Quy Trình Chăm Sóc Bệnh Nhân Xuất Huyết Tiêu Hóa Trên Mức Độ Nặng

19 7.7K 16
Quy Trình Chăm Sóc Bệnh Nhân Xuất Huyết Tiêu Hóa Trên Mức Độ Nặng

Đang tải... (xem toàn văn)

Tài liệu hạn chế xem trước, để xem đầy đủ mời bạn chọn Tải xuống

Thông tin tài liệu

TRƯỜNG ĐẠI HỌC QUỐC TẾ HỒNG BÀNG KHOA ĐIỀU DƯỠNG LỚP13LT1-DK2 QUY TRÌNH CHĂM SĨC BỆNH NHÂN XUẤT HUYẾT TIÊU HĨA TRÊN MỨC ĐỘ NẶNG KHOA NỘI TIÊU HĨA BỆNH VIỆN CHỢ RẪY HỌ TÊN BỆNH NHÂN: HÀ THỊ BÉ BẢY Danh sách nhóm: Trương Thị Huỳnh Nga Dương Thị Kim Ngân Nguyễn Thị Trúc My Ngơ Thị Mơ Bùi Thị Ngọc TP Hồ Chí Minh, tháng 01 năm 2016 MSSV MSSV MSSV MSSV MSSV 137091107 137091106 137091103 137091095 137091109 TP Hồ Chí Minh, tháng 01 năm 2016 QUI TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG CHĂM SĨC BỆNH NHÂN XUẤT HUYẾT TIÊU HĨA TRÊN MỨC ĐỘ NẶNG PHẦN I: THU THẬP DỮ KIỆN Hành chánh: − Họ tên bệnh nhân: HÀ THỊ BÉ BẢY Năm sinh :1952 Số nhập viện: 2160002651 − Giới tính: Nữ − Nghề nghiệp: Nơng dân − Tơn giáo : Khơng − Đòa chỉ: Tân Lập- Long Sơn- Cầu Ngang- Trà Vinh − Ngày vào viện:17 10 phút 09/01/2016 − Vào khoa Nội tiêu hóa 08 00 ngày 10/01/2016 Lý nhập viện: Nơn máu tươi Chẩn đoán: − Ban đầu khoa cấp cứu: Xuất huyết tiêu hóa nghi lt tá tràng / Xơ gan − Hiện tại:Tại khoa Nội tiêu hóa: Xuất huyết tiêu hóa lt hành tá tràng Forrest III / Xơ gan Child C, hội chứng gan thận, tăng K+ máu, bội nhiễm phổi / Tăng huyết áp Bệnh sử: - Cách nhập viện ngày(ngày 06/01/2016) người bệnh sốt, mệt mỏi, nơn ói dịch màu đỏ bầm khoảng lần lần khoảng 50ml,đi cầu phân màu nâu đen sệt, đau âm ỉ vùng thượng vị, hạ sườn(P) khơng có hướng lan, khơng có tư giảm đau, BN cảm thấy khó thở nằm, ngồi dễ thở hơn.Nhập bệnh viện Trà Vinh điều trị khơng giảm người bệnh thấy mệt đau bụng nhiều, nơn ói máu màu đỏ sẩm # 500ml nên người nhà xin chuyển Bệnh viện chợ Rẫy − Bản thân bệnh nhân khơng có tiền sử dị ứng với thuốc thức ăn − Khơng hút thuốc lá, khơng cà phê , có uống trà Tiền căn: − Cá nhân: Xơ gan Child C, viêm lt dày-tá tràng, tăng huyết áp độ II − Gia đình: Không có bệnh lý liên quan, chưa phát bệnh lý khác Tình trạng tại: Lúc ngày 17 /01 / 2016 − Tởng trạng: Trung bình, cao 1,62 m , cân nặng 57kg , BMI: 21,7 Da xanh, niêm nhợt, khơng dấu xuất huyết, phù nhẹ chi − Tri giác: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được, vẻ mặt hốt hoảng − Hơ hấp: Bệnh nhân mệt, nhịp thở: 26 lần / phút, thở oxy liên tục qua mask có túi dự trữ 10 lít/phút, phổi có ran ẩm đáy , đàm đặc màu vàng lượng − Dấu hiệu sinh tồn: Theo dõi qua Monitoring: M: 100 lần/phút; nhiệt độ: 37°C ;Nhịp thở 26 lần/ phút, Huyết áp: 90/50mmHg phụ thuộc thuốc vận mạch, SpO2: 90% (oxy liên tục 10lít/phút qua mask có túi dự trữ) − Tiêu hóa: sonde dày lưu (ngày 2) rửa dịch đỏ tươi, tiêu ngày lần phân màu đỏ bầm lượng nhiều, có nhu động ruột, khơng nơn − Dinh dưỡng: chủ yếu qua đường tĩnh mạch − Tiết niệu: Bệnh nhân có sonde tiểu lưu (ngày 1), nước tiểu vàng 1000 ml / 24h − Bất động giường − Vệ sinh cá nhân phụ thuộc nhân viên y tế − Ngủ khoảng / 24giờ  Khám: − Lồng ngực cân đối , di động nhẹ nhàng theo nhịp thở − Sờ: rung giảm , gõ đục bên đáy phổi − Khơng có rung miu mõm tim tâm thu − Bụng mềm, gan – lách khơng sờ chạm − Hạch ngoại vi khơng sờ thấy − Da nhiều vết bầm nơi tiêm − Các quan khác: chưa phát bất thường Hướng điều trò nội khoa: − Truyền máu − Kháng tiết − Sandostatin / bơm tiêm điện − Kháng sinh phối hợp − Giảm Kali máu − Vitamin K − Dùng thuốc vận mạch − Bù dịch, đạm Các y lệnh chăm sóc: Ngày 17 / 01/ 2016 • Y lệnh điều trị: − Dự trù đơn vị hồng cầu lắng nhóm (A), Rh + TTM XXX giọt / phút − Dự trù đơn vị huyết tương tươi nhóm (A), Rh + TTM C giọt / phút − Gelafundin 500 ml (TTM ) C giọt/phút (Chờ có máu truyền) − Nacl 0,9% 50ml TTM C giọt / phút Noradrenalin 1mg X ống − NaCl 0,9% 500ml TTM chỉnh theo HA Dopamin 200mg 01 ống − NaCl 0,9% 50ml TTM 5ml/ ((bơm tiêm điện) Sandostatin 100 mg 04 ống − NaCl 0,9% 50ml TTM 5ml / (bơm tiêm điện) − − − − − − − − − Nexium 40 mg ống Glucose 10% 500ml (TTM ) xx giọt/phút Insulin R 10 UI Sulperazol 1g/lọ lọ x tiêm TMC (8 - 20 giờ) Getzlox 0,5g / 100ml lọ x / TTM (8 - 20 giờ) Vitamin K1 10 mg ống / TB Acemuc 0,2g 1gói x bơm qua sonde dày • Y lệnh chăm sóc: Thở oxy qua mask có túi dự trữ 10 lít/phút Theo dõi sát dấu sinh hiệu qua monitor Theo dõi sát tri giác, nước tiểu / 24 Tiếp tục trì vận mạch, tiên lượng tử vong gần Phân cấp điều dưỡng: Chăm sóc cấp I PHẦN II A CƠ CHẾ SINH BỆNH: XUẤT HUYẾT TÊU HĨA TRÊN: – Tổn thương từ thực quản đến gốc Treits phía mạc treo đại tràng: hay gặp, dễ –         chảy máu lớn Yếu tố nguy cơ: Thuốc kháng viêm non steroid (NSAIDs) Aspirin Glucocorticoid Helicobacter pylori Rượu: gây kích ứng, viêm, phá hủy niêm mạc dày cấp Thuốc lá: tăng acid dày, giảm prostaglandin, bicarbonat giảm máu ni niêm mạc gây lóet Stress tinh thần: giảm máu ni niêm mạc, tăng acid, tăng corticoid, giảm enzym tụy gây lóet Cao tuổi: dễ bị bệnh DD-TT, lạm dụng thuốc kháng viêm, corticoid, kết hợp nhiều bệnh lý nội khoa SUY THẬN – Thận có chức điều hòa nợi mơ chức nợi tiết.Vì suy thận sẽ gây các rới loạn nội mơ được gọi chung là hợi chứng urê máu cao, sản phẩm q trình chuyển hóa khơng thận đào thải đầy đủ, bị tích lũy lại gây độc cho thể Đồng thời thận khơng sản xuất đầy đủ hoc mơn gây rối loạn chức quan đích – Các nitơ phi protein máu: nitơ phi protein máu sản phẩm thối giáng tạo CO2 H2O hai chất phổi da đào thải dễ dàng Vì vậy, suy thận mạn nitơ phi Protein bị tích lũy lại máu – Urê: bình thường urê chiếm 45-50% lượng nitơ phi protein máu suy thận, ure máu tăng nhanh nitơ phi protein khác chiếm 80% lượng nitơ phi protein máu Khi nitơ máu tăng cao làm cho bệnh nhân chán ăn, đau đầu, lt niêm mạc miệng XƠ GAN Các yếu tố gây hại tác động lâu dài gan dẫn tới nhu mơ gan bị hoại tử, gan phản ứng lại cách tăng cường tái sinh tế bào tăng sinh sợi xơ Tổ chức xơ tạo vách xơ nối khoảng cửa với vùng trung tâm tiểu thuỳ gan, chia cắt tiểu thùy Các cục, tạo tế bào gan tái sinh gây chèn ép, ngăn cản làm rối loạn lưu thơng tĩnh mạch cửa gan, dẫn đến tăng áp lực tĩnh mạch cửa Các xoang (sinusoid) tồn chu vi cục tái tạo trở thành mao quản, dẫn tắt tĩnh mạch vào thẳng tĩnh mạch gan, tạo đường rò (fistule d'Eck) bên trong, làm cho tế bào gan hoạt động bị thiếu máu tĩnh mạch cửa Khi cấu trúc hệ thống mạch máu gan bị đảo lộn chức ni dưỡng tế bào gan ngày giảm, tình trạng hoại tử xơ hố ngày tăng Q trình tiếp diễn bệnh nhân tử vong biến chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa suy gan VIÊM PHỔI BỘI NHIỄM – Đường vào vi khuẩn: bệnh nhân nằm viện, tác nhân gây nhiễm khuẩn đến phổi ba đường sau:  Hít vào phổi  Theo đường máu  Theo đường khơng khí – Cơ địa dễ bị viêm phổi: Nhiễm khuẩn gram âm đường hơ hấp  Tăng pH dịch vị  Nhiễm khuẩn gram âm dày  Suy giảm chế bảo vệ đường thở  Hội chứng trào ngược dịch dày vào đường hơ hấp TĂNG HUYẾT ÁP – Tăng huyết áp xảy có tăng cung lượng tim tăng sức cản ngoại vi, tăng hai yếu tố – Các nghiên cứu cho thấy rõ vai trò quan trọng hệ thần kinh giao cảm, ion Natri Canxi với hệ Renin - Angiotensin việc điều hòa huyết áp – Tăng HA ngun phát chiếm tỷ lệ cao 90% – Tăng HA thứ phát:  Bệnh thận: Viêm cầu thận cấp, viêm cầu thận mạn, thận đa nang, hẹp động mạch thận  Nơi tiết: Bệnh vỏ tuyến thượng thận: hội chứng Cushing, h/c Cohn, bệnh tủy thượng thận: u tủy thượng thận  Bệnh tim mạch: hẹp eo động mạch chủ, hẹp động mạch chủ bụng chỗ xuất phát động mạch thận  Thuốc: ngừa thai chống trầm cảm, corticoid  Béo phì, nhiễm độc thai nghén  Các ngun nhân khác: cường giáp, Beri-beri, đa hồng cầu – Các yếu tố thuận lợi làm tăng HA  Yếu tố gia đình  Yếu tố tâm lý xã hội  Yếu tố ăn uống: ăn nhiều muối B TRIỆU CHỨNG HỌC : Triệu chứng thực tế Triệu chứng kinh điển Nhận Xét Xuất huyết tiêu hóa – Nơn máu: đỏ, bầm đen, lợn – Có nơn máu Những triệu chứng cợn thức ăn xuất huyết tiêu hóa – Tiêu phân đen hắc ín, bã càfê, phân – Phân đen  đỏ bầm phù hợp có mùi khắm – Có thể vừa nơn máu vừa tiêu phân đen – Tình trạng tòan thân phụ thuộc mức độ – Vừa nơn máu, vừa tiêu phân đen máu – Sốc, trụy tim mạch máu, chảy máu khơng cầm Suy thận – Da: thường có màu xám nhợt – Phù: chi, mi mắt… viêm cầu thận mạn suy tim hay thiểu dưỡng – Thiếu máu: tương ứng với mức độ nặng suy thận Xuất huyết: chảy máu mũi, chân răng, da… – Tim mạch gặp khoảng 50%-80% số bệnh nhân bị suy thận mạn có tăng huyết áp – Tăng kali máu – Da xanh xám, niêm nhợt Các triệu chứng phù – Phù nhẹ tồn thân hợp suy thận giai đoạn II – Thiếu máu nặng – Có tăng HA – Có tăng kali máu Xơ gan a) Hội chứng suy tế bào gan: – Ở giai đoạn sớm:  Rối loạn giấc ngủ  Rối loạn tiêu hóa  Tổng trạng suy giảm – Suy tế bào gan xuất hiện:  Vàng mắt, vàng da  Phù hai chi  Hồng ban giãn mạch  Rối loạn đông máu  Thiếu máu  Khám gan nhỏ to b) Hội chứng tăng áp lực tónh mạch cửa – – – – Các triệu chứng phù Phù nhiều chi hợp xơ gan Child C Có rối loạn đơng máu Da xạm Bụng có dịch cổ chướng (+) Tuần hoàn bàng hệ kiểu chủ, Báng bụng, lách to, Tró: có xuất huyết Xuất huyết tiêu hóa vỡ giãn tónh mạch thực quản − Triệu chứng cường lách − − − − Tăng HA – Nhức dầu, hoa mắt, ngủ, tim đập – BN mệt, ngủ ít, mạch nhanh nhanh – khám tim mạch phát dày – SA tim dày thất (T) thất trái Triệu chứng phù hợp tăng HA Viêm phổi mắc phải bệnh viện – Sốt: sốt 38 0C – 40 0C, bệnh nhân có suy giảm miễn dịch khơng có sốt – Thay đổi màu sắc đàm – Ho – Đau ngực – Khó thở – Khám phổi:ran ẩm, ran nổ vùng tổn thương – Khơng sốt suy giảm miễn dịch – Đàm đặc màu vàng – Khó thở vừa – Ran ẩm đáy phổi Triệu chứng viêm phổi mắc phải bệnh viện rõ rệt  Bệnh nhân nằm viện ngày thứ C CẬN LÂM SÀNG: Xét nghiệm CLS Huyết học Trò số bình thường Đơn vị Kết thực tế Nhận xét Tăng nhiễm khuẩn (16/01/2016) Công thức máu WBC 4,6 – 10,2 K/uL 13,3 NEU % 37,0 – 80,0 % 72,9 LYM% 10,0 – 50,0 % 15,0 MONO% 0,0 – 12,0 % 8,39 EOS% 0,0 – 7,0 % 1,16 BASO % 0,0 – 2,5 % 2,63 NEU ≠ 2,0 – 6,9 K/UL 9,61 LYM ≠ 0,6 – 3,4 K/UL 0,971 MONO ≠ 0,0 – 0,9 K/UL 1,11 Tăng nhiễm khuẩn EOS ≠ 0,0 – 0,7 K/UL 0,19 BASO ≠ 0,0 – 0,2 K/UL 0,047 RBC 4,04 – 6,13 M/uL 2,20 HGB 12,2 – 18,1 g/dL 6,5 HCT 37,7 – 53,7 % 19,9 MCV 80,0 – 97,0 fL 90,4 MCH 27,0– 31,12 pg 27,8 