đặt vấn đề Ung th đại tràng (UTĐT) bệnh thờng gặp ung th đờng tiêu hoá, chiếm 5% - 8% loại ung th Tại Hoa Kỳ hàng năm có khoảng 150.000 ngời mắc bệnh khoảng gần 50.000 ngời tử vong UTĐT, Pháp UTĐT chiếm khoảng 25% loại ung th đờng tiêu hoá, Trung Quốc chứng kiến số ca UTĐT tăng lên nhanh chóng Đây bệnh đứng hàng đầu quốc gia Tây Âu, Hoa Kỳ, Canada đứng hàng thứ số ca tử vong hàng năm sau ung th phổi Tại Việt Nam UTĐT loại ung th hàng đầu thuộc hệ tiêu hoá, đứng thứ sau ung th dày ngang với ung th gan nguyên phát [1], [2], [4], [5], [32] UTĐT ung th khởi phát nguyên thuỷ từ đại tràng, chủ yếu ung th biểu mô tuyến (Adernocacinoma), chiếm khoảng 95% UTĐT đợc chẩn đoán sớm điều trị nguyên tắc tiên lợng tốt loại ung th khác đờng tiêu hoá Những tiến chẩn đoán, phơng tiện kỹ thuật mổ, với tiến ngành gây mê hồi sức làm tăng tỷ lệ cắt bỏ khối u, giảm tỷ lệ tử vong biến chứng sau mổ Nếu ung th lòng ruột cha xân lấn đến lớp mạc (Dukes A) tỷ lệ sống đợc năm sau mổ 80%90%, xâm lấn tới lớp mạc nhng cha có di hạch khu vực (Dukes B) 30%, xâm lấn qua lớp mạc di hạch khu vực (Dukes C) 10% [2], [3], [10], [20], [32] UTĐT đợc coi tái phát phát thơng tổn bệnh nhân đợc điều trị phẫu thuật cắt đại tràng theo nguyên tắc (Phẫu thuật cắt nửa đại tràng phải, phẫu thuật cắt nửa đại tràng trái, phẫu thuật cắt phần đại tràng kèm theo nạo vét hạch hệ thống xử lý tổn thơng phối hợp) Tỷ lệ tái phát UTĐT vào khoảng 30%-40% thờng xảy năm đầu sau mổ Những nguyên nhân dẫn đến tái phát UTĐT UTĐT xâm lấn vào quan lân cận, di theo đờng bạch mạch đờng mạch máu, phẫu thuật nhiều cha đảm bảo nguyên tắc phẫu thuật UTĐT nh cha cắt bỏ khối u nguyên phát chỗ đại tràng lành, cha thắt cuống mạch nuôi dỡng sát gốc cắt bỏ mạc treo đại tràng tơng ứng, cha nạo vét hạch triệt để, cha phẫu thuật triệt để tổn thơng kèm theo [1], [4], [6], [10], [20], [32] Chẩn đoán UTĐTTP thờng theo dõi định kỳ sau mổ, dấu hiệu lâm sàng có tính chất gợi ý nh đau bụng, ỉa máu, sụt cân Các thăm khám cận lâm sàng có vai trò định chẩn đoán xác định ung th tái phát nh nội soi đại tràng ống mềm - sinh thiết, chụp cắt lớp vi tính, IRM, PET, định lợng kháng nguyên ung th bào thai (CEA), Nguy tái phát sau mổ phụ thuộc vào nhiều yếu tố nh mức độ xâm lấn vào thành đại tràng, hệ bạch huyết, quan lân cận khối U, di vi thể sau phẫu thuật Tỷ lệ tái phát tăng cao có biến chứng Tái phát xảy đại tràng di tạng Các nghiên cứu cho thấy mối liên quan vị trí tái phát vị trí ung th [4], [6], [20], [23], [25], [32] Đối với UTĐTTP phẫu thuật phơng pháp điều trị bản, tiên lợng sau mổ không tốt, thời gian sống trung bình sau mổ dới năm Tại bệnh viện Việt Đức phẫu