1 Header Page of 161 GIỚI THIỆU LUẬN ÁN Đặt vấn đề Biến chứng hô hấp nguyên nhân hàng đầu dẫn đến tử vong tàn tật sau phẫu thuật nói chung phẫu thuật ổ bụng nói riêng Tỷ lệ biến chứng hô hấp sau mổ thay đổi, giao động từ - 40% tùy thuộc vào nghiên cứu, tiêu chuẩn chẩn đoán, tỷ lệ biến chứng cho phẫu thuật bụng 32%, phẫu thuật bụng 16%, số 30% phẫu thuật lồng ngực BCHH làm kéo dài thời gian nằm viện, tăng chi phí điều trị, mức độ ảnh hưởng lớn, chí lớn so với biến chứng tim mạch Các BCHH dù dạng gây giảm oxy máu động mạch có không kèm theo tăng CO2 Nhờ khí máu động mạch bác sỹ xác định chắn bệnh nhân có giảm oxy máu động mạch không, mức độ dựa vào phân số trao đổi khí PaO2/FiO2 Giảm oxy máu động mạch (hypoxemia) mức độ nhẹ hay trung bình chưa gây nguy hiểm tình trạng xuất kéo dài xuất ngắn bệnh nhân có suy giảm chức quan từ trước vấn đề trầm trọng dẫn đến thiếu oxy tổ chức (hypoxia) hay suy đa tạng Điều nâng tầm quan trọng việc theo dõi phát dự phòng sớm giảm oxy máu động mạch sau mổ Chức hô hấp sau mổ bị ảnh hưởng nhiều yếu tố, điều đồng nghĩa với việc giảm oxy máu sau mổ so với trước mổ tránh khỏi, vấn đề chỗ mức độ giảm sao, bệnh nhân có yếu tố mức độ giảm sâu Giảm oxy máu sau phẫu thuật ổ bụng nhiều tác giả tập trung nghiên cứu để tìm yếu tố nguy độc lập giảm oxy máu sau mổ, sở đưa biện pháp dự phòng kết khác Thêm nữa, giá trị test đánh giá chức thông khí phổi hay khí máu trước mổ việc tiên lượng giảm oxy máu sau mổ Footer Page of 161 Header Page of 161 đến đâu vai trò khí máu động mạch giai đoạn sớm sau mổ việc tiên lượng BCHH sau mổ nhiều tranh luận giới Đã có số nghiên cứu khẳng định giá trị tiên lượng giảm oxy máu động mạch trước mổ với việc xuất BCHH sau mổ, nghiên cứu nói giá trị giảm oxy máu giai đoạn sớm sau mổ (khi bệnh nhân chưa có suy hô hấp thực hay chưa có BCHH) việc tiên lượng xuất BCHH giai đoạn sau Tại Việt Nam chưa có nghiên cứu rối loạn oxy máu hay BCHH sau phẫu thuật bụng tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá thay đổi khí máu động mạch sau mổ yếu tố nguy giảm oxy máu động mạch bệnh nhân đƣợc phẫu thuật bụng” với mục tiêu: Đánh giá thay đổi khí máu động mạch ngày đầu sau mổ bệnh nhân phẫu thuật bụng có giảm đau theo đường màng cứng Xác định yếu tố nguy giảm oxy máu động mạch sau mổ bệnh nhân phẫu thuật bụng Tính thời luận án Nguy tử vong biến chứng phẫu thuật quan tâm kiểm soát mức Tuy nhiên để ca mổ thành công việc theo dõi trước mổ chiến lược chăm sóc dự phòng biến chứng sau phẫu thuật phải đầu tư Khác với biến chứng chứng tim mạch, biến chứng hô hấp sau mổ chiếm tỷ lệ cao, nặng nề chí tử vong lại quan tâm hơn, đặc biệt môi ngoại khoa Việt Nam - mà việc theo dõi sau mổ thường ngắn thực nhân viên y tế khác chuyên khoa Vì vậy, nghiên cứu tiến hành nhằm mục tiêu tìm hiểu tỷ lệ giảm oxy máu sau mổ, yếu tố liên quan đến giảm oxy máu, giá trị tiên lượng giảm oxy máu sau mổ đến BCHH sau mổ cách dự phòng BCHH sau mổ bệnh nhân phẫu thuật ổ bụng điều kiện sở vật chất Việt Nam Footer Page of 161 Header Page of 161 Những đóng góp khoa học luận án  Mặc dù ý định tìm cách gộp BCHH giảm oxy máu thấy giảm oxy máu sau