MCHC 31,8 – 35,4 g/dL 30,8 RDW 11,6 – 14,8 % 15,9 PLT 142 – 424 K/uL 39 MPV 5,0 – 10,0 fL 6,44 % Giây // 24 33,1 65 Dễ chảy máu bệnh lý xơ gan Tăng suy thận Đơng máu TL Prothombin 70-100 TQ 10-15 Firinogen 25 – 40 Giảm XH Bình thường Giảm XH, xơ gan Sinh Hóa (16/01/2016) Ure 2,5 – 8,2 mmol/L 32,2 Glucose 3,9 – 6,4 mmol/L Creatinin 62 - 120 µmol/L 206 Tăng suy thận CK 24 – 190 U/L-37°C 80 Bình thường CKMB ( 90% - Giúp BN dễ thở  tạng ổ bụng khơng chèn ép hòanh - Chuẩn bị sẵn cấp cứu đặt nội khí quản, bóp bóng, thở máy - Khun BN tránh gắng sức khơng cần thiết - Hướng dẫn BN cách hít thở sâu, thở hiệu tình trạng BN ổn - Kịp thời cấp cứu BN suy hơ hấp Đánh giá tình trạng khó thở -Hút đàm đảm bảo thơng khí tốt, quan sát số lượng, tính chất, màu sắc -Thực kỹ thuật hút đàm vơ khuẩn -Thực thuốc kháng sinh, long đàm theo kế hoạch điều trị -Xoay trở, vỗ lưng , kích thích ho khạc đàm tình trạng ổn -Tránh ứ đọng đàm dãi phổi giảm gây tăng viêm nhiễm khò khè, BN thở dễ dàng, nhịp -Tránh bội nhiễm thở 22lần/phút - Khơng làm cản trở hơ hấp BN - Hơ hấp BN cải thiện, thở êm dịu , nhịp thở 20 lần/phút - Giúp phát hiện, báo cáo xử trí kịp thời SpO2: - Giúp làm lỗng đàm, hạn 96% chế viêm họng - Giúp khơng làm tăng tình trạng khó thở - Giúp cung cấp oxy đầy đủ hơn, đảm bảo oxy đưa đến tế bào - Giúp BN tham gia chăm sóc thân 4) Bệnh nhân hốt hoảng, lo sợ bệnh Hiểu bệnh,n tâm điều trị BN n tâm góp phần Bệnh nhân Trấn an người bệnh để họ n tâm khơng hoảng sợ, tư thành cơng điều trị n tâm điều trị nằm bất động giường, đầu thấp nghiêng an tồn, đặt bồn hạt đậu cạnh giường để đề phòng bị nơn K+ , Ure, Creatinin tăng rối loạn nội mơ bệnh suy thận Giảm K+ máu, cải thiện chức thận - Đánh giá mức độ suy thận: thực xét nghiệm: chức thận, ion đồ -Theo dõi sát tri giác -Theo dõi sát lượng nước xuất – nhập, ý số lượng, màu sắc, tính chất nước tiểu - Theo dõi tình trạng phù chi - Chú ý dịch khơng có K+ -Cân ngày, hướng dẫn bệnh nhân chế độ ăn giảm muối, giảm đạm, nhiều vitamin, thực thuốc lợi tiểu (khi BN ổn) - Phát sớm bất thường - Cân nước - điện giải Phát sớm tình trạng nặng, dấu hiệu thừa nước báo BS kịp thời xử lý -Lau cho BN nước ấm ngày lần - Sonde dày để theo dõi tình trạng xuất huyết, vệ sinh sẽ, - Theo dõi sát số lượng, màu sắc, tính chất dịch từ sonde dày - Vệ sinh miệng 8giờ -BN có thơng tiểu lưu : vệ sinh lổ tiểu / lần, Theo dõi sát số lượng , tính chất, màu sắc nước tiểu - Sau vệ sinh phải lau hâụ mơn - Giữ cho drap, gối, quần áo khơ , thay lần ngày, thay dơ Gội đầu, vệ sinh vùng phụ cận, quản lý dòch tiết -Sạch giúp BN thoải mái 6) Vệ sinh cá nhân phụ thuộc chưa tự làm Bệnh nhân sẽ, an tồn Chức thận cải thiện qua xét nghiệm K+ từ hồng cầu -Theo dõi tình trạng bệnh - Tránh bội nhiễm Người bệnh sẽ, thoải mái, dễ chịu 7) Da có nhiều vết xuất huyết Do rối loạn đơng máu (TL Prothrombin: 24%)giảm tiểu cầu (39 K/ uL) bệnh lý xơ gan  tình trạng XHTH nặng thêm Cải thiện chức đơng máu, chức gan - Truyền huyết tương tươi đơng lạnh quy trình -Tiêm vitamin K 8) Bệnh nhân hạn chế vận động mệt mỏi có liên quan đến bệnh Vận động hiệu quả, phù hợp với tình trạng bệnh - BN cần bất động chảy máu - Khi ổn BN cần tập vận động thụ động giường - Massage nhẹ nhàng cho bệnh nhân giúp máu lưu thơng tốt - Khi bệnh ổn cho bệnh nhân lại phòng Giúp máu lưu thơng tốt Bệnh nhân khơng bị tai biến thiếu vận động 9) Dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch chưa ăn miệng chảy máu dày Đảm bảo đủ dinh dưỡng phù hợp - Khơng ăn chảy máu - Khi ngừng chảy máu: cho ăn lỏng, ăn nhiều bữa, khơng ăn nhiều q lúc nhịn đói, tránh thức ăn có tính kích thích cay, chua, giảm chất xơ, tránh rượu đồ uống sinh hơi, BN đỡ cho ăn đặc dần - Vệ sinh miệng - Chọn lựa thức ăn theo bệnh lý, phù hợp vị, kích thích ăn uống có chất lượng, khơng làm bệnh nặng thêm - Tăng thêm kiến thức chế độ dinh dưỡng -Đủ dinh dưỡng cho thể hoạt động Phòng ngừa biến chứng - Chăm sóc tốt đề phòng nhiễm khuẩn  Rút sớm tốt tình trạng người bệnh ổn - Để lâu dễ nhiễm trùng Khơng có tiểu biến chứng xảy -Hướng dẫn BN nhận biết dấu hiệu bất thường -Tn thủ điều trị -Chế độ nghỉ ngơi hợp lý tránh xúc động Bệnh thun giảm, nâng cao chất lượng sống -Động tác tiêm truyền nhẹ nhàng , chăm sóc vị trí tiêm, vùng da xuất huyết -Có yếu tố đơng máu Chức đơng -Điều trị xuất huyết, yếu máu tố đơng máu gan có cải - Tránh tổn thương thêm, thiện qua tránh bội nhiễm xét nghiệm B) Lâu dài 1) Nguy nhiễm khuẩn đặt sonde tiểu lưu 2) Đề phòng tái xuất huyết, XH dãn vỡ TMTQ BN xơ gan 3) Nguy suy thận gan nặng thêm -Ăn uống đúng: nhạt… -Uống nước vừa đủ, cần hạn chế - Giúp máu tĩnh mạch tim tốt hơn, tránh thun tắc mạch 4) Nguy lóet tỳ, tắc mạch , xẹp phổi, teo khớp nằm lâu - Hướng dẫn BN thường xun thay đổi tư thế, xoay trở, vận động thích hợp tránh tỳ đè - Massage vùng đè cấn, tránh ẩm ướt - Xoa bóp, tập VLTL thích hợp Đề phòng xẹp phổi, hạn BN khơng chế vận động có lt tì, tắc mạch

Ngày đăng: 10/04/2017, 13:18

Từ khóa liên quan

Mục lục

  • PHAÀN I: THU THAÄP DÖÕ KIEÄN

Tài liệu cùng người dùng

  • Đang cập nhật ...

Tài liệu liên quan