thuật nhiều trờng hợp UTĐTTP Nhờ tiến chẩn đoán điều trị mà nhiều bệnh nhân đợc can thiệp kịp thời, cải thiện tiên lợng nh kéo dài thời gian sống sau mổ cho bệnh nhân Tại Việt Nam nhiều công trình nghiên cứu UTĐT, cha có nghiên cứu đánh giá cách đầy đủ đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng nh kết điều trị phẫu thuật UTĐTTP Xuất phát từ tình hình thực tế định tiến hành nghiên cứu đề tài : Nghiên cứu kết điều trị phẫu thuật ung th đại tràng tái phát sau mổ bệnh viện Việt Đức với mục tiêu: 12- Mô tả đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng ung th đại tràng tái phát Đánh giá kết điều trị ung th đại tràng tái phát phẫu thuật Chơng tổng quan tài liệu 1.1 giảI phẫu đại tràng Đại tràng phần ống tiêu hoá từ cuối hồi tràng (van Bauhin) đến chỗ nối đại tràng sigma trực tràng, đờng kính đại tràng lớn ruột non chiều dài ngời sống vào khoảng 100 - 150cm Các sợi lớp tập hợp thành giải dọc có chiều dài ngắn phần lại ruột, kèm theo có nhiều bờm mỡ to nhỏ, dày hay mỏng tuỳ theo ngời béo hay gày, thành đại tràng giải dọc có hình dạng nh túi nhỏ 1.1.1 Hình thể phân chia: Đại tràng xếp nh khung hình chữ U ngợc đợc phân chia thành phần : - Đại tràng phải bao gồm : manh tràng, đại tràng lên, đại tràng góc gan nửa phải đại tràng ngang - Đại tràng trái bao gồm : nửa trái đại tràng ngang, đại tràng góc lách, đại tràng xuống đại tràng sigma 1.1.2 Liên quan: Đại tràng có liên quan rộng rãi với hầu hết quan ổ bụng sau phúc mạc nh : gan, tuỵ, lách, thận, tuyến thợng thận, niệu quản, dày, hoành, bàng quang, phúc mạc, thành bụng, quan sinh dục nữ 1.1.3 Cấu tạo: thành đại tràng có lớp từ ngoài: - Lớp niêm mạc : lớp tổ chức liên kết lỏng lẻo nên dễ bị xô đẩy, niêm mạc đại tràng nhung mao, hấp thu đợc nớc, muối khoáng phần chất hữu - Lớp dới niêm mạc : lớp tổ chức liên kết chứa đựng mạch máu thần kinh, ngăn cách lớp niêm mạc lớp - Lớp : lớp thớ sợi dọc nằm bên lớp thớ vòng nằm bên - Lớp mạc : lớp mỏng nhất, dày khoảng 0,1mm nằm thuộc tạng phúc mạc 1.1.4 Mạch máu đại tràng: 1.1.4.1 Động mạch: đại tràng đợc cấp máu từ ĐM MTTT ĐM MTTD - Đại tràng phải : đợc cấp máu ĐM đại tràng phải, ĐM đại tràng phải ( có ĐM này), ĐM hồi đại tràng - Đại tràng trái : đợc cấp máu ĐM đại tràng trái, ĐM đại tràng trái (có ĐM này), ĐM đại tràng Sigma Mỗi nhánh động mạch đến gần bờ mạc treo chia nhánh lên xuống tiếp nối với tạo nên cung viền Từ cung viền tách mạch thẳng vào thành đại tràng 1.1.4.2 Tĩnh mạch: Các tĩnh mạch đại tràng bắt nguồn từ lới mao mạch dới niêm mạc, kèm với động mạch tên cuối đổ gan qua tĩnh mạch cửa - Các TM ĐT phải đổ TMMTTT : phía dới TM hồi đại tràng đổ TMMTTT, phía TM đại tràng phải hợp với TM vị mạc nối phải tạo thành thân tĩnh mạch Henle đổ vào TMMTTT - Các tĩnh mạch ĐT trái đổ TMMTTD, TMMTTD lúc đầu phía trái động mạch tên, sau chạy vào phía động mạch vòng qua góc tá hỗng tràng tạo nên thân tĩnh mạch lách - mạc treo tràng sau tuỵ 1.1.5 Thần kinh chi phối: đám rối thần kinh ruột điều khiển ( đám rối Auerbach Meissner) 1.1.6 Bạch huyết đại tràng: gồm hệ bạch huyết thành đại tràng hệ thành đại tràng - Hệ thành đại tràng : đám rối bạch huyết kết hợp với dới niêm mạc mạc đại tràng, đờng bạch huyết từ bờ tự đến bờ mạc treo, đờng có hạch nhỏ - Hệ thành đại tràng : bạch huyết thành đại tràng đổ vào hạch sát gần bờ mạc treo, từ hạch chúng mạc treo đại tràng tới hạch nằm chỗ phân chia động mạch đợc gọi hạch trung gian Từ hạch trung gian, đờng bạch huyết (vẫn nằm mạc treo đại tràng) theo ĐM để tới hạch ĐM chủ gần chỗ xuất phát ĐM MTTT ĐM MTTD, hạch đợc gọi hạch trung tâm Có thể phân chia đờng dẫn bạch huyết đại tràng làm chặng: + Chuỗi hạch thành đại tràng + Chuỗi hạch cạnh đại tràng nằm dọc cung mạch viền + Chuỗi hạch trung gian nằm dọc theo đờng mạch máu đại tràng + Chuỗi hạch trung tâm nằm nguyên uỷ mạch máu đại tràng 1.2 sinh lý đại tràng: Chức chủ yếu đại tràng hấp thu nớc, Na+ số chất khoáng Mỗi ngày có khoảng 1000-2000 ml nhũ chấp đẳng trơng từ hồi tràng vào đại tràng Đại tràng hấp thu khoảng 90% chất dịch để tạo khoảng 200 -250 ml chất phân nửa rắn Một số vitamin đợc hấp thu đại tràng, số vitamin khác đợc vi khuẩn đại tràng tổng hợp 1.2.1 Hiện tợng học đại tràng: 1.2.1.1 Đóng mở van hồi manh tràng: Khi có sóng nhu động hồi tràng đến van mở lợng nhũ chấp từ hồi tràng đợc đa vào manh tràng van ngăn cản trào ngợc thức ăn từ manh tràng trở lại hồi tràng 1.2.1.2 Các vận động đại tràng: Có loại nhu động khác co bóp phân đoạn, co bóp tạo sóng phản nhu động co bóp khối 1.2.2 Sự hấp thu đại tràng: Khả hấp thu niêm mạc đại tràng lớn Na+ đợc hấp thu theo chế tích cực vào máu, kéo theo ion Cl- để trung hoà điện Dung dịch NaCl tạo lực thẩm thấu để đa nớc từ ruột vào máu Giống nh đoạn sau ruột non, niêm mạc đại tràng tiết tích cực ion HCO3-, đồng thời hấp thu lợng nhỏ ion Cl- để trao đổi với bicacbonat 1.2.3 Sự tiết đại tràng: Các tế bào tuyến đại tràng tiết chất nhầy để bảo vệ niêm mạc đại tràng Các chế thần kinh hormon không điều hoà tiết Các tuyến đại tràng không tiết men tiêu hoá 1.2.4 Tác dụng vi khuẩn đại tràng: Đại tràng bào thai vô khuẩn, sau sinh chủng vi khuẩn hình thành, nhiều chủng vi khuẩn (trong 99% vi khuẩn kỵ khí ) đặc biệt colon bacilli có mặt phần đầu đại tràng Vi khuẩn đại tràng tham gia vào nhiều trình sinh học, dới tác dụng vi khuẩn, số chất đợc tạo thành nh : Vitamin K, Vitamin B12, Thiamin, Riboflavin số khí tạo đại tràng 1.3- lâm sàng - cận lâm sàng ung th đại tràng táI phát: 1.3.1 Lâm sàng: 1.3.1.1 Toàn thân : - Mệt mỏi, ăn uống - Sụt cân - Thiếu máu - Sốt nhẹ kéo dài 1.3.1.2 Cơ năng: - Đau bụng : triệu chứng thờng gặp trờng hợp tái phát chỗ - Nôn, bụng trớng, bí trung đại tiện có biến chứng tắc ruột - Rối loạn tiêu hoá : ỉa lỏng kéo dài hay gặp tái phát UTĐT bên phải, táo bón hay gặp tái phát chỗ tái phát UTĐT bên trái - Iả máu thờng gặp trờng hợp khối u tái phát miệng nối - Khó thở, đau ngực, ho, nuốt khó có di phổi, thực quản 1.3.1.3 Thực thể: - Khối u bụng : sờ thờng chắc, ranh giới rõ, bờ không đều, đau Vị trí khối u thay đổi tuỳ theo vị trí tái phát - Hạch bẹn, hạch thợng đòn, dịch ổ bụng, loét sùi vết mổ - Dấu hiệu cảm ứng phúc mạc có biến chứng VFM 1.3.2 Cận lâm sàng: - Định lợng CEA (Carcino Embryonic Antigen) : bệnh nhân sau phẫu thuật UTĐT CEA tăng 10ng/ml gợi ý UTĐT tái phát CEA tăng 100ng/ml gợi ý UTĐT tái phát không khả cắt bỏ di xa - Nội soi đại tràng ống mềm : phát đại thể tổn thơng vị trí tổn thơng (u sùi, loét, chảy máu,) - Chụp baryte khung đại tràng thấy hình ảnh : + Hình chít hẹp : đoạn đại tràng bị chít hẹp, nếp niêm mạc + Hình khuyết : nằm bên đại tràng, bờ nham nhở, độ cản quang không đồng nhất, tạo với đại tràng lành góc nhọn, thờng có ổ đọng thuốc kèm + Hình cắt cụt : kính đại tràng hẹp dần, thuốc bị dừng lại hoàn toàn giống hình nến hay hình củ cải - Chụp đối quang kép: tìm thấy tổn thơng nhỏ khó thấy qua số phơng pháp khác - Siêu âm bụng : đợc tiến hành xác định tái phát di gan, lách, tuỵ Hình ảnh khối giảm âm số lợng, vị trí kích thớc thay đổi tuỳ trờng hợp - Chụp xquang tim phổi: để xác định di phổi - Chụp cắt lớp vi tính (CT scanner): xác định đợc vị trí, kích thớc khối tái phát chỗ, nh khối tái phát di - Chụp cộng hởng từ hạt nhân(MRI): có độ xác cao - Chụp cắt lớp đồng vị phóng xạ phát Positron (PET): có giá trị chẩn đoán, phát đợc khối u nhỏ ổ di nhỏ mà phơng pháp hình khác cha phát đợc - Giải phẫu bệnh : + Hình ảnh đại thể : thông thờng có loại Ung th thể loét : gặp nhiều đại tràng sigma, loét sùi , bờ cao gồ ghề, thành sâu thẳng đứng, đáy sùi cứng gồ ghề dễ chảy máu Loét phát triển theo chiều vòng cung, bờ ổ loét chạm dẫn đến chít hẹp lòng đại tràng Ung th thể sùi : gặp nhiều đại tràng fải, khối sùi hình súp lơ lồi vào lòng đại tràng, mặt lần sần, có nhiều múi, không rắn nhng gây hẹp, có trờng hợp mô sùi bị khoét sâu xuống ổ loét Ung th thể thâm nhiễm cứng : gặp nhiều đại tràng trái, ung th phát triển lớp cơ, lớp dới niêm mạc, thâm nhiễm kiểu vòng nhẫn làm chít hẹp lòng đại tràng nhng không bị loét + Hình ảnh vi thể: Ung th biểu mô tuyến (Adenocarcinome) : chiếm tỷ lệ cao, khoảng 95% Các loại ung th gặp khác : ung th trơn (Leiomyosarcome), ung th tổ chức bạch huyết (lymphomalin), u hắc tố - Kỹ thuật mô miễn dịch, phân tích tế bào học di truyền DNA 1.4- Chẩn đoán UTĐTTP: Sau phẫu thuật UTĐT vấn đề theo dõi đóng vai trò quan trọng nhằm phát sớm trờng hợp tái phát để có thái độ xử trí phù hợp : - Năm sau mổ : tháng khám lại bệnh nhân lần Khám lâm sàng vùng u, hạch vị trí hay gặp di nh gan, phổi, siêu âm, chụp XQ phổi, định lợng CEA, CT scanner, MRI, ghi hình phát xạ Positron, - Năm thứ sau mổ : khám theo dõi tha tháng lần theo bớc - Năm thứ trở năm khám lại lần Chẩn đoán UTĐTTP thờng theo dõi định kỳ sau mổ Các dấu hiệu lâm sàng có tính chất gợi ý nh đau bụng, ỉa máu, sụt cân, sờ thấy khối u bụng Các thăm khám cận lâm sàng có vai trò định chẩn đoán xác định UTĐTTP nh CEA, nội soi đại tràng ống mềm, siêu âm bụng, chụp cắt lớp vi tính, chụp MRI, PET 1.5 Điều trị phẫu thuật uTĐTTP Miles năm 1908 đa nguyên tắc điều trị phẫu thật UTĐT nguyên tắc : - Cắt bỏ khối u nguyên phát chỗ đại tràng lành cách bờ khối u tối thiểu cm, thắt cuống mạch nuôi dỡng sát gốc cắt bỏ mạc treo đại tràng tơng ứng Rìa chỗ ruột cắt không thấy tổ chức ung th vi thể - Nạo vét hạch triệt để : với đại tràng phải bờ phải cuống mạch mạc treo tràng trên, với đại tràng trái thắt cuống mạch mạc treo tràng dới sát gốc - Việc thắt cuống mạch sát gốc đợc thực trớc tiên để hạn chế nguy di bào ung th theo đờng tĩnh mạch bạch mạch can thiệp - Khi khối u dính vào quan lân cận thành bụng cần cắt bỏ khối - Lập lại lu thông tiêu hoá Vấn đề điều trị phẫu thuật UTĐTTP nhiều bàn cãi, cha có thống Tuỳ theo trờng hợp tái phát có định điều trị khác Phẫu thuật thờng đợc áp dụng cho trờng hợp tái phát chỗ, tái phát khung đại tràng, tái phát di không phức tạp, trờng hợp chiếm 30%-35% trờng hợp tái phát phơng pháp phẫu thuật cắt u Sau phẫu thuật cần kết hợp hoá trị miễn dịch trị liệu 1.5.1 Chuẩn bị bệnh nhân trớc mổ: - Thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng cách hệ thống để đánh giá phát triển xâm lấn khối u, di gan, di phúc mạc, xâm lấn đờng tiết niệuthăm dò chức quan phận, phát bệnh lý mạn tính kèm theo - Hồi sức toàn thân trớc mổ : bồi phụ nớc, điện giải, nâng cao thể trạng bệnh nhân, truyền máu, truyền đạm cần thiết, điều trị bệnh kèm theo - Chuẩn bị thật đại tràng (trong trờng hợp phẫu thuật có chuẩn bị) - Đặt sonde dày : hút dịch ứ đọng tránh trào ngợc gây mê - Kháng sinh dự phòng, phổ rộng, phối hợp 1.5.2 Nguyên tắc phẫu thuật: - Thắt