Đang tải... (xem toàn văn)
ĐẶT VẤN ĐỀ Suy tim trở thành vấn đề sức khỏe nghiêm trọng với tỷ lệ mắc bệnh là 1-2% dân số ở nước đã phát triển. Cùng với sự tăng dần c a tuổi thọ và các bệnh tim mạch như tăng huyết áp, bệnh mạch vành, bệnh rối loạn chuyển hoá, tỷ lệ bệnh nhân mới mắc suy tim hàng năm ngày càng gia tăng. Mặc dù đã có rất nhiều loại thuốc mới được thử nghiệm và ứng dụng trong điều trị suy tim song vẫn không thể kiểm soát được tỷ lệ tử vong và cải thiện chất lượng cuộc sống c a nhiều người bệnh. Tại Việt Nam, bệnh l tim mạch tăng nhanh. Theo niên giám thống kê c a cục quản l khám chữa bệnh Bộ Y tế (2015), tỉ lệ tử vong do suy tim năm 2013 là 0,51% tổng số tử vong do mọi nguyên nhân, đứng thứ 10 trong các nguyên nhân gây tử vong tại Việt Nam. Từ những năm 1990, sự ra đời c a phương pháp cấy máy tạo nhịp 3 buồng tái đồng bộ tim (CRT) đã dần mở ra một thời đại mới trong điều trị suy tim và gợi mở nhiều vấn đề mới liên quan đến cơ chế bệnh sinh c a suy tim, tình trạng tái cấu trúc cơ tim và mất đồng bộ (MĐB) cơ tim. MĐB cơ tim là tình trạng rối loạn điện học và co bóp c a cơ tim, biểu hiện ở 20-50% bệnh nhân suy tim. Trước đây, QRS giãn rộng trên ĐTĐ được coi là một thông số đơn giản biểu hiện tình trạng MĐB cơ tim và là tiêu chuẩn lựa c họn bệnh nhân cho điều trị tái đồng bộ. Tuy nhiên, có tới 30-40% bệnh nhân không đáp ứng với điều trị CRT như mong muốn. Nhiều nghiên cứu đã chứng tỏ MĐB điện học không thật sự tương quan với MĐB cơ học - yếu tố quyết định trong đáp ứng với điều trị CRT. Vì thế, có rất nhiều kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh mới ra đời nhằm đánh giá tình trạng MĐB cơ học ở bệnh nhân suy tim, đặc biệt là siêu âm Doppler mô cơ tim mã hoá màu – một phương pháp siêu âm mới có rất nhiều hứa hẹn. Với mong muốn tìm hiểu một lĩnh vực tương đối mới, hy vọng góp phần cải thiện cuộc sống cho những bệnh nhân suy tim nặng, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: Nghiên cứu ứng dụng siêu âm Doppler tim trong đánh giá kết quả cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ (CRT) điều trị suy tim nặng. Nhằm nghiên cứu hai mục tiêu cụ thể như sau: 1. Đánh giá kết quả ngắn hạn của phương pháp cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ cơ tim (CRT) điều trị suy tim nặng bằng siêu âm Doppler tim. 2 . Tìm hiểu khả năng ứng dụng của siêu âm Doppler mô cơ tim để lựa chọn vị trí đặt điện cực xoang vành tối ưu trong cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ. Bố cục luận án: Luận án gồm 149 trang (chưa kể phụ lục và tài liệu tham khảo); 70 bảng, 16 biểu đồ và 29 hình, 4 sơ đồ. Có 159 tài liệu tham khảo với 10 tài liệu tiếng Việt; 149 tài liệu tiếng Anh. Phần đặt vấn đề: 03 trang, tổng quan: 42 trang, đối tượng và phương pháp: 14 trang, kết quả nghiên cứu: 44 trang, bàn luận: 42 trang, kết luận: 03 trang và kiến nghị: 01 trang. Những đóng góp của luận án: Sử dụng siêu âm Doppler tim đánh giá kết quả ngắn hạn c a phương pháp cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ, sau 6 tháng theo dõi các k ch thước tim giảm, chức năng tim tăng, giảm tình trạng mất đồng bộ tim. - K ch thước giảm: Vs từ 171,46 ± 70,14 ml xuống 134,44 ± 66,55 ml; Ds từ: 61,67 ± 8,89 mm xuống 55,98 ± 11,13mm (p < 0,001). - Chức năng tăng: EF tăng: 27,01 ± 5,96% lên 34,81 ± 7,62% (p < 0,001). - MĐB 2 thất: trước CRT 60%; sau CRT: 43,75%. MĐB trong thất trái (DI) trước CRT: 58,33%, sau CRT: 25,0%. - Siêu âm Doppler là một tiêu ch đánh giá tình trạng đáp ứng tốt với CRT: tiêu chuẩn tăng EF ≥ 20% có 68,75% và tiêu chuẩn giảm Vs ≥ 15% có 52,08% bệnh nhân có đáp ứng tốt. Siêu âm tim giúp tìm vùng khử cực chậm nhất để cấy điện cực xoang vành bước đầu cải thiện tỉ lệ đáp ứng với CRT. Sau 6 tháng theo dõi : - Nhóm có điện cực thất trái phù hợp dự báo c a siêu âm Vs:130,03 ± 56,90 ml; Ds:55,45±10,31 mm; EF: 35,24 ± 7,48% ; nhóm không phù hợp vị tr có Vs: 146,31 ± 89,25 ml, và Ds là 57,38 ± 13,44mm; EF: 33,64 ± 8,18% (p > 0,05) - Bệnh nhân có vị tr điện cực xoang vành phù hợp hướng dẫn c a siêu âm đáp ứng tốt hơn với CRT: tiêu chuẩn giảm Vs: 54,29%; tăng EF: 71,43%, nhóm không phù hợp: 46,15%; 61,54% (p > 0,05).