phẫu thuật giai đoạn sớm lại có giá trị tiên lượng tốt bệnh nhân có BCHH sau mổ  Chúng tìm số yếu tố nguy độc lập với giảm oxy máu sau phẫu thuật yếu tố liên quan nhiều đến lâm sàng hoàn toàn theo dõi kiểm soát trước sau mổ Bố cục luận án Luận án có tổng số 129 trang chưa kể phụ lục tài liệu tham khảo Bao gồm :         Đặt vấn đề mục tiêu nghiên cứu : trang Chương I : Tổng quan tài liệu : 37 trang Chương II : Đối tượng phương pháp nghiên cứu : 20 trang Chương III : Kết nghiên cứu : 29 trang Chương IV : Bàn luận : 37 trang Kết luận kiến nghị : trang Tài liệu tham khảo Phụ lục CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giảm oxy máu động mạch 1.1.1 Một số khái niệm liên quan đến oxy máu    Không có oxy (anoxia): hoàn toàn cung cấp oxy Trạng thái ngạt thở (asphyxia): không lấy oxy cộng với tích lũy CO2 (do bị bóp cổ hay treo cổ) Giảm oxy mô (hypoxia): tổng lượng oxy thể thấp, thường hiểu thiếu oxy mô Footer Page of 161 Header Page of 161  Giảm oxy máu động mạch (hypoxemia): lượng oxy máu thấp, chẩn đoán thử khí máu (PaO2 < 60 mmHg SaO2 < 90%)  Suy hô hấp thiếu oxy cấp (acute hypoxemic respiratory failure): tình trạng suy hô hấp cấp kèm theo giảm PaO2 < 60 mmHg cung cấp oxy khí thở vào đến 60% Trạng thái gọi tên khác "suy phổi" hay "suy trao đổi khí"  Suy hô hấp thừa CO2 cấp (acute hypercapnic respiratory failure): tình trạng suy hô hấp cấp kèm theo PaCO2 ≥ 45 mmHg Trạng thái gọi tên khác "suy bơm hô hấp" hay "suy thông khí" 1.1.2 Các nguyên nhân thiếu oxy máu động mạch Các nhà sinh lý học chế gây giảm oxy máu động mạch, chế khác chẩn đoán xác dựa vào giá trị AaO2 tăng cao hay giữ nguyên 1.1.2.1 Giảm oxy máu giảm thông khí 1.1.2.2 Giảm oxy máu giảm nồng độ oxy khí thở vào 1.1.2.3 Shunt phải trái 1.1.2.4 Rối loạn thông khí tƣới máu 1.1.2.5 Rối loạn trao đổi khí 1.2 Ảnh hƣởng gây mê lên thay đổi quan hô hấp 1.2.1 Thiếu oxy liên quan đến gây mê Gây mê nguyên nhân thay đổi lớn chức hô hấp bệnh nhân thở tự nhiên hay thở máy sau sử dụng thuốc giãn Rối loạn oxy hóa máu xuất phần lớn bệnh nhân gây mê Một cách hệ thống bác sỹ thường cho thêm oxy Footer Page of 161 Header Page of 161 vào khí thở vào trì nồng độ riêng phần oxy khí thở vào (FiO2) xung quanh 0,3 – 0,6 Ngay trường hợp giảm oxy từ mức độ nhẹ đến vừa xuất (giảm oxy định nghĩa bão hòa oxy 85 – 90%) nửa số bệnh nhân phẫu thuật, giảm oxy kéo dài từ vài giây đến 30 phút Khoảng 20% tổng số bệnh nhân có giảm oxy máu bị giảm oxy nặng (bão hòa oxy 81% phút) Rối loạn chức phổi tồn đến giai đoạn sau mổ BCHH có biểu lâm sàng xuất khoảng – 2% sau phẫu thuật nhỏ lên đến 20% sau phẫu thuật bụng hay phẫu thuật lồng ngực 1.2.2 Nguyên nhân gây giảm oxy gây mê 1.2.2.1 Giảm thông khí giảm thể tích lƣu thông tự nhiên 1.2.2.2 Thay đổi sức cản đƣờng thở compliance phổi 1.2.2.3 Tăng thông khí 1.2.2.4 Ức chế chế co mạch phổi thiếu oxy 1.2.2.5 Giảm lƣu lƣợng tim tăng sử dụng Oxy 1.3 Ảnh hƣởng phẫu thuật ổ bụng lên thay đổi quan hô hấp 1.3.1 Rối loạn chức hoành Sự rối loạn vận động hoành sau mổ nhiều nguyên nhân tác động trực tiếp phẫu thuật, phản ứng viêm, thuốc mê đau sau mổ Trong thời gian phẫu thuật ổ bụng phần hoành phía sau dịch chuyển phía đầu bệnh nhân dẫn đến thay đổi độ cong hoành, thay đổi bắt đầu từ lúc khởi mê tăng trương lực ổ bụng, điều gây giảm dung tích cặn chức năng, rối loạn thông khí hạn chế Tác động phẫu thuật đóng vai trò quan trọng đến rối loạn vận động hoành trực tiếp ảnh hưởng đến độ cong hoành gián tiếp ức chế phản xạ dây thần kinh hoành mà nguyên phát co kéo mạc treo Footer Page of 161 Header Page of 161 1.3.2 Ảnh hƣởng loại phẫu thuật, phƣơng pháp phẫu thuật, đƣờng mổ đến chức hô hấp sau mổ Phẫu thuật nội soi ổ bụng ảnh hưởng đến chức hô hấp sau mổ so với phẫu thuật mổ mở, năm 1996 Karayiannakis tiến hành nghiên cứu so sánh chức phổi sau mổ hai nhóm bệnh nhân cắt túi mật phương pháp nội soi hay mổ mở, tác giả thấy khác biệt có ý nghĩa thông kê số thông khí (FEV1, VC, FVC) hai nhóm, số giảm nhóm bệnh nhân phẫu thuật nội soi so với nhóm phẫu thuật mổ mở Kết luận tương tự hai nhóm bệnh nhân cắt đại tràng phương pháp mổ nội soi hay mổ mở Cùng phẫu thuật nội soi phẫu thuật nội soi cho mổ bụng ảnh hưởng đến hô hấp so với mổ bụng Điều so sánh phẫu thuật mổ mở rốn so với phẫu thuật mổ mở rốn 1.3.3 Yếu tố tác động đến hô hấp mà nguyên nhân biến chứng tiêu hóa Tất các biến chứng tiêu hóa sau mổ khởi phát làm nặng nề thêm biến chứng hô hấp nhanh nghiêm trọng Một bệnh nhân sau phẫu thuật ổ bụng đột ngột có suy hô hấp tăng dần phải nghĩ đến biến chứng phẫu thuật, bệnh nhân có thương tổn ổ bụng mà ta chưa phát thời điểm đến ngày sau mổ - thời điểm hay xẩy viêm phúc mạc bục miệng nối Các yếu tố khởi phát tác động lên phổi chia làm hai nhóm: trực tiếp tác động lên phổi gián tiếp 1.3.3.1 Tác động trực tiếp Một điều chắn biến chứng nhiễm trùng ổ bụng bục miệng nối tiêu hóa gây rối loạn toàn thân dễ dàng tác động đến quan hô hấp Những biến chứng nguyên phát khác ổ bụng chướng bụng tắc ruột, chảy máu ổ bụng, Footer Page of 161 Header Page of 161 viêm tụy cấp nhanh chóng dẫn đến đáp ứng viêm không đặc hiệu Tất điều gây thay đổi lớn chức hô hấp thông qua thay đổi tính thấm màng phế nang mao mạch phổi nguy phù phổi cấp tổn thương Ngoài các yếu tố nguyên phát khác làm tăng áp lực ổ bụng liệt ruột, ứ đọng dịch khoang thứ ba ảnh hưởng trực tiếp đến vận động hoành làm thay đổi học phổi 1.3.3.2 Yếu tố gián tiếp Tác động phẫu thuật ổ bụng lên quan hô hấp thông qua nhiều chế gián tiếp khác Thay đổi tuần hoàn máu lách dẫn đến ăn cắp máu, thay đổi huyết động ảnh hưởng đến tạng xa Mặt khác điều trị chế ổn định lại huyết động sau dẫn đến bất thường hô hấp tăng tính thấm mao mạch phổi, thừa dịch khoảng kẽ nhu mô phổi kết làm rối loạn trao đổi khí phổi Tăng áp lực ổ bụng đến mức độ gây hội chứng khoang ổ bụng làm hạn chế hoạt động hoành, nhanh chóng hình thành vùng xẹp phổi phía sau, giảm dung tích cặn chức làm nặng nề thêm rối loạn thông khí tưới máu Tất điều dẫn đến thiếu oxy máu thiếu oxy nhu mô ruột, thời gian xuất nhu động ruột lâu, làm tăng áp lực ổ bụng tạo vòng luẩn quẩn dẫn đến suy hô hấp nhanh chóng 1.4 Các yếu tố nguy giảm oxy máu sau mổ Việc thăm khám phát yếu tố nguy giảm oxy máu sau mổ bước cần thiết thăm khám bệnh nhân trước mổ việc lượng giá loại yếu tố để tiên lượng bệnh nhân quan trọng không nhỏ Để dễ nhớ nhớ cách hệ thống, yếu tố nguy chia thành nhóm: nguy liên quan đến bệnh nhân nguy liên quan đến phẫu thuật nhiều tác giả tập hợp lại theo bảng đây: Bảng 1.1 Các yếu tố nguy biến chứng hô hấp sau mổ Footer Page of 161 Header Page of 161 Yếu tố liên quan đến bệnh nhân Yếu tố liên quan đến phẫu thuật Toàn trạng tình trạng dinh Vị trí phẫu thuật: dƣỡng: Vùng Tuổi ngực > 65; > bụng trên; AlbuminTrung thấp;tâm Gầy > ngoại vi sút cân > 10% Phƣơng pháp phẫu thuật: Tình trạng tinh thần: Mổ mở so với mổ nội soi Rối loạn ý thức; Tiền sử TBMMN Những loại phẫu thuật khác : Tình trạng dịch: Tiền sử tim Vùng cổ; Mạch máu ngoại vi; mạch; Suy thận; Thần kinh Truyền máu Gây mê toàn thân Tình trạng nội tiết: Sử dụng Thời gian mổ > 3h Corticoid mạn tính; Mổ cấp cứu Sử dụng rượu; Đái Loại thuốc giãn sử dụng tháo đường Kiểm soát đau: Thuốc so với giảm đau NMC Bệnh phổi mạn tính Đang hút thuốc Đặt lƣu sonde dầy ASA > Béo phì (BMI > 27,5) Bất thƣờng phim x-quang ngực Bảng tổng kết cho thấy có yếu tố nguy giải bệnh nhân mổ cấp cứu rối loạn ý thức, tuổi cao, béo phì, có bệnh từ phổi từ trước, hút thuốc Nhưng phần lớn yếu tố, bác sỹ gây mê hồi sức phẫu thuật viên hoàn toàn kiểm soát tốt việc điều chỉnh, sửa chữa tối ưu hóa trước mổ: nuôi dưỡng, kiểm soát cân nặng, đường huyết, điều trị tích cực bệnh có sẵn 1.5 Các khuyến cáo ACP để giảm biến chứng hô hấp sau mổ Năm 2006, ACP (American College of Physicians) đưa loạt chiến lược làm giảm biến chứng hô hấp sau mổ dựa việc xem xét lại y văn: Footer Page of 161 Header Page of 161 Bảng 1.2 Các biện pháp phòng ngừa BCHH sau mổ Mức độ chấp nhận Phƣơng pháp Bằng chứng hiển nhiên Huy động phế nang sau mổ Bằng chứng tốt Sử dụng sonde dầy chọn lọc sau mổ Dùng thuốc giãn tác dụng ngắn Cân lợi ích bất Sử dụng phẫu thuật nội soi lợi Lợi ích nhiều bất lợi Nuôi dưỡng toàn TM hay đường miệng Đường truyền tĩnh mạch trung ương Tương đối Gây tê vùng phối hợp mổ Giảm đau màng cứng Bỏ thuốc Cùng thời điểm ACP đưa khuyến cáo chi tiết để phòng biến chứng hô hấp sau mổ:  Khuyến cáo 1: bệnh nhân phẫu thuật tim mạch cần khám, phát yếu tố nguy biến chứng hô hấp sau mổ để nhận can thiệp trước, sau mổ: COPD, > 60 tuổi, ASA > 2, rối loạn hoạt động chức quan suy tim xung huyết  Khuyến cáo 2: bệnh nhân phẫu thuật có nguy biến chứng hô hấp sau mổ cao cần đánh giá yếu tố kèm để nhận can thiệp tối ưu sau mổ: thời gian mổ > 3h, phẫu thuật ổ bụng, ngực, thần kinh, phình động mạch chủ, cấp cứu gây mê toàn thân Footer Page of 161 10 Header Page 10 of 161  Khuyến cáo 3: Albumin huyết thấp < 35g/l dấu hiệu có giá trị làm tăng biến chứng hô hấp sau mổ cần thiết kiểm tra thường quy tất bệnh nhân có dấu hiệu lâm sàng nghi ngờ hạ albumin máu (bệnh nhân suy dinh dưỡng, suy gan…)  Khuyến cáo 4: bệnh nhân đánh giá có nguy cao biến chứng hô hấp sau mổ cần phải nhận can thiệp sau mổ đúng: tập thở sâu, phế dung khích lệ, sử dụng sonde dầy chọn lọc  Khuyến cáo 5: Spirometry trước mổ X-quang ngực không thiết phải làm cách thường quy để đánh giá biến chứng hô hấp sau mổ Nó có giá trị bệnh nhân có tiền sử COPD hay hen phế quản  Khuyến cáo : Những can thiệp không nên sử dụng đơn độc: cathete tim phải, nuôi dưỡng toàn đường tĩnh mạch hay đường tiêu hóa Smetana, Lawrence cộng có đóng góp quan trọng việc đưa khuyến cáo tác giả khẳng định lợi ích tích cực áp dụng cho bệnh nhân CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu Bao gồm bệnh nhân phẫu thuật bụng mổ mở khoa gây mê hồi sức chống đau bệnh viện Đại học Y Hà nội từ tháng 4/2011 đến tháng 4/2013 Footer Page 10 of 161 37 Header Page 37 of 161 • Explorative respiratory function deparment at Hanoi Medical University Hospital • Biochemistry laboratory at Hanoi medical University Hospital 2.1.2 Selective criteria • Elective surgical patients under general anesthesia • Age ≥ 18 • ASA I, II • Patients undergoing open abdominal surgery • No severe respiratory diseases before surgery 2.1.3 Exclusive criteria • Patients refuse to participate in research • There are contraindications of anesthetics, analgesics, muscle relaxants and epidural technique • There are no severe cardiovascular disease (NYHA class> II) • No good cooperation due to neuropathy 2.1.4 Criteria rule out from the research • There are serious complications occurring during anesthesia or surgery • Patients who need to reoperate soon because of surgical complications • Do not collected enough data 2.2 Research methodology 2.2.1 Research design Descriptive study, prospective 2.2.2 The sample size The sample size is calculated using the formula for testing a rate n = Z2 (1   / 2) p(1  p) 2 Among them: p: rate of respiratory complications after abdominal surgery (p = 10%) Footer Page 37 of 161 38 Header Page 38 of 161 Δ: absolute error, we choose Δ = 0.041 α: level of statistical significance (α = 0.05) Z2 (1-α/2) are investigated from table Z (Z2 = 1,962) After changing the number we calculate: n = 1,962 0,1.0,9 / 0.0412 = 205 In the research, we selected 215 patients 2.3 Research processing 2.3.1 Preoperative examination 2.3.2 Measurement of respiratory function (spirometry) 2.3.3 Patient presented in the operating room The following day when patient laied on the operating table, they was set a peripheral intravenous lines, infusion NaCl 0.9% or ringer lactate with rate 8ml/kg in about 15-20 minutes before induction of anesthesia (purpose: prevent hypotension relating to induction) Hypnovel for premedication with 0.04 mg/kg 2.3.4 Arterial blood gases analysis (first time - T0) 2.3.5 Put cathete epidural in a suitable position 2.3.6 Patients were received induction and maintenance anaesthesia according to protocol Induction by propofol 2mg/kg, fentanyl 3-5 mcg/kg, esmeron 0.6 mg/kg Intubation after 90 seconds then patiens were mechanically ventilated Servoran was maintained with MAC was suitable to achieve BIS: 40-60 About mechanically ventilated, VC method was applicated to all patients using Vt 6-8 ml/kg, respiratory rate of 10 -12 l/min, FiO2 50% With purpose to maintain EtCO2 in the normal range: 30-35 mmHg The other assessment, intravenous fluids, blood transfusions, resuscitation completely based on clinical and laboratory when necessary (hemocule, electrolytes) Footer Page 38 of 161 39 Header Page 39 of 161 After the operation the patient was extubated when having full eligible, in the recovery room they were given monitoring continuosly and were transfered to ward if Aldrete score reached 10 points Epidural analgesia was maintained with suitable speed depending on the level pain of patients (VAS target 11G/l or have to prescribe specific antibiotics due to respiratory infections  Having rales unusual, other than preoperative when listening the lungs  The diagnosis of postoperative respiratory complications by a pulmonary specialist 2.5 Classification the degree of hypoxemia according to Murray Index PaO2/FiO2 Number ≥ 300 225 – 299 175 – 224 100 – 174 < 100 Footer Page 39 of 161 Degree Nomal I II III IV 40 Header Page 40 of 161 2.6 Definition some risk factors 2.6.1 Upper respiratory tract infection • Pain, itching or sore throat, painful swallowing, difficulty swallowing, dry cough or phlegm white cough • Runny nose, nasal congestion, exudates • Can be accompanied by a mild fever or no The cause is often viral, some cases may be caused by bacteria or bacterial superinfection 2.6.2 Intraop fluid bilan The total amount of fluid in (perfusion during surgery, transfused if yes) - the total amount of fluid out (urine during surgery, blood loss during surgery) 2.6.3 Anesthesia time Anesthesia time(min) = duration time from induction to extubation 2.6.4 Operating time Operation time (min) = duration time from skin incision to skin close 2.6.5 Preoperative anemia The diagnosis of anemia based on hemoglobin: preoperative hemoglobin lower than 10 g/dl 2.7 Data processed The data was collected and processed based on SPSS 16.0 software The descriptive data was presented as ̅ ± SD or n (%) CHAPTER III RESULTS 3.1 Characteristics of all patients There are 215 patients included 108 males (50.2%) and 107 females (49.8%) Mean age was 56.36 ± 12.02 (maximum 85, minimum 24) In which 138 patients over 60 years (64.2%) Footer Page 40 of 161 41 Header Page 41 of 161 77 patients under 60 years (35.8%) 3.2 Changes the blood gases after abdominal surgery 3.2.1 Changes in the blood oxygenation index Table 3.1 Changes in blood oxygenation index Index T0 T1 T2 SaO2 96,74 ± 1,20 95,56 ± 2,17 95,01 ± 2,21 PaO2 89,38 ± 13,50 83,81 ± 17,10* 77,59 ± 12,65* PaO2/FiO2 420,82 ± 56,41 392,05 ± 72,47* 363,31 ± 60,73* Comment: • PaO2 and PaO2/FiO2 24h and 48h after surgery decreased significantly statistication compared with preoperative • SaO2 also decreased but the difference was not significantly statistication 3.2.2 Changes in the acid-base balance index Table 3.2 Changes in the acid-base balance index Index T0 T1 T2 PaCO2 39,19 ± 4,09 39,43 ± 4,14 39,27 ± 3,98 pH 7,42 ± 0,03 7,42 ± 0,03 7,43 ± 0,03* HCO3 24,86 ± 2,26 25,02 ± 2,62 25,87 ± 2,78* BE 0,40 ± 2,00 0,55 ± 2,12 1,52 ± 2,20* - Comment: • Patients tend to alcalosis metabolic compared with before surgery, especially the second day, the difference in pH, HCO3- and BE 48th hour after surgery was statistically signification compared with preoperative p