Header Page of 113 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TRẦN HUY HOÀN BẢO ĐIỀU TRỊ VI PHẪU THUẬT U MÀNG NÃO MỎM YÊN TRƢỚC Chuyên ngành: Ngoại thần kinh - sọ não Mã số: 62720127 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Thành phố Hồ Chí Minh - Năm 2016 Footer Page of 113 Header Page of 113 Công trình hoàn thành tại: Đại Học Y Dƣợc Thành Phố Hồ Chí Minh Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS VÕ VĂN NHO Phản biện 1: Phản biện 2: Phản biện 3: Luận án bảo vệ Hội đồng chấm luận án cấp Trường họp tại: Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh Vào hồi ngày tháng năm Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện Quốc gia Việt Nam - Thư viện Khoa học Tổng hợp TP.HCM - Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM Footer Page of 113 Header Page of 113 GIỚI THIỆU LUẬN ÁN Đặt vấn đề U màng não thương tổn tân sinh, xuất phát từ tế bào màng nhện Đây thương tổn lành tính chiếm khoảng 20% u sọ, phát triển chậm xâm lấn vào nhu mô não, chữa khỏi phẫu thuật U màng não cánh bé xương bướm chiếm tỷ lệ 11,9% - 17% loại u màng não nội sọ U màng não mỏm yên trước chiếm tỷ lệ gần 50% u màng não cánh bé xương bướm Khi phát hiện, u màng não mỏm yên trước xâm lấn, bao bọc cấu trúc quan trọng động mạch cảnh trong, dây thần kinh II, III, IV, V, VI, việc phẫu thuật lấy bỏ toàn khối u, bảo tồn mạch máu, chức dây thần kinh sọ vấn đề khó khăn phức tạp Đến chưa có nghiên cứu đầy đủ chi tiết chẩn đoán điều trị vi phẫu thuật u màng não mỏm yên trước Vì vậy, thực đề tài: "Điều trị vi phẫu thuật u màng não mỏm yên trước" với mục tiêu sau: - Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học giải phẫu bệnh lý u màng não mỏm yên trước - Đánh giá kết điều trị phẫu thuật u màng não mỏm yên trước: kết lâm sàng sau phẫu thuật mức độ lấy u - Khảo sát yếu tố liên quan đến kết điều trị phẫu thuật Tính cấp thiết đề tài - U màng não mỏm yên trước phát thường có kích thước lớn, xâm lấn bao bọc cấu trúc thần kinh mạch máu quan trọng Vì việc phẫu thuật lấy bỏ toàn khối u, bảo tồn mạch máu, chức dây thần kinh sọ vấn đề khó khăn phức tạp - Nghiên cứu đóng góp việc cho việc chẩn đoán sớm, đánh giá hiệu vi phẫu thuật khảo sát yếu tố ảnh hưởng đến kết biến chứng phẫu thuật Footer Page of 113 Header Page of 113 - Ngoài mong đợi khác nghiên cứu so sánh kết nghiên cứu tỉ lệ biến chứng với tác giả khác giới, từ tìm nguyên nhân khác biết Những đóng góp luận án - Nghiên cứu đầy đủ chi tiết đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học, giải phẫu bệnh kết điều trị vi phẫu thuật u màng não mỏm yên trước để chẩn đoán sớm điều trị hiệu loại u - Phẫu thuật vi phẫu qua đường mở sọ trán thái dương đường mổ lựa chọn có nhiều ưu điểm u màng não mỏm yên trước - Tình trạng bệnh nhân trước mổ phân loại u có liên quan đến kết phẫu thuật u màng não mỏm yên trước Vì vậy, với hổ trợ kính vi phẫu, lựa chọn phương pháp phẫu thuật phù hợp với phân loại u làm giảm tỷ lệ tử vong biến chứng Bên cạnh xạ phẫu Gamma phương thức điều trị hổ trợ lựa chọn trường hợp u màng não mỏm yên trước lại sau phẫu thuật Bố cục luận án Luận án có 124 trang, bố cục thành chương, gồm: Đặt vần Mục tiêu