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐỖ KIM BẢNG NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG SIÊU ÂM DOPPLER TIM TRONG ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CẤY MÁY TẠO NHỊP TÁI ĐỒNG BỘ (CRT) ĐIỀU TRỊ SUY TIM NẶNG Chuyên ngành: NỘI – TIM MẠCH Mã số: 62720141 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Hà Nội - Năm 2015 CÁC CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt Nội dung Nguyên gốc MĐB ĐMC VHL CRT Mất đồng Động mạch ch Van hai Điều trị tái đồng Dyssynchronization TDI Vd Dd STT 10 Vs 11 12 HoHL EF 13 NYHA 14 FDA 15 16 VLT VV delay Doppler mô Thể t ch thất trái cuối tâm trương Đường k nh thất trái cuối tâm trương Đường k nh thất trái cuối tâm thu Thể t ch thất trái cuối tâm thu Hở van hai Phân số tống máu thất trái Phân độ suy tim theo hội tim mạch Hoa Kì Cơ quan quản l thuốc thực phẩm Hoa Kì Vách liên thất Chậm hai thất 17 18 AV delay ĐTĐ Chậm nhĩ thất Điện tâm đồ 9.Ds Cardiac Resynchronization Therapy Tissue Doppler Imaging End diastolic volume End diastolic diameter End systolic diameter End systolic volume Ejection fraction New York Heart Association Functional Classification Food and Drug Administration American Ventriculo – ventricular delay Atrioventricular delay ĐẶT VẤN ĐỀ Suy tim trở thành vấn đề sức khỏe nghiêm trọng với tỷ lệ mắc bệnh 1-2% dân số nước phát triển Cùng với tăng dần c a tuổi thọ bệnh tim mạch tăng huyết áp, bệnh mạch vành, bệnh rối loạn chuyển hoá, tỷ lệ bệnh nhân mắc suy tim hàng năm ngày gia tăng Mặc dù có nhiều loại thuốc thử nghiệm ứng dụng điều trị suy tim song kiểm soát tỷ lệ tử vong cải thiện chất lượng sống c a nhiều người bệnh Tại Việt Nam, bệnh l tim mạch tăng nhanh Theo niên giám thống kê c a cục quản l khám chữa bệnh Bộ Y tế (2015), tỉ lệ tử vong suy tim năm 2013 0,51% tổng số tử vong nguyên nhân, đứng thứ 10 nguyên nhân gây tử vong Việt Nam Từ năm 1990, đời c a phương pháp cấy máy tạo nhịp buồng tái đồng tim (CRT) dần mở thời đại điều trị suy tim gợi mở nhiều vấn đề liên quan đến chế bệnh sinh c a suy tim, tình trạng tái cấu trúc tim đồng (MĐB) tim MĐB tim tình trạng rối loạn điện học co bóp c a tim, biểu 20-50% bệnh nhân suy tim Trước đây, QRS giãn rộng ĐTĐ coi thông số đơn giản biểu tình trạng MĐB tim tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân cho điều trị tái đồng Tuy nhiên, có tới 30-40% bệnh nhân không đáp ứng với điều trị CRT mong muốn Nhiều nghiên cứu chứng tỏ MĐB điện học không thật tương quan với MĐB học - yếu tố định đáp ứng với điều trị CRT Vì thế, có nhiều kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh đời nhằm đánh giá tình trạng MĐB học bệnh nhân suy tim, đặc biệt siêu âm Doppler mô tim mã hoá màu – phương pháp siêu âm có nhiều hứa hẹn Với mong muốn tìm hiểu lĩnh vực tương đối mới, hy vọng góp phần cải thiện sống cho bệnh nhân suy tim nặng, tiến hành thực đề tài: Nghiên cứu ứng dụng siêu âm Doppler tim đánh giá kết cấy máy tạo nhịp tái đồng (CRT) điều trị suy tim nặng Nhằm nghiên cứu hai mục tiêu cụ thể sau: Đánh giá kết ngắn hạn phương pháp cấy máy tạo nhịp tái đồng tim (CRT) điều trị suy tim nặng siêu âm Doppler tim Tìm hiểu khả ứng dụng siêu âm Doppler mô tim để lựa chọn vị trí đặt điện cực xoang vành tối ưu