Header Page of 161 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu riêng Những số liệu, kết nêu luận án trung thực chƣa đƣợc công bố công trình khác Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm lời cam kết Hà Nội ngày 10-8-2015 NCS Nguyễn Thị Mai Hƣơng Footer Page of 161 Header Page of 161 TÔI XIN TRÂN TRỌNG CẢM ƠN Ban Giám hiệu, Khoa sau đại học trƣờng Đại học Y Hà Nội giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho suốt trình học tập nghiên cứu Ban Giám đốc, Bệnh viện Nhi Trung Ƣơng khoa Huyết học xét nghiệm, Sinh hóa, Di truyền Sinh học phân tử, Chẩn đoán hình ảnh, phòng ban giúp đỡ cho môi trƣờng học tập nghiên cứu thuận lợi Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Bùi Văn Viên, ngƣời tận tình dạy dỗ, động viên giúp đỡ nhiều năm qua, từ bắt đầu làm việc lĩnh vực ung thƣ Nhi khoa Tôi xin cảm ơn bày tỏ lòng biết ơn với GS.TS Nguyễn Công Khanh, ngƣời thầy dạy dỗ, bảo cho kiến thức quí báu từ sinh viên chuyên khoa Nhi, mà nâng đỡ suốt trình làm luận văn cao học luận án tiến sỹ Tập thể khoa Ung Bƣớu, Huyết học Lâm sàng, Bệnh viện Nhi Trung ƣơng, gia đình thứ hai tôi, chia sẻ khó khăn công việc, giúp vƣợt qua khó khăn để hoàn thành luận án Các thầy cô, anh chị bạn đồng nghiệp thuộc môn Nhi trƣờng Đại học Y Hà Nội, nhiệt tình tạo điều kiện giúp đỡ để hoàn thành luận án Những bệnh Nhi gia đình cháu, họ hoàn thành luận án Tôi xin nghiêng tƣởng nhớ cháu bé bệnh Sau cùng, xin dành lời cảm ơn sâu sắc cho ngƣời thân yêu gia đình mình, ngƣời bạn thân thiết, chỗ dựa vững cho để vƣợt qua trở ngại hoàn thành luận án Footer Page of 161 Header Page of 161 CÁC CHỮ VIẾT TẮT ALL: Acute lymphoblastic leukemia (bạch cầu cấp dòng lympho) AIEOP: Associazion Italiana di Ematologia ed Oncologia Pediatrica (Italy); BC: Bạch cầu BCC: Bạch cầu cấp FAB: French- American- British BFM: Berlin- Frankfurt- Munster Study BVNTƢ: Bệnh viện nhi trung ƣơng BV HHTM TPHCM: Bệnh viện huyết học truyền máu TP Hồ Chí Minh CCG: Children cancer Group COALL: Cooperative ALL Study Group (Germany) COG: Children Oncology Group DTTB: Di truyền tế bào DFCI: Dana- Faber Cancer Institute DCOG: Dutch Childhood Oncology Group (Netherlands) EFS: Event Free Survival (Tỷ lệ sống không bệnh) FAB: Phân loại French- American- British NST: Nhiễm sắc thể MDTB: Miễn dịch tế bào MRD: Minisual Residual Disease (Bệnh tồn dƣ tối thiểu) MTX: Methotrexate NCI: National Cancer Institue (Viện ung thƣ quốc gia Hoa kỳ) NOPHO: Nordic Societyoff Pediatric Hematology and Oncology OS: Overall Survival (Tỷ lệ sống chung toàn bộ) POG: Pediatric Oncology Group Footer Page of 161 Header Page of 161 Ph: Philadenphia SJCRH: St Jude Children’s Research Hospital (USA) SIOP: International Society of Paediatric Oncology TKTƢ: Thần kinh trung ƣơng TCCSG: Tokyo Children’s Cancer Study Group TPOG: Taiwan Peditric Oncology Group TX1: Đáp ứng tủy xƣơng với tỷ lệ tế bào blast < 5% TX2: Đáp ứng tủy xƣơng với tỷ lệ tế bào blast từ 5%- 25% TX3: Đáp ứng tủy xƣơng với tỷ lệ tế bào blast >25% UKALL: UK Medical Research Council Working Party on Childhood Leukemia (UK) WBC: White Blood Cell (Bạch cầu máu ngoại biên) 6MP: Mecapto purin Footer Page of 161 Header Page of 161 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 DỊCH TỄ HỌC BỆNH ALL 1.