đơn độc gặp lâm sàng bệnh lý xoang bướm đơn gặp lâm sàng Viêm xoang bướm đơn gặp, theo Lew cs [1] viêm xoang bướm đơn 3%, theo Hnatuk cs [2] tỷ lệ 1% viêm xoang nói chung Xoang bướm phát triển xương bướm phía sau ngách bướm sàng.Kích thước xoang bướm thay đổi phần toàn thân xoang bướm tùy thuộc vào mức độ phát triển Có nhiều thành phần bao bọc xung quanh xoang bướm: màng não, tuyến yên, dây thần kinh thị giác, giao thoa thị giác, xoang hang, động mạch cảnh dây thần kinh sọ não III, IV, V1, V2, VI, hạch bướm cái, động mạch bướm cái, ống chân bướm Những thành phần bị tổn thương bệnh lý xoang bướm [3][4][5][6] Bệnh lý xoang bướm đơn nhiều nguyên nhân gây viêm nhiễm, nấm, khối u lành tính, u ác tính… Bệnh thường khởi phát âm thầm tiến triển từ từ, với biểu lâm sàng kín đáo,không rõ ràng,thường triệu chứng mượn quan khác như: đau đầu, giảm thị lực,khịt khạc đờm….Vì vậy, bệnh lý xoang bướm thường bị chẩn đoán nhầm chẩn đoán muộn Nếu bệnh lý xoang bướm không điều trị kịp thời dẫn đến biến chứng nguy hiểm như: giảm thị lực, viêm tắc tĩnh mạch xoang hang (với tổn thương dây thần kinh sọ kèm theo), viêm màng não, tử vong…[7][8][9] Do việc chẩn đoán sớm xử trí kịp thời cần thiết Hiện nay, việc chẩn đoán bệnh lý xoang bướm đơn dựa chủ yếu dựa vào khai thác bệnh sử,thăm khám lâm sàng đặc biệt phim cắt lớp vi tính.Nội soi giúp cho đánh giá cách chi tiết vùng ngách bướm sàng lỗ thông xoang bướm, phim chụp CLVT cho phép khảo sát chi tiết tổn thương lòng xoang, thành xương thành phần liên quan Qua đó, hướng tới chẩn đoán theo nhóm nguyên nhân Phim chụp CLVT coi tiêu chuẩn vàng đánh giá bệnh lý xoang bướm [8][10][11][12] Ngày nay, giới có nhiều công trình nghiên cứu bệnh lý xoang bướm từ nguyên nhân, chẩn đoán phương pháp điều trị [11] [12][13][14][15][16] Ở Việt Nam có nhiều công trình nghiên cứu bệnh lý mũi xoang công trình nghiên cứu bệnh lý xoang bướm.Xuất phát từ vấn đề tiến hành nghiên cứu đề tài “ Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, phim chụp cắt lớp vi tính bệnh lý xoang bướm đơn bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương từ tháng 1/2009 đến tháng 6/2014“ nhằm mục tiêu: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng bệnh lý xoang bướm đơn Nghiên cứu đặc điểm phim chụp cắt lớp vi tính đối chiếu với kết phẫu thuật bệnh lý xoang bướm đơn CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Lịch sử nghiên cứu 1.1.1 Thế giới - Năm 1930 Mosher H.P nghiên cứu giải phẫu xoang bướm cách tiếp cận thông qua đường mở lỗ thông tự nhiên [17] - Năm 1941 Van Alyea O.E nghiên cứu cấu trúc giải phẫu xoang bướm thành phần liên quan, đồng thời ông tìm hiểu triệu chứng lâm sàng bệnh lý xoang bướm [18] - Năm 1973 Wyllie J.W tìm hiểu tổn thương bệnh lý xoang bướm đơn [6] - Năm 1978 Messerklinger công bố công trình nghiên cứu phẫu thuật mũi xoang (kỹ thuật từ trước sau) dẫn đường ống nội soi [19] - Năm 1984 G.Richard Holt báo cáo 31 trường hợp chẩn đoán điều trị viêm xoang bướm đơn thần phối hợp từ năm 1978 đến năm 1984 [11] - Năm 1989 Wigand đưa kỹ thuật mở sàng - bướm toàn phần, xoang mở từ sau trước xoang bướm, đến xoang hàm – sàng kết thúc xoang trán [20] - Năm 1997 William Lawson Anthoy Reino tổng kết 132 trường hợp bệnh xoang bướm đơn Trong báo cáo này, tác giả nhấn mạnh vai trò CLVT để chẩn đoán bệnh lý xoang bướm Chụp CLVT coi tiêu chuẩn vàng, chụp cộng hưởng từ sử dụng trường hợp bệnh chọn lọc (khối u, bệnh ác tính…) [12] - Năm 2002 Zheng-Min Wang nghiên cứu tương tự 122 bệnh nhân Trong nghiên cứu tác giả nhấn mạnh vai trò nội soi chẩn đoán bệnh lý xoang bướm đơn đặc biệt nội soi giúp phát giai đoạn sớm ngày nhiều [21] 1.1.2 Việt Nam - Năm 1986 Võ Tấn cs báo cáo 50 trường hợp viêm xoang bướm phát điều trị từ tháng 9/1985 đến tháng 8/1986 - Năm 2002 Nguyễn Hữu Dũng nghiên cứu mốc giải phẫu lỗ thông xoang bướm ứng dụng phẫu thuật nội soi [3] - Năm 2004 Phạm Văn Dưng đánh giá theo dõi 12 trường hợp viêm xoang bướm đơn [22] - Năm 2007 Nguyễn Hữu Dũng nghiên cứu phân tích 75 trường hợp bệnh lý xoang bướm [23] - Năm 2009 Vũ Mạnh Cường nghiên cứu đặc điểm lâm sàng,nội soi,chụp cắt lớp vi tính 87 trường hợp viêm xoang bướm [24] - Năm 2011 Võ Thanh Quang nghiên cứu chẩn đoán điều trị u nhầy xoang bướm qua phẫu thuật nội soi mũi xoang [25] 1.2 Phôi thai học xoang bướm Sự phát triển xoang bướm đặc biệt so với xoang cạnh mũi khác lý do: (1) xoang bướm xoang không phát sinh từ nụ mầm vách mũi xoang thời kỳ bào thai (2) Sự phát triển xoang bướm không bắt nguồn từ tế bào tạo khí nguyên thuỷ mà thứ phát co thắt lại ngách trước bướm [26] Quá trình phát triển xoang buớm tháng thứ thời kỳ bào thai Lúc màng nhày mũi phát triển phía sau bao sụn mũi tạo nên ngách trước bướm Cuối tháng thứ đầu tháng thứ ngách trước bướm hình thành rõ phát triển nếp niêm mạc mũi phát triển phía trước xương bướm Tháng thứ bắt đầu trình sụn hóa bao mũi, giai đoạn hình thành nên nếp sụn để phát triển thành mũi Các nếp sụn nằm nếp niêm mạc bao quanh ngách trước bướm Đây quan sơ khai xoang bướm Các tháng sau trình cốt hoá xương mô hình sụn Sau sinh quan sơ khai xoang bướm phát triển phía phía sau, đến cuối năm thứ năm thứ xoang bướm hình thành, ngách trước bướm trở thành ngách bướm sàng Sau trình tạo khí xoang bướm bắt đầu phát triển phía sau phía thân xương bướm, trình phát triển diễn mạnh vào khoảng thời gian từ đến tuổi Xoang bướm đạt kích thước hoàn chỉnh 20 × 23 × 17 cm vào lúc 18 đến 20 tuổi [26][27][28] Hình 1.1: Quá trình phát triển xoang bướm [26] Trong trình phát triển mức độ tạo khí xoang bướm khác theo cá thể Tuỳ theo mức độ phát