cấy máy tạo nhịp tái đồng Bố cục luận án: Luận án gồm 149 trang (chưa kể phụ lục tài liệu tham khảo); 70 bảng, 16 biểu đồ 29 hình, sơ đồ Có 159 tài liệu tham khảo với 10 tài liệu tiếng Việt; 149 tài liệu tiếng Anh Phần đặt vấn đề: 03 trang, tổng quan: 42 trang, đối tượng phương pháp: 14 trang, kết nghiên cứu: 44 trang, bàn luận: 42 trang, kết luận: 03 trang kiến nghị: 01 trang Những đóng góp luận án: Sử dụng siêu âm Doppler tim đánh giá kết ngắn hạn c a phương pháp cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ, sau tháng theo dõi k ch thước tim giảm, chức tim tăng, giảm tình trạng đồng tim - K ch thước giảm: Vs từ 171,46 ± 70,14 ml xuống 134,44 ± 66,55 ml; Ds từ: 61,67 ± 8,89 mm xuống 55,98 ± 11,13mm (p < 0,001) - Chức tăng: EF tăng: 27,01 ± 5,96% lên 34,81 ± 7,62% (p < 0,001) - MĐB thất: trước CRT 60%; sau CRT: 43,75% MĐB thất trái (DI) trước CRT: 58,33%, sau CRT: 25,0% - Siêu âm Doppler tiêu ch đánh giá tình trạng đáp ứng tốt với CRT: tiêu chuẩn tăng EF ≥ 20% có 68,75% tiêu chuẩn giảm Vs ≥ 15% có 52,08% bệnh nhân có đáp ứng tốt Siêu âm tim giúp tìm vùng khử cực chậm để cấy điện cực xoang vành bước đầu cải thiện tỉ lệ đáp ứng với CRT Sau tháng theo dõi : - Nhóm có điện cực thất trái phù hợp dự báo c a siêu âm Vs:130,03 ± 56,90 ml; Ds:55,45±10,31 mm; EF: 35,24 ± 7,48% ; nhóm không phù hợp vị tr có Vs: 146,31 ± 89,25 ml, Ds 57,38 ± 13,44mm; EF: 33,64 ± 8,18% (p > 0,05) - Bệnh nhân có vị tr điện cực xoang vành phù hợp hướng dẫn c a siêu âm đáp ứng tốt với CRT: tiêu chuẩn giảm Vs: 54,29%; tăng EF: 71,43%, nhóm không phù hợp: 46,15%; 61,54% (p > 0,05) Chƣơng TỔNG QUAN 1.1 MẤT ĐỒNG BỘ TRONG SUY TIM VÀ ĐIỀU TRỊ TÁI ĐỒNG BỘ 1.1.1 Mất đồng (MĐB) điện học Hoạt động điện bình thường nút xoang, lan truyền hai nhĩ tới nút nhĩ thất MĐB tình trạng chậm dẫn truyền nhĩ, nhĩ, nhĩ thất, hai thất, thất Trong suy tim, tượng tái cấu trúc điện học học nguyên nhân ch nh dẫn tới tình trạng chậm dẫn truyền 1.1.2 Mất đồng học suy tim Chậm hoạt hoá điện học sở dẫn đến rối loạn mối quan hệ sinh lý co bóp nhĩ thất Trình tự co bóp bình thường c a tâm nhĩ, nhĩ thất, hai thất hay thân vùng thất bị rối loạn gọi tình trạng MĐB học Hậu phì đại tim, giãn buồng tim, xơ hoá khoảng kẽ thay đổi dạng hình học tim (trở nên hình cầu) Có kiểu MĐB học ch nh c a tim là: MĐB nhĩ thất, MĐB hai thất MĐB thất 1.2 ĐIỀU TRỊ TÁI ĐỒNG BỘ TIM (CRT) Để đảo ngược trình tái cấu trúc tim, giảm thể t ch tâm thu tâm trương thất trái, tăng phân số tống máu, thuốc điều trị nội khoa tối ưu, người ta tiến hành cấy máy tạo nhịp tái đồng tim (CRT) cho bệnh nhân có định ghép tim mà chưa chưa muốn ghép tim Bác sĩ nhịp học cấy máy tạo nhịp có điện cực ở: nhĩ phải, thất phải, thất trái (xoang vành) điều chỉnh khoảng thời gian k ch th ch điện cực khác để có khoảng thời gian co bóp nhĩ thất, thất, thất trái tối ưu 1.3 CÁC PHƢƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ MẤT ĐỒNG BỘ TIM 1.3.1 Các phƣơng pháp đánh giá đồng điện học: - Điện tâm đồ bề mặt: có MĐB độ rộng c a QRS ≥ 120ms - Bản đồ giải phẫu điện sinh lý tim với phương pháp dùng kĩ thuật 3D xác định vùng hoạt động điện học sớm muộn 1.3.2 Các phƣơng pháp đánh giá đồng học 1.3.2.1 Siêu âm Doppler tim a Siêu âm TM: Đo thời gian chậm co bóp VLT thành sau thất trái (SPWMD - Septal Posterior Wall Motion Delay) từ điểm bắt đầu QRS ĐTĐ đến vị tr vận động vào tối đa c a VLT thành sau thất trái tâm thu (mặt cắt trục dọc cạnh ức trái) b Siêu âm hai bình diện: Phương pháp centerline phương pháp tạo ảnh vector vận tốc (velocity vector imaging) c Siêu âm Doppler: Xác định tình trạng MĐB thất dựa vào thời gian tiền tống máu qua van ĐMC ĐMP để t nh thời gian chậm co bóp thất (Inter Ventricular Motion Delay - IVMD) Doppler xung qua VHL dùng xác định tình trạng MĐB nhĩ thất trái Bình thường Doppler xung qua VHL có thành phần: sóng E A, tổng thời gian sóng E A (thời gian tống máu thất trái) chiếm 40 50% thời gian chu chuyển tim Khi có tình trạng MĐB nhĩ - thất, tỷ lệ thời gian tống máu qua VHL giảm d Siêu âm Doppler mô tim (Tissue Dopper Imaging) (TDI): TDI dựa nguyên lý gần giống với nguyên lý c a siêu âm Doppler thông thường Có nhiều phương pháp siêu âm Doppler ứng dụng đánh giá MĐB tim Doppler mô xung, Doppler mô màu, Strain, strain rate, chuyển vị hình ảnh Trong nghiên cứu này, sử dụng siêu âm Doppler mô màu (TDC) với số thông số đánh giá MĐB sau: Thời gian từ bắt đầu phức QRS đến đỉnh vận tốc tâm thu (Ts); ∆Ts: Hiệu số Ts c a vùng tương ứng e Siêu âm tim chiều với thời gian thực (3D real-time): cho phép phân t ch thể t ch vùng thất trái dựng hình chiều, xác định tình trạng MĐB so sánh thời gian đạt thể t ch nhỏ c a vùng thất trái 1.3.2.2 Các phương pháp khác: Chụp cộng hưởng từ độ phân giải 3D, chụp xạ hình tim, chụp phóng xạ hạt nhân tim (PET) hay chụp cắt lớp vi t nh chùm photon đơn dòng (SPECT) cho phép đánh giá tình trạng MĐB thất, tiếp tục nghiên cứu 1.4 SIÊU ÂM DOPPLER MÔ CHẨN ĐOÁN MẤT ĐỒNG BỘ Ở BỆNH NHÂN CẤY MÁY TẠO NHỊP TÁI ĐỒNG BỘ Tổng hợp từ nghiên cứu, Hội siêu âm Bắc Mỹ đưa tiêu chuẩn khuyên áp dụng để đánh giá MĐB học (2008) Cụ thể: - MĐB thành đối diện (dùng TDI) ≥ 65ms - Vùng chậm c a 12 vùng (dùng TDI) ≥ 100ms - Chỉ số Yu (DI) (độ lệch chuẩn c a 12 vùng) ≥ 33ms - MĐB VLT thành sau (M – mode) ≥ 130 ms MĐB thất (Dopller xung) ≥ 40ms Chƣơng ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU Chúng nghiên cứu 48 bệnh nhân suy tim nặng, có EF ≤ 35%, điều trị nội khoa tối ưu suy tim nặng, NYHA III – IV, có MĐB học siêu âm Doppler, cấy máy tạo nhịp tái đồng tim Viện Tim mạch Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 10 năm 2008 đến tháng năm 2015 ● Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: Bệnh nhân cấy máy tạo nhịp tái đồng Viện Tim mạch quốc gia Việt Nam theo định cấy máy tạo nhịp tái đồng tim (khuyến cáo c a ACC/AHA 2008) hướng dẫn định cấy máy tạo nhịp c a hội Tim mạch Việt Nam (2010): - Bệnh nhân chẩn đoán suy tim nặng lâm sàng (NYHA III – VI) - Phân số tống máu thất trái thấp (EF ≤ 35%) - Nhịp xoang - Đã điều trị nội khoa tối ưu: dùng thuốc ức chế men chuyển, kháng aldosterol, chẹn β t tháng - Có rối loạn MĐB tim (QRS ≥ 120ms, có MĐB học siêu âm Doppler mô tim) - Đồng ý tham gia nghiên cứu ● Tiêu chuẩn loại trừ Nhồi máu tim (dưới tháng), suy tim tiến triển, suy tim nguyên nhân điều trị triệt để phẫu thuật thay van tim, cầu nối ch vành ; Tai biến mạch não tháng, 85 tuổi để loại trừ tử vong bệnh l tuổi già, tiên lượng sống năm bệnh l tim 2.3 THIÊT KẾ NGHIÊN CỨU – CÁCH LẤY MẪU - Nghiên cứu mô tả, tiến cứu, theo dõi dọc, lấy mẫu thuận tiện theo thời gian 2.6 PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Các bƣớc tiến hành nghiên cứu: 2.6.1 Khám lâm sàng: theo mẫu bệnh án riêng, xác định mức độ suy tim, độ khó thở, suy tim, ran ẩm phổi 2.6.2 Làm xét nghiệm bản: Điện tim; Sinh hóa máu: Pro BNP, Ure, creatinin, SGOT, SGPT; XQ tim phổi thẳng 2.6.3 Làm siêu âm-Doppler tim cho tất bệnh nhân chọn Các thông số siêu âm làm theo hướng dẫn c a Hội siêu âm Hoa Kỳ (2008) máy siêu âm có chức Doppler mô IE33 c a hãng Philips, theo trình tự sau: * Siêu âm TM: đo Dd, Ds, EF, ∆ Time TM: thời gian MĐB vách liên thất thành sau * Siêu âm 2D: Tính Vd, Vs EF theo phương pháp Simpson buồng, buồng Vd, Vs lấy trung bình mặt cắt * Doppler xung: Tính cung lượng tim (CO); Thời gian chậm dẫn truyền thất = Hiệu (thời gian tiền tống máu thất phải (R - PVO) thất trái (R- AVO) * Doppler