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ XÉT NGHIỆM CỦA ALL 1.2.1 Đặc điểm lâm sàng 1.2.2 Đặc điểm xét nghiệm 1.3 CÁC YẾU TỐ TIÊN LƢỢNG VÀ NHÓM NGUY CƠ 13 1.3.1 Phân loại ALL theo nguy 14 1.3.2 Phân loại ALL theo yếu tố tiên lƣợng 14 1.4 ĐIỀU TRỊ 17 1.4.1 Điều trị giai đoạn cảm ứng 19 1.4.2 Điều trị củng cố trì 21 1.4.3 Thời gian điều trị 26 1.4.4 Chăm sóc trợ giúp 27 1.4.5 Chế độ dinh dƣỡng 30 1.4.6 Điều trị ALL tái phát 30 1.4.6.1 Tái phát tủy xương 30 1.4.6.2 Tái phát hệ TKTƯ 32 1.4.6.3 Tái phát tinh hoàn 33 1.5 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ THEO PHÁC ĐỒ CCG 1961 34 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 39 2.1 ĐỐI TƢỢNG 39 2.1.1 Đối tƣợng nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 39 2.1.1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán BCC 39 2.1.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán ALL 40 2.1.1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán ALL nguy cao 40 Footer Page of 161 Header Page of 161 2.1.2 Đối tƣợng nghiên cứu đánh giá kết điều trị 41 2.2 NỘI DUNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 41 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 41 2.2.2 Nội dung nghiên cứu 42 2.2.2.1 Nội dung nghiên cứu mục tiêu I 42 2.2.2.2 Nội dung nghiên cứu mục tiêu 44 2.2.2.3 Tóm tắt phác đồ điều trị CCG 1961 47 2.2.3 Các kỹ thuật sử dụng 49 2.2.4 Tiêu chuẩn đánh giá 50 2.2.5 Phƣơng pháp theo dõi bệnh nhân 52 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 56 3.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, XÉT NGHIỆM 56 3.1.1 Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng 56 3.1.1.1 Tuổi, giới tính 56 3.1.1.2 Đặc điểm lâm sàng 57 3.1.2 Đặc điểm máu ngoại vi 58 3.1.3 Đặc điểm tủy xƣơng bệnh nhân ALL nguy cao 59 3.1.3.1 Phân loại ALL từ tế bào tủy xương 59 3.1.3.2 Đặc điểm di truyền tế bào bệnh nhân ALL nguy cao 60 3.1.4 Một số yếu tố tiên lƣợng liên quan đến bệnh ALL 65 3.1.4.1 So sánh yếu tố tiên lượng với tuổi 65 3.1.4.2 So sánh số yếu tố tiên lượng bệnh ALL nam nữ 66 3.2 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ THEO PHÁC ĐỒ CCG 1961 66 3.2.1 Kết điều trị giai đoạn cảm ứng 67 3.2.2 Kết điều trị giai đoạn sau cảm ứng 72 3.2.3 Kết điều trị phác đồ CCG 1961 theo ƣớc tính Kaplan- Meyer 74 Footer Page of 161 Header Page of 161 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN 84 4.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, XÉT NGHIỆM 84 4.1.1 Dịch tễ đặc điểm lâm sàng 84 4.1.2 Đặc điểm tổng phân tích tế bào máu ngoại vi 86 4.1.3 Đặc điểm tế bào tủy xƣơng 88 4.2 CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN TIÊN LƢỢNG BỆNH 92 4.3 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ THEO PHÁC ĐỒ CCG 1961 93 4.3.1 Kết điều trị giai đoạn cảm ứng 93 4.3.2 Tác dụng phụ độc tính thuốc điều trị cảm ứng 94 4.3.3 Kết điều trị ALL nguy cao theo phác đồ CCG 1961 sau giai đoạn cảm ứng 100 4.3.4 Kết điều trị theo ƣớc tính theo Kaplan- Meyer 103 KẾT LUẬN 113 NHỮNG ĐIỂM ĐÓNG GÓP CỦA ĐỀ TÀI 115 KIẾN NGHỊ 116 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC Footer Page of 161 Header Page of 161 DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Đặc điểm lâm sàng xét nghiệm lúc chẩn đoán trẻ ALL 10 Bảng 1.2 Định nghĩa tình trạng thâm nhiễm hệ TKTƢ dựa vào dịch não tủy 12 Bảng 1.3 Các yếu tố lâm sàng sinh hóa ảnh hƣởng đến kết điều trị 13 Bảng 1.4 Đặc điểm tuổi WBC bệnh nhân ALL tế bào pre B 17 Bảng 1.5 Kết điều trị từ nghiên cứu lâm sàng trẻ em mắc ALL 24 Bảng 1.6 Phân loại nguy ALL tái phát 34 Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân ALL nguy cao theo nhóm tuổi 56 Bảng Phân bố bệnh nhân ALL theo giới tính 56 Bảng 3.3 Phân bố dấu hiệu lâm sàng thƣờng gặp ALL 57 Bảng 3.4 So sánh đặc điểm lâm sàng trẻ mắc ALL tế bào B T 57 Bảng 3.5 Đặc điểm tổng phân tích tế bào máu ngoại vi 58 Bảng 3.6 Số lƣợng tế bào tủy tỷ lệ lymphoblast tủy xƣơng 59 Bảng 3.7 Phân loại ALL theo FAB 59 Bảng 3.8 Phân bố kiểu hình miễn dịch tế bào lymphoblast 60 Bảng 3.9 Kết cấy NST từ tế bào tủy xƣơng 61 Bảng 3.10 Các bất thƣờng cấy NST 12 bệnh nhân 64 Bảng 3.11 Các yếu tố không thuận lợi liên quan với tuổi 65 Bảng 3.12 So sánh yếu tố không thuận lợi liên quan đến trẻ nam nữ 66 Bảng 3.13 Phân bố tình trạng tủy đồ ngày điều trị công 67 Bảng 3.14 Tình trạng tủy ngày 14 bệnh nhân có M2 M3 ngày điều trị cảm ứng 67 Bảng 3.15 Các tác dụng phụ xảy giai đoạn điều trị cảm ứng 68 Bảng 3.16 Một số thay đổi cận lâm sàng giai đoạn điều trị cảm ứng 69 Bảng 3.17 Một số rối loạn sinh hóa 70 Bảng 3.18 Kết lui bệnh giai đoạn cảm ứng 71 Bảng 3.19 Kết cấy máu 80 bệnh nhân nghi nhiễm trùng huyết 71 Footer Page of 161 Header Page of 161 Bảng 3.20 Kết điều trị theo phác đồ CCG 1961 72 Bảng 3.21 So sánh số yếu tố tiên lƣợng bệnh nhân sống bệnh nhân tử vong đƣợc điều trị theo phác đồ CCG 1961 73 Bảng 3.22 Thời gian sống thêm toàn (OS) theo thời gian 74 Bảng 3.23 Thời gian sống thêm không bệnh (EFS) theo thời gian 75 Bảng 3.24 So sánh thời gian sống thêm toàn theo giới tính 76 Bảng 3.25 So sánh thời gian sống thêm toàn theo tuổi 77 Bảng 3.26 Thời gian sống thêm toàn đáp ứng nhanh đáp ứng chậm 78 Bảng 3.27 Thời gian sống thêm không bệnh theo giới 79 Bảng 3.28 Thời gian sống thêm không bệnh theo tuổi 80 Bảng 3.29 So sánh thời gian sống thêm không bệnh đáp ứng nhanh đáp ứng chậm ngày điều trị cảm ứng 81 Bảng 3.30 Kết phân tích tƣơng quan đơn biến mô hình Cox’s propotional hazard tiên lƣợng bệnh ALL nguy cao 82 Bảng 3.31 Kết phân tích đa biến số yếu tố có liên quan đến tỷ lệ sống OS 83 Bảng 4.1 Tỷ lệ nam/ nữ nghiên cứu ALL nguy cao 84 Bảng 4.2 Các đặc điểm lâm sàng thƣờng gặp ALL 85 Bảng 4.3 Kết xét nghiệm máu ngoại biên lúc chẩn đoán 87 Bảng 4.4 Phân loại ALL theo FAB 89 Bảng 4.5 Tỷ lệ tử vong giai đoạn cảm ứng nhóm nghiên cứu 99 Bảng 4.6 Tỷ lệ tái phát theo số nghiên cứu 101 Bảng 4.7 Tỷ lệ sống toàn OS không bệnh EFS theo thời điểm 105 Bảng 4.8 Số bệnh nhân tử vong tái phát điều trị nam nữ 106 Footer Page of 161 Header Page 10 of 161 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ sống thêm toàn (OS) theo ƣớc tính Kaplan- Meyer 74 Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ sống không bệnh (EFS) theo ƣớc tính Kaplan- Meyer 75 Biểu đồ 3.3 Thời gian sống thêm toàn (OS) theo giới 76 Biểu đồ 3.4 Thời gian sống thêm toàn theo tuổi 77 Biểu đồ 3.5 Thời gian sống thêm không bệnh đáp ứng nhanh (RER) đáp ứng chậm (SER) 78 Biểu đồ 3.6 Thời gian sống thêm không bệnh theo giới 79 Biểu đồ 3.7 So sánh thời gian sống thêm không bệnh theo nhóm tuổi 80 Biểu đồ 3.8 So sánh thời gian sống thêm không bệnh nhóm bệnh nhân có đáp ứng điều trị nhanh đáp ứng điều trị chậm 81 Footer Page 10 of 161 Header Page 145 of 161 19 Mắt: Lồi mắt: có  không  bên  bên  Biểu khác :…………………… 20 Da: Thâm nhiễm da: có  không  vị trí :…………………………………………… Vàng da: có  không  21 Biểu khác có :………………………………………………………………… IVXÉ NGHIỆM CHẨN ĐOÁN: Huyết – Tủy đồ vào: làm ngày……………………………………………………… Huyết đồ: SLHC:…… ………x 1012/L Số lƣợng bạch cầu ban đầu: ………… …… /mm3 Hb:……………………g/L Bạch cầu non:…………………………/.……… % TTTBHC:………… …….fL Bạch cầu đa nhân trung tính:…………………… % Hb TBHC:……………… pg Bạch cầu đa nhân ƣa axit: ……………………… % BHHb TBHC:………… g/L Bạch cầu mônô:………………………………… % Tỷ lệ hồng cầu lƣới:………% Bạch cầu lympho………………………………….% Tiểu cầu: ……………………./ mm3 độ tập chung: bình thƣờng  giảm  Nhận xét:………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… Tủy đồ: Ngày làm………………………………………………………………… Số lƣợng tế bào tủy: …………… / mm3 Lymphoblast:…………………% Tỷ lệ hồng cầu lƣới:………………… % Tiền lympho:………………….% Tế bào liên võng, huyết tô chức bào:.…% Bạch cầu lympho:……… ……% Nguyên tủy bào:……………………….% Monoblast: ……………………% Tiền tủy bào:………………………… % Bạch cầu mônô:……………… % Tủy bảo:……………………………… % Tƣơng bào:………………….…% Hậu tủy bào:……………………………% Nguyên hồng cầu non:……… % Bạch cầu nhân đũa: …………………….% Hồng cầu non ƣa kiềm:……… % Bạch cầu đa nhân trung tính:……………% HCN ƣa axit – đa sắc:………….