SỞ Y TẾ BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BẮC NINH NGUYỄN VĂN NAM MƠ TẢ HÌNH ẢNH NỘI SOI, MƠ BỆNH HỌC CỦA POLYP ĐẠI TRỰC TRÀNG VÀ KẾT QUẢ CẮT POLYP BẰNG THÒNG LỌNG ĐIỆNTẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BẮC NINH ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ BẮC NINH – 2016 SỞ Y TẾ BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BẮC NINH MƠ TẢ HÌNH ẢNH NỘI SOI, MÔ BỆNH HỌC CỦA POLYP ĐẠI TRỰC TRÀNG VÀ KẾT QUẢ CẮT POLYP BẰNG THÒNG LỌNG ĐIỆNTẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BẮC NINH Chủ nhiệm đề tài: Nguyễn Văn Nam BẮC NINH – 2016 CÁC CHỮ VIẾT TẮT ĐT Đại tràng ĐTT Đại trực tràng MBH Mô bệnh học PLĐTT Polyp đại trực tràng RLTH Rối loạn tiêu hóa TB Tế bào UT Ung thư UTĐTT Ung thư đại trực tràng MỤC LỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN TỔNG QUAN 1.1 Sơ lược giải phẫu, mô học đại trực tràng liên quan đến nội soi , 1.1.1 Hình thể ngồi .3 1.1.2 Cấu tạo mô học đại trực tràng , 1.2 Polyp đại trực tràng , 1.2.1 Định nghĩa polyp đại trực tràng 1.2.2 Hình ảnh đại thể polyp đại trực tràng 1.2.2.1 Hình dạng polyp .5 1.2.3 Phân loại mô bệnh học polyp đại trực tràng: 1.3 Các phương pháp chẩn đoán polyp đại trực tràng 1.3.1 Thăm khám lâm sàng - Một số trường hợp bệnh nhân hồn tồn khơng thấy triệu chứng có polyp đại trực tràng 10 1.3.2 Chẩn đoán polyp đại trực tràng nội soi: 10 1.4 Các phương pháp điều trị polyp đại trực tràng .11 1.4.1 Phương pháp cắt polyp đại trực tràng không qua nội soi 11 1.4.1.1 Cắt polyp đại trực tràng qua đường hậu môn 11 1.4.2 Phương pháp cắt polyp qua nội soi 12 1.4.2.2 Phương pháp thắt polyp dây vòng cao su gây thiếu máu hoại tử tự rụng 12 Đối với sở chưa có điều kiện trang thiết bị nội soi, tiến hành phương pháp cắt polyp phương pháp an tồn khơng gây biến chứng chảy máu, dễ tiến hành, chi phí cho thủ thuật khơng tốn kém, áp dụng polyp to có cuống > 2cm Tuy nhiên phương pháp áp dụng polyp cách rìa hậu mơn < 7cm, áp dụng với polyp có cuống không chủ động lấy bệnh phẩm làm mô bệnh học .12 1.4.2.3 Cắt polyp ĐTT qua nội soi bằng nguồn nhiệt điện cao tần 13 1.5 Các nghiên cứu polyp đại trực tràng giới Việt Nam 18 1.5.1 Trên giới .18 1.5.2 Tại Việt Nam .19 Chương 21 Chương 21 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .21 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .21 2.1 Đối tượng nghiên cứu 21 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu 21 2.2 Phương pháp nghiên cứu .21 2.2.1 Địa điểm nghiên cứu 21 2.2.2 Thời gian nghiên cứu 21 2.2.3 Cỡ mẫu nghiên cứu 21 2.2.4 Phương tiện nghiên cứu 22 2.2.5 Các bước tiến hành nghiên cứu 22 2.3 Phương pháp xử lý số liệu .28 Chương 29 Chương 29 DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .29 DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .29 3.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 29 3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu theo tuổi 29 .30 3.2 Đặc điểm hình ảnh polyp nội soi 30 3.2.1 Vị trí polyp: .30 Vị trí polyp 30 Số lượng BN .30 Tỷ lệ % .30 Trực tràng 30 Đại tràng sigma 30 Đại tràng xuống 30 Đại tràng ngang 30 Đại tràng lên .30 Manh tràng 30 Nhiều vị trí 30 3.2.2 Số lượng polyp 30 3.2.3 Hình dạng polyp: .31 3.2.4 Kích thước polyp: 31 >20 mm 31 Tổng .31 3.2.5 Bề mặt polyp: 31 3.3 Đặc điểm mô bệnh học 31 3.3.1 Các type mô bệnh học .31 3.3.2 Đặc điểm mô bệnh học theo hình ảnh nội soi polyp: 32 3.4.1 Tình trạng chảy máu sau cắt polyp .35 Triệu chứng lâm sàng 35 Số bệnh nhân .35 Tỷ lệ % .35 Sốt 35 Đau bụng 35 Ỉa máu .35 Tổng 35 Chương 36 Chương 36 DỰ KIẾN BÀN LUẬN 36 DỰ KIẾN BÀN LUẬN 36 Chương 37 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 37 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 37 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 29 Bảng 3.2 Phân bố giới 29 Giới 29 Bệnh nhân .29 Số lượng BN 29 Tỉ lệ % 29 Nam 29 Nữ 29 Tổng .29 Bảng 3.3 Vị trí polyp nội soi 30 Bảng 3.4 Số lượng polyp bệnh nhân .30 Tần suất 30 Số lượng polyp .30 Số lượng BN 30 Tỷ lệ % 30 polyp 30 polyp 30 >2 polyp 30 Bảng 3.5 Tỷ lệ polyp theo hình dạng polyp 31 Bảng 3.6 Kích thước polyp 31 Bảng 3.7 Bề mặt polyp 31 Số lượng polyp .31 Tỷ lệ % 31 Bảng 3.7 Các type mô bệnh học 31 Bảng 3.8 Đặc điểm mô bệnh học theo số lượng polyp 32 Bảng 3.9 Đối chiếu hình ảnh mơ bệnh học với hình dạng polyp 32 Bảng 3.10 Đối chiếu hình ảnh mơ bệnh học với kích thước polyp .34 3.4 Theo dõi sau cắt polyp 35 Bảng 3.11 Tình trạng chảy máu cắt polyp .35 Bảng 3.12 Tỷ lệ biểu không mong muốn sau cắt polyp 35 Bảng 3.13 Các tai biến cắt polyp .35 ĐẶT VẤN ĐỀ Polyp đại trực tràng (PLĐTT) bệnh lý tương đối phổ biến nhóm bệnh đường tiêu hóa Polyp khối u lồi vào lịng đại trực tràng, hình thành tăng sản mức lớp niêm mạc Diễn biến PLĐTT phức tạp, có nhiều nghiên cứu cho thấy: 95% ung thư đại trực tràng có nguồn gốc từ polyp , , Triệu chứng lâm sàng bệnh thường kín đáo, khơng điển hình không đặc hiệu, bệnh thường diễn biến thời gian dài khơng có triệu chứng với dấu hiệu mà bệnh nhân thường quan tâm đến đau bụng không rõ nguyên nhân, rối loạn phân, ngồi máu khơng thường xun, việc phát chẩn đốn PLĐTT thường khó khăn chủ yếu phương pháp nội soi ĐTT kết hợp với xét nghiệm mơ bệnh học để chẩn đốn , Một số yếu tố cho có liên quan đến nguy PLĐTT chế độ ăn chất xơ, giàu lượng, hút thuốc lá, uống nhiều rượu v.v., yếu tố gia đình thơng qua chế gen di truyền chứng minh có liên quan chặt chẽ với bệnh đa polyp tuyến gia đình (FAP: Familial Adenomatous Polyposis), bệnh polyp Peutz-Jeghers polyp hội chứng Gardner, Turcot , , Diễn biến PLĐTT thường phức tạp, nguy polyp trở nên ác tính cao không phát sớm điều trị triệt để Trong năm gần nội soi đại trực tràng ống mềm trở nên thông dụng nên số bệnh nhân có PLĐTT phát ngày nhiều, kỹ thuật loại bỏ polyp qua nội soi giúp làm giảm tỷ lệ tiến triển thành ung thư đại trực tràng nâng cao hiệu điều trị , Qua nội soi ống mềm thầy thuốc quan sát trực tiếp mặt đại trực tràng, cho phép xác định hình thái, vị trí, tính chất, mức độ tổn thương ống tiêu hóa nói chung PLĐTT nói riêng Thơng qua nội soi người ta làm số thủ thuật (như cắt polyp, tiêm cầm máu ) tiến hành sinh thiết để làm giải phẫu bệnh, giúp cho chẩn đoán phân biệt theo dõi bệnh lý đại tràng Trong lịch sử y học có nhiều phương pháp áp dụng để điều trị PLĐTT cắt polyp qua đường hậu môn, cắt polyp qua mổ đường bụng, cắt polyp qua nội soi ĐTT ống cứng ống mềm Phương pháp cắt polyp qua nội soi gần sử dụng tương đối rộng rãi cho kết khả quan thể tính ưu việt , , Trên giới Việt Nam có nhiều cơng trình nghiên cứu polyp đại trực tràng , , , việc áp dụng tiến khoa học kỹ thuật ngành nội soi chẩn đoán điều trị polyp đại trực tràng đem lại kết đáng kể Tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh, từ năm 2012 tiến hành cắt polyp đại trực tràng thòng lọng nhiệt điện qua nội soi, bước đầu mang lại nhiều thành công đáng kể giúp cho bệnh nhân giảm chi phí chữa bệnh giảm số ngày nằm viện điều trị nội trú, giảm đáng kể ca phẫu thuật mở thành bụng cắt polyp Hiện Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh chưa có cơng trình nghiên cứu lĩnh vực này, tiến hành nghiên cứu đề tài “Mô tả hình ảnh nội soi, mơ bệnh học polyp đại trực tràng kết cắt polyp thòng lọng điện bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh” với hai mục tiêu: Mơ tả đặc điểm hình ảnh nội soi, mô bệnh học polyp đại trực tràng Nhận xét kết phương pháp cắt PLĐTT qua nội soi thòng lọng điện Chương TỔNG QUAN 1.1 Sơ lược giải phẫu, mô học đại trực tràng liên quan đến nội soi , 1.1.1 Hình thể ngồi Nhìn ngồi tồn khung đại tràng có dạng hình chữ U ngược, chia thành: Manh tràng, đại tràng lên, đại tràng ngang, đại tràng xuống, đại tràng sigma, trực tràng ống hậu mơn Có ba chỗ gấp khúc là: đại tràng góc gan, đại tràng góc lách đại tràng sigma, vị trí thường khó khăn việc đưa đèn soi qua Trên bề mặt đại tràng có ba dải dọc, bướu đại tràng, bờm mạc nối 1.1.2 Cấu tạo mô học đại trực tràng , Thành đại trực tràng đựơc cấu tạo lớp, từ ngồi vào gồm có: 1.1.2.1 Lớp mạc Là tạng phúc mạc, dính với lớp tổ chức mạc Trong tổ chức có chứa mạch máu, thần kinh bạch huyết Thanh mạc đại tràng phải trái dính với phúc mạc thành sau tạo thành mạc dính Told, mạc đại tràng sigma, đại tràng ngang khơng dính tạo thành mạc treo 1.1.2.2 Lớp 29 Chương DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu theo tuổi Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi Giới 60 Nữ Nam Tổng Nhận xét: 3.1.2 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu theo giới Bảng 3.2 Phân bố giới Giới Nam Nữ Tổng Nhận xét: Bệnh nhân Số lượng BN Tỉ lệ % Tổng 30 3.2 Đặc điểm hình ảnh polyp nội soi 3.2.1 Vị trí polyp: Bảng 3.3 Vị trí polyp nội soi Vị trí polyp Trực tràng Đại tràng sigma Đại tràng xuống Đại tràng ngang Đại tràng lên Manh tràng Nhiều vị trí Số lượng BN Tỷ lệ % Nhận xét: 3.2.2 Số lượng polyp Bảng 3.4 Số lượng polyp bệnh nhân Tần suất Số lượng polyp polyp polyp >2 polyp Nhận xét: Số lượng BN Tỷ lệ % 31 3.2.3 Hình dạng polyp: Bảng 3.5 Tỷ lệ polyp theo hình dạng polyp Hình dạng polyp Số lượng BN Tỷ lệ % Polyp có cuống Polyp khơng cuống Các loại khác Tổng Nhận xét: 3.2.4 Kích thước polyp: Bảng 3.6 Kích thước polyp Kích thước polyp Số polyp Tỷ lệ % < 10 mm 10- 20 mm >20 mm Tổng Nhận xét: 3.2.5 Bề mặt polyp: Bảng 3.7 Bề mặt polyp Số lượng polyp Bề mặt polyp Nhẵn Sần sùi Loét, chảy máu Nhận xét: 3.3 Đặc điểm mô bệnh học 3.3.1 Các type mô bệnh học Bảng 3.7 Các type mô bệnh học Tỷ lệ % 32 Type mô bệnh học Số BN Tỷ lệ % Polyp u tuyến Polyp viêm xơ Polyp tăng sản Polyp không tăng sinh Các loại polyp khác Tổng Nhận xét: 3.3.2 Đặc điểm mơ bệnh học theo hình ảnh nội soi polyp:  Đặc điểm mô bệnh học theo số lượng polyp Bảng 3.8 Đặc điểm mô bệnh học theo số lượng polyp MBH Số lượng polyp Polyp u tuyến Polyp không tăng sinh Polyp viêm Polyp tăng Các loại polyp xơ sản khác Tổng Polyp đơn độc Đa polyp Tổng Nhận xét:  Đặc điểm mơ bệnh học theo hình dạng polyp: Bảng 3.9 Đối chiếu hình ảnh mơ bệnh học với hình dạng polyp Type mơ bệnh học Hình dạng polyp Polyp có cuống Polyp khơng tăng sinh Polyp u tuyến Polyp viêm xơ Polyp tăng Các loại sản polyp khác 33 Polyp không cuống Polyp dạng dẹt Tổng Nhận xét: 34  Đặc điểm mô bệnh học theo kích thước polyp: Bảng 3.10 Đối chiếu hình ảnh mơ bệnh học với kích thước polyp Type mơ bệnh học Polyp u tuyến Đường kính polyp 20mm Tổng Nhận xét: Polyp không tăng sinh Polyp viêm Polyp tăng sản Các loại polyp khác 35 3.4 Theo dõi sau cắt polyp 3.4.1 Tình trạng chảy máu sau cắt polyp Bảng 3.11 Tình trạng chảy máu cắt polyp Số BN n % Tình trạng chảy máu Chảy nhiều Chảy Khơng chảy Nhận xét: Bảng 3.12 Tỷ lệ biểu không mong muốn sau cắt polyp Triệu chứng lâm sàng Số bệnh nhân Tỷ lệ % Sốt Đau bụng Ỉa máu Tổng Nhận xét: Bảng 3.13 Các tai biến cắt polyp Số BN Các tai biến Chảy máu Thủng thành đại trực tràng Điện giật Nhận xét: Số lượng % 36 Chương DỰ KIẾN BÀN LUẬN 37 Chương DỰ KIẾN KẾT LUẬN TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT Hoàng Gia Lợi, Đinh Quý Minh (2006), "Nghiên cứu số đặc điểm mô học polyp đại trực tràng", Y học thực hành số Bộ Y tế, 6(547), tr 12-14 Đặng Thị Kim Phượng (2004), Nhận xét số đặc điểm lâm sàng, nội soi mô bệnh học ung thư trực tràng Bệnh viện K, Luận văn Thạc sĩ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội Nguyễn Khánh Trạch, Đinh Đức Anh, Lê Đình Roanh CS (2000), "Đặc điểm lâm sàng nội soi mô bệnh học polyp trực tràng đại tràng sigma", Y học thực hành số Bộ Y tế, 5(381), tr 30- 34 Đào Văn Long (2007), Ứng dụng công nghệ nội soi, Chương trình đào tạo nội soi tiêu hóa sử dụng mơ hình mơ phỏng, Trường Đại học Y hà Nội Lê Quang Nghĩa, Nguyễn Thúy Oanh (2001), "Nghiên cứu cắt polyp đại tràng qua nội soi mềm BV Bình dân", Ngoại khoa, 4-2001, tr 28-34 Phạm Văn Hạnh (2004), Nhận xét tổn thương ung thư đại trực tràng qua nội soi ống mềm đối chiếu với lâm sàng giải phẫu bệnh bệnh viện K từ 2000- 2004, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa cấp II, Trường Đại học Y Hà Nội Đỗ Đức Vân (2000), " Polyp đại tràng", Triệu chứng học ngoại khoa, NXB Y học Hà Nội, tr 187-199 Đinh Quý Minh, Hoàng Gia Lợi (2006), "Nghiên cứu số đặc điểm mô học polyp đại trực tràng", Y học thực hành Bộ Y tế, 6(547), tr 12-14 Phan Văn Hiếu (2006), Nghiên cứu giải phẫu bệnh học ung thư biểu mô đại trực tràng bệnh viện hữu nghị Việt Đức từ tháng 1/2004 đến tháng 1/2006, Luận văn Thạc sĩ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội 10 Trần Văn Hợp, Nguyễn Văn Thịnh CS (2002), "Đặc điểm hình thái học ung thư đại trực tràng bệnh viện Bưu điện 1/1997- 5/2002", Tạp chí Y học Việt Nam, số 10- 11, tr 30- 32 11 Nguyễn Bá Đức, Nguyễn Chấn Hùng (1999), "Chương trình phát triển mạng lưới phòng chống ung thư Việt Nam 1999- 2000 20002005", Thông tin Y Dược, Bộ Y tế - Viện thông tin Thư viện Y học trung ương, tr 1-6 12 Đoàn Hữu Nghị, Phạm Văn Hạnh, Đinh Đức Anh (2000), "Nhận xét 1242 ca soi đại trực tràng bệnh viện K từ 4/1995 đến 9/1999", Thông tin Y Dược (số chuyên đề ung thư), tr 85 13 Đinh Đức Anh (2000), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng hình ảnh nội soi mơ bệnh học polyp trực tràng- đại tràng sigma kết cắt bỏ điện nhiệt cao tần, Luận án tiến sĩ y học, Học viện Quân Y, Hà Nội 14 Nguyễn Văn Oai CS (2000), "Đặc điểm nội soi mô bệnh học u đại tràng qua 150 ca Bệnh viện Bưu điện", Y học thực hành số 4, tr 36- 39 15 Mai Minh Huệ (2001), "Ứng dụng nội soi chẩn đoán điều trị bệnh lý tiêu hóa", Soi đại tràng ống mềm, Bệnh viện Bạch Mai Hà Nội, tr 70- 92 16 Đinh Đức Anh, Nguyễn Tiến Lãm, Phạm Quốc Dân (1995), "Góp phần nhận định u trực tràng qua cắt đốt dụng cụ cải tiến với ống cứng", Nội khoa 2-1995 Tổng hội Y Dược học Việt Nam, 2, tr 13-15 17 Nguyễn Văn Vân (1979), Ung thư đại trực tràng, Nxb Y học Hà Nội, tr 27-36 TIẾNG ANH 18 Gimeno, Garcia AZ Parra, Blanco A, Nicolas-Perez D et al (2006), "Rick for high- grade dysplasia or invasive carcinoma in colorectal flat adenomas in a Spanish population", Gastrenterol Hepatol, 29(10), tr 602- 609 19 Groden J, Gross KH (2000), "Biology of the adenomatous polyposis coli tumor suppressor", J Clin Onco 2000 May, 18(9), tr 1967- 1979 20 Lambert R, Annick Chavaillon (2002), "Flat adenoma of the colon and rectum", Acta Endoscopica, 32(4) 21 Bertario , Russo A , Sala PB et al (1999), " Risk of colorectal cancer following colonscopic polypectomy", Tumori 1999 May- Jun, 85(3), tr 157- 162 22 Christopher B, William Ashley B (1987), "Colon polyps and carcinoma", Gastroenterologic Endoscopy, Edit by Michael V, Sivak, Benjamin H, Sullvivan, tr 921- 945 23 Nuthapong, Ukarapol "Juvenil polyp in Thai Children-clinical and colonoscopic Presentation", World Journal of Surery tr 2002-2005 24 Nitin Chaubal, "Juvenile polyposis of the colon", J Ultrasound Med 21, tr 1311-1314 25 Poddar Thapa, Vaiphei (1998), "Colonic polyps: experience of 236 Indian children", 93, tr 619-622 26 Nusko G, Mansmann U et al (1976), "Invasive adenoma: multivariate analysis of patient and adenoma characteristics", Endoscopy 29(7), tr 626- 631 27 Nitin Chaubal " Juvenile polyposis of the colon", J Ultrasound Med 21, tr 1311-1314 28 Bussiere Ronald "Principles of Electrosugery in Gastrenterologic Endoscopy ", Edit by Michel V Sivak, Benjamin H Sullvivan, tr 128142 29 Lau Leow (1997) "History of Endoscopic and Laparoscopic Surgery", World journal of surgery, 21, tr 444- 453 BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Họ tên BN tuổi giới: nam□ nữ□ Nghề nghiệp: Địa Ngày khám Lý khám bệnh: Tiền sử: - Gia đình: Gia đình có người có PLĐTT có□ khơng□ Khối u ĐTT có□ khơng□ - Bản thân: Đại tiện phân có máu: có□ Hội chứng lỵ: có□ khơng□ khơng□ Khám lâm sàng: + Toàn thân: mệt mỏi□ gầy sút cân□ thiếu máu□ khơng có triệu chứng□ + Đau bụng: âm ỉ□ dội□ đau quặn mót rặn□ đau bụng khơng rõ vị trí□ khơng đau bụng□ + Đi ngồi: Bình thường□ phân táo□ phân lỏng□ phân nhày□ phân có máu□ không máu□ + Thời gian xuất triệu chứng: 3năm□ + Kết nội soi: - Polyp đơn độc□ - Polyp có cuống□ Đa polyp□ Polypose□ Polyp nửa cuống□ P không cuống□ - ĐK polyp 2cm□ - Vị trí polyp: Trực tràng