liên tục: Đo gradient qua van lá, dP/dt thất trái * Doppler màu: Đánh giá tình trạng hở van tim, hở VHL, thông số gián tiếp đánh giá MĐB nhĩ - thất trái HoHL nhẹ: SHoHL8cm2 * Doppler mô tim: - T nh số Tei thất trái - Đo thời gian đạt vận tốc tâm thu tối đa c a vùng tim siêu âm Doppler mô màu (Ts): khoảng thời gian đo từ điểm bắt đầu c a phức QRS ĐTĐ đến đỉnh vận tốc dương tối đa tâm thu (trong khoảng mở đóng van ĐMC), t nh độ lệch chuẩn (SD) c a Ts tương ứng 12 đoạn tim * Thông số siêu âm Doppler đánh giá MĐB thu thập gồm có thông số ch nh: ∆TimeTM; Filling time VHL; SHOHL; R – PVO; R- AVO; dP/dt, Ts, ∆Ts, DI theo mẫu riêng * Dự đoán vị trí đặt điện cực thất trái: Sau có kết Ts c a 12 vùng thất trái, xác định vùng có thời gian co muộn 12 vùng tim Vị tr đặt điện cực tương ứng với vị tr co muộn Cụ thể bảng 2.1 10 Bảng Liên quan vị trí cấy máy vị trí MĐB siêu âm Vùng tim chậm co Vùng trước (A) VLT trước vùng VLT trước vùng đáy Thành trước vùng Thành trước vùng đáy Vị trí đặt điện cực Vùng bên (B) Thành trước bên vùng Thành trước bên vùng đáy Sau bên vùng Vùng sau (C) Thành vùng Thành vùng đáy VLT sau vùng Sau bên vùng đáy VLT sau vùng đáy 2.6.4 Bệnh nhân tiến hành cấy máy tạo nhịp tái đồng tim (do kíp tim mạch can thiệp làm) * Vị trí cấy điện cực xoang vành tối ƣu: Vùng cấy điện cực tái đồng chia làm vùng vùng trước (A), vùng bên (B) vùng sau (C) Bác sĩ can thiệp chọn vị tr nhánh tĩnh mạch vành thực tế giải phẫu đổ vào vùng để đặt điện cực xoang vành vào vùng phù hợp 2.6.5: Siêu âm Doppler đánh giá tình trạng tái đồng tim sau CRT: Bệnh nhân làm siêu âm Doppler tim với tất thông số làm trước CRT vào tuần thứ 1, tháng thứ 1, 3, 2.7 XỬ LÍ SỐ LIỆU - Số liệu thu thập theo mẫu bệnh án mẫu kết siêu âm riêng, xử lý phần mềm SPSS 17.0 Stata 12.0 Chƣơng KẾT QUẢ 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU Từ 10/2008 đến 7/2015, tiến hành nghiên cứu 48 bệnh nhân suy tim cấy máy tạo nhịp tái đồng Viện Tim mạch Việt Nam có: 39 nam (81,25%) nữ (18,75%) 3.1.1 Đặc điểm lâm sàng: Chúng có bệnh nhân suy tim bệnh tim thiếu máu cục bộ, 11 lại bệnh nhân suy tim bệnh tim giãn tăng huyết áp không kiểm soát tốt Bảng 3.1: Triệu chứng lâm sàng Các thông số NYHA X SD tỉ lệ % (n=48) 3,25 ± 0,64 Huyết áp tâm thu 108,44 ± 16,22 Tần số tim 82,83 ± 15,60 Gan to (%) 33,33% Phù (%) 18,75% Ran ẩm phổi (%) 22,92% Bệnh nhân nhóm nghiên cứu c a có tình trạng giãn buồng tim nhiều 3.1.2 Đặc điểm xét nghiệm nhóm nghiên cứu Tất bệnh nhân c a có dạng blốc nhánh trái điện tâm đồ, phức QRS có độ rộng trung bình 156,83 ± 22,19 ms Trong QRS > 150ms: 56,75%; QRS từ 120 đến 150 ms: 31,25%; QRS ≤ 120 ms: 12,50% Bệnh nhân nghiên cứu có số creatinin trung bình 106,58 ± 24,13 μmol/l Pro BNP: 814,36 ± 1110,74 pmol/l, tăng cao 3.2 ĐẶC ĐIỂM SIÊU ÂM TIM VÀ THAY ĐỔI SAU THÁNG Bệnh nhân thu thập thông số siêu âm Doppler tim theo mẫu kết riêng, ghi nhận k ch thước, chức tình trạng MĐB tim Theo dõi thay đổi c a thông số thời điểm tuần, tháng, tháng sau CRT 3.2.1 Thay đổi kích thƣớc chức tim sau tháng 3.2.1.1 Thay đổi kích thước tim: Sau CRT, k ch thước buồng tim nhỏ lại Theo dõi đến tháng, ngoại trừ đường k nh nhĩ trái không thay đổi đáng kể, diện t ch hở VHL, đường k nh thể t ch thất trái giảm có ý nghĩa 10 Table 3.4: Changes in the rate of dyssynchronization Dyssynchrony Interventricular Intraventricular Before CRT 62,50 58,33 1st week 41,67 27,08 Ratio (%) 1st month 41,67 20,83 3th month 45,83 20,83 th month 43,75 25 3.2.2.2 Changes Dyssynchronization in the left ventricle We take ΔTs peak velocity time between the two segment related to determine the dyssynchronization Table 3.5: Change LV dyssynchronization after months Paremeter ∆ Ts septal – lateral base ∆ Ts septal – lateral mid ∆ Ts septal – posterior base ∆ Ts septal – posterior mid ∆ Ts anterior – inferior base ∆ Ts anterior – inferior mid Ts - SD (DI – 12 segments) SPWMD Mean ± SD Before CRT th month (n = 48)(ms) (n = 48)(ms) 56,23 ± 53,35 42,15 ± 28,99 60,10 ± 46,17 52,06 ± 37,96 69,02 ± 48,14 39,23 ± 30,97 75,50 ± 60,97 39,60 ± 31,03 56,48 ± 45,71 45,94 ± 30,55 64,90 ± 50,15 45,93 ± 27,66 43,73 ± 24,18 26,23 ± 11,34 102,04 ± 51,59 86,04 ± 26,77 P 1,00 0,88 0,033 0,00003 0,31 0,00004 0,01 After months, LV dyssynchronization improved At the point of week, month, months after CRT these areas are also possible to resynchrony DI index decreased from 43.73 ± 24.18 ms to 26.23 ± 11.34ms (p = 0.00004).After months, only 25% of patients LV dyssynchronization compared to the previous 58.33% 3.2.3 Reponse cardiac resynchronyzation therapy 3.2.3.1 Reponse cardiac resynchronyzation therapy for change NYHA Like other studies, we evaluated the clinical improvement in patients ≥ degree through changes NYHA, with 82.70% (56.25% + 29.17%) patients response after CRT 3.2.3.2 Reponse cardiac resynchronyzation therapy for change Vs Response after CRT is when there is a decrease of 15% In the left 11 ventricular end-systolic The results reported as in Table 3.6 Table 3.6 Reponse CRT for change EVS and EF 1st week Non - reponse Reponse CRT ↑ EF 50 50 ↓ Vs 62,50 37,50 Ratio (%) 3th month 1st month ↑ EF 37,50 62,50 ↓Vs 50.0 50,0 ↑ EF 50 50 ↓ Vs 62,50 37,50 th month ↑ EF 37,50 62,50 ↓Vs 50.0 50,0 3.2.3.3 Reponse cardiac resynchronyzation therapy for change EF Patients are considered to have a good response after CRT when the criteria EF ≥ 20% As shown in Table 3.6, the good respondant rate is increasing through the time we recorded the results 3.2.4 Death situation : we had patients died, accounting for 12,5% 3.3 IMPROVEMENT RESPONSE FOR VENTRICULAR LEAD LOCATION CRT AND LEFT Although we try to get coronary sinus electrode position consistent with echocardiography, only 72.92% (35/48) of the patients possess the fit between actual coronary sinus electrode positions and guided by echocardiography We analyzed differences response CRT in these patients in group 3.3.1 Comparison of clinical characteristics between groups and subclinical coronary sinus electrodes with control We look for differences in clinical parameters and ultrasound between implant placement group match and mismatch in Table 3:7 Table 3.7: Parameters before CRT between the Concordant and control coronary sinus electrode position Parameter EVS (ml) EF mean(%) Ds (mm) QRS (ms) MR DI Dyssynchrony interventicular X SD P Concordant (n=35) 165,08 ± 79,48 26,95 ± 4,91 60 ± 10,78 155,83 ± 21,15 7,31 ± 3,43 44,32 ± 25,26 Non - Concordant (n=13) 173,83 ± 67,46 27,15 ± 8,39 62,23 ± 8,17 159,54 ± 21,15 7.70 ± 4,52 42,11 ± 21,86 0,79 0,71 0,31 0,68 0,98 0,72 55,23 ± 30,70 57,69 ± 60,04 0,41 12 Table 3.8: Echocardiography parameters between the Concordant and control coronary sinus electrode position after CRT months X SD Parameter Concordant (n=35) 130,03 ± 56,90 EVS (ml) P Non - Concordant (n=13) 146,31 ± 89,25 0,84 mean EF(%) 35,24 ± 7,48 33,64 ± 8,18 0,33 Ds (mm) 55,45 ± 10,31 57,38 ± 13,44 0,63 5,21 ± 3,43 5,74 ± 3,02 0,38 MR No significant differences in these parameters between the two groups when tracking 3.3.2 Comparing the response CRT between Concordant and control coronary sinus lead position With EVS decrease ≥ 15% after CRT to analyze the two groups of patients with coronary sinus lead position Concordant and non Concordant position on tissue Doppler ultrasound Table 3.9: Reponses with CRT between the Concordant and control coronary sinus electrode position Ratio (%)( p > 0,05) After week After month After month After month ↑ EF ↓EVS ↑ EF ↓EVS ↑ EF ↓EVS ↑ EF ↓EVS Non Concordant 53,58 30,77 61,54 61,54 61,54 61,54 61,54 46,15 Concordant 48,57 40 62,86 45,7 62,86 51,43 71,43 54,19 When tracking the status of the response to CRT through increased ejection fraction EF ≥ 20%, we find suitable group to 71.43% positions responsive patients after months of control group, only 61.54% of patients had response CRT, but not significantly different (p> 0.05) 3.3.3 Comparing resynchronization between LV lead concordant group and control group After CRT, dyssynchronization is improved 13 Table 3.10: Resynchronization between the Concordant and control coronary sinus electrode position Time Before CRT After week After month After month After month Ratio (%) (p > 0,05) Concordant (n=35) Non - Concordant (n=13) Interventricular Intraventricular Interventricular Intraventricular Dyssynchrony Dyssynchrony dyssynchrony Dyssynchrony 65,71 60,0 53,85 53,85 42,86 28,57 38,46 23,08 42,86 25,71 38,46 7,69 42,86 28,57 53,85 7,69 48,57 31,43 30,77 7,69 Dyssynchrony was significantly reduced in the both groups, but no difference between the groups After of follow-up, we had patients died, accounting for 12,5% Chapter DISCUSSIONS 4.1 PATIENT CHARACTERISTICS 4.1.1 Patient characteristics In our study, 81.25% of patients were male, 18.75% were female, the ratio male / female is about 4/1 The average age is 55.79 ± 12.07 years old This ratio is much lower than the other studies from foreign countries but similar to the inbound study To explain for this situation simply because patients from foreign countries have high rate of coronary artery disease, while the patients in our study are with CRT due to dilated cardiomyopathy 4.1.2 Patient echocardiography characteristics The large clinical trial around the world on the effectiveness of treatment CRT are all based on keep track of the left ventricular diameters, left ventricular volume and LV EF In addition to the index 14 of the left ventricle, we recorded more of the patient’s past statistics regarding mitral Doppler to assess left ventricular diastolic condition in Table 3.2 Table 4.1 Comparison of echocardiographic parameters for studies Studies ECHO – CRT MIRACLE –ICD Phạm Như Hùng Our Dd (mm) Ds (mm) EVD (ml) EVS (ml) EF (%) 66,7 ± 7,7 KBC KBC KBC 27 ± 5,7 75,6 ± 9,6 KBC 322 ± 100 248 ± 93 24,2 ± 6,5 70,81±9,63 61,83±9,54 270,17±83,51 199,74±71,51 24,57±6,13 71,46±9,24 61,67±8,89 229,73±87,07 171,46±70,14 27,0±5,96 4.1.3 Out of sync and the factors affecting the assessment out of sync with tissue Doppler We analyzed the time to reach maximum velocity of concerned systolic wave myocardial regions Comparison parameters out of sync between the studies are as below in Table 4.2 Table 4.2.Comparison of echocardiographic synchronization Mean ± SD Method Kristiansen Nguyễn Thị Donatto Fabian Knebel SPWMD 213±101 129,5±106,3 DI ( TDI) 60 ± 19 56,1 ± 40,5 Duyên No announce 100 ± 50 Our 138,91± 56,23 101,7±53,85 138,78± 91,55 43,73±4,18 The results of the status of the dyssynchrony research vary widely Even in the same study, the distribution index also appears to be single and unfocused There are some reasons that could be leading to this situation Firstly, the patients in the study had different dyssynchronization situation Secondly, SPWMD measured on TM echocardiography is restricted when the left ventricular has poor contractions, which then caused subtle co earliest position Thirdly, on TDI, the absolute value of the velocity of myocardial changes with wide margin The design studies focused on changes of the