1 Đặt vấn đề Lao bệnh thờng gặp giới Theo ớc tính WHO, 1/3 dân số giới nhiễm vi khuẩn lao[50] Ngày nay, bệnh lao có xu hớng gặp nớc phát triển nớc phát triển đặc biệt gia tăng số bệnh nhân có suy giảm hệ thống miễn dịch[50] Bệnh lao ngày khó điều trị đợc kết hợp với nhiễm HIV với gần 13 triệu ngời nhiễm đồng thời lao-HIV giới[43][50], mặt khác xuất ca kháng thuốc, đa kháng thuốc siêu đa kháng thuốc làm cho bệnh lao trở lên nguy hiểm gây chết cho gần triệu ngời hàng năm[7][21][43] Lao cột sống, hay viêm đốt sống lao ( bệnh Pott) tổn thơng lao thứ phát, thờng qua đờng máu bạch huyết, chiếm khoảng 1-2% bệnh nhân lao chiếm tỉ lệ cao lao xơng khớp[1][2][4] [5] [30][31][34] Vùng ngực vị trí thờng gặp hàng đầu chiếm 50-60% tổn thơng cột sống lao[11][17][42][44] Các tổn thơng bao gồm tổn thơng thân đốt sống đĩa đệm gây xẹp thân đốt sống, hẹp khe khớp, dính đốt sống, tạo hang Từ gây biến chứng nặng nề nh gù vẹo cột sống, áp xe cạnh sống, chèn ép tủy sống gây liệt hai chi dới Điều trị phẫu thuật lao cột sống vấn đề khó Mặc dù ngày có phơng pháp chuyên biệt hiệu điều trị bệnh lao tổn thơng cột sống nói riêng song lao cột sống có nhiều quan điểm thái độ điều trị khác lâm sàng[1][3] Nhìn chung, điều trị phẫu thuật đợc định có dấu hiệu chèn ép thần kinh; có biến dạng cột sống có áp xe lớn cạnh sống[17][23][36] Trong nớc có nhiều trung tâm ngiên cứu điều trị phẫu thuật lao cột sống, song công trình, báo cáo tổng kết kết điều trị lao cột sống ít, kinh nghiệm phẫu thuật cha đợc chia sẻ nhiều Tại Bnh Vin Lao v Bệnh Phổi Trung Ương, hàng năm tiến hành phẫu thuật khoảng 50-70 trờng hợp lao cột sống đoạn ngực, đặc điểm giải phẫu cột sống đoạn ngực tơng đối vững, mặt khác, điều kiện kinh tế phơng tiện cha cho phép nên hạn chế phẫu thuật chỉnh hình cột sống đoạn ngực bệnh lao Trong đa số trờng hợp áp dụng phẫu thuật mở ngực dẫn lu áp xe Các bệnh nhân sau mổ đợc theo dõi đầy đủ lâm sàng xét nghiệm Trên sở đó, tiến hành nghiên cứu đề tài: Đánh giá kết phẫu thuật dẫn lu áp xe điều trị lao cột sống ngực Bnh Viện Lao Bệnh Phổi Trung ơng nhằm hai mục đích: Đánh giá kết điều trị phẫu thuật dẫn lu ổ áp xe lao cột sống ngực Nhận xét định phơng pháp phẫu thuật Chơng Tổng quan tài liệu 1.1 Một số điểm lịch sử nghiên cứu điều trị bệnh lao cột sống nguyên nhân, đờng lây truyền lao cột sống 1.1.1 Một số điểm lịch sử nghiên cứu điều trị bệnh lao cột sống Các nhà khoa học giới tìm thấy chứng chứng minh bệnh lao xuất thể ngời từ sớm, Khoảng 5400 năm trớc công nguyên[21][38] Trải qua thời gian phát triển, vi khuẩn lao có nhiều biến đổi để tạo nên hệ thống gen khả thích nghi phong phú Lao cột sống đợc ghi nhận xuất xác ớp Ai Cập khoảng 3000 năm tcn[7][38] Hippocrates viết bệnh lao cột sống[34][38] từ kỉ III tcn: lao cột sống bệnh có cột sống bị gù phía sau, gần nh chẳng có phơng pháp để điều trị Năm 1779, Percival Pott[34][38] ngời diễn tả chi tiết bệnh có triệu chứng gù cột sống có liệt hai chi dới, từ tên ông đợc đặt cho bệnh viêm đốt sống vi khuẩn lao- bệnh Pott Năm 1882, Robert Koch thông báo Berlin, Đức, bệnh lao vi khuẩn gây nên gọi Bacillus Tuberculosis Từ ngời ta phân biệt lao xơng