tạm thời mạch máu làm xong thủ thuật khối U để đề phòng tế bào ung th lan tràn theo đờng mạch máu bạch huyết - Không sờ nắn mạnh vào khối u, nên thắt đầu đoạn ruột có khối u để hạn chế lan tràn khối u lòng ruột 10 bàng quang Cắt u thành bụng Phẫu thuật khác Tổng số 3.5.5- Phẫu thuật cấp cứu mổ phiên: Bảng 3.37: Tỷ lệ phẫu thuật cấp cứu mổ phiên Hoàn cảnh phẫu thuật Mổ cấp cứu Mổ phiên Tổng số Số bệnh nhân(n) Tỷ lệ % 3.6- Đặc điểm tổn thơng mổ: Bảng 3.38: Phân bố tổn thơng mổ Tổn thơng mổ Tái phát miệng nối Tái phát khung đại tràng Di gan Kích thớc u Số lợng u (cm) >3 3 Di phúc mạc Số bệnh nhân(n) Tỷ lệ % 3.7- nghiên cứu kết điều trị sau phẫu thuật: 3.7.1- Kết sớm sau phẫu thuật: 3.7.1.1- Đánh giá thời gian lập lại lu thông ruột: Bảng 3.39: Thời gian trung tiện sau mổ Chỉ số Mức độ Nhanh Lâu Trung bình Thời gian trung tiện 32 Tỷ lệ % Tổng số Tổng số 3.7.1.2- Xét nghiệm cận lâm sàng sau phẫu thuật: + Công thức máu: Bảng 3.40: Kết xét nghiệm công thức máu sau phẫu thuật Chỉ số Hồng cầu Hematocrit Hemoglobin Mức độ Cao Thấp Trung bình Tổng số + Sinh hoá máu: Bảng3.41: Kết sinh hoá máu sau phẫu thuật Chỉ số Mức độ Cao Thấp Trung bình ur e creatini n Protein Albumi n Bilirubi Sgo Sgp Amylas n t t e + Định lợng CEA: Bảng 3.42: Kết định lợng CEA.(ng/ml) sau phẫu thuật Mức CEA(ng/ml) Số bệnh nhân(n) 33 Tỷ lệ % 100 Tổng số 3.7.1.3- Biến chứng sau phẫu thuật phân loại theo Clavien: Bảng 3.43: Mức độ biến chứng phân theo Clavien Mức độ Độ Độ Độ Độ Độ Tổng số Số bệnh nhân(n) Tỷ lệ % 3.7.1.4- Biến chứng chung sau mổ phân theo loại biến chứng: Bảng 3.44: Biến chứng sau mổ Biến chứng Số bệnh nhân(n) Chảy máu Rò miệng nối Nhiễm trùng vết mổ Tụt HMNT Abces tồn d Khác Tử vong 34 Tỷ lệ % 3.7.1.5- Biến chứng theo phơng pháp phẫu thuật: Bảng 3.45: Biến chứng theo phơng pháp phẫu thuật Biến chứng Có PPPT Cắt u triệt để Không Tổng số(Tỷ lệ %) Cắt u không triệt để Thăm dò,không cắt u Tổng số 3.7.1.6- Thời gian mổ: Bảng 3.46: Thời gian mổ Phơng pháp PT Số bệnh nhân(n) Thời gian mổ trung bình(phút).Tỷ lệ % Cắt u triệt để Cắt u không triệt để Thăm dò không cắt u Tổng số 3.7.1.7- Thời gian nằm viện: +thời gian nằm viện ngắn +thời gian nằm viện dài +thời gian nằm viện trung bình 3.7.1.8- Điều trị phối hợp sau phẫu thuật: Bảng 3.47: Điều trị phối hợp sau phẫu thuật 35 Phơng pháp điều trị Hoá trị Xạ trị Hoá trị xạ trị Không điều trị Không có thông tin Tổng số Số bệnh nhân(n) Tỷ lệ % 3.7.2- Kết xa sau phẫu thuật: 3.7.2.1- Thời gian sống thêm sau mổ cho nhóm nghiên cứu: Bảng 3.48: Thời gian sống sau mổ cho nhóm nghiên cứu Năm PT 2005 TG sống 2006 2007 2008 2009 2010 2011 n % n % n % n % n % n % n