triển Congdon chia xoang bướm làm loại: Loại nhỏ hay loại bào thai (2%), thông bào nằm mô xốp thân xương bướm trước hố yên, thành sau xoang bướn phát triển phía trước yên bướm Loại trung bình hay loại chưa trưởng thành (10-24%), thông bào phát triển đến thành sau hố yên Loại lớn hay loại trưởng thành (86%), thông bào phát triển phía sau phía thành sau hố yên [26] Hình 1.2: Phân loại mức độ phát triển xoang bướm [26] A Loại nhỏ, B Loại trung bình, C Loại lớn 1.3 Một số điểm giải phẫu ứng dụng phẫu thuật nội soi mũi xoang vào xoang bướm 1.3.1 Vách mũi xoang Vách ngăn chia hốc mũi thành hai phần, từ cửa mũi trước cửa mũi sau Mỗi hốc mũi có thành: thành trên, thành dưới, thành (vách ngăn) thành (vách mũi xoang), thành có vai trò quan trọng bệnh lý mũi xoang phẫu thuật nội soi mũi xoang [29] Vách mũi xoang tạo nên xương: mỏm trán xương hàm trên, xương lệ, xương sàng mảnh đứng xương [30] Trên vách mũi xoang có cấu trúc lên dưới, Một số trường hợp có thêm số (Santorini) thứ (Zuckerkandl) Cuốn xương độc lập thuộc phần xương sàng Tương ứng phía có khe trên, khe khe [20][31][32] Một số cấu trúc giải phẫu vách mũi xoang: - Tế bào đê mũi: tế bào sàng đầu tiên, nằm trước vị trí chân bám vào vách mũi xoang Tế bào giới hạn phía xương lệ,phía trước mỏm trán xương hàm trên, phía mỏm móc phía sau phễu sàng.Phía tạo nên giới hạn trước ngách trán [33] - Gờ lệ: nằm trước đầu giữa, ống lệ mũi thành hốc mũi tạo nên, gờ lệ cách mỏm móc 3-5mm phẫu thuật mở khe sau lấy mỏm móc nên mở rộng lỗ thông xoang hàm phía sau để tránh tổn thương ống lệ mũi - Mỏm móc: cấu trúc xương mảnh hình liềm giữa vị trí trước đến vị trí sau dưới.Nó bám phía trước bờ sau xương lệ bám phía bờ dưới.Phía bám vào xương giấy,trần sàng giữa.Mỏm móc với tế bào đê mũi tạo nên mảnh Giữa mỏm móc vách mũi xoang có khe hẹp có niêm mạc che phủ, gọi vùng fontanelle (vùng thóp mũi).Các lỗ thông xoang hàm phụ có thường nằm vùng - Bóng sàng: tế bào sàng trước to nhất, có cấu trúc tương đối định, nằm khe giữa, sau mỏm móc phía trước mảnh Thành liên quan mật thiết với xương giấy Thành trước bóng sàng coi mảnh thứ 2, tạo nên thành sau phễu sàng phễu trán + Khe bán nguyệt dưới: tạo nên phía sau bờ tự mỏm móc phía trước bóng sàng, khe bán nguyệt mở vào phễu sàng + Khe bán nguyệt trên: tạo nên giới hạn sau bóng sàng mảnh + Phễu sàng: cấu trúc chiều hình phễu, tạo nên phía mỏm móc, phía sau thành trước bóng sàng, phía xương giấy có lỗ thông xoang hàm phía Phễu sàng quan sát rõ sau lấy bỏ mỏm móc Liên quan phía trước phễu sàng phụ thuộc vào chân bám phía mỏm móc.Phần lớn phễu sàng liên quan với ngách tận khoảng 86% trường hợp mỏm móc bám vào xương giấy Khoảng 14% trường hợp phễu sàng liên quan với ngách trán mỏm móc bám vào sọ [33] + Lỗ thông xoang hàm: thường bị che lấp mỏm móc,nằm vị trí giao trước sau phễu sàng Lỗ có hình elip, kích thước 711mm chiều dài 2-6mm chiều rộng + Phức hợp lỗ ngách: coi đơn vị chức đơn vị giải phẫu, bao gồm cấu trúc giải phẫu vách mũi xoang tham gia vào đường dẫn lưu xoang sàng trước, xoang hàm, xoang trán Phức hợp lỗ ngách bao gồm khe giữa, mỏm móc, phễu sàng, khe bán nguyệt, bóng sàng, lỗ thông xoang hàm ngách trán Đây vùng giải phẫu đóng vai trò quan trọng chế bệnh sinh viêm xoang nguyên lý phẫu thuật NSMX + Ngách bóng ngách sau bóng (xoang bên) : Nằm phía sau bóng sàng, phía sọ phía trước mảnh Xoang bên nơi đổ vào bóng sàng - Cuốn giữa: phần xương sàng, chân bám chia làm phần Đoạn 1/3 trước nằm theo bình diện đứng dọc gắn trực tiếp vào sọ thành bên mảnh sàng Đoạn 1/3 nằm theo bình diện trán, tạo nên mảnh thứ 3, thấy phẫu thuật sau lấy bỏ bóng sàng Đoạn 1/3 sau chạy theo hướng nằm ngang dễ dàng xác định được, phần tạo nên mái che cho 1/3 sau khe - - Xoang sàng sau: xoang sàng nằm phía sau mảnh giữa, thông thường có từ đến tế bào, đổ vào khe Xoang sàng sau liên quan mật thiết với xoang bướm dây thần kinh thị giác đặc biệt tế bào Onodi (tế bào sàng sau cùng).Khi tế bào bị phát trùm lên dây thần kinh thị giác, trường hợp ống thần kinh thị giác lồi lên thành bên tế bào Onodi, ĐMCT lồi lên thành bên tế bào Điều phẫu thuật viên cần phải nắm vững để tránh biến chứng mù mắt, tổn thương ĐMCT can thiệp vào xoang sàng sau xoang bướm Đôi với phẫu thuật viên kinh nghiệm nhầm tế bào với xoang bướm Để tránh biến chứng nhầm lẫn này, phẫu thuật viên cần phải đánh giá xác tế bào Onodi phim chụp CLVT trình phẫu thuật bám sát phần trong, thành Khi nội soi tế bào Onodi cần lưu ý tế bào nhô phía từ sàng sau giống hình tháp hướng lên mà đỉnh hình tháp đối diện với phẫu thuật viên Hình 1.3: Mối liên quan tế bào Onodi với dây thần kinh thị giác [34] TB Onodi, Dây II, Xoang bướm 1.3.2 Xoang bướm và các thành phần liên quan 10 Xoang bướm xoang nằm trung tâm sọ bao bọc xung quanh nhiều thành phần quan trọng: Động mạch cảnh trong, thần kinh thị giác, xoang tĩnh mạch hang, dây thần kinh vận nhãn III, IV, VI, màng cứng, tuyến yên, thần kinh chân bướm… Thông thường người có xoang bướm không nhau, cấu trúc không gian xoang bướm có dạng hình hộp gồm thành [7][11][14][28][31][35]: - Thành trước: thành để tiếp cận vào xoang bướm phẫu thuật Thành mỏng, có lỗ dẫn lưu vào hốc mũi xoang bướm Ở phía trước, liên tục với vách ngăn thông qua mảnh đứng xương sàng xương mía, bên liên quan với xoang sàng sau, vị trí cần ý đến tế bào Onodi (đã mô tả trên) - Thành sau: tương đối dốc, ngăn cách với mảnh xương chẩm mảnh xương dày, khoảng cách từ gai mũi trước đến thành khoảng 9cm - Thành hay trần xoang: thành mỏng, tương ứng với tầng trước tầng đáy sọ Liên quan từ trước sau gồm: Thần kinh thị giác, giao thoa