khớp với bệnh khác chế bệnh sinh Vào thời kì phát trực khuẩn lao, bệnh lao bệnh nan y Tuy nhiên, với phát kháng sinh, thuốc kháng lao lần lợt đời Waksman (1945) tìm Streptomycin mở giai đoạn điều trị bệnh lao, sau Isoniazid ( INH) (1952), Ethambuton, Rifampicin (1965), Pyrazinamid (1978) Đến cuối thập niên 1950, phác đồ điều trị lao hiệu đợc hoàn chỉnh với công thức phối hợp[7][27][43] Các mạng lới chống lao quốc gia đợc phát triển mạnh, chiến lợc DOTS giúp quản lý bệnh lao tuân thủ điều trị dập tắt nguồn lây lao cộng đồng Đến thập niên 1970, bệnh lao đợc đẩy lùi hầu hết nớc phát triển đợc kiểm soát hầu hết nớc phát triển Đã có lúc nhà quản lý cho tiêu diệt hoàn toàn bệnh lao giới nhng đến cuối thập niên 1980, bệnh lao quay trở lại trở lên tồi tệ trớc[38][50], đến thập niên 1990, số trờng hợp nhiễm lao tăng 20% toàn giới Nguyên nhân quay trở lại bệnh lao bùng nổ đại dịch HIV- AIDS, phác dồ điều trị lao kéo dài dẫn đến tuân thủ điều trị xuất chủng vi khuẩn lao kháng thuốc đa kháng thuốc[38][43] Một số tác giả cho rằng, gia tăng tỉ lệ mắc lao già hóa dân số tăng tỉ lệ nhân viên y tế tiếp xúc với bệnh lao[38] Lao cột sống lao xơng khớp thờng gặp Nó chiếm khoảng 5070% bệnh nhân lao xơng khớp [5][34][35] Trong đó, tỉ lệ lao cột sống ngực khoảng 50-60%, lao cột sống thắt lng khoảng 30-40% bệnh nhân lao cột sống [17][35] Trớc có thuốc chống lao đặc hiệu, điều trị bệnh chủ yếu theo trờng phái Berck bao gồm: bất động chặt chẽ cột sống giờng bột áo bột, kết hợp với tắm nắng mặt trời nghỉ ngơi lâu dài vùng bờ biển Từ phác đồ chống lao hiệu đợc hoàn chỉnh, việc điều trị lao cột sống có thay đổi rõ rệt Cùng với điều trị thuốc chống lao, phẫu thuật góp phần không nhỏ cứu sống bệnh nhân đa họ trở lại sống bình thờng Hodgson A.R., Stock F.E (1956) [36] dùng đờng trớc vào cột sống giải thoát chèn ép tuỷ ghép xơng tự thân để kết hợp đốt sống bị tổn thơng Hội đồng nghiên cứu y học Anh (1973) [trích từ 17] đề phác đồ điều trị lao cột sống tuỳ theo tình trạng bệnh nhân Quá trình điều trị cho thấy điều trị phẫu thuật cho kết tốt với tỉ lệ khỏi bệnh cao, sớm, nhanh, áp xe lạnh đợc giải tốt, bị biến dạng cột sống Tuli S.M (1975) [48] đa giải pháp dùng hoá trị liệu làm nền, điều trị 4-6 tuần, chuyển biến tiến hành phẫu thuật Giải pháp đợc Ali R, Mark Lee (1996) [trích từ 17] cổ vũ cho chiến lợc điều trị phù hợp với điều kiện hạn chế nớc phát triển nớc phát triển với y học điều kiện cho phép, bệnh nhân phẫu thuật đợc định phẫu thuật sớm cho kết điều trị khả quan 1.1.2 Nguyên nhân gây bệnh Lao cột sống vi khuẩn lao ngời Mycobacterium tuberculosis hominis[17][38]gây Mycobacterium lao họ gồm nhiều trực khuẩn thờng vô hại, khả gây bệnh ngời bình thờng nhng gây bệnh ngời suy giảm miễn dịch, nhiễm HIV-AIDS Mặc dù cha thấy nêu bệnh nguyên lao cột sống nhng gây lao cột sống ngời nhiễm HIVAIDS[17][38] 1.1.3 Đờng lây truyền Đờng mạch máu, bạch huyết: đờng chủ yếu Trực khuẩn lao từ môi trờng vào thể qua đờng hô hấp, hình thành ổ lao tiên phát Từ ổ lao tiên phát trực khuẩn lao theo đờng máu, bạch huyết đến cột sống Đờng tiếp cận: đờng lây truyền cha đợc nói nhiều y văn cha có chứng thuyết phục Trực khuẩn lao từ ổ lao mủ lao tạng lân cận với cột sống nh màng não, thận, tới cột sống gây lao cột sống Thời gian để trực khuẩn lao từ phức hợp sơ nhiễm từ tổn thơng lao, ổ lao thể qua đờng máu tới cột sống trung bình 3-5 năm[17] Lao xảy đốt sống, khoảng 70% bệnh nhân lao cột sống có đốt sống bị tổn thơng, khoảng 20% có tổn thơng từ đốt sống trở lên[17] Lao cột sống lao thứ phát Bệnh thờng góc trớc dới đốt sống lan đến đốt lân cận 1.2 Đặc điểm giải phẫu cột sống thơng tổn giải phẫu bệnh lao cột sống vùng ngực 1.2.1 Đặc điểm giải phẫu cột sống vùng ngực 1.2.1.1 Cấu tạo đốt sống ngực[47] Thân đốt sống ngực có hình trụ, thắt eo giữa, có kích thớc ngang trớc-sau hầu nh bên có hai mặt khớp nhỏ với xơng sờn Lỗ đốt sống nhỏ tròn cuống không chạy chẽ xa nh đốt sống cổ Tuỷ sống đoạn ngực nhỏ tròn so với đoạn tuỷ cổ Các mảnh ngắn, dày rộng, chúng gối lên từ xuống dới Mỏm gai chúc xuống dới Mỏm ngang lớn nhô lên từ chỗ nối cuống mảnh Mỗi mỏm chạy phía sau bên mang mặt khớp hình oval gần đỉnh mỏm, mặt khớp hớng trớc để tiếp khớp với củ xơng sờn tơng ứng Thân đốt sống ngực thay đổi dần từ kiểu thân đốt sống cổ tới kiểu thân đốt sống ngực Các đốt sống ngực dới thay đổi dần từ kiểu thân đốt sống ngực tới kiểu thân đốt sống thắt lng Cấu trúc góp phần làm tầm gấpduỗi lớn đầu tiếp nối với cổ thắt lng cột sống ngực 1.2.1.2 Các khớp cột sống ngực[47] Các thân đốt sống đợc liên kết với dây chằng dọc đĩa sụn gian đốt sống bao gồm : Dây chằng dọc trớc Dây chằng dọc sau Các đĩa gian dốt sống Khớp mỏm khớp khớp động Đoạn cột sống khớp phẳng, đoạn dới khớp trụ Bao khớp xuống dới dầy, đợc tăng cờng dây chằng vàng, dây chằng dọc sau Hớng liên quan mỏm khớp phụ thuộc vào độ gấp, duỗi, xoay đoạn sống Hình 1.1: Đốt sống ngực nhìn Các đốt sống đợc liên kết với hệ thống dây chằng khỏe đợc trợ giúp hệ kéo dài từ hộp sọ đến khung chậu 1.2.1.3 Đặc điểm đoạn cột sống ngực[41][47] Cột sống ngực bình thờng gù khoảng 18-510 , thân đốt có hình chêm, cao phía sau phía trớc Hình 1.2 : Đoạn sống ngực nhìn nghiêng Khả gấp đốt sống ngực liên quan đến đốt sống cổ đốt sống thắt lng Khớp C7-T1 gấp khoảng 90, T1-T6 gấp khoảng 4o, T6-T7 đến T12-L1 tăng dần từ 5-120 Bẻ sang hai bên khoảng 60 từ T1 đến T10 8o khớp ngực-thắt lng Trục xoay đốt sống khoảng từ T1-T8 Trục xoay đốt sống ngực thấp khớp ngực-thắt lng giảm đến 2o Phần tận tủy sống hay nón tủy thờng mức T11 kết thúc ngang mức L1-L2 Đờng kính ống tủy đoạn ngực nhỏ đoạn cổ thắt lng Đờng kính ống tủy ngang T6 khoảng 16mm, đoạn cổ thắt lng lần lợt 23mm 26mm 1.2.1.4 Mạch máu nuôi dỡng Hình 1.3: Động mạch nuôi dỡng đốt sống ngực Động mạch nuôi đốt sống ngực tách từ động mạch gian sờn sau, động mạch đốt sống trớc động mạch đốt sống sau Động mạch gian sờn sau tách từ động mạch chủ ngực Động mạch đốt sống trớc sau tách từ động mạch đốt sống động mạch tiểu não Tĩnh mạch đốt sống ngực đợc tạo thành từ hai hệ thống tĩnh mạch đám rối tĩnh mạch đốt sống Đám rối tĩnh mạch trớc tạo nên mạng mạch mặt trớc thân đốt sống Đám rối tĩnh mạch sau bao quanh mặt sau vòm đốt sống hệ thống dây chằng Đám rối tĩnh mạch đốt sống nằm màng cứng thông với đám rối tĩnh mạch đốt sống qua tĩnh mạch gian sờn sau 10 Hệ thống tĩnh mạch đốt sống hệ thống tĩnh mạch van, nối thông với tĩnh mạch vùng cụt hệ tiêu hoá, tiết niệu, đợc Batson phát lần đầu vào năm 1940, đợc gọi đám rối tĩnh mạch Batson Đặc điểm dẫn tới dòng máu lu thông hệ thống tĩnh mạch Batson giải thích vi khuẩn tế bào ung th từ quan lân cận vào đốt sống Hình 1.4: Hệ thống tĩnh mạch đốt sống 1.2.2 Các thơng tổn giải phẫu bệnh lao cột sống vùng ngực[trích từ 17] 1.2.2.1 Đại thể * Các tổn thơng theo giai đoạn tiến triển lao cột sống Giai đoạn xâm nhiễm Vi khuẩn lao sau xâm nhập vào xơng sống, khu trú phát triển chủ yếu thân đốt sống nơi có nhiều máu nuôi, ổ bệnh phát triển phần xốp Tài liệu tham khảo I Tiếng Việt Đặng Thị Kim Anh, Huỳnh Thị Liễu (1984), Khảo sát lâm sàng kết điều trị lao cột sống, Luận văn tốt nghiệp đại học Y Khoa, trờng đại học Y Dợc thành phố Hồ Chí Minh Trần Ngọc Ân (1986), Một số nhận xét bệnh lao cột sống, Tạp chí nội khoa số 3, tr 10-13 Hoàng Tiến Bảo, Nguyễn Văn Điền, Nguyễn Thành Hiệp, Võ Văn Thành (1976), Nhận xét 100 trờng hợp mổ lao cột sống ngời lớn dùng lối vào trơc, Tập san Y Học Việt Nam, số 1, tr 1-15 Leng Chhay (2004), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm hình ảnh XQ lao cột sống", Luận văn thạc sỹ Y học, Trờng đại học y Hà Nội Nguyễn Việt Cồ (1987), Tình hình lao xơng khớp viện lao bệnh phổi, Báo cáo sinh hoạt khoa học tập 3, tr 8-21 Đoàn Lê Dân (1994), Một số nhận xét điều trị lao cột sống có chèn ép tủy, Báo cáo hội nghị chấn thơng chỉnh hình Việt-Mỹ lần thứ Nguyễn Đình Hờng (1994), Dịch tễ học bệnh lao bệnh phổi, Bệnh học lao bệnh phổi, Nhà xuất Y Học, tr 105-123 Nguyễn Mai Hồng (1994), "Biểu lâm sàng 155 trờng hợp lao xơng khớp bệnh viện Bạch Mai, Y Học Việt Nam, tập 185 (10), tr 21-25 Nguyễn Văn Huân (1991), Kết điều trị 113 ca lao xơng khớp, Nội san lao bệnh phổi, tập 9, tr70 10 Âu Dơng Huy (2008), Phẫu thuật nội soi với đờng mổ nhỏ cho lao cột sống thắt lng, Luận án chuyên khoa cấp II, Trờng đại học Y Dợc Thành Phố Hồ Chí Minh 11 Đặng Văn Khiêm, Nguyễn Khắc Tráng (1996), Nhận xét đặc điểm lâm sàng xét nghiệm 68 bệnh nhân lao cột sống ngời lớn, Hội nghị khoa học lao bệnh phổi, tr 91 12 Chour Khunheng (2007), Mô tả đặc điểm hình ảnh cộng hởng từ chẩn đoán Lao cột sống, Luận văn thạc sỹ y học, trờng đại học Y Hà Nội 13 Nguyễn Thế Luyến (1993), Kết hợp xơng phẫu thuật lao cột sống, Luận văn chuyên khoa cấp II chấn thơng chỉnh hình, Trờng đại học Y Dợc thành phố Hồ Chí Minh 14 Nguyễn Thế Luyến (1996), Góp phần nghiên cứu điều trị góc gù lao cột sống, Luận án thạc sĩ khoa học Y Dợc, Chuyên ngành phẫu thuật đại cơng, Trờng đại học Y Dợc thành phố Hồ Chí Minh 15 Đàm Trung Lu (1996), Lao xơng khớp, Bệnh học lao bệnh phổi tập 2, tr 117-137 16 Hồ Minh Lý (2000), PCR chẩn đoán bệnh lao, Hội nghị miễn dịch lần thứ 10, tr 60 17 Hoàng Minh (2004), Lao xơng khớp, Nhà xuất Y Học, tr 120 - 194 18 Trịnh Văn Minh (1997), Giải Phẫu ngời tập I, nhà xuất y học 19 Trần Quang Phục (1991), "Lao xơng khớp nhận xét qua 148 trờng hợp", Nội san lao bệnh phổi, tập 9, tr 59 20 Vũ Thành Phụng (1987), Điều trị biến chứng lao cột sống l ng trẻ em phẫu thuật thân đốt, Luận văn tốt nghiệp chuyên khoa cấp II chấn thơng chỉnh hình, trờng đại học Y Dợc thành phố Hồ Chí Minh 21 Phạm Khắc Quảng (1994), Đại cơng bệnh lao, Bệnh học lao bệnh phổi, Nhà xuất Y học, tr 65-69 22 Võ Văn Thành (2006), Lịch sử hình thành phát triển ngành cột sống Việt Nam 30 năm (1975-2006) TP Hồ Chí Minh", www chanthuongchinhhinh.com/lib 23 Võ Văn Thành (1995), Điều trị phẫu thuật lao cột sống dùng lối vào trớc, Luận án phó tiến sĩ khoa học Y Dợc, Trờng đại học Y Dợc thành phố Hồ Chí Minh 24 Đàm Tọa (1995), Bệnh lao cột sống, Nội san lao bệnh phổi, tổng hội Y Dợc học Việt Nam, tập 19, tr 36-49 II Tiếng Anh 25 Aguilar F., Acosta A.C., Malapig B.A., Celo R.L (1968), An evaluation of surgical treatment of Potts disease in the Philippines, The 4th Pan Pacific rehabilitaion conference proceedings, p 428-432 26 Aldes O.H (1952), Treatment of abscesses associated with spinal tuberculosis, Chest, 21, p 562-577 27 Allen A.R., Stevenson A.W (1957), The result of combine drug therapy and early fusion in bone tuberculosis, J bone Joint surg, Am, 39, p.32-42 28 Babhulakar S.S., Tayade W.B., Babhulkar S.K (1984), Atypical spinal tuberculosis, J bone and joint surg, 66, p 239-242 29 Balley H.L., Gabriel Mary., Hodgson A.R., Shin J.S (1972), Tuberculosis of the spine in the children Operating findings and results in one hundred consecutive patients treated by removal of the lesson and anterior grafting, J Bone and joint surg, 54A, N8, p.1633-1657 30 Bosworth D.M., Levine J (1949), Tuberculosis of the spine, an analysis of cases treated surgically, J bone and joint surgery, 31 31 Campos O.P (1955), Bone and joint tuberculosis and its treatment, J bone joint surg Am, 37, p.937-966 32 Dawodu S.T (2008), Spinal cord injury: definition, epidemiology, pathophysiology, Emedicine.com 33 Grifiths D.L., Seddon H.J., Roaf R (1956), Potts paraplegia, Oxford university press 34 Hidalgo J.A., Alangaden G (2008), Potts disease, Emedicine.com 35 Hodgson A.R., Skinsnes O.K., Leung C.Y (1967), The pathogenesis of Potts paraplegia, Bone joint surg Am, 49, p.1147-1156 36 Hodgson A.R., Stock F.E (1960), Anterior spine fusion for the treatment of tuberculosis of the spine, J bone joint surg, 42, p.295-310 37 Kemp H.B.S., Jackson J.W., Jeremiah J.D., Cook J (1973), Anterior fusion of the spine for infective lesions in adults, J bone and joint surg, 55, p.715-733 38 Kevin Lau (2008), The history of spinal surgery, Dr Laus optimal health newsletter 39 Kuklo T.R., Lenke L.G (2000), Thoracoscopic spine surgery: current indications and techniques, Orthop Nurs, 19(6), p.15-22 40 Leahy M., Rahm M (2007), Thoracic spine fractures and dislocations, Emedicine.com 41 Leventhal M.R, Anatomy of vertebral column, Campbells operative orthopedic 42 Mehta J.S., Bhojraj S.Y (2001), Tuberculosis of the thoracic spine, A clasification based on the selection of surgical strategies, Journal of bone and joint surgery, Bristish volume 43 Mendez J.C (2001), Multi drug resistance in tuberculosis and the use of PCR for defining molecular markers of resistance, Duval county medical sociaty document 44 Meng C.M., Chen H.I (1935), The association of intrathoracic lesions with bone and joint tuberculosis: A study of 100 cases, J bone joint surg Am, 17, p.552-558 45 Risko T., Novoszel T (1963), Experiences with radical operations in tuberculosis of the spine, J bone joint surg Am, 45, p.53-68 46 Sathyamoorthy P (1990), Extension of paravertebral abscess in tuberculosis of the thoracic spine: report of two cases, Med j Malaysia, 45(4), p.329-334 47 Standring S (2005), Grays Anatomy, The Anatomical Basis of Clinical Practice, 39th Edition, p.725-773 48 Tuli S.M (1969), Treatment of neurological complications in tuberculosis of the spine, J Bone joint surg Am, 51, p 689-692 49 Upadhyay S.S., Saji M.J., Sell P., Yau A.C (1994), The effect of age on the change in deformity after radical resection and anterior arthrodesis for tuberculosis of the spine, J bone joint surg Am, 76, p.701-708 50 WHO, Global tuberculosis control report 2008, wwww.who.int/mediacentre 51 Wilkinson M.C (1955), The treatment of tuberculosis of the spine by evacuation of the paravertebral abscess and curettage of the vertebral bodies, J bone joint surg Br, 37, p.382-391 52 Wilkinson M.C (1969), Tuberculosis of the spine treated by chemotherapy and operative debridement: A long-term follow-up study, J bone and joint surg, 51, p.1331-1342 53 Yau M.C., Hodgson A.R (1968), Penetration of the lung by the paravertebral abscess in tuberculosis of the spine, J bone joint surg Am, 50, p.243-254 54 Yimaz C., Selek Y.H., Korkusuz Zeki (1999), Anterior intrusmentation for the treatment of spinal tuberculosis, J Bone joint surg Am, 81, p.1261-1267 Mục lục Đặt vấn đề Tổng quan tài liệu 1.1.Một số điểm lịch sử nghiên cứu điều trị bệnh lao cột sống nguyên nhân, đờng lây truyền lao cột sống 1.1.1.Một số điểm lịch sử nghiên cứu điều trị bệnh lao cột sống 1.1.2.Nguyên nhân gây bệnh 1.1.3.Đờng lây truyền 1.2 Đặc điểm giải phẫu cột sống thơng tổn giải phẫu bệnh lao cột sống vùng ngực .6 1.2.1 Đặc điểm giải phẫu cột sống vùng ngực 1.2.2 Các thơng tổn giải phẫu bệnh lao cột sống vùng ngực[trích từ 17] 10 1.2.3 Tổn thơng vi thể[4][17] 16 1.3 Triệu chứng, chẩn đoán lao cột sống ngực 18 1.3.1 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng lao cột sống ngực 18 1.3.2 Chẩn đoán lao cột sống 23 1.4 Điều trị lao cột sống Sự phát triển chuyên ngành phẫu thuật lao cột sống .25 1.4.1 Điều trị lao cột sống .25 1.4.2 Sự phát triển chuyên ngành phẫu thuật lao cột sống 26 Đối tợng phơng pháp nghiên cứu 36 2.1 Đối tợng nghiên cứu 36 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 36 - Các bệnh nhân mổ dẫn lu áp xe cột sống ngực, có chẩn đoán sau mổ lao cột sống dựa vào hai tiêu chuẩn sau: .36 + Giải phẫu bệnh có tổn thơng lao 36 + Tìm thấy vi khuẩn lao mủ áp xe 36 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 36 2.1.3 Địa điểm nghiên cứu 36 2.4 Xử lí số liệu 44 2.5 Đạo đức nghiên cứu .44 Kết nghiên cứu .45 3.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 45 3.1.1 Tuổi 45 3.1.2 Giới 45 46 Nhận xét: 46 - Lao cột sống ngực có định phẫu thuật dẫn lu áp xe gặp nhiều nam nữ .46 3.1.3 Nghề nghiệp 46 3.1.4 Tổn thơng lao quan khác 47 Nhận xét: 47 - Lao cột sống ngực có tổn thơng lao phổi gặp nhiều nhất: 31/85 bệnh nhân (36,5%) 47 - Lao cột sống ngực không tìm thấy tổn thơng lao quan khác gặp 52/85 bệnh nhân (61,1%) 47 3.1.5 Các bệnh mãn tính liên quan lao cột sống 47 Bệnh mãn tính 47 Số bệnh nhân .47 Tỉ lệ % 47 Đái đờng 47 47 4,7 47 Bệnh phổi 47 47 2,4 47 Tiết niệu .47 47 1,2 47 Bệnh tim mạch 47 47 1,2 47 Không mắc bệnh mãn tính 47 77 47 90,5 47 Tổng số 47 85 47 100 47 Nhận xét: 47 - Chúng thấy bệnh nhân lao cột sống ngực kèm theo bệnh mãn tính khác nh: đái đờng (4,7%), bệnh phổi (2,4%), tiết niệu (1,2%), tim mạch (1,2%) 47 3.1.6 Một số số lâm sàng, xét nghiệm xác định lao cột sống 47 3.1.7 Số đốt sống bị tổn thơng 48 49 Nhận xét: 50 - T l lao ct sng on ngc thp gp nhiu hn on ngc cao, s khỏc bit cú ý ngha thng kờ vi p< 0,05 50 3.1.9 Góc gù cột sống trớc mổ 50 3.1.10 Dấu hiệu đau trớc mổ 50 3.1.11 Dấu hiệu liệt 51 3.2 Điều trị 55 3.2.1 Công thức sử dụng thuốc chống lao .55 3.2.2 Các tổn thơng phát mổ 55 3.2.3 Đặc điểm ổ áp xe cạnh sống 56 Nhận xét: 56 - Trong lao ct sng ngc ỏp xe ch yu chy dc theo chiu di ct sng 43/85 ca (50,6%), lan theo khoang liờn sn 29 ca (34,1%), xuyờn vo khoang mng phi v phi ca (10,6%), phỏ dõy chng dc sau ca (4,7%) 56 3.2.4 Thời gian mổ 56 3.2.5 Thời gian để dẫn lu áp xe .57 3.2.6 Lợng máu truyền cho bệnh nhân 57 Nhận xét: 58 - Bnh nhõn m dn lu ỏp xe lao ct sng ngc khụng cn phi truyn mỏu 75/85 ca (88,2%), truyn n v mỏu cú 8/85 ca (9,4%), truyn n v mỏu cú ca (2,4%), khụng cú trng hp no phi truyn trờn n v mỏu .58 3.2.7 Các biến chứng sau mổ 59 3.2.8 Thời gian nằm viện sau mổ .59 3.3 Kết điều trị 60 3.3.1 Triệu chứng đau sau mổ khám lại 60 3.3.2 Triệu chứng liệt sau mổ 60 3.3.3 Thời gian bắt đầu phục hồi triệu chứng liệt 61 3.3.4 Tỷ lệ tái phát áp xe 61 3.3.5 Góc gù cột sống khám lại 62 3.3.6 Kết liền xơng khám lại .62 3.3.7 Kết phục hồi .63 3.3.8 Liên quan vị trí tổn thơng kết phục hồi 64 3.3.9 Mối liên quan góc gù trớc mổ kết phục hồi .64 bàn luận .66 4.1 c im chung ca nhúm nghiờn cu .66 4.1.1 Cỏc c im v dch t hc 66 4.1.2 Cỏc c im v bnh lao 67 4.2 Cỏc tn thng lao ti ct sng v kt qu iu tr ca nhúm nghiờn cu 67 4.2.1 S t sng b tn thng 67 4.2.2 V trớ ct sng b tn thng .68 4.2.3 Lớ la chn phng phỏp phu thut 69 4.2.5 c im ỏp xe cnh sng .71 4.2.6 T l tỏi phỏt ỏp xe sau m .71 4.2.7 Gúc gự ct sng .72 4.2.8 Du hiu au 73 4.2.9 Du hiu lit 74 4.3 Kt qu phc hi 75 T l phc hi mc trung bỡnh nhóm nghiên cứu ca chỳng tụi tng i cao so vi cỏc tỏc gi khỏc [10],[14],[23] õy l mt hn ch ca phng phỏp phu thut dn lu ỏp xe Phu thut ny gii quyt tn thng lao nhng khụng khc phc c s gia tng gự ct sng i vi cỏc tn thng cú thi gian bnh lõu, tn thng phc nờn kt hp cỏc phng phỏp phu thut trit ỏp xe, ghộp xng liờn thõn t, c nh ct sng nu cn i vi cỏc tn thng cú gúc gự trc m ln (Kaplan II tr lờn) cn ỏp dng thờm cỏc phu thut chnh gúc gự .75 kết luận 76 Qua nghiờn cu 85 bnh nhõn lao ct sng ngc c phu thut dn lu ỏp xe cnh sng, chỳng tụi rỳt cỏc kt lun sau: 76 Kt qu phu thut dn lu ỏp xe 76 kiến nghị .78 danh mục bảng Bng 3.1: Phõn b theo tui .45 Bng 3.2: Ngh nghip .46 Bng 3.3: Tn thng lao tỡm thy ti c quan khỏc 47 Bng 3.4: Cỏc bnh tớnh liờn quan lao ct sng 47 Bng 3.5: Mt s ch s v lõm sng, xột nghim 48 Bng 3.6: S t sng b tn thng 49 Bng 3.7: V trớ ct sng tn thng 50 Bng 3.8: Gúc gự ct sng trc m 50 Bng 3.9: Du hiu au trc m 50 Bng 3.10: Mc lit theo Asia 51 Bng 3.11 : Loi lit trc m 51 Bng3.12: Thi gian t lỳc lit n lỳc c phu thut 53 Bng 3.13: Thi gian t khi bnh n c phu thut .53 Bng 3.14: Mi liờn quan gia lit v v trớ tn thng .53 Bng 3.15: Mi liờn quan gia v trớ tn thng v mc gự 54 Bng 3.16: Cụng thc s dng thuc chng lao 55 Bng 3.17: Cỏc tn thng phỏt hin m 55 Bng 3.18: c im ỏp xe cnh sng 56 Bng 3.19: Thi gian cuc m 56 Bng 3.20: Thi gian dn lu ỏp xe 57 Bng 3.21: Lng mỏu truyn 57 Bng 3.22: Cỏc bin chng sau m 59 Bng 3.23: Triu chng au sau m v khỏm li 60 Bảng 3.24: Diễn biến triệu chứng liệt vận động sau mổ khám lại 60 Bảng 3.25: Diễn biến liệt vòng bàng quang-trực tràng sau mổ v khám lại .60 Bảng 3.26: Thời gian phục hồi triệu chứng liệt 61 Bảng 3.27: Tỉ lệ tái phát áp xe 61 Bảng 3.28: Góc gù cột sống 62 Bảng 3.29: Kết liền xơng khám lại 62 Bảng 3.30: Kết phục hồi .63 Bảng 3.31: Liên quan vị trí tổn thơng kết phục hồi 64 Bảng 3.32: Liên quan góc gù trớc mổ kết phục hồi 65 Danh mục biểu đồ Biểu đồ 3.1: Phân Bố Giới Tính .46 Biu : 3.2: Cỏc ch s lõm sng v xột nghim lao ct sng .48 Biểu đồ 3.3 S t sng b tn thng 49 3.1.8 Vị trí cột sống bị tổn thơng 50 Biu 3.4: V trớ tn thng v mc gự theo Kaplan .55 Biểu đồ 3.5 Kết phục hồi 63 Biu 3.6: Liờn quan gia v trớ tn thng v kt qu phc hi 64 Biu 3.7: Liờn quan gúc gự trc m v kt qu phc hi 65 Các chữ viết tắt AFB : Acid fast bacilli (trực khuẩn kháng toan) AIDS : Acquired Immune Deficiency Syndrome ASIA : American Spinal Injury AssOciation BQ - TT : Bng quang - Trực tràng BQ : Bàng quang CHT : Cộng hởng từ CLVT : Cắt lớp vi tính Cs : Cột sống DOTS : Directly Observed Therapy, Shortcourse (Liệu pháp điều trị quan sát trực tiếp, ngắn ngày) GPB : Giải phẫu bệnh HIV : Human immuno deficiency virus MF : Màng phổi PCR : Polymerase chain reacting TC : Triệu chứng Tcn : Trớc công nguyên TDTKMF : Tràn dịch tràn khí màng phổi TL : Thắt lng TT : Tổn thơng XQ : X quang Bộ Giáo dục đào tạo Bộ Y tế Trờng Đại học Y Hà Nội Nguyễn khắc tráng Đánh giá kết PHẫU THUậT dẫn lu áp xe điều trị lao cột sống ngực BệNH viện lao bệnh phổi trung ơng Chuyên ngành: Ngoại khoa Mã số : 60.72.07 luận văn thạc sĩ y học Ngời hớng dẫn khoa học PGS.TS Đào Xuân Tích Hà Nôi - 2009 7-10,16,17,39,42,43,47,49,50,56,65,66,67 ... cứng thông với đám rối tĩnh mạch đốt sống qua tĩnh mạch gian sờn sau 10 Hệ thống tĩnh mạch đốt sống hệ thống tĩnh mạch van, nối thông với tĩnh mạch vùng cụt hệ tiêu hoá, tiết niệu, đợc Batson... động phía sau đốt xơng sống liền Hibbs (1911) dùng phơng pháp hàn bảng sống mỏm khớp cách ghép xơng vào bảng sống, mỏm khớp sau cạo bỏ vỏ xơng Năm 1928, Hibbs Risser báo cáo 286 ca lao cột sống... 90, T1-T6 gấp khoảng 4o, T6-T7 đến T12-L1 tăng dần từ 5-120 Bẻ sang hai bên khoảng 60 từ T1 đến T10 8o khớp ngực-thắt lng Trục xoay đốt sống khoảng từ T1-T8 Trục xoay đốt sống ngực thấp khớp ngực-thắt