% Bạch cầu đa nhân ƣa axit: ………………% HCN ƣa axit:………………… % Bạch cầu đa nhân ƣa kiềm: …………… % Mẫu tiểu cầu: có  không  Nhận xét hình thái học tế bào:……………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… Hóa học tế bào: PAS: dƣơng tính  âm tính  mức độ dƣơng tính Sudan: Dƣơng tính  âm tính  mức độ dƣơng tính:……………… Myeloperxydase: dƣơng tính  âm tính  mức độ dƣơng tính:………… Esterase không đặc hiệu: dƣơng tính  âm tính  mức độ dƣơng tính:… Miễn dịch học tế bào:……………………………………………………………… Di truyền học tế bào:……………………………………………………………… Nhóm máu: O  A  B  AB  Đông máu: Máu chảy: bình thƣờng  kéo dài  thời gian:…………………………… Máu đông: bình thƣờng  kéo dài  thời gian:…………………………… Footer Page 145 of 161 Header Page 146 of 161 APTT: bình thƣờng  dài so với chứng  thời gian:……………………… PT: bình thƣờng  bất thƣờng  %: ………………………… FIB…………… g/L Đánh giá gan: HbsAg: dƣơng  âm  Bilirubin TP: ……… mol/L (……%) Bilirubin TT:……… mol/L (……%) SGOT:…………….U/L SGPT:………….U/L Siêu âm gan: ……………………………………………………………………… 5.LDH:…………………………………………………………………………………… Chức thận: Ure: …………mmol/L Ceatinin:…………….mol/L + Na :………….mmol/L K+:………….mmol/L Ca++:………….mmol/L Cl:………….mmol/L Phospho:… Hồng cầu niệu: có  không  Bạch cầu niệu: có  không  Protein niệu: có  không  Siêu âm thận:………………………………………………………… 7.Xquang phổi: U trugn chất: có  không  Biểu khác:……………………………………………………………… Dịch não tủy: tính chất…………… áp lực …………… số lƣợng bạch cầu………… Xét nghiệm khác:………………………………………………………………………… V CHẨN ĐOÁN TUYẾN TRƢỚC: có  không  Bệnh chẩn đoán:…………………………………………………………………………… VI CHẨN ĐOÁN: Theo FAB:………………………………… Theo miễn dịch:…………………………… Theo di truyền:…………………………… Theo yếu tố nguy cơ……………………… Ngày làm phiếu nghiên cứu:………………………………… Ngày lập phiếu nghiên cứu:………………………………… Footer Page 146 of 161 Header Page 147 of 161 PHÁC ĐỒ NGUY CƠ CAO – Giai đoạn cảm ứng Họ tên bệnh nhân:……………………… Chẩn đoán ……………………………………………… Ngày sinh:……………………………… Ngày……… Tháng……… năm ) Giới: Nam/ nữ Tuổi………………………………………… Địa Chiều cao………….cm, cân nặng……… kg chỉ:……………………………………… Họ tên bố:………………………………… …………………………………………… Họ tên mẹ:………………………………… Bác sỹ điều trị…………………………… Điện thoại liên lạc:……………………… Tiền sử bệnh khác trƣớc đây:…………… Bệnh sử: Lý vào viện:…………………………… Tiền sử gia đình có ngƣời bi ung thƣ: có/ ……………………………………………… không ……………………………………………… Nếu có Ai? …………………………………………… U trung chất: có/ khg Khám lúc vào viện: SLBC:……………./mm Thâm nhiễm tinh hoàn: có/khg Symphoblast:………….%, ĐNTT:………% Lách to> rốn: có/khg Hb…………………g/L, TC…………….G/l Gan to> 3cm: có/khg LDH:………………U/l Hạch lympho: có/khg Gan:………………cm DBS HC Down: có/khg Lách:…………… cm DBS Bệnh khác:……………………………… Sốt:………………….Xuất huyết………… Thâm nhiễm TKTƢ: Có/không/ Nếu có:  biểu TKTƢ (TK sọ, u TKTƢ, Thâm nhễm mắt)  ≥ lymphoblast/mm3 SL lymphoblast/mm3 …… /mm3, SLBC………/mm DNT DNT có máu: có/ không Tủy đồ chẩn đoán Hình thái học:…………………….(copy kết quả)………………………………………… ……………………………………………………… ……………………………………………………… Miễn dịch tế bào: có/không copy kết quả………………………………………… ……………………………………………………… Cụ thể:………………T/Tiền B/Biphenotypic/Bilineage/B-ALL Di truyền tế bào: Có/không copy kết quả………………………………………… Bình thƣờng có/không/không kết 11q23 có/không/không kết Đa bội có/không/không kết t(9;22) có/không/không kết Thiểu bội có/không/không kết t(1;19) có/không/không kết t(4;111) có/không/không