thị giác tuyến yên Trần xoang bướm liên tục với trần sàng mốc quan trọng cho trình phẫu thuật - Thành hay sàn xoang bướm: thành quan sát nội soi, có hình vòm từ cửa mũi sau phía vòm mũi họng, có dây thần kinh Vidien nằm sát sàn xoang, cần thận trọng nạo sàn xoang 34 Nề,có dịch Thoái hóa polyp N 3.4.5.Hình ảnh dịch ngách bướm sàng Bảng 3.18.Hình ảnh dịch ngách bướm sàng Nguyên nhân Dịch NBS Viêm mạn N % Nấm n Khối u % n Nhầy Mủ đặc Lẫn máu N 3.5.Hình ảnh phim CLVT 3.5.1.Vị trí tổn thương Bảng 3.19.Vị trí tổn thương Vị trí tổn thương N % bên bên N 3.5.2.Đặc điểm mờ xoang bướm Bảng 3.20.Đặc điểm mờ xoang bướm Nguyên nhân Viêm nhiễm Đặc điểm mờ Mờ toàn Mờ phần N 3.5.3.Đặc điểm tỉ trọng lòng xoang bướm Khối u % 35 Bảng 3.21.Tỉ trọng lòng xoang bướm Nguyên nhân Nám Nguyên nhân khác Tỉ trọng Đồng Không đồng N 3.5.4.Đặc điểm doãng rộng lòng xoang bướm Bảng 3.22.Đặc điểm lòng xoang bướm Nguyên nhân U nhầy Nguyên nhân khác Lòng xoang Doãng rộng Không doãng rộng N 3.5.3.Đặc điểm thành xương xoang bướm Bảng 3.23.Đặc điểm dày thành xương xoang bướm Nguyên nhân Viêm nhiễm Khối u Dày thành Có Không N Bảng 3.24.Đặc điểm phá hủy thành xương bướm Nguyên nhân Phá hủy Có Không N Viêm nhiễm Khối u 36 3.6.Đối chiếu phim chụp CLVT kết phẫu thuật 37 CHƯƠNG DỰ KIẾN BÀN LUẬN 4.1.Đặc điểm nhóm nghiên cứu: 4.1.1.Đặc điểm tuổi 4.1.2.Đặc điểm giới 4.2.Phân bố bệnh theo thể lâm sàng 4.3.Phân bố triệu chứng lâm sàng 4.4.Các triệu chứng 4.5.Các triệu chứng thực thể: 4.5.1.Tình trạng hốc mũi 4.5.2.Tình trạng dịch tiết, niêm mạc ngách bướm sàng 4.6.Đặc điểm phim chụp cắt lớp vi tính 4.7.Đối chiếu phim chụp cắt lớp vi tính kết phẫu thuật 38 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 1.Đặc điểm lâm sàng bệnh lý xoang bướm đơn 2.Đặc điểm phim chụp cắt lớp vi tính bệnh lý xoang bướm đơn 3.Đối chiếu phim chụp cắt lớp vi tính với kết phẫu thuật CÁC CHỮ VIẾT TẮT ĐMCT : Động mạch cảnh CLVT : Cắt lớp vi tính GPB : Giải phẫu bệnh NBS : Ngách bướm sàng NSMX : Nội soi mũi xoang PHLN : Phức hợp lỗ ngách TÀI LIỆU THAM KHẢO Lew D, Southwich F.S, Montgomery W.W, et al (1983) “Sphenoid sinusitis: a review of 30 cases” N Engl J Med, 309: 1149-1154 Hnatuk L.A, Macdonald R.E, Papsin B.C (1994) “Isolated sphenoid sinusitis: the Toronto Hospital for Sick Children experience and review of the literature” J Otolaryngol, 23: 36-41 Nguyễn Hữu Dũng (2002) “Mốc giải phẫu lỗ thông xoang bướm ứng dụng phẫu thuật nội soi” Kỷ yếu công trình NCKH, Hội nghị khoa học chuyên ngành TMH, Hà Nội: 100-106 Kennedy D.W, Loury M.C, Zinreich S.J (1985) “The functional endoscopic approach to sinusitis”, Otolaryngology, 2: 1-16 Shethi D.S (1999) “Isolated sphenoid lesion: diagnosis and management” Otolaryngol Head Neck Surg: 730-736 Wyllie J.W, Kern E.B, Djalilian M (1973) “Isolated sphenoid sinus lesions” Laryngoscope, 83: 1252-1265 Phan Kiều Diễm (2006) “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng viêm thị thần kinh hậu nhãn cầu” Luận văn thạc sỹ y học, ĐH Y Hà nội Hae-Dong Jho, Ricardo L.Carran (1996) “Endoscopic endonasal transphenoid surgery: Experience with 50 patients”, Departments of the Neurological surgery and Otolaryngology, University of Pittsburg School of medicine, Pittsburgh, Pennsylvania Kieff D.A, Busaba N (2002) “Treat ment of Isolated sphenoid sinus inflammatory diseas by endoscopic sphenoideotomy without ethmoidectomy” Laryngoscope, 112: 2186-2188 10 Kim D, Stein K, Roungd A, et al (2003) “Systematic review of endoscopic sinus surgery for nasal polyp” Health Technology Assesment,7:91-99 11 Holt G.R, Standefer J.A (1984) “Infectious Diseases of the Sphenoid Sinus” Laryngoscope, 94: 330-335 12 Lawson W, Reino A.J (1997) “Isolated Sphenoid sinus disease: An analysis of 132 cases” Laryngoscope, 110: 1590-1595 13 Bolger W.E, Kennedy D.W (2001) “Diseases of the sinus: Diagnosis and management” Otolaryngology, 4:316-320 14 Dale BAB, Mackenzie I.J (1983) “The complications of sphenoid sinusitis” J Laryngol Otol, 97: 661-670 15 Elwany S, Elsaeid I, Thabet H (1999) “Endoscopic anatomy of the sphenoid sinus” J Laryngol Otol: 122 – 126 16 Fernandez-Miranda J.C, Prevedello D.M (2009) “Sphenoid septations and their relationship with internal carotid arteries: Anatomical and radiological study” Laryngoscope, 1:1-4 17 Mosher H.P (1930) “The anatomy of sphenoid sinus and the method of approaching it from th antrum” Laryngoscope,13:177-214 18 Van Alyea O.E (1941) “Sphenoid sinus” Arch Otolaryngol, 34: 225-253 19 Messerklinger W (1978) “Endoscopy of the nose”, Baltimore, Urban & Schwarzenberg: 2-130 20 Võ Thanh Quang (2004) “Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị viêm đa xoang mạn tính qua phẫu thuật nội soi chức mũi-xoang ” Luận án Tiến sĩ Y học, ĐHY Hà Nội 21 Wang Z.M (2002) “Isolated sphenoid sinus disease: Analysis of 122 cases” Annals J: 988-993 22 Phan Văn Dưng (2004) “Đánh giá và theo dõi bệnh viêm xoang bướm đơn thuần” Kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học, Hội nghị khoa học chuyên ngành TMH, Hà Nội: 53-60 23 Nguyễn Hữu Dũng ( 2007).”Bệnh lý xoang bướm phân tích 75 trường hợp điều trị Bệnh viện chợ Rẫy”.Y học T.P Hồ Chí 24 Minh,Tập 11, Phụ số 1: 75-79 Vũ Mạnh Cường (2009).”Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, nội soi, chụp cắt lớp vi tính viêm xoang bướm bệnh viện Tai mũi họng 25 Trung Ương”.Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ nội trú, Đại học Y Hà Nội Võ Thanh Quang ( 2011).”Chẩn đoán và điều trị U nhầy xoang bướm qua phẫu thuật nội soi mũi xoang”.Tạp chí Y học T.P Hồ Chí Minh,Tập 15,Số 1: 37-42 26 Levine H.L, Clemente M.P (2006) “Sinus Surgery – Endoscopic and Microscopic Approaches” Thieme Medical Publishers, Inc:1-162 27 Eric Gershwin (1996).”Disease of the sinuses: a comprehensive textbook of diagnosis and treatment”.Hunama Press: 17-40 28 Stamberger H (1989) “Anatomy of the paranasal sinuses”, Rhinology: 197-210 29 Phạm Văn Sơn (2006) “Nghiên cứu bệnh lý viêm xoang hàm mạn tính đối chiếu nội soi và chụp cắt lớp vi tính” Luận văn thạc sỹ y học, ĐHY Hà Nội 30 Hosemann W, Fanghänel (2005) “A dissection course on endoscopic endonasal sinus surgery” Ernst-Moritz-Arndt Universit Grerifswald, Germany:1-32 31 Lê Văn Lợi (1998) “Phẫu thuật nội soi mũi xoang” Phẫu thuật thông thường Tai – Mũi - Họng, NXB Y học, Hà Nội: 145-146 32 Nguyễn Tấn Phong (1998) “Phẫu thuật nội soi chức xoang” NXB Y học, Hà Nội 33 Dharambir Singh SETHI (2006) “Basic and advanced endoscopic sinus surgery techniques”.Department of Otorhinolaryngology Singapore General Hospital 34 Irfan Y, Kucuk B (2003) “Surgical anatomy for endoscopic sphenoethmoidectomy” Ankara University Faculty of Medicine Turkey 35 Kassam A, Thomas AJ, Snyderman CH, et al (2007) “Fully endoscopic expanded endonasal approach treating skull base lesions in pediatric patients” J Neurosurg, 106: 75-86 36 Kennedy D.W and Zinreich S.J (1988) “Functional endoscopic approach to inflammatory sinus disease”, Currenet perspectives and technique modifications Am J Rhinol, 2: 89-96 37 Yanagisawa E (1993) “Endoscopic view of the sphenoid sinus cavity”, Ear Nose Throat J,72: 393-394 38 Hyun- Ung Kim, M.D (2001) “Surgical Anatomy of the Natural Ostium of the Sphenoid Sinus”.Laryngoscope, 111: 1599-1602 39 Myers (2008) “Operative Otolaryngology Head and Neck Surgery 2nd Edition” 40 Herson F.S (1983) “Nasal ciliary structural pathology” Laryngoscope, 93: 59-63 41 Shethi D.S, Pillay P.K (1996) “Endoscopic pituiray surgery: A minimally invasive technique” American Journal of Rhinology,10:141-147 42 Silberstein S.D (2002) “Headache in Clinical Practice” J Laryngol Otol: 237 MỤC LỤC PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG ... bướm đơn bệnh vi n Tai Mũi Họng Trung Ương từ tháng 1/2009 đến tháng 6/2014“ nhằm mục tiêu: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng bệnh lý xoang bướm đơn Nghiên cứu đặc điểm phim chụp cắt lớp vi tính đối... nghiên cứu bệnh lý mũi xoang công trình nghiên cứu bệnh lý xoang bướm. Xuất phát từ vấn đề tiến hành nghiên cứu đề tài “ Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, phim chụp cắt lớp vi tính bệnh lý xoang bướm. .. trước xoang bướm tương đối mỏng CHƯƠNG 22 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1.Địa điểm nghiên cứu Nghiên cứu tiến hành Bệnh vi n Tai Mũi Họng Trung ương 2.2 Đối tượng nghiên cứu Nghiên cứu