parameters of the patient over time to assess the effects more precisely resynchrony Before CRT, the ratio of dyssynchrony under different methods in patients was much different This situation is due to the patients not only focus on one of two segments but rather any of the heart 15 muscle DI index was studied by Yu is the standard deviation of the 12 regions myocardio by TDI The index is calculated on the level of each region and amount mucles helps eliminate the error Factors affecting the results of TDI are the condition of a too large chamber causing difficulty in obtaining appropriate scanning angle Another factor also affects image quality in ultrasound evaluation is out of heart rate When the heart rate over 120 cycles / minute, QLAB analysis will not be conducted 4.2 ASSESSMENT RESULTS OF CULTURE CRT 4.2.1 Improved size and MR after CRT Shortly after week of implanting the pacemakers, the heart size was significantly reduced After months, the heart size decreased significantly compared to before transplantation (Table 3.2) Our results are the same as those of the authors in the world and in Vietnam.CRT reduces dyssynchronization in the interior, which then help reduce MR, EDV, EDS, and EF To explain for the significant reduction in the heart’s size, we figure it to be effect mechanism of the pacemakers The pacemakers help reduce left ventricular filling pressures, mitral valve openings and increase diastolic filling pressures MR is a negative prognostic factor in patients with heart failure CRT work to reduce mitral valve openings As well as left ventricular volume, the research around the world as well as our research show a reduction in the level MR significantly after CRT Table 4.3.Comparison of changes in EVD, EVS and MR Parameter EVD (ml) EVS (ml) MR (cm2) Studies before after before after before after CRT month CRT month CRT month Donato 250 ± 68 226 ± 64 190 ± 58 150 ± 52 7,8 ±5,0 4,5 ±4,4 Kristiansen 226 ± 69 193 ± 72 172 ± 55 135 ± 60 no No Yu Jia Liang ** 181 ± 56 168 ± 62 135 ± 48 114 ± 52 38 ±18* 32 ± 20* Our 229,73±87,07 200,35±81,17 171.46±70,14 134,44±66,55 7,6±4,23 5,36±3,3 Yu Jia Liang (Hong Kong) has conducted a study on 106 patients with CRT The purpose of the study is to assess the improvement of 16 MR pre-systolic and end-systolic after CRT This study has confirmed mechanisms help reduce MR of the CRT 4.2.2 Improve heart function after CRT 4.2.2.1 Improve left ventricular systolic function The desire of the researchers when applying the CRT method was a better heart function of the patients Therefore, a large number of bigscale studies assess the left ventricular function Table 4.4 Improvement of the Left ventricular function Parameter Studies EF (%) Before after Yu Jia Liang 27 ± 34 ± 8* Donato 25 ± 35 ± 5* Alan D.W 26 ± 39 ± 10* Our 27,0± 5,96 34,48±7,62* dP/dt (mmHg/s) Before after 695 ± 258 808 ± 291* 544 ±94 717 ± 158* 536 ± 99 599 ± 126* 529,98±227,41 641,51±242,55* EF parameter in our study has also increased significantly and is on average with the other similar studies in term of value Our patients also had significant improvement in ejection fraction immediately after CRT and maintained until the end of follow-up period This result is consistent with the study of change in instant and long-term patients with severe heart failure treated with CRT 4.2.2 Improve dyssynchronization after CRT 4.2.2.1 Improved electricity dyssynchrony In our study, 100% patients are with left bundle branch block in the form of ECG Patients with QRS above 150ms accounted for 56.75%, QRS width of 156.83 ± 22.19ms With CRT, QRS was narrowed to 128.87± 22.41 ms, the difference with p