kết Chú thích khác: Footer Page 147 of 161 Header Page 148 of 161 PHÁC ĐỒ NGUY CƠ CAO – Giai đoạn củng cố Ngày bắt đầu: Ngày kết thúc: Tổng số ngày nằm viện: Thuốc kháng sinh cần dùng: Thời gian dùng: Kết tủy xƣơng ngày 35 điều trị: Chú thích khác: Giai đoạn trì tạm thời lần I Ngày bắt đầu điều trị: Ngày kết thúc điều trị: Kết tủy đồ ngày 56: Footer Page 148 of 161 Header Page 149 of 161 Giai đoạn tăng cƣờng muộn lần I (7 tuần) Ngày bắt đầu điều trị: Ngày kết thúc điều trị: Đợt tái công (4 tuần) Thuốc kháng sinh cần dùng: Xét nghệm công thức máu: Xét nghiệm sinh hóa: Xét nghiệm đông máu: Đợt tái củng cố (3 tuần) Các dấu hiệu bất thƣờng: Chú thích khác: Footer Page 149 of 161 Thời gian dùng: Header Page 150 of 161 Giai đoạn trì tạm thời lần II Ngày bắt đầu điều trị: Ngày kết thúc điều trị: Kết tủy đồ ngày 56: Giai đoạn tăng cƣờng muộn lần II (7 tuần) Ngày bắt đầu điều trị: Ngày kết thúc điều trị: Đợt tái công (4 tuần) Thuốc kháng sinh cần dùng: Xét nghệm công thức máu: Xét nghiệm sinh hóa: Xét nghiệm đông máu: Đợt tái củng cố (3 tuần) Các dấu hiệu bất thƣờng: Chú thích khác: Footer Page 150 of 161 Thời gian dùng: Header Page 151 of 161 Giai đoạn trì Ngày bắt đầu: Đợt 1: Đợt 2: Đợt 3: Đợt 4: Đợt 5: Đợt 6: Đợt 7: Đợt 8: Đợt 9: Đợt 10 Đợt 11: Footer Page 151 of 161 Header Page 152 of 161 PHỤ LỤC II: PHÁC ĐỒ CCG 1961 Phác đồ CCG 1961 đƣợc áp dụng cho tất bệnh nhân nguy cao, tùy thuộc vào đáp ứng với điều trị cách chọc tủy xƣơng ngày sau điều trị công mà trẻ đƣợc đánh giá đáp ứng nhanh (RER: Rapid early response) hay đáp ứng chậm (SER: Slow early response) Giai đoạn điều trị công trì đáp ứng nhƣ nhƣng khác giai đoạn điều trị củng cố, trì tạm thời tăng cƣờng muộn Dƣới phác đồ điều trị cho bệnh nhân RER Giai đoạn công/cảm ứng (4 tuần): Trong giai đoạn này, định giảm liều thuốc dùng muộn liều đơn độc giảm sản tuỷ Có thể bắt đầu truyền dịch natribicacbonate 0,14% allopuronol tránh xảy tƣợng phân giải u bệnh nhân có WBC ≥ 20.000/mm3 - Dexamethasone: 6mg/m2, uống hàng ngày tuần, chia đến lần/ngày Nếu bệnh nhân không uống đƣợc, tạm thời dùng Methylprednisolone tiêm tĩnh mạch 48mg/m2/ngày Sau tuần, liều Dexamethasone đƣợc giảm dần 10 ngày - VCR: 1,5mg/m2 (tối đa 2mg/lần), tiêm tĩnh mạch, ngày 0, 7, 14, 21 - Daunorubicin: 25mg/m2, tiêm tĩnh mạch từ 15 phút đến giờ, pha thuốc với Glucose 5% nƣớc muối sinh lý 0,9%, ngày 0, 7, 14, 21 - L’Asparaginase (Leunase): 6000UI/m2 x liều, tiêm bắp sâu vào ngày thứ hai, tƣ, sáu hàng tuần Thử test trƣớc tiêm - MTX: Tiêm tuỷ sống, lần tiêm liều lƣợng thuốc tuỳ theo tuổi Ngày 0, 7, 28 Nếu bệnh nhân có thâm nhiễm hệ thần kinh trung ƣơng nhận đƣợc thêm liều tiêm tuỷ sống ngày 14, 21 Dƣới tuổi: 8mg Từ đến tuổi: 10 mg Trên tuổi: 12 mg Chú ý: Sau ngày điều trị giai đoạn công, chọc tuỷ kiểm tra tuỷ đồ để đánh giá đáp ứng với điều trị hay không, kết tuỷ đồ có lymphoblast ≤ 25% (TX1 TX2) ngày tiếp tục phác đồ đáp Footer Page 152 of 161 Header Page 153 of 161 ứng nhanh Tuy nhiên, bệnh nhân có tuỷ đồ TX2 ngày phải chọc tuỷ xƣơng ngày 14 để kiểm tra Bệnh nhân đƣợc chọc tuỷ xƣơng ngày 28 để đánh giá kết điều trị Nếu tuỷ đồ ngày 28 TX3, bệnh nhân không tiếp tục theo phác đồ mà đƣợc cân nhắc để sử dụng phác đồ khác Nếu tuỷ đồ TX1, TX2 bệnh nhân đƣợc tiếp tục theo phác đồ Giai đoạn củng cố (5 tuần): Ngày giai đoạn ngày 35 giai đoạn công bạch cầu hạt máu ngoại biên (ANC) >750/mm3 tiểu cầu > 75.000/mm3 Quá trình điều trị tạm ngừng bệnh nhân có sốt giảm bạch cầu hạt, dấu hiệu nhiễm trùng - Cyclophosphamide (Endoxan): 1000mg/m2, tiêm tĩnh mạch 30 phút, pha thuốc 125ml/m2 (Glucose 5% + NaCl 0,9%: 1:1), ngày 0, 14 Ngày 14 đƣợc tạm ngừng có ANC 750/mm3 tiểu cầu >75.000/mm3 Trong trình này, việc điều trị đƣợc tạm ngừng bệnh nhân có nhiễm trùng nặng ANC 750/mm3 tiểu cầu >75.000/mm3 Ngày giai đoạn ngày 56 giai đoạn trì tạm thời I, II ANC >750/mm3 tiểu cầu >75.000/mm3 Giai đoạn tăng cƣờng muộn gặp nhiễm trùng nặng nhƣ thuỷ đậu, pneumocytis sốt giảm bạch cầu hạt Tuỷ xƣơng giai đoạn thƣờng khó để giải thích bất thƣờng Suy tủy thƣờng dễ xảy tuỷ đồ TX2 thƣờng không phổ biến Footer Page 154 of 161 Header Page 155 of 161 a Đợt tái công (4 tuần): - VCR: 1,5mg/m2 (không 2mg/lần), tiêm tĩnh mạch, ngày 0, 7, 14 - Doxorubicin: 25mg/m2/ngày, ngày 0, 7, 14 - Dexamethasone: 10mg/m2/ngày, chia đến lần/ngày Không giảm liều sau dừng thuốc Uống vào ngày 0-6; 14-20 - L’Asparaginase (Leunase): 6000UI/m2 x liều, tiêm bắp sâu vào ngày thứ hai, tƣ, sáu hàng tuần Thử test trƣớc tiêm - MTX: Ngày 0, tiêm tuỷ sống, lần tiêm liều lƣợng thuốc tuỳ theo tuổi b Đợt tái củng cố (3 tuần): - Cyclophosphamide (Endoxan): 1000mg/m2, ngày 28 - MP: 75mg/m2, uống tuần Không tăng liều thuốc ANC >2000/m2 giai đoạn trì - Cytosine (Cytosar): 75mg/m2/ngày, liều, ngày 29-32 36-39 - MTX: Tiêm tuỷ sống, lần tiêm liều lƣợng thuốc tuỳ theo tuổi ngày 28, 35 Giai đoạn trì: Mỗi đợt kéo dài 12 tuần (84 ngày) Bắt đầu sau bệnh nhân hoàn thành giai đoạn tăng cƣờng muộn II ANC >750/mm3 tiểu cầu >75.000/mm3 Thời gian trì năm trẻ gái năm trẻ trai tính từ bắt đầu trì tạm thời I Đợt cuối đƣợc dừng ngày kết thúc điều trị đến đợt chƣa hoàn thành Chọc tuỷ xƣơng giai đoạn trì kết thúc Chọc tuỷ xƣơng đƣợc thực bệnh nhân có dấu hiệu sau: - Có tế bào non máu ngoại vi - Có gan, lách to, hạch ngoại vi to không giải thích đƣợc - Có đau xƣơng không giải thích đƣợc - Có chứng nghi ngờ tái phát bạch cầu cấp tuỷ - Có ANC 2,0 Bình thƣờng Không >100g/l 3,0-3,9 1,5-1,9 >75 Nhẹ, không truyền máu Nhẹ 80-100 g/L 2,0-2,9 1,0-1,4 50-74,9 Đại thể, truyền 12 đơn vị máu/lần Vừa 65-79g/l 1,0-1,9 0,5-0,9 25-49,9 Đại thể, truyền 3-4 đơn vị máu/lần Nặng 3,0 x BT > 20 x BT Cần nuôi dƣỡng đƣờng TM sonde miệng Nhiễm trùng da, Không biểu mô Sốt nhiễm khuẩn Không Da Bình thƣờng Rải rác ban Rải rác ban, mụn nhỏ, mụn nƣớc nƣớc vỡ, ngứa >40 độ C thời gian