1 ĐẶT VẤN ĐỀ Vào năm 1948 Ackerman lần mô tả thực trạng khối u ác tính thuộc khoang miệng (trong có ung thư lưỡi) Khoảng từ cuối năm 1940, đầu năm 1950 việc điều trị ung thư lưỡi xạ trị coi phương pháp thích hợp Sau với tiến kỹ thuật phẫu thuật, người ta coi phẫu thuật phương pháp điều trị ung thư lưỡi Ung thư lưỡi ung thư thường gặp ung thư vùng khoang miệng chiếm tỷ lệ 30-40%, bệnh hay gặp nam giới 50 tuổi, phát chẩn đoán sớm để điều trị có hiệu Ở giai đoạn I, II điều trị phẫu thuật cắt lưỡi bán phần trị xạ Ở nước ta trước điều trị ung thư lưỡi giai đoạn I, II chủ yếu phẫu thuật đơn phẫu thuật kết hợp xạ trị Theo Nguyễn Đức Lợi thời gian sống thêm năm giai đoạn T1 T2 62,7% tỷ lệ tái phát chỗ 10,8%[8] Theo Decroix, tỷ lệ sống thêm năm với T1 80%, T2 56% [23] Theo nghiên cứu Nguyễn Đức Lợi [8] tỷ lệ di hạch âm thầm 38,2% (tỷ lệ di hạch vi thể với trường hợp không sờ thấy hạch lâm sàng) Theo nghiên cứu Shabbir Athtar [37], tỷ lệ di hạch âm thầm giai đoạn I 28%, giai đoạn II 34% Các nghiên cứu ung thư lưỡi nói chung nhận định việc tái phát u hạch làm khó khăn cho việc điều trị làm giảm thời gian sống thêm Hiện nay, Việt Nam việc điều trị UTL giai đoạn I (T1N0M0) nhiều tranh luận, có tác giả chủ trương cắt rộng u, có tác giả vừa cắt rộng u vừa vét hạch cổ Giai đoạn II (T2N0M0), phương pháp điều trị phẫu thuật cắt lưỡi bán phần + vét hạch cổ bên, có không điều trị xạ trị sau mổ Trong thực hành lâm sàng thấy nhiều bệnh nhân giai đoạn I điều trị theo phác đồ trước xuất hiệntái phát u hạch sau thời gian ngắn điều trị Ở Việt Nam nghiên cứu ung thư lưỡi giai đoạn I, II nghiên cứu, đặc biệt nghiên cứu kết điều trị Với mong muốn không ngừng cải thiện kết điều trị, tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết điều trị ung thư lưỡi giai đoạn I, II bệnh viện K từ năm 2005 - 2010” nhằm mục tiêu: Nhận xét số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng phương pháp điều trị ung thư lưỡi giai đoạn I, II bệnh viện K từ năm 2005 - 2010 Đánh giá kết điều trị ung thư lưỡi giai đoạn I, II qua thời gian sống thêm, tái phát, di CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 GIẢI PHẪU VÀ LIÊN QUAN ĐỊNH KHU Lưỡi quan dùng để nếm, nhai, nuốt, nói Lưỡi nằm ổ miệng gồm có hai mặt (trên dưới), hai bờ (phải, trái), đầu nhọn phía trước đáy phía sau tương đối cố định [5] 1.1.1 Hình thể Mặt trên: chỗ nối 2/3 trước 1/3 sau có rãnh hình chữ V, đầu chữ V quay sau, có lỗ tịt Ở trước rãnh lưỡi có gai đài, sau rãnh mép niêm mạc có nhiều hạch nhân lưỡi Mặt dưới: Niêm mạc mỏng trơn, có hãm lưỡi đường dọc từ lưỡi đến miệng Ở hai bên hãm đỉnh cực lưỡi có lỗ ống Wharton Phần lưỡi di động giới hạn phía sau trụ trước Amiđan vùng V lưỡi, phía bên phía trước sàn miệng mà tách biệt rãnh lưỡi Đáy lưỡi: Đáy lưỡi dính vào mặt sụn nắp hầu ba nếp gờ, nếp hai nếp bên 1.1.2 Cấu tạo Lưỡi gồm có trụ sợi xương 17 - Trụ sợi xương: gồm có xương móng hai mảnh sợi - Cơ: có 17 cơ, chia làm hai loại: + Loại lưỡi: lưỡi dọc trên, lưỡi dọc dưới, ngang lưỡi + Loại từ phận lân cận tới lưỡi: cằm lưỡi, móng lưỡi, trâm lưỡi, hầu lưỡi, hầu lưỡi, hạch nhân lưỡi Hình 1.1: Mặt lưỡi (Trích Atlas – Giải phẫu người Frank H Netter) 1.1.3 Mạch máu + Động mạch lưỡi tách từ động mạch cảnh - Nhánh bên: nhánh móng động mạch lưng lưỡi - Nhánh tận: Động mạch lưỡi động mạch lưỡi sâu + Tĩnh mạch - Tĩnh mạch lưỡi sâu: nhỏ bé, kèm theo động mạch - Tĩnh mạch lưỡi nông: nhận tĩnh mạch lưng lưỡi tạo với tĩnh mạch lưỡi sâu thân tĩnh mạch đổ vào thân giáp lưỡi mặt [5], [7] 1.1.4 Thần kinh Thần kinh vận động: Dây hạ thiệt ( dây IX), dây vận động trừ trâm lưỡi dây IX chi phối Thần kinh cảm giác: Gồm dây lưỡi, dây thiệt hầu, dây quản Đường vị giác: Theo đường - Đường dây lưỡi - Đường dây IX hạch Andersch Ehrensitter lại Hình 1.2: Mạch máu, thần kinh thành phần liên quan (Trích Atlas – Giải phẫu người Frank H Netter) 1.1.5 Bạch huyết Tuần hoàn bạch huyết lưỡi phong phú, có nhiều vòng nối mạng lưới niêm mạc với mạng lưới hai bên lưỡi Cũng mà UTL có khả di hạch đối bên Dẫn lưu bạch huyết lưỡi di động theo hai hướng - Vùng đầu lưỡi dẫn hạch cằm - 2/3 trước lưỡi dẫn hạch nhóm sau hạch cảnh - 1/3 sau lưỡi dẫn hạch chuỗi hạch nhóm sau Có tiếp nối phong phú ngang qua đường mạch bạch huyết 1/3 sau lưỡi, khối u ác tính bên dễ di sang hạch bên đối diện Nhưng 2/3 trước lưỡi có mạch tiếp nối ngang nên di sang hạch cổ bên đối diện bệnh chưa đến giai đoạn muộn [7] - Bạch huyết vùng đầu cổ chia thành nhóm [35] • Nhóm I: nhóm cằm, nhóm hàm • Nhóm II: nhóm cảnh cao (gồm nhóm nhị thân nhóm hạch gai) • Nhóm III: nhóm cảnh • Nhóm IV: nhóm cảnh • Nhóm V: nhóm sau (gồm nhóm gai giữa, gai phần sau nhóm cổ ngang) • Nhóm VI: nhóm trước cổ Các chuỗi hạch cổ có nối liền chặt chẽ với nhau: hạch cổ ngang, hạch nhóm gai, hạch nhóm cảnh tạo nên tam giác cổ Rouvier Sự phân chia vùng quan trọng ung thư đầu cổ; sở cho việc điều trị nạo vét hạch [7] Hình 1.3: Phân chia nhóm hạch cổ (Trích NCCN - 2000) 1.2 Dịch tễ học nguyên nhân gây bệnh 1.2.1 Dịch tễ học Tuổi: Thường gặp độ tuổi từ 50-60 tuổi Giới: nam/nữ = 3/1 [35] Tại Pháp ung thư khoang miệng chiếm từ 11- 16% ung thư nam giới, khoảng 75% ung thư khoang miệng gặp nam giới 18% ung thư lưỡi [51] Tại Mỹ hàng năm có khoảng 7100 trường hợp ung thư lưỡi mắc Trên giới Ấn Độ nước có tỷ lệ mắc ung thư lưỡi cao [42] Theo ghi nhận ung thư bệnh viện K Hà Nội năm 11995-1996 cho thấy: tỷ lệ mắc ung thư khoang miệng nam: 2,7/100000 dân/ năm, nữ:2,9/100000 dân/ năm Theo ghi nhận ung thư trung tâm Ung bướu thành phố Hồ Chí Minh năm 1997 cho thấy: tỷ lệ mắc ung thư khoang miệng nam: 4,0/100000 dân/năm, nữ: 2,7/100000 dân/năm[1] 1.2.2 Nguyên nhân gây bệnh Ở hầu hết trường hợp ung thư lưỡi không tìm nguyên nhân bệnh sinh, nhiên người ta thấy có số yếu tố nguy liên quan đến bệnh bao gồm: + Hút thuốc lá: Trong thuốc có chứa Nitrosamin yếu tố gây ung thư Nghiên cứu Gehanno thấy hút 15 điếu / ngày kéo dài 20 năm, nguy mắc bệnh ung thư cao gấp lần so với người không hút thuốc [50] Nguyễn Văn Vi CS thấy nguy mắc UTL hút thuốc đứng hàng thứ sau ung thư môi niêm mạc má, gặp nam giới chiếm tỷ lệ 92,4%[17] + Rượu: Bên cạnh thuốc lá, rượu yếu tố liên quan đến UTL Theo Nguyễn Văn Vi CS thấy nguy mắc UTL rượu đứng hàng thứ sau ung thư môi niêm mạc má, gặp nam giới chiếm tỷ lệ 74,6%[17] Theo tác giả Brian hút thuốc uống rượu nguy mắc ung thư đầu cổ tăng lên 10-15 lần [33] + Nhai trầu: Là yếu tố nguy ung thư khoang miệng Người nhai trầu có nguy mắc cao gấp 4-35 lần so với người không nhai trầu + Tình trạng vệ sinh miệng: Vệ sinh miệng kém, hàm giả không tốt, mẻ kích thích lâu ngày đưa đến dị sản ung thư + Nhiễm vi sinh vật: nhiễm vi rút HPV đặc biệt type 2, 11, 16 chứng minh thấy nhiều bệnh nhân bị ung thư khoang miệng + Chế độ dinh dưỡng: Chế độ dinh dưỡng thiếu vitamin A, E, D, sắt, hoa yếu tố nguy bệnh ung thư khoang miệng [25], [19], [42] Những tiến y học gần cho phép người có hiểu biết sâu chế sinh học phân tử ung thư Người ta xác định số gen liên quan đến ung thư lưỡi: Gen Bcl-2, Bax, P53 [35], [29], [39], [45] 1.3 Đặc điểm bệnh học 1.3.1 Triệu chứng lâm sàng: Chia làm giai đoạn 1.3.1.1 Giai đoạn đầu: Triệu chứng nghèo nàn hay bị bỏ qua - Cơ năng: Thường người bệnh có cảm giác có dị vật xương cá cắm vào lưỡi, khó chịu qua nhanh - Thực thể: Khám lưỡi: Tìm thấy lưỡi có điểm phồng lên với thay đổi màu sắc, niêm mạc trắng, xơ hóa tổn thương vết loét nhỏ Sờ thấy tổn thương chắc, rắn không mềm mại bình thường Khám hạch: Thấy xuất sớm, khoảng 50% bệnh nhân có hạch từ đầu Hạch hay gặp hạch cằm, hàm, cảnh cao Khả di hạch vùng từ 15% đến 75% tùy thuộc vào độ xâm lấn u nguyên phát Hạch nhóm II có tần xuất bị di cao, sau đến nhóm I, III, IV - loại tổn thương giai đoạn sớm mà chữa khỏi phẫu thuật tia xạ: + Thể nhú sùi: tạo thành thương tổn hình đồng xu, màu ghi hồng, sờ vào thấy mềm không thâm nhiễm + Thể nhân: tạo thành nhân nhỏ cứng, nằm dính niêm mạc, niêm mạc bị đội lên, nhẵn bóng vỡ 10 + Thể loét: đám loét nông, khó nhận thấy, giới hạn không rõ, bao bọc vùng đỏ xung huyết Thương tổn thường đau không thâm nhiễm Bệnh nhân thường đến khám để xin nhổ gây thương tổn loét bờ lưỡi Việc thăm khám phải kỹ để tìm chứng nguyên nhân ung thư, nhổ bắt buộc phải kiểm tra lại sau 10 ngày chấn thương đơn tổn thương liền sẹo không chắn có tính chất u [2],[6],[11],[35] 1.3.1.2 Giai đoạn toàn phát: - Được phát đau ăn uống, đau kéo dài gây khó khăn nói - Toàn thân: Bệnh nhân sốt nhiễm trùng, không ăn nên thể suy sụp nhanh - Cơ năng: + Đau: Tăng lên nói, nhai ăn thức ăn cay, nóng, đau lan lên tai + Tăng tiết nước bọt + Chảy máu: nhổ nước bọt lẫn máu + Hơi thở hôi thối: hoại tử tổn thương gây + Một số trường hợp gây khít hàm, cố định lưỡi khiến bệnh nhân khó nói nuốt [25] - Thực thể: + Khám lưỡi: ổ loét lưỡi, ổ loét phủ giả mạc, dễ chảy máu, loét phát triển nhanh lan rộng làm lưỡi hạn chế vận động, không di động 57 Sống thêm theo tình trạng tái phát u, hạch sau điều trị Tỷ lệ sống thêm năm nhóm tái phát 83,3%, nhóm có tái phát 18,8% Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p