BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI TRẦN THỊ ANH PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG KÊ ĐƠN THUỐC KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN HƯƠNG SƠN TỈNH HÀ TĨNH NĂM 2015 LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I HÀ NỘI 2016 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI TRẦN THỊ ANH PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG KÊ ĐƠN THUỐC KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN HƯƠNG SƠN TỈNH HÀ TĨNH NĂM 2015 LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I CHUYÊN NGÀNH: Tổ chức quản lý dược MÃ SỐ: CK 60 72 04 12 Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Thị Thanh Hương Thời gian thực hiện: 18/07/2016 - 18/11/2016 HÀ NỘI 2016 LỜI CẢM ƠN Trước tiên, bày tỏ lòng biết ơn chân thành sâu sắc tới PGS.TS Nguyễn Thị Thanh Hương - Bộ môn Quản lý kinh tế dược, Trường Đại học Dược Hà Nội người trực tiếp hướng dẫn, bảo tận tình giúp đỡ trình thực luận văn Tôi gửi lời cảm ơn đến thầy, cô giáo Bộ môn Quản lý kinh tế dược, trường Đại học Dược Hà Nội giúp đỡ sửa chữa hoàn thiện luận văn Tôi trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng đào tạo trường Đại học Dược Hà Nội, thầy cô giáo truyền đạt cho kiến thức bổ ích thời gian học tập trường Tôi vô biết ơn cán nhân viên Bệnh viện đa khoa huyện Hương Sơn, tỉnh Hà Tĩnh nhiệt tình giúp đỡ tạo điều kiện cho trình thực luận văn Cuối cùng, muốn gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình bạn bè bên cạnh, động viên giúp đỡ suốt trình học tập thực khóa luận Trân trọng cảm ơn Hà Nội, ngày 18 tháng 11 năm 2016 Sinh viên TRẦN THỊ ANH MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN 10 1.1 Đơn thuốc quy định kê đơn điều trị ngoại trú 10 1.1.1 Khái niệm đơn thuốc 10 1.1.2 Kê đơn thuốc 10 1.1.3 Quy định kê đơn thuốc điều trị ngoại trú 11 1.1.4 Các số đánh giá việc kê đơn thuốc 12 1.1.5 Thực trạng kê đơn thuốc điều trị ngoại trú Việt Nam 12 1.2 Kháng sinh nguyên tắc sử dụng kháng sinh 14 1.2.1 Khái niệm kháng sinh 15 1.2.2 Phân loại kháng sinh 15 1.2.3 Nguyên tắc sử dụng kháng sinh 17 1.2.4 Chỉ số đánh giá việc sử dụng kháng sinh điều trị ngoại trú 25 1.2.5 Thực trạng kê đơn kháng sinh điều trị ngoại trú 26 1.3 Giới thiệu bệnh viện đa khoa huyện Hương Sơn 28 1.3.1 Giới thiệu chung 28 1.3.2 Mô hình tổ chức bệnh viện 29 1.3.3 Tình hình khám chữa bệnh bệnh viện 30 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31 2.1 Đối tượng nghiên cứu 31 2.2 Địa điểm thời gian nghiên cứu 31 2.3 Phương pháp nghiên cứu 31 2.3.1 Biến số nghiên cứu 31 2.3.2 Thiết kế nghiên cứu: Mô tả hồi cứu 33 2.3.3 Cỡ mẫu phương pháp thu thập số liệu 33 2.3.3.1 Cỡ mẫu nghiên cứu 33 2.3.3.2 Phương pháp thu thập số liệu 34 Phương pháp phân tích, xử lý số liệu 35 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 38 3.1 Khảo sát thực trạng thực quy định kê đơn điều trị ngoại trú bệnh viện Hương Sơn, Hà Tĩnh năm 2015 38 3.1.1 Khảo sát việc thực thủ tục hành kê đơn 38 3.1.2 Số thuốc trung bình đơn 39 3.1.3 Tỷ lệ thuốc kê theo tên gốc 40 3.1.4 Tỷ lệ thuốc sản xuất nước kê 41 3.1.5 Cơ cấu nhóm thuốc sử dụng điều trị ngoại trú 41 3.1.6 Tỷ lệ đơn thuốc có kê vitamin 42 3.1.7 Tỷ lệ đơn thuốc có kê corticoid 43 3.1.8 Chi phí trung bình cho đơn thuốc 44 3.2 Phân tích thực trạng kê đơn thuốc kháng sinh điều trị ngoại trú bệnh viện Hương Sơn, Hà Tĩnh năm 2015 45 3.2.1 Tỷ lệ sử dụng kháng sinh điều trị ngoại trú 45 3.2.2 Thời gian trung bình cho đợt điều trị kháng sinh đơn 46 3.2.3 Tỷ lệ sử dụng nhóm kháng sinh 47 3.2.4 Số kháng sinh kê đơn 49 3.2.5 Tương tác thuốc kháng sinh 50 3.2.6 Thuốc kháng sinh kê theo liều khuyến cáo 52 3.2.7 Tỷ lệ đường dùng kháng sinh 53 3.2.8 Chi phí kháng sinh trung bình cho đơn 54 Chương BÀN LUẬN 56 KẾT LUẬN 66 KIẾN NGHỊ 68 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT BV Bệnh viện BYT Bộ Y Tế C1G Kháng sinh Cephalosporin hệ C2G Kháng sinh Cephalosporin hệ C3G Kháng sinh Cephalosporin hệ CK Chuyên khoa DĐH Dược động học KS Kháng sinh MIC Nồng độ ức chế tối thiểu (Minimal Inhibitory Concentration) MBC Nồng độ diệt khuẩn tối thiểu (Minimal Bactericidal Concentration) NK Nhiễm khuẩn NKBV Nhiễm khuẩn bệnh viện NKN Nhiễm khuẩn nặng TP Thành phố SYT Sở y tế VK Vi khuẩn VSV Vi sinh vật WHO Tổ chức y tế giới (World Health Organization) DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Phân loại kháng sinh dựa vào tính nhạy cảm vi khuẩn 16 Bảng 1.2: Một số kháng sinh ưu tiên với nhóm bệnh nhiễm khuẩn 19 Bảng 2.1: Biến số nghiên cứu 31 Bảng 2.2: Đặc điểm mẫu nghiên cứu theo bệnh nhiễm khuẩn 34 Bảng 2.3: Danh mục bệnh mắc kèm 35 Bảng 2.4: Chỉ số nghiên cứu cách tính 35 Bảng 3.1: Thủ tục hành kê đơn ngoại trú 38 Bảng 3.2: Số thuốc trung bình đơn thuốc điều trị ngoại trú 39 Bảng 3.3: Tỷ lệ thuốc kê tên gốc 40 Bảng 3.4: Tỷ lệ thuốc sản xuất nước 41 Bảng 3.5: Cơ cấu nhóm thuốc sử dụng điều trị ngoại trú 41 Bảng 3.6: Tỷ lệ đơn thuốc có kê vitamin điều trị ngoại trú 42 Bảng 3.7: Tỷ lệ đơn thuốc có kê corticoid điều trị ngoại trú 43 Bảng 3.8: Chi phí trung bình cho đơn thuốc 44 Bảng 3.9: Thời gian kê đơn sử dụng kháng sinh 46 Bảng 3.10: Tỷ lệ nhóm kháng sinh sử dụng 47 Bảng 3.11: Số kháng sinh đơn thuốc 49 Bảng 3.12: Số lượng tỷ lệ đơn thuốc có tương tác thuốc 50 Bảng 3.13: Một số tương tác gặp phải mẫu nghiên cứu 51 Bảng 3.14: Tỷ lệ thuốc kháng sinh kê theo liều khuyến cáo 52 Bảng 3.15: Danh mục thuốc kháng sinh kê đơn không theo liều khuyến cáo 53 Bảng 3.16: Tỷ lệ sử dụng kháng sinh theo đường dùng 54 Bảng 3.17: Chi phí kháng sinh trung bình cho đơn thuốc điều trị ngoại trú 55 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Sơ đồ tổ chức bệnh viện 29 Hình 3.1: Phân bố số thuốc đơn điều trị ngoại trú 40 Hình 3.2: Tỷ lệ phân bố nhóm kháng sinh sử dụng 48 ĐẶT VẤN ĐỀ Sự đời kháng sinh năm 1928 Alexander Fleming phát đánh mốc kỷ nguyên phát triển ngành y học Sau đó, tỷ lệ tử vong bệnh nhân bệnh nhiễm khuẩn giảm đáng kể Trong thời gian gần kỷ, hàng trăm loại kháng sinh khác tương tự tìm đưa vào sử dụng, giúp người chữa khỏi nhiều bệnh hiểm nghèo vi khuẩn gây Tuy nhiên, bên cạnh lợi ích đem lại kháng sinh việc lạm dụng sử dụng kháng sinh kéo dài vấn nạn nhân loại Theo thống kê Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), khoảng 70% bệnh nhân có sử dụng kháng sinh có tới 2/3 lượng thuốc kháng sinh toàn cầu bán, sử dụng không theo đơn [18] Điều dẫn tới làm cho vi sinh vật nhanh chóng thích nghi với thuốc trở nên kháng thuốc, làm cho thuốc giảm hiệu bệnh nhiễm khuẩn thông thường Kháng kháng sinh hệ tất yếu không tránh khỏi, song, nguyên vấn đề lại bắt nguồn từ hành vi kê đơn không hợp lý bác sỹ Kê đơn không hợp lý nhân tố quan trọng thúc đẩy tình trạng kháng kháng sinh gia tăng nhanh chóng phạm vi toàn cầu, bao trùm hết quốc gia lãnh thổ [30] WHO phải có cảnh báo việc xuất vi khuẩn Siêu kháng thuốc Tại Việt Nam tỷ lệ chủng vi khuẩn kháng kháng sinh gia tăng báo động Theo nhiều báo cáo điều tra cho thấy, việc kê đơn kháng sinh nhiều sở y tế chủ yếu dựa vào kinh nghiệm, quan tâm điều kiện làm xét nghiệm xác định vi khuẩn gây bệnh đánh giá mức độ nhạy cảm với kháng sinh (kháng sinh đồ) Thêm vào đó, bác sỹ có tâm lý chọn kháng sinh phổ rộng, có tác dụng mạnh, đặc biệt có thói quen sử dụng kháng sinh phối hợp nhiều loại kháng sinh để điều trị Do vậy, tỷ lệ sử dụng đồng thời làm giảm tác dụng làm tăng độc tính thể, gây hại cho sức khỏe người bệnh Mặt khác, việc kê nhiều thuốc đơn gây tổn hại mặt kinh tế cho bệnh nhân lãng phí nguồn ngân sách cho hệ thống y tế  Tỷ lệ thuốc kê theo tên gốc Kết nghiên cứu cho thấy tỷ lệ thuốc kê tên gốc cao 79,09% Cùng đó, tỷ lệ thuốc kê theo tên biệt dược 20,91% Đây thực số đáng biểu dương Việc thực kê đơn máy tính giúp cài đặt tên thuốc thành phần thuốc từ đầu, tránh việc sai sót không đáng có bác sỹ kê đơn tay viết sai tên thuốc, viết sai hàm lượng, viết sai thiếu tên gốc,… Qua khảo sát nhận thấy, việc kê đơn tên biệt dược thuốc đông y có nhiều thành phần thể hết đơn thuốc Đây loại trừ chấp nhận thông tư 04 năm 2008 quy định kê đơn Việc kê đơn thuốc có ghi tên gốc giúp bệnh nhân có quyền lựa chọn sản phẩm thuốc phù hợp vừa có tác dụng hiệu hợp lý với tình hình tài thân Đây điểm hợp lý thể tính tích cực bệnh viện việc nâng cao chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh đáp ứng với nhu cầu chăm sóc sức khỏe ngày cao người bệnh  Tỷ lệ thuốc sản xuất nước Bên cạnh việc phê duyệt Đề án Người Việt Nam ưu tiên dùng thuốc Việt Nam năm 2012 Bộ Y tế ban hành luật đấu thầu thuốc thông tư liên tịch số 31 ban hành tháng 01/2012, nhằm mục đích tăng tỷ lệ thuốc nội giảm tỷ lệ thuốc ngoại Để góp phần tăng tỷ lệ sử dụng thuốc sản xuất Việt Nam có chất lượng Bệnh viện tăng tỷ lệ sử dụng thuốc nội so với tỷ lệ sử dụng thuốc sản xuất nước Qua kết khảo sát, tỷ lệ đạt mức 70,02% kê đơn ngoại trú, đạt so với tiêu Bộ Y tế đề tỷ lệ thuốc nội 58 danh mục thuốc bệnh viện phải đạt 70% Việc sử dụng thuốc sản xuất nước có giá thành thấp so với thuốc ngoại nhập loại, nguồn hàng ổn định thuận lợi cho công tác cung ứng điều trị bệnh viện Với tỷ lệ thuốc nước mức 29,98%, bệnh viện tuyến huyện, bệnh viện cần có thêm kế hoạch, sách phù hợp tiếp nhằm tăng cường sử dụng thuốc sản xuất nước, hạn chế sử dụng thuốc nhập có chứa hoạt chất thông thường, giúp tiết kiệm giá trị tiêu thụ cho bệnh nhân đồng thời khuyến khích ngành công nghiệp dược nước phát triển  Cơ cấu nhóm thuốc điều trị ngoại trú Số lượng thuốc kháng sinh chiếm nhiều tổng số lượng thuốc dùng kê đơn ngoại trú 16/69 thuốc (23,19%) Điều cho thấy, bệnh nhiễm khuẩn chiếm tỷ lệ cao trọng trình dự trù thuốc điều trị bệnh viện đa khoa huyện Hương Sơn Tiếp số lượng thuốc đông y tổng chi phí đơn thuốc đông y chiếm tỷ lệ lớn kê đơn ngoại trú 38,70% Điều cho thấy thực trạng lạm dụng kê đơn thuốc đông y Tuy rằng, theo chủ trương ngành y tế, trọng sử dụng thuốc nội đặc biệt thuốc cổ truyền với mục tiêu phát triển ngành dược nước Tuy nhiên, việc kê đơn nhiều thuốc đông y không cần thiết số lượng kê đơn thuốc đông y nhiều gây ảnh hưởng không nhỏ đến lợi ích kinh tế bệnh nhân Thêm vào đó, việc nghiên cứu vấn đề an toàn tương tác thuốc thành phần có thuốc y học cổ truyền thuốc tân dược điều trị chưa nghiên cứu cách rõ ràng Do vậy, bệnh viện cần có biện pháp cụ thể để nhằm hạn chế tối đa lạm dụng kê đơn chế phẩm y học cổ truyền thời gian tới 59  Tỷ lệ đơn thuốc có kê vitamin Tỷ lệ đơn thuốc ngoại trú có kê vitamin bệnh viện đa khoa huyện Hương Sơn 26,00% So với số nghiên cứu tương tự như: bệnh viện Đà Nẵng năm 2013 32% [12], bệnh viện đa khoa Vĩnh Phúc 46,3%, bệnh viện Nội tiết trung ương 26% [22], kết có thấp Điều chứng tỏ, bệnh viện có biện pháp phù hợp để kiểm soát vấn đề kê đơn kháng sinh Tuy nhiên, tính riêng cho nhóm bệnh cụ thể số nhóm có tỷ lệ kê đơn vitamin cao bệnh mắt 94,74%, tiết niệu 84,38%, – xương – khớp 62,50% Kết cho thấy, bệnh viện Hương Sơn, có tình trạng bác sỹ lạm dụng kê đơn vitamin cho số nhóm bệnh Thực trạng làm tăng chi phí sử dụng thuốc ảnh hưởng tới tình hình kinh tế người bệnh Một lưu ý là, vitamin tốt cho sức khỏe người bệnh sư dụng với lượng vừa đủ Việc thừa vitamin có khả gây ảnh hưởng không tốt tới sức khỏe bệnh nhân  Tỷ lệ đơn thuốc có kê corticoid Tỷ lệ đơn thuốc ngoại trú có kê corticoid bệnh viện đa khoa huyện Hương Sơn 5,50% Điều chứng tỏ bệnh viện có biện pháp hữu hiệu việc kiểm soát việc kê đơn corticoid trình điều trị  Chi phí trung bình cho đơn thuốc Chi phí trung bình cho đơn thuốc điều trị ngoại trú 168.571 VNĐ/đơn Chi phí không cao Điều phần thuốc kê đơn nằm danh mục đấu thầu bệnh viện thông qua phê duyệt Sở y tế Hà Tĩnh Bảo hiểm xã hội Hà Tĩnh Việc đấu thầu tập trung cạnh tranh giá giúp người bệnh hưởng quyền lợi sử dụng thuốc có hiệu với chi phí hoàn toàn hợp lý Thêm vào đó, điều kiện nghiên cứu, xem xét đơn thuốc kê đơn thuốc nằm danh mục nhà thuốc bệnh viện Những trường hợp thuốc 60 không nằm danh mục nhà thuốc mà bác sỹ ghi tay thêm vào đơn đưa cho bệnh nhân không kiểm soát thống kê cụ thể Tuy nhiên, chi phí trung bình cho đơn thuốc cao mức trần bảo hiểm chi trả cho đợt điều trị ngoại trú bệnh viện hạng 120.000 VNĐ/đợt (bao gồm chi phí khám bệnh chi phí thuốc men) Phần chênh lệch giá trị tổng đơn mức trần bảo hiểm chi trả bệnh nhân phải toán Điều đặt thực trạng yêu cầu bệnh viện phải có nỗ lực cụ thể trình lên danh mục thuốc phê duyệt giá đấu thầu để giảm mức tối thiểu chi phí bệnh nhân phải bỏ ra, giúp làm giảm gánh nặng tài cho vấn đề sức khỏe cho người bệnh Trong đó, tổng chi phí đơn thuốc tập trung bệnh nhiễm khuẩn đường hô hấp (34,23%), thứ hai bệnh nhiễm khuẩn đường tiêu hóa (24,31%) Điều phù hợp với tỷ lệ mắc bệnh nhiễm khuẩn đường hô hấp chiếm >30% cấu bệnh bệnh viện đa khoa huyện Hương Sơn Phân tích thực trạng kê đơn thuốc kháng sinh điều trị ngoại trú bệnh viện Hương Sơn, Hà Tĩnh năm 2015  Tỷ lệ kê đơn thuốc kháng sinh Tỷ lệ đơn thuốc có kháng sinh điều trị ngoại trú 37,44% Kết có thấp so với nghiên cứu WHO 35 quốc gia có thu nhập thấp trung bình từ năm 1988-2002 (44,8%, dao động từ 22%76,5%) [33], song số tương đối cao so với khuyến cáo việc sử dụng kháng sinh WHO (≤ 30%) Kết cao tương đối so với nghiên cứu tương tự năm 2013 Trần Nhân Thắng cộng nghiên cứu “Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh điều trị ngoại trú Bệnh viện Bạch Mai” (29%) [35] thấp nghiên cứu tương tự khác Bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Long năm 2015 (47,27%) [19] Điều cho thấy, tình trạng lạm dụng kháng sinh tồn Mặt khác, bệnh viện đa khoa huyện Hương Sơn chưa có điều 61 kiện để trang bị phòng vi sinh cho việc thực kháng sinh đồ điều trị Do đó, việc kê kháng sinh chủ yếu theo kinh nghiệm bác sỹ theo khuyến cáo lựa chọn Bộ y tế ban hành Thêm vào đó, việc chẩn đoán phân biệt triệu chứng liên quan đến nhiễm khuẩn hay không không hoàn toàn xác mà dựa vào trình độ chuyên môn y bác sỹ, không tránh khỏi việc kê đơn kháng sinh cho bệnh nguyên nhân từ nhiễm khuẩn  Thời gian trung bình cho đợt điều trị ngoại trú Thời gian kê dùng kháng sinh trung bình điều trị ngoại trú bệnh viên đa khoa huyện Hương Sơn 6,19 (ngày) Kết phù hợp với thời gian khuyến cáo sử dụng kháng sinh trung bình để đạt hiệu lực kháng sinh 7-10 ngày Việc kiểm soát thời gian kê đơn kháng sinh bác sỹ bệnh viện thực cách nghiêm ngặt để đảm bảo thời gian sử dụng thuốc nhằm đạt hiệu cao cho người bệnh  Tỷ lệ nhóm kháng sinh sử dụng điều trị ngoại trú Kết nghiên cứu cho thấy: Beta-lactam nhóm kháng sinh sử dụng phổ biến việc kê đơn ngoại trú bệnh viên đa khoa huyện Hương Sơn (75,76%) Kết tương tự với kết khác 15 bệnh viện Việt Nam năm 2010 [25] Điều phù hợp với bệnh viện hạng mà bệnh nhiễm khuẩn ngoại trú thường tình trạng nhẹ trung bình Tuy nhiên, nhóm β-lactam cephalosporin sử dụng nhiều 43,06% đặc biệt cephalosporin hệ (cụ thể Cefixim 22,78%) Việc sử dụng cephalosporin đặc biệt cefixim với tỷ lệ cao minh chứng, bệnh viện có tình trạng lạm dụng kê đơn kháng sinh phổ rộng không thực cần thiết nhóm bệnh nhiễm khuẩn bệnh viện Thêm vào chi phí cefixim thấp 62 Theo thống kê bệnh viện, viên có giá 1.689 đồng/viên Cefixim 100mg 5.000 đồng/gói Cefixim 50mg, amoxicillin có giá 524 đồng/viên Điều đặt cho bệnh viện cần phải có biện pháp thiết thực để kiểm soát lại vấn đề kê đơn kháng sinh điều trị ngoại trú bệnh viện để làm giảm bớt tối thiểu chi phí cho người bệnh gánh nặng cho hệ thống y tế  Số kháng sinh trung bình đơn thuốc điều trị ngoại trú Tỷ lệ đơn thuốc sử dụng kháng sinh chiếm phần lớn 80,00%, đơn thuốc kê đơn kết hợp loại kháng sinh Điều chứng tỏ bác sỹ bệnh viện Hương Sơn có ý thức vấn đề kê đơn lựa chọn kháng sinh điều trị cho bệnh nhân ngoại trú Tuy nhiên, bên cạnh tỷ lệ đơn thuốc sử dụng kết hợp 2-3 loại kháng sinh chiếm tỷ lệ không nhỏ 20,00% Việc sử dụng kết hợp kháng sinh điều trị ngoại trú bệnh viện tuyến huyện mà bệnh nhiễm khuẩn ngoại trú đa phần tình trạng nhẹ không thực cần thiết Điều chứng tỏ, bệnh viện Hương Sơn tỷ lệ nhỏ tình trạng lạm dụng kê đơn Thêm vào đó, việc kết hợp sử dụng kháng sinh không cần thiết làm tăng nguy kháng thuốc loại vi khuẩn gây bệnh  Tỷ lệ tương tác thuốc kháng sinh Kết nghiên cứu cho thấy tỷ lệ đơn thuốc có tương tác sử dụng 15,25% So với số nghiên cứu tương tự như: bệnh viện nội tiết trung ương năm 2013 34% [23], bệnh viện đa khoa tỉnh Khánh Hòa 15,8% [22] tỷ lệ mức trung bình Trong kết khảo sát 400 mẫu nghiên cứu nhận thấy có 13 cặp tương tác Trong đó, có cặp tương tác mức độ nhẹ chưa có ý nghĩa thống kê Các cặp tương tác lại mức trung bình cần có theo dõi kiểm soát sử dụng Điều đặt ra, phía bệnh viện cần có biện pháp nhằm nâng 63 cao trình độ chuyên môn kê đơn thường xuyên cập nhật thông tin lâm sàng để hạn chế đến mức tối thiểu tương tác thuốc gây ảnh hưởng đến sức khỏe người bệnh  Tỷ lệ thuốc kê theo liều khuyến cáo Qua kết nghiên cứu thực luận văn, nhận thấy có tới 92,96% thuốc kê đơn phù hợp với liều khuyến cáo theo hướng dẫn sử dụng có 7,04% tỷ lệ kê đơn không phù hợp với liều khuyến cáo Điều cho thấy, bệnh viện đa khoa huyện Hương Sơn có nỗ lực việc kiểm soát thường xuyên nâng cao trình độ chuyên môn mặt kê đơn cho y bác sỹ Mặt khác, theo danh mục kháng sinh sử dụng điều trị ngoại trú liệt kê số lượng kháng sinh hay sử dụng để kê đơn không nhiều kháng sinh tương đối phổ biến quen thuộc đội ngũ y bác sỹ Điều phần giảm bớt sai sót không cần thiết vấn đề kê đơn  Tỷ lệ đường dùng kháng sinh Trong điều trị ngoại trú bệnh viện đa khoa huyện Hương Sơn, phần lớn kháng sinh kê sử dụng đường uống (96,07%), đường dùng khác chiếm tỷ lệ thấp (3,93%) Tỷ lệ kê đơn kháng sinh đường tiêm 0%, thực tế phù hợp lẽ hầu hết bệnh nhân ngoại trú không tình trạng nặng dùng thuốc đường uống Mặt khác, việc sử dụng thuốc tiêm kèm với rủi ro nghiêm trọng Việc hạn chế không kê đơn thuốc tiêm cho điều trị ngoại trú hợp lý lợi ích nhỏ nguy lại cao Điều cho thấy bệnh viện thực tốt việc đảm bảo an toàn cho bệnh nhân ngoại trú dùng thuốc tiêm  Chi phí kháng sinh trung bình cho đơn thuốc điều trị ngoại trú Hiện tại, bệnh viện Hương Sơn chi phí tiền thuốc cho kháng sinh hàng năm chiếm tỷ lệ cao khoảng >30% tổng chi phí tiền thuốc 64 bệnh viện bao gồm nội trú điều trị ngoại trú Tính cho năm 2015, tổng chi phí tiền thuốc kháng sinh mức >4,5 tỷ đồng Trong thực tế nghiên cứu đơn thuốc điều trị ngoại trú tỷ lệ 12,07% tổng chi phí 400 đơn thuốc điều trị ngoại trú Chi phí kháng sinh trung bình cho đơn thuốc ngoại trú 20.353 đồng/đơn Mức chi phí cao song với bệnh viện hạng bệnh viện Hương Sơn mức chi trả bảo hiểm cho đợt điều trị ngoại trú nói 120.000 đồng/đợt Tuy nhiên, qua khảo sát cấu thuốc kháng sinh kê đơn cho thấy số kháng sinh kê đơn không thực cần thiết bệnh nhân điều trị ngoại trú mà kháng sinh có giá trị cao Do vậy, cần có biện pháp kiểm soát nhằm tránh lãng phí nguồn lực y tế không cần thiết lãng phí cho bệnh nhân Năm 2015, bệnh viện đa khoa huyện Hương Sơn áp dụng sử dụng tin học quản lý kê đơn nội ngoại trú, áp dụng theo định 04/2008/QĐ-BYT Sang đến năm 2016, việc đời quy chế kê đơn thông tư 05, qua rà soát điểm cải tiến, phù hợp không phù hợp tiến độ ứng dụng công nghệ thông tin điểm điều chỉnh thông tư mới, bệnh viện nhận thấy chương trình ứng dụng phù hợp với điểm thay đổi thông tư nội dung kê đơn 65 KẾT LUẬN 1) Khảo sát thực trạng thực quy định kê đơn điều trị ngoại trú bệnh viện Hương Sơn, Hà Tĩnh năm 2015 - 100% đơn thuốc ngoại trú thực đầy đủ thông tin ghi tên bệnh nhân, tuổi, giới tính, chẩn đoán bệnh, ngày kê đơn, thông tin bác sỹ kê đơn, quy định thông tin với bệnh nhân 72 tháng tuổi, quy định kê số lượng thuốc hướng thần - 69,75% đơn thuốc ghi xác địa bệnh nhân Số lại ghi tên huyện - 58,00% đơn thuốc ghi rõ thời điểm dùng thuốc Số lại ghi sáng, chiều tối - Số thuốc trung bình đơn thuốc có kháng sinh là: 3,53 thuốc/đơn khác nhóm bệnh Một số nhóm có số thuốc trung bình đơn cao bệnh liên quan đến da, chấn thương mô mềm 5,00 thuốc/đơn thuốc Số lượng thuốc tăng thêm chủ yếu vitamin - Số lượng đơn thuốc kê đơn sử dụng 3-4 thuốc đơn chiếm tỷ lệ cao 63,00% Tuy nhiên tỷ lệ đơn thuốc kê 5-6 loại thuốc cao 23,5% - Tỷ lệ thuốc kê theo tên gốc 79,09% 20,91% thuốc kê theo tên biệt dược thuốc đông y có nhiều thành phần - Tỷ lệ thuốc sản xuất nước 70,02% - Tỷ lệ thuốc kháng sinh tổng số thuốc dùng điều trị ngoại trú 16/69 thuốc (23,19%) Tỷ lệ thuốc đông y kê đơn cao mặt số lượng (15/69 thuốc) chi phí (38,70%) - Tỷ lệ đơn thuốc có kê vitamin: mức 26,00% - Tỷ lệ đơn thuốc có kê corticoid: mức 5,50% - Chi phí trung bình cho đơn thuốc điều trị ngoại trú 66 168.571 VNĐ 2) Phân tích thực trạng kê đơn thuốc kháng sinh điều trị ngoại trú bệnh viện Hương Sơn, Hà Tĩnh năm 2015 - Tỷ lệ đơn thuốc có kê kháng sinh 37,44% - Thời gian kê dùng kháng sinh trung bình điều trị ngoại trú bệnh viên đa khoa huyện Hương Sơn 6,19 (ngày) - Kháng sinh nhóm β-lactam nhóm sử dụng để kê đơn ngoại trú phổ biến (75,76%) Tuy nhiên, chủ yếu sử dụng để kê đơn nhóm cephalosporin 43,06% đặc biệt cephalosporin hệ (cụ thể Cefixim 22,78%) - Tỷ lệ đơn thuốc sử dụng kháng sinh chiếm phần lớn 80% Tuy nhiên, tỷ lệ kết hợp kháng sinh tương đối phổ biến 20,00% - Tỷ lệ tương tác thuốc 15,25% - Tỷ lệ thuốc kê theo liều khuyến cáo cao 92,96% - Tỷ lệ sử dụng đường uống chủ yếu (96,07%), đơn kê sử dụng kháng sinh đường tiêm truyền tĩnh mạch Các đường dùng khác chiếm tỷ lệ thấp (3,93%) - Chi phí kháng sinh trung bình cho đơn thuốc điều trị ngoại trú: 20.353 đồng/đơn 67 KIẾN NGHỊ Qua trình thực đề tài nghiên cứu này, có vài đề xuất sau: 1) Cần có giải pháp can thiệp để kiểm soát việc kê đơn sử dụng kháng sinh điều trị ngoại trú khoa, phòng bệnh viện đa khoa huyện Hương Sơn, tránh việc kê đơn kháng sinh không hợp lý gây ảnh hưởng đến sức khỏe kinh tế bệnh nhân 2) Cần có nghiên cứu sâu toàn diện việc đánh giá tính hợp lý việc kê đơn sử dụng kháng sinh để tạo tiền đề cho việc xây dựng hướng dẫn sử dụng kháng sinh phù hợp với tình hình Bệnh viện 3) Phổ biến quy định kê đơn thuốc ngoại trú việc ghi địa điểm bệnh nhân thời gian dùng thuốc đến bác sỹ bệnh viện 4) Khuyến cáo tình trạng kê nhiều kháng sinh, vitamin, thuốc biệt dược đơn Không kê đơn TPCN Khuyến khích kê đơn thuốc thuộc DMTTY, DMTCY 5) Xây dựng phòng vi sinh có đủ chức làm kháng sinh đồ để kiểm soát chặt chẽ việc sử dụng kháng sinh hạn chế tình trạng kháng kháng sinh 68 TÀI LIỆU THAM KHẢO Bộ môn Dược Lâm Sàng - Trường đại học Dược Hà Nội (2011), Dược lâm sàng đại cương, Nhà xuất Y học, Hà Nội Bộ môn Dược Lý - Trường đại học Dược Hà Nội (2007), Dược lý, tập 1, Nhà xuất Y học, Hà Nội Bộ môn Dược Lý - Trường đại học Dược Hà Nội (2007), Dược lý, tập 2, Nhà xuất Y học, Hà Nội Bộ Y tế (2003), Qui chế kê đơn thuốc bán thuốc theo đơn, ban hành kèm theo Quyết định số 1847/2003/QĐ-BYT ngày 28 tháng năm 2003, tr 3-4 Bộ Y tế (2005), Tài liệu tập huấn hướng dẫn sử dụng thuốc an toàn hợp lý, Nhà xuất Y học, Hà Nội Bộ Y tế (2006), Hướng dẫn điều trị, tập 2, Bộ Y tế (2006), Tương tác thuốc ý định, Nhà xuất Y học, Hà Nội Bộ Y Tế (2009), Dược thư quốc gia Việt Nam, Nhà xuất Y học, Hà Nội Bộ Y tế (2015), Hướng dẫn sử dụng kháng sinh (Ban hành kèm theo Quyết định số 708/QĐ-BYT ngày 02/3/2015) 10 Bộ Y tế (2016), Hướng dẫn thực quản lý sử dụng kháng sinh bệnh viện (Ban hành kèm theo Quyết định số 772/QĐ-BYT ngày 04 tháng năm 2016) 11 Bùi Văn Uy (2001), Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh bệnh viện tỉnh Quảng Trị năm 2001, tr.3 12 Bùi Xuân Vĩnh (1998), Thuốc kháng sinh cách sử dụng- Chương trình giáo dục sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý, Hà Nội, tr.1 13 Đào Thị Dung, Nguyễn Thị Phương Nga (2012), Tình hình sử dụng thuốc kháng sinh bệnh nhân điều trị nội trú Bệnh viện hữu nghị ViệtNam-Cu Ba Hà Nội, Đại học dược Hà Nội 14 Dương Thị Hồng Hải (2005), Nghiên cứu hoạt động bảo đảm cung ứng thuốc chữa bệnh phòng quân y Bộ tổng tham mưu – Cơ quan Bộ Quốc phòng, Luận văn Thạc sỹ dược học, Đại học dược Hà Nội, tr 1259-60-61 15 Hoàng Đăng Sang (2005), Nghiên cứu tình hình sử dụng kháng sinh xã vùng biển tỉnh Quảng Trị, Luận văn chuyên khoa cấp I chuyên ngành Y Tế Công cộng, Trường Đại học Y Dược Huế, tr.32-36-39 16 Hoàng Kim Huyền, Bùi Đức Lập, Nguyễn Liên Hương (2000), “Một vài nhận xét tình hình sử dụng kháng sinh số bệnh viện phía Bắc Việt Nam”, Tạp chí Dược học, (số 07), tr.7 17 Lê Đăng Hà (1999), Vấn đề kháng kháng sinh vi khuẩn, Hà Nội, tr.147 18 Lê Hùng Lâm cộng (1997), Nghiên cứu tình hình sử dụng hợp lý an toàn thuốc Việt Nam, Đề tài nghiên cứu khoa học cấp Bộ, Trường Đại học Y tế cộng đồng 19 Lê Thị Bé Năm, Trần Thái Phương Vy, Lê Đông Anh (2015), Khảo sát tình hình kê đơn sử dụng thuốc điều trị ngoại trú Bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Long năm 2015, Luận văn Dược sĩ chuyên khoa cấp I, Trường đại học Dược Hà Nội 20 Lê Thị Hương (2010), Đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh điều trị khoa nội, bệnh viện đa khoa Tuyên Quang, Luận văn thạc sĩ Dược học, Trường đại học Dược Hà Nội 21 Ngô Thùy Linh (2012), Phân tích hoạt động lựa chọn sử dụng thuốc Bệnh viện đa khoa Đức Giang năm 2012,Trường Đại học Dược Hà Nội, Khóa luận tốt nghiệp Dược sĩ đại học khóa 2007-2012, tr 15-17 22 Nguyễn Thị Thanh Hải (2015), Phân tích thực trạng kê đơn thuốc ngoại trú Bênh viện C Thái Nguyên năm 2014-2015, Luận văn dược sĩ chuyên khoa cấp I, Trường đại học dược Hà Nội 23 Nguyễn Thị Thu (2014), Phân tích hoạt động sử dụng thuốc bệnh viện Nội tiết trung ương năm 2013, Khóa luận tốt nghiệp dược sỹ đại học khóa 2009-2014, Trường Đại học dƣợc Hà Nội, tr 37-38 24 Nguyễn Thị Vinh, Đỗ Kháng Chiến (2004), “Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh bệnh viện tỉnh Phú Thọ”, Đề tài nghiên cứu cấp bộ, Tạp chí Y học thực hành, (số 06), tr.260 25 Nguyễn Văn Kính, GARP - Nhóm nghiên cứu Quốc gia Việt Nam (2010), Phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh kháng kháng sinh Việt Nam 26 Nguyễn Vi Ninh (2000), “Nhìn lại bước ngành dược Việt Nam năm đổi nhiệm vụ thời gian tới”, Tạp chí dược học, (số 01), tr.5 27 Nguyễn Xuân Hùng (2005), “Cảnh giác dược vai trò tổ chức tham gia”, Tạp chí dược học, (số 01), tr.2-3 28 Phạm Thị Xuân (2014), Nghiên cứu việc thực quy chế đơn thuốc điều trị ngoại trú nhà thuốc địa bàn thành phố Sơn La, Luận văn dược sĩ chuyên khoa cấp I, Trường đại học Dược Hà Nội 29 Phạm Thiệp Vũ Ngọc Thúy (2008), Thuốc biệt dược & cách sử dụng, tr.808, Nhà xuất Y học, Hà Nội 30 Phạm Trí Dũng (2002), “Đánh giá nhu cầu sử dụng vitamin cộng đồng”, Tạp chí dược học (09), tr10 31 Trần Diệu Hiền (2014), Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc bệnh viện ung thư Đà Nẵng năm 2013, Khóa luận tốt nghiệp Dƣợc sỹ khóa 20092014, Đại học Dược Hà Nội, tr.8 32 Trần Minh Hiệp (2013), Phân tích thực trạng sử dụng thuốc bệnh viện đa khoa Đà Nẵng năm 2013, Khóa luận tốt nghiệp Dược sỹ khóa 2008-2013, Đại học Dược Hà Nội, tr 29-47 33 Trần Minh Hiệp (2013), Phân tích thực trạng sử dụng thuốc bệnh viện đa khoa Đà Nẵng năm 2013, Khóa luận tốt nghiệp Dược sỹ khóa 2008-2013, Đại học Dược Hà Nội, tr 29-47 34 Trần Nhân Thắng (2012), “Khảo sát tình hình kê đơn sử dụng thuốc điều trị ngoại trú bệnh viện Bạch Mai 2011”, Y học thực hành (830), số 7, tr 27 35 Trần Nhân Thắng (2013), “Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh điều trị ngoại trú bệnh viện Bạch Mai”, Y học thực hành, tập 878 (số 8), tr.84-88 36 Trần Nhân Thắng cộng (2006), “Khảo sát tình hình sử dụng thuốc Bệnh viện Bạch Mai”, Y học lâm sàng, (số 01), tr.199-204 37 Trần Thế Thái (2010), Thử nghiệm nhằm tăng cuờng sử dụng kháng sinh hợp lý bệnh viện đa khoa Hà Nam, Luận án chuyên khoa cấp II Dược học, Trường đại học Dược Hà Nội 38 Uỷ Ban Thường vụ Quốc Hội, Nghị định số 79/2006/NĐ-CP, ngày 09/8/2006 phủ qui định chi tiết thi hành số điều Luật dược, tr 1-2-3-4 39 Taro Yamane (1967), STATISTICS: An Introductory Analysis, A Harper International Edition, New York University ... sát thực trạng thực quy định kê đơn điều trị ngoại trú bệnh viện Hương Sơn, Hà Tĩnh năm 2015 Phân tích thực trạng kê đơn thuốc kháng sinh điều trị ngoại trú bệnh viện Hương Sơn, Hà Tĩnh năm 2015. .. viện đa khoa huyện Hương Sơn đề xuất giải pháp can thiệp cần, thực đề tài: Phân tích thực trạng kê đơn thuốc kháng sinh điều trị ngoại trú Bệnh viện đa khoa huyện Hương Sơn tỉnh Hà Tĩnh năm 2015 ... HỌC DƯỢC HÀ NỘI TRẦN THỊ ANH PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG KÊ ĐƠN THUỐC KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN HƯƠNG SƠN TỈNH HÀ TĨNH NĂM 2015 LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP