MỐI LIÊN QUAN GIỮA BỆNH VÕNG MẠC ĐÁI THÁO ĐƯỜNG VÀ SỰ HIỆN DIỆN BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE Huỳnh Thanh Hữu*, Trương Quang Bình** TÓM TẮT: Mục tiêu: Khảo sát tỷ lệ bệnh võng mạc đái tháo đường (BVMĐTĐ), mối liên quan BVMĐTĐ với diện bệnh động mạch vành (ĐMV) bệnh nhân đái tháo đường (ĐTĐ) type Phương pháp nghiên cứu: mô tả cắt ngang Đối tượng: Tất bệnh nhân ĐTĐtype có định chụp động mạch vành phòng thăm dò huyết động can thiệp mạch máu, thuộc khoa Tim mạch Bệnh viện Đaị học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh tử tháng 9/2014 đến tháng 6/2015 Kết quả: Có 94 bệnh nhân ĐTĐ type chụp ĐMV nghi ngờ bệnh ĐMV.Có 40% bệnh nhân ĐTĐ type mắc bệnh ĐMV bị BVMĐTĐ Bệnh ĐMV liên quan có ý nghĩa thống kê với tuổi BVMĐTĐ Kết phân tích hồi quy đa biến: yếu tố có liên quan độc lập với ĐMV tuổi (OR = 1,124; KTC 95%: 1,035-1,222 ; p = 0,006) bệnh võng mạc đái tháo đường (OR = 12,552; KTC 95%: 1,319-119,452; p = 0,028) Kết luận: Xem xét dùng hình ảnh đáy mắt xét nghiệm không xâm lấn để dự báo diện bệnh động mạch vành bệnh nhân đái tháo đường type Từ khóa: Bệnh động mạch vành, bệnh võng mạc đái tháo đường, đái tháo đường type ABSTRACT DIABETIC RETINOPATHY IS A PREDICTOR OF CORONARY ARTERY DISEASE IN PATIENTS WITH TYPE DIABETES Huynh Thanh Huu*, Truong Quang Binh** Objective: This study assessed the relationship between diabetic retinopathy (DR) and the presence of coronary artery diseases (CAD) in patients with type diabetes Method: cross-sectional descriptive study Patients All of the diabetes patients who undergone coronary angiography for suspected CAD at cath lab of university medical center Ho Chi Minh City from 9/2014 to 6/2015 Results: ninety-four diabetic patients undergoing coronary angiography for suspected CAD were evaluated The prevalence of DR was high in diabetic patients who had CAD CAD was significantly correlated with the age of the patient and the presence of DR Factors independently related to the presence of CAD were the presence of DR (OR = 1.124; CI 95%: 1.035-1.222 ; p = 0.006) and age of the patient (OR = 12.552; CI 95%: 1.319-119.452; p = 0.028) Conclusion: Diabetic Retinopathy may be considered non-invasive assessable measure of the presence of the coronary artery in diabetic paitents Keywords: diabetic retinopathy, type diabetes, coronary artery disease * TTYT Thành phố Vĩnh Long** Bộ Môn Nội, ĐH Y Dược TP HồChí Minh, Địa liên hệ: BS Trương Quang Bình, ĐT: 0913607792, Email: quangbinh_dhyd@yahoo.com ĐẶT VẤN ĐỀ Biến chứng mạch máu lớn bệnh ĐMV biến chứng mạch máu nhỏ BVMĐTĐ điều khó tránh khỏi qua trình diễn tiến bệnh ĐTĐ Bệnh ĐMV bệnh nhân ĐTĐ thường có biểu không điển hình khôngtriệu chứng, việc áp dụng thang điểm dùng cho dân số chung để đánh giá nguy tim mạch bệnh nhân ĐTĐ, không hiệp hội tim mạch Châu Âu khuyến cáo (12) Do đó, cần có thêm phương tiện không xâm lấn giúp tầm soát chẩn đoán bệnh ĐMV bệnh nhân ĐTĐ Gần đây, người ta ghi nhận bệnh võng mạc ĐTĐ dấu hiệu sớm gia tăng yếu tố nguy biến chứng tim mạch chết người có liên quan đến bệnh lâm sàng yếu như: đột quỵ, bệnh động mạch vành, suy tim bệnh thận Gần hơn, dựa vào hình ảnh soi đáy mắt chụp động mạch vành tác giả chứng minh mối liên quan BVMĐTĐ với diện độ nặng bệnh động mạch vành(9,11) Nhưng thực tế nước ta vai trò BVMĐTĐ quan tâm tầm quan trọng BVMĐTĐ lâm sàng chưa đánh giá mức Trên sở đó, tiến hành nghiên cứu MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Khảo sát tỷ lệ BVMĐTĐ bệnh nhân ĐTĐ type có bệnh ĐMV; Khảo sát mối liên quan BVMĐTĐ diện bệnh ĐMV bệnh nhân ĐTĐ type ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Tiêu chuẩn chọn lựa vào nghiên cứu Tất bệnh nhân chẩn đoán ĐTĐ type có chụp ĐMV khoa Nội tim mạch Bệnh viện Đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí minh từ tháng 9/2014 đến tháng 6/2015 Tiêu chuẩn loại trừ Chúng loại trừ tất bệnh nhân có tiêu chuẩn sau: Tăng huyết áp không kiểm soát ( Huyết áp tâm thu > 180 mmHg và/hoặc Huyết áp tâm trương > 100 mmHg ) Tiền sử mổ bắc cầu động mạch vành Có bệnh lý võng mạc không ĐTĐ trước Bệnh lý mắt chụp hình đáy mắt Thời gian ĐTĐ năm Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả cắt ngang có phân tích Một số tiêu chuẩn chẩn đoán đánh giá Chẩn đoán ĐTĐ: Theo tiêu chuẩn đồng thuận nhiều hiệp hội từ năm 2009 gồm ADA, IDF, EAS áp dụng Chẩn đoán bệnh động mạch vành: Chúng tiến hành chụp ĐMV chọn lọc theo khuyến cáo Hội Tim Mạch Hoa Kỳ Bệnh nhân có bệnh ĐMV người có ĐMV bị hẹp 50% đường kính (hẹp có ý nghĩa) Bệnh nhân bệnh ĐMV người có kết chụp ĐMV bình thường hẹp 50% đường kính (hẹp ý nghĩa) Bệnh võng mạc ĐTĐ Chẩn đoán có BVMĐTĐ có diện dấu chứng sau: vi phình mạch, xuất huyết võng mạc, chấm xơbông (xuất tiết mềm), bấtthường vi mạch võng mạc, xuất tiết cứng, tĩnh mạch xâu chuỗivà tân mạch(6) Phân loại Nghiên cứu điều trị sớmbệnh võng mạc đái tháo đường (Early TreatmentDiabetic Retinopathy Study - ETDRS) dùngtrong nghiên cứu này(6).Kết chụp hình màu đáy mắttrong nghiên cứu phân loại: 1: Bình thường 2: Có bệnh võng mạc ĐTĐ ( BVMĐTĐ không tăng sinh tăng sinh) KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm chung bệnh nhân ĐTĐ có bệnh ĐMV Bảng Đặc điểm chung bệnh nhân ĐTĐ có bệnh ĐMV Yếu tố nguy Tuổi (năm) Nam giới (%) BMI (kg/m2) Tiền gia đình (%) Tiền bệnh ĐMV (%) Hút thuốc (%) Tăng huyết áp (%) Nam ≥ 45 tuổi nữ ≥ 55 tuổi (%) Glucose (mg%) HbA1C (%) Thời gian mắc ĐTĐ (năm) LDL-cholesterol (mg%) HDLcholesterol (mg%) Cholesterol toàn phân (mg%) Triglyceride (mg%) Creatinin (mg%) BVMĐTĐ (%) Tần suất (%) trung bình ± độ lệch chuẩn 67,62 ± 11,28 55 24,16 ± 3,60 8,8 27,5 48,8 88,8 98,8 206,56 ± 65,31 8,40 ± 2,25 8,66 ± 7,86 116,88 ± 50,57 36,61 ± 15,66 178,24 ± 62,53 202,41 ± 131,02 1,09 ± 0,40 40 Bảng Sự liên quan BVMĐTĐ với bệnh ĐMV Không BVMĐTĐ Có BVMĐTĐ Không bệnh ĐMV 13(92,9%) 1(7,1%) Có bệnh ĐMV χ2 P 48(60%) 32(40%) 5,646 0,017* Bảng Sự liên quan YTNC với diện bệnh ĐMV Không bệnh ĐMV Có bệnh ĐMV (n=14 ) (n=80 ) Tuổi 60,43  9,96 67,62  11,28 0,028 Giới nam (%) 42,9 55,0 0.401 BMI (kg/m2) 24,37  4,38 24,16  3,60 0,890 Tiền gia đình (%) 7,1 8,8 1,000 Thuốc (%) 50,0 48,8 0,931 Tăng huyết áp (%) 92,9 88,8 1,000 Nam  45 tuổi nữ  55 tuổi 92,9 98,8 0,277 Glucose (mg%) 204,50  75,61 206,56  65,31 0,915 HbA1C (%) 8,62  2,52 8,40  2,25 0,869 Yếu tố nguy P Thời gian mắc bệnh (năm) 5,37  5,02 8,66  7,86 0,244 LDL-cholesterol (mg%) 126,79  62,04 116,88  50,58 0,559 HDL-cholesterol (mg%) 39,29  17,27 36,61  15,66 0,555 Cholesterol toàn phần (mg%) 193,29  72,36 178,24  62,53 0,517 Triglyceride (mg%) 229,36  137.48 202,41  131,02 0,216 Creatinin (mg%) 0,96  0,26 1,09  0,40 0,104 Bảng Phân tích hồi qui đa biến dự báo mắc bệnh ĐMV BIẾN HỆ SỐ B OR KTC 95% P Giới - 3,069 0,047 0,002-1,352 0,074 Hút thuốc 1,533 4,634 0,198-108,21 0,34 HbA1C -0,044 0,957 0,699-1,31 0,784 Tăng huyết áp 1,122 3,071 0,29-32,53 0,351 Tuổi 0,117 1,124 1,035-1,222 0,006 BVMĐTĐ 2,53 12,552 1,319-119,452 0,028 BÀN LUẬN: Đặc điểm bệnh nhân ĐTĐ type có bệnh ĐMV Tuổi trung bình bệnh nhân ĐTĐ có bệnh ĐMV nghiên cứu 67,62 ± 11,28 tuổi, tỷ lệ nam/nữ 1,2, có 48,8% bệnh nhân hút thuốc lá, số BMI trung bình 24,16 ± 3,6 kg/m2 có đến 88,8% bị tăng huyết áp thời gian mắc ĐTĐ trung bình 8,66 ± 7,86 năm Bệnh nhân ĐTĐ type có bệnh ĐMV có kiểm soát đường huyết với: đường huyết lúc đói trung bình 206,56 ± 65,31(mg%) HbA1C trung bình 8,40 ± 2,25(%) Tỷ lệ BVMĐTĐ bệnh nhân ĐTĐ type có bệnh ĐMV Nghiên cứu cho thấy BVMĐTĐ chiếm tỷ lệ cao nhóm bệnh nhân có bệnh ĐMV (40%) Trong nghiên cứu hồi cứu 1003 bệnh nhân ĐTĐ type điều trị ngoại trú, bệnh ĐMV chẩn đoán dựa vào dấu hiệu thiếu máu điện tâm đồ lúc nghỉ tiền sử đau thắt ngực hay NMCT; tác giả Satsuki Kawasaki (8) nhận thấy tỷ lệ BVMĐTĐ nhóm bệnh nhân bệnh ĐMV 63,6% Naglaa Abdul-Maboud Soliman (13) nghiên cứu 40 bệnh nhân ĐTĐ type 2, bệnh ĐMV chẩn đoán phương pháp SPECT, BVMĐTĐ chẩn đoán soi đáy mắt; kết cho thấy tỷ lệ BVMĐTĐ bệnh nhân có bệnh ĐMV 83,9% Một nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu tiến hành 371 bệnh nhân ĐTĐ type trưởng thành Nhật Bản, nhằm đánh giá mối liên hệ BVMĐTĐ bệnh ĐMV; bệnh ĐMV xác định có hẹp ≥ 75% đường kính ĐMV hình ảnh chụp ĐMV Tác giả Tomohide Yamada (15) nhận thấy tỷ BVMĐTĐ nhóm có bệnh ĐMV 11,8% Nghiên cứu Tugrul NORGAZ (11) 69 bệnh nhân ĐTĐ có chụp ĐMV, tác giả cho thấy tỷ lệ BVMĐTĐ bệnh nhân có bệnh ĐMV (hẹp ≥ 50% đường kính) 59,2% Một nghiên cứu Ai Cập tác giả Merry Mohammed El (9) 80 bệnh nhân ĐTĐ type 2, bệnh ĐMV xác định kết chụp ĐMV, tác giả nhận thấy tỷ lệ BVMĐTĐ nhóm bệnh nhân có bệnh ĐMV (hẹp ≥ 50% đường kính) 51,5% Tóm lại, tỷ lệ BVMĐTĐ bệnh nhân có bệnh ĐMV có kết dao động rộng, nguyên nhân vấn đề khác định nghĩa bệnh, phương pháp xác định chẩn đoán, cỡ mẫu, đặc điểm môi trường kinh tế - xã hội,… Nhưng có đặc điểm chung hầu hết tỷ lệ lưu hành BVMĐTĐ cao Bàn luận liên quan BVMĐTĐ với diện bệnh ĐMV bệnh nhân ĐTĐ type Kết phân tích đơn biến ban đầu, dùng phép kiểm student biến định lượng phép kiểm chi bình phương với biến định tính Kết cho thấy yếu tố: tuổi, BVMĐTĐ có liên quan có ý nghĩa với diện bệnh ĐMV (p < 0,05) Kết phù hợp với nghiên cứu tác giả nước N Cheung (2), JH Fuller (5), Ezio Faglia (4), A Juutilainen (7) Heikki Miettinen (10) tìm thấy BVMĐTĐ có liên quan đến diện bệnh ĐMV Nguyễn Khoa Diệu Vân (1) cho thấy có mối tương quan tuyến tính thuận có nghĩa nguy bệnh mạch vành theo ADVANCE với tuổi; tác giả Tugrul NORGAZ (11) Satsuki Kawasaki (8) nhận thấy tuổi có liên quan với diện độ nặng bệnh ĐMV Để xác định yếu tố nguy có liên quan độc lập với diện bệnh ĐMV, tiến hành phân tích hồi qui logistic đa biến Kết cho thấy tuổi BVMĐTĐ yếu tố có liên quan độc lập với diện bệnh ĐMV Do đó, cần quan tâm đến tuổi BVMĐTĐ xem xét định chụp ĐMV Tác giả Satsuki Kawasaki (8) nghiên cứu 1,003 bệnh nhân ĐTĐ type điều trị ngoại trú Bệnh ĐMV xác định dựa điện tâm đồ tiền sử đau thắt ngực nhồi máu tim BVMĐTĐ xác định soi đáy mắt Tác giả nhận thấy tỷ lệ mắc bệnh ĐMV gia tăng có liên quan với tăng mức độ nặng BVMĐTĐ Tomohide Yamada (15) nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu 371 bệnh nhân người Nhật ĐTĐ type 2, nhằm tìm mối liên quan BVMĐTĐ bệnh ĐMV Tác giả tìm thấy có liên quan có ý nghĩa thống kê BVMĐTĐ tăng sinh với tăng nguy mắc bệnh ĐMV, chí sau điều chỉnh yếu tố nguy bệnh ĐMV cổ điển Nghiên cứu tác giả Fawzia El Demerdash (3) 60 bệnh nhân Ai Cập mắc ĐTĐ type có chụp ĐMV Tác giả kết luận BVMĐTĐ yếu tố tiên đoán tốt cho diện bệnh ĐMV cần chụp ĐMV sớm bệnh nhân có BVMĐTĐ BVMĐTĐ yếu tố tiên đoán độc lập cho bệnh ĐMV không triệu chứng bệnh nhân có kết gắng sức bình thường điện tâm đồ siêu âm tim Đó nhận xét tác giả Naglaa Abdul-Maboud Soliman (13) Gần hơn, nghiên cứu thực Hàn Quốc tác giả Taewoong Um (14) Tác giả nhận thấy BVMĐTĐ tăng sinh có liên quan với diện độ nặng bệnh ĐMV Tóm lại, tuổi BVMĐTĐ hai yếu tố có liên quan độc lập với diện bệnh ĐMV KẾT LUẬN Qua khảo sát 94 bệnh nhân ĐTĐ type có chụp ĐMV khoa Nội Tim mạch Bệnh viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh, nhận thấy: Bệnh nhân ĐTĐ type có bệnh ĐMV có tỷ lệ cao (40%) mắc BVMĐTĐ BVMĐTĐ tuổi hai yếu tố có liên quan độc lập với diện bệnh ĐMV TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT: Nguyễn Khoa Diệu Vân (2015), Mối liên quan nguy bệnh mạch vành theo thang điểm Advance với yếu tố nguy tim mạch bệnh nhân đái tháo đường typ Tạp chí nghiên cưu Y học, 97 (5), tr 9-16 TIẾNG ANH: Cheung N., et al (2007), Diabetic retinopathy and the risk of coronary heart disease: the Atherosclerosis Risk in Communities Study Diabetes Care, 30 (7), 1742-6 El Demerdash Fawzia, et al (2012), Diabetic retinopathy: A predictor of coronary artery disease The Egyptian Heart Journal, 64 (2), 63-68 Faglia Ezio, et al (2002), Cardiac Events in 735 Type Diabetic Patients Who Underwent Screening for Unknown Asymptomatic Coronary Heart Disease 5-year follow-up report from the Milan Study on Atherosclerosis and Diabetes (MiSAD) Diabetes Care, 25 (11), 2032-2036 Fuller JH, et al (2001), Risk factors for cardiovascular mortality and morbidity: The WHO multinational study of vascular disease in diabetes Diabetologia, 44 (2), S54-S64 Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group (1991), Grading diabetic retinopathy from stereoscopic color fundus photographs—an extension of the modified Airlie House classification: ETDRS report number 10 Ophthalmology, 98 (5), 786-806 Juutilainen A., et al (2007), Retinopathy predicts cardiovascular mortality in type diabetic men and women Diabetes Care, 30 (2), 292-9 Kawasaki Satsuki, et al (2013), Relationship between Coronary Artery Disease and Retinopathy in Patients with Type Diabetes Mellitus Internal Medicine, 52 (22), 2483-2487 Merry Mohammed El (2012), "Correlation between diabetic retinopathy and the severity of coronary artery disease in Egyptian patients with type II diabetes mellitus", Suez Canal University 10 Miettinen Heikki, et al (1996), Retinopathy predicts coronary heart disease events in NIDDM patients Diabetes Care, 19 (12), 1445-1448 11 Norgaz T., et al (2005), Retinopathy is related to the angiographically detected severity and extent of coronary artery disease in patients with type diabetes mellitus Int Heart J, 46 (4), 63946 12 Ryden L., et al (2013), ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD: the Task Force on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and developed in collaboration with the European Association for the Study of Diabetes (EASD) Eur Heart J, 34 (39), 3035-87 13 Soliman Naglaa Abdul-Maboud, Abd-El Gawad Wafaa Mostafa (2014), Can Ophthalmoscope Predict Silent Coronary Artery Disease in Patients with Type Diabetes Mellitus? Advances in Aging Research, (05), 360 14 Um Taewoong, et al (2016), The Degree of Diabetic Retinopathy in Patients with Type Diabetes Correlates with the Presence and Severity of Coronary Heart Disease Journal of Korean Medical Science, 31 (8), 1292-1299 15 Yamada T., et al (2012), Proliferative diabetic retinopathy is a predictor of coronary artery disease in Japanese patients with type diabetes Diabetes Res Clin Pract, 96 (1), e4-6  ... ảnh soi đáy mắt chụp động mạch vành tác giả chứng minh mối liên quan BVMĐTĐ với diện độ nặng bệnh động mạch vành( 9,11) Nhưng thực tế nước ta vai trò BVMĐTĐ quan tâm tầm quan trọng BVMĐTĐ lâm... nhận bệnh võng mạc ĐTĐ dấu hiệu sớm gia tăng yếu tố nguy biến chứng tim mạch chết người có liên quan đến bệnh lâm sàng yếu như: đột quỵ, bệnh động mạch vành, suy tim bệnh thận Gần hơn, dựa vào hình... Chẩn đoán bệnh động mạch vành: Chúng tiến hành chụp ĐMV chọn lọc theo khuyến cáo Hội Tim Mạch Hoa Kỳ Bệnh nhân có bệnh ĐMV người có ĐMV bị hẹp 50% đường kính (hẹp có ý nghĩa) Bệnh nhân bệnh ĐMV