nghiên cứu (3 trang), Tổng quan tài liệu (40 trang), Đối tượng Phương pháp nghiên cứu (20 trang), Kết (20 trang), Bàn luận (38 trang), Kết luận Kiến nghị (3 trang) Luận án có 31 bảng, biểu đồ, 31 hình, 117 tài liệu tham khảo: 20 Tiếng Việt, 97 tài liệu nước 03 phụ lục Phụ lục danh sách bệnh nhân gồm 69 bệnh nhân (có xác nhận phòng kế hoạch tổng hợp) Chƣơng TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Vài nét tình hình nghiên cứu u màng não mỏm yên trƣớc 1.1.1 Ngoài nƣớc Năm 1938, Cushing Eisenhardt lần mô tả u màng não cánh bé xương bướm, tác giả chia u màng não cánh bé xương bướm thành nhóm: (1) sâu, hay mỏm yên trước, (2) giữa, (3) hay thóp bên trước Footer Page of 113 Header Page of 113 Năm 1990, Al-Mefty báo cáo 24 bệnh nhân u màng não mỏm yên trước Từ mối liên quan u động mạch cảnh hình ảnh học quan sát lúc mổ, tác giả phân loại thành nhóm, phẫu thuật lấy toàn u 21 bệnh nhân, có bệnh nhân u nhóm I tử vong Năm 2006, dựa mức độ xâm lấn xoang hang Nakamura chia u màng não mỏm yên trước thành loại Tác giả nhận thấy rằng, tỷ lệ lấy toàn u không lấn xoang hang 92,3%, tỷ lệ 14,5% u xâm lấn xoang hang Năm 2008, Stephen Russell phẫu thuật 35 bệnh nhân u màng não mỏm yên trước Tác giả cho rằng, lựa chọn phương pháp phẫu thuật theo phân loại u đem lại kết tốt hơn, giảm tỷ lệ thương tật tử vong u loại Năm 2009, Bassiouni báo cáo 106 bệnh nhân u màng não mỏm yên trước, 96% trường hợp phẫu thuật qua đường trán thái dương, phân loại u theo Al-Mefty.Trong nghiên cứu tác giả, tỷ lệ lấy toàn u 59% 1.1.2 Trong nƣớc Theo Trần Minh Trí, từ 01/01/2000 – 30/06/2003 có 44 bệnh nhân u màng não cánh xương bướm phẫu thuật khoa Ngoại Thần kinh bệnh viện Chợ Rẫy, có 27 (61,4%) bệnh nhân u màng não mỏm yên trước Có 9/27 bệnh nhân u màng não mỏm yên trước (33,3%) tử vong sau mổ tổn thương mạch máu, phù não xuất huyết sau mổ 1.2 Sơ lƣợc giải phẫu 1.2.1 Vi giải phẫu vùng mỏm yên trƣớc: 1.2.1.1 Mỏm yên trƣớc: Mỏm yên trước phần xương hướng trực tiếp phía sau cánh bé xương bướm, kích thước thay đổi khác nhau, khoảng cách từ trái qua phải khoảng 25 milimet, độ dày trung bình milimet (4 – mm) Bờ mỏm yên trước tạo thành thành bên ống thị giác Mỏm Footer Page of 113 Header Page of 113 yên trước nơi bám phần trước lều tiểu não nếp gấp màng cứng quanh mỏm yên trước Có nhiều ống tĩnh mạch bên phần đáy mỏm yên bướm trước, cánh bé xương bướm chống thị giác, kết nối với tĩnh mạch tủy xương trần hốc mắt đổ vào xoang hang 1.2.1.2 Vi giải phẫu vùng xoang hang: Xoang hang cấu trúc tĩnh mạch nằm sàn sọ giữa, bao quanh thành màng cứng, chứa cấu trúc thần kinh mạch máu Xoang hang bao bọc động mạch cảnh đoạn xoang hang nhánh nó, đám rối giao cảm, thần kinh vận nhãn, thần kinh ròng rọc thần kinh mắt, nhiều tĩnh mạch khoảng trống Xoang hang nhận máu đổ từ tĩnh mạch liên xoang hang, xoang tĩnh mạch đá đá dưới, tĩnh mạch mắt dưới, tĩnh mạch não sâu tĩnh mạch sylvian nông 1.2.2 Vi giải phẫu mạch máu thần kinh vùng mỏm yên trƣớc 1.2.2.1 Động mạch: Động mạch cảnh trong, nhánh bên tận liên quan đến u màng não mỏm yên trước - Động mạch cảnh trong: hai nguồn cung cấp máu cho não, vào sọ qua ống động mạch cảnh sau đến xoang tĩnh mạch hang sọ chui phần xoang tĩnh mạch hang đến mỏm yên trước - Động mạch mắt - Động mạch thông sau - Động mạch mạch mạc trước - Các nhánh xuyên động mạch yên - Động mạch não trước - Động mạch não 1.2.2.2 Thần kinh - Thần kinh thị giác - Thần kinh vận nhãn Footer Page of 113 Header Page of 113 - Thần kinh ròng rọc - Thần kinh vận nhãn 1.2.3 Các cấu trúc liên quan 1.2.3.1 Giải phẫu học màng não: màng cứng, màng nhện, màng mềm 1.2.3.2 Giải phẫu học mạch máu màng não - Sàn sọ trước: từ động mạch sàng trước, động mạch sàng sau nhánh quặt ngược nhánh động mạch mắt từ động mạch màng não nhánh động mạch hàm - Sàn sọ giữa: từ động mạch màng não giữa, động mạch màng não phụ, động mạch hầu lên nhánh động mạch hàm 1.2.3.3 Giải phẫu chức vỏ não vùng sàn sọ giữa: U màng não vùng mỏm yên trước liên quan trực tiếp đến chức hai thùy não: thùy thái dương thùy trán - Thùy thái dương: vùng vỏ não thính giác nguyên thủy (vùng 41 thuộc sơ đồ Brodmann), có vùng vỏ não thính giác liên quan (vùng 42 thuộc sơ đồ Brodmann) - Thùy trán: vùng vận động nguyên thủy thuộc vùng sơ đồ Brodmann thuộc hồi trán trước trung tâm Ngoài có vùng vận động phụ (vùng thuộc sơ đồ Brodmann) nằm trước vùng vận động nguyên thủy thuộc hồi trán trên, vùng phụ trách vận động nhãn cầu thay đổi đồng tử nằm phần sau thuộc hồi trán 1.3 Giải phẫu bệnh u màng não Ngày nhà lâm sàng học sử dụng phân loại tổ chức y tế giới năm 2007: U màng não mô học độ I (WHO grade I), U màng não mô học độ II (WHO grade II), U màng não mô học độ III (WHO grade III) 1.4 Sinh lý bệnh u màng não Tạo khuyết xương sọ, tăng sinh xương xương dày lên, choán chỗ u Footer Page of 113 Header Page of 113 1.5 Triệu chứng lâm sàng U màng não mỏm yên trước u sọ nói chung có hai loại triệu chứng: Hội chứng tăng áp lực nội sọ dấu thần kinh khu trú u chèn ép gây - Hội chứng tăng áp lực nội sọ: Các triệu chứng tăng áp lực sọ bao gồm: nhức đầu, ói mửa, phù gai thị giác, sau thường gây giảm thị lực, động kinh, tâm thần trì trệ dẫn tới hôn mê - Các dấu chứng thần kinh u vùng khởi phát sớm chèn ép vào dây thần kinh sọ, phát muộn u phát triển chậm, âm thầm, u lớn gây hội chứng tăng áp lực nội sọ: mờ mắt, song thị, phù gai teo gai thị thứ phát, liệt dây thần kinh sọ như: III, IV, VI u chèn ép hay dính vào xoang hang 1.6 Hình ảnh học u màng não mỏm yên trƣớc 1.6.1 X quang sọ qui ƣớc: xử dụng 1.6.2 Chụp cắt lớp vi tính: thấy sư dày, tăng sinh xương bào mòn, hủy xương, u xâm lấn vào xoang sàng, đóng vôi, phù quanh u, xuất huyết u UMN thường bắt thuốc cản quang đậm đồng (90%), có dạng nang bắt cản quang viền 1.6.3 Chụp cộng hƣởng từ: Cộng hưởng từ với chất tương phản Gadolium phương thức đánh giá trước mổ tốt nhất, mô tả xác u màng cứng liên quan độ lan rộng vào ổ mắt, xoang hang lều tiểu não Cộng hưởng từ xác định mối liên quan u mạch máu lớn sọ phương thức theo dõi sau mổ Vị trí giao thoa dây II thấy hình ảnh T1-weight, đặc biệt với u nhỏ cm Hình ảnh T2-weight tốt để phát mức độ phù não 1.6.4 Chụp mạch máu não: Chụp mạch máu sử dụng để làm thuyên tắc mạch máu trước phẫu thuật Ngoài chụp mạch máu để phân biệt u màng não mỏm yên trước với túi phình động mạch cảnh Footer Page of 113 Header Page of 113 1.7 Phân loại u màng não mỏm yên trƣớc - Phân loại Cushing Eisenhardt - Phân loại Nakamura - Phân loại Jacques Brotchi Bonnal - Phân loại Al-Mefty: ngày nhiều tác giả áp dụng 1.8 Điều trị: Phẫu thuật phương pháp điều trị lựa chọn 1.8.1 Đánh giá bệnh nhân trƣớc phẫu thuật 1.8.2 Các đƣờng mổ (Phƣơng pháp phẫu thuật) - Đường mổ trán thái dương (Frontal temporal approach) Đường mổ trán thái dương đa số phẫu thuật viên áp dụng có nhiều ưu điểm: Tiếp cận sang thương vị trí sâu phẫu tích dễ dàng Cho phép vào phẫu trường đường xuyên qua khe Sylvien, trán, thái dương Mở sọ mảnh tạo thuận lợi cho việc tạo hình lại sọ Tiếp cận sát sàn sọ để giảm bớt vén não Cho phép khống chế nguồn nuôi u, giảm thiểu máu - Đường trán ổ mắt cung gò má (Frontal orbital zygomatic approach) Đường mổ trán ổ mắt cung gò má số tác giả áp dụng phẫu thuật u màng não mỏm yên trước Đường mổ thích hợp cho tổn thương lớn quanh, yên sau yên, thương tổn xoang hang ổ mắt, dọc theo lều tiểu não 1.8.3 Nguyên tắc phẫu thuật u màng não mỏm yên trước Tư bệnh nhân, đường rạch da mở sọ phù hợp Giảm tưới máu u Định vị, bộc lộ sớm dây II, động mạch cảnh trong, tách u khỏi dây II động mạch cảnh Theo dây thần II động mạch cảnh bóc tách u Footer Page of 113 Header Page 10 of 113 Lấy u từ bên Bóc tách đốt nguồn cấp máu cho u từ xung quanh Bảo tồn cấu trúc thần kinh mạch máu lân cận Lấy u, màng cứng xương bị thâm nhiễm Tái tạo đóng kín màng cứng 1.7.5 Gây tắc trƣớc phẫu thuật: Làm tắc mạch máu có giá trị u lớn, tăng tưới máu mạch máu khó kiểm soát trình phẫu thuật Làm tắc nhánh nuôi u từ động mạch cảnh khó mức độ nhỏ gập góc Làm tắc nguồn nuôi từ động mạch cảnh giúp làm giảm lượng máu phẫu thuật u lớn tăng tưới máu 1.7.6 Biến chứng phẫu thuật: Máu tụ nội sọ, phù não sau phẫu thuật: vén não mức trình phẫu thuật, thương tổn mạch máu, thương tổn dây thần kinh sọ, rò dịch não tủy, viêm màng não, động kinh 1.7.7 Xạ phẫu: Xạ phẫu phương thức điều trị lựa chọn khi: U tái phát sau phẫu thuật lấy u không toàn Lấy u bán phần để tránh tổn thương thần kinh phẫu thuật Bệnh nhân lớn tuổi có bệnh nguy kèm theo Giải phẫu bệnh dạng không điển hình ác tính 1.8 Tái phát u Tỷ lệ tái phát sau mổ u màng não mỏm yên bướm trước sau phẫu thuật từ 54 – 60% Các tác giả cho rằng, cần phân biệt hai loại tái phát: tái phát thật sau lấy toàn u u tiến triển sau lấy gần toàn u Bassiouni theo dõi sau mổ với thời gian trung bình 83 tháng nhận thấy rằng, u tái phát chiếm tỷ lệ 39% u tiến triển sau mổ 39% 1.9 Di u màng não U màng não di tổn thương cấu trúc mạch máu tế bào u theo hệ thống tuần hoàn, tế bào u theo dịch não Footer Page 10 of 113 Header Page 13 of 113 11 2.3.4 Phƣơng tiện trang thiết bị - Máy chụp cắt lớp vi tính Siemens 12 64 lát cắt - Máy chụp cộng hưởng từ Siemens 1.5 Tesla - Kính vi phẫu thuật Leica F50, Zeiss OPMI Vario S88 2.3.5 Phƣơng thức tiến hành Bước 1: Chuẩn bị bệnh nhân Bước 2: Khám đánh giá trước phẫu thuật Bước 3: Thu thập liệu hình ảnh học Bước 4: Thực vi phẫu thuật Bước 5: Theo dõi đánh giá hậu phẫu Bước 6: Theo dõi sau xuất viện 2.3 Lƣu trữ phân tích số liệu Tiến hành mã hóa liệu theo qui ước cho biến số toàn số liệu thu thập nhập phân tích phần mềm SPSS 18.0 Kết nghiên cứu trình bày dạng bảng phân phối biểu đồ minh họa Phân tích thống kê: Thống kê mô tả: - Biến số định tính: tần số, tỷ lệ phần trăm - Biến số định lượng: tính giá trị lớn nhất, nhỏ nhất, trung bình độ lệch chuẩn ( X  SD ) Thống kê phân tích: - Dùng phép kiểm Chi bình phương so sánh tỷ lệ - Để khảo sát mối liên quan kích thước khối u yếu tố thời gian khởi phát đến nhập viện, độ phù quanh u, lượng máu truyền phẫu thuật với biến số định lượng có kỳ vọng có giá trị lý thuyết nhỏ 5: dùng phép kiểm xác Fisher’s exact - Để đánh giá mối liên quan yếu tố tuổi, kích thước cùa u, phân loại u, tình trạng bệnh nhân trước mổ đến kết sau phẫu thuật, Footer Page 13 of 113 Header Page 14 of 113 12 biến số danh định (tốt, vừa xấu): sử dụng kiểm định chi bình phương McNemar - Ngưỡng có ý nghĩa thống kê chọn p < 0,05 Chƣơng KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm chung bệnh nhân - Trong thời gian nghiên cứu có 69 bệnh nhân phẫu thuật Trong có 51 nữ 18 nam, tỷ lệ nữ/nam 2,83/1, nữ chiếm đa số nhóm nghiên cứu - Tuổi nhỏ 12 tuổi lớn 71 tuổi, tuổi trung bình 49 tuổi với độ lệch chuẩn 11,9, hai nhóm tuổi tập trung nhiều từ 40-49 50-59 Trong nhóm nghiên cứu chúng tôi, u màng não mỏm yên trước tập trung nhiều lứa tuổi 40-59 chiếm tỷ lệ 59,4% 3.2 Đặc điểm lâm sàng - Thời gian khởi bệnh sớm tháng lâu 48 tháng Thời gian trung bình 10,7 tháng với độ lệch chuẩn 13,1 tháng.Thời gian từ lúc khởi phát đến nhập viện thường 12 tháng (74%) Một số trường hợp có thời gian khởi phát đến lúc nhập viện năm (15,9%) - Triệu chứng thường gặp u màng não mỏm yên trước đau đầu: 62/69 trường hợp (89,9%) giảm thị lực: 22/69 trường hợp (31,9%) 11/69 trường hợp (15,9%) động kinh bệnh sử triệu chứng nhập viện bệnh nhân - Triệu chứng nhức đầu chiếm tỷ lệ cao (62/69 trường hợp) 89,9% Triệu chứng giảm thị lực (29/69 trường hợp) chiếm tỷ lệ 42%, với 12 trường hợp có phù gai trường hợp teo gai Động kinh rối loạn vận động có tỷ lệ thấp (12/69 trường hợp) chiếm tỷ lệ 17,4% Các triệu chứng gặp rối loạn ngôn ngữ (5,8%), giảm tri giác (4,3%) rối loạn tâm thần (4,3%) Footer Page 14 of 113 Header Page 15 of 113 13 - 18 bệnh nhân nhập viện với Karnofsky từ - 40 điểm, có bệnh nhân giảm tri giác, 14 bệnh nhân giảm thị lực nghiêm trọng (thị lực mắt bên u bóng bàn tay mù) bệnh nhân liệt nửa người Có 15 bệnh nhân nhập viện với Karnofsky từ 80 - 100 điểm, biểu chủ yếu nhức đầu làm việc 3.3 Chẩn đoán hình ảnh học 3.3.1 Đặc điểm khối u cấu trúc liên quan phim cắt lớp vi tính - Phần lớn u màng não tăng đậm độ so với chất xám (83,1%), bắt cản quang bơm thuốc (95,4%), phù não quanh u (89,2%) Chỉ có 4/65 (6,2%) trường hợp u có nang 8/65 trường hợp (12,3%) có vôi hóa - Tỷ lệ phù quanh u chụp cắt lớp vi tính 89,2%, phù độ III theo Kazner chiếm tỷ lệ 20% 3.3.2 Hình ảnh phim cộng hƣởng từ - Chúng chọn cách chia kích thước theo tác giả Lee U có đường kính nhỏ cm, lớn 8,5 cm, trung bình 5,5 cm (1SD = cm) Phần lớn bệnh nhân nhập viện với u có kích thước lớn khổng lồ, 61/69 (88,4%) trường hợp u có kích thước lớn cm - Phần lớn trường hợp đồng (60,9%) giảm (39,1%) tín hiệu so với chất xám T1W - 64/69 trường hợp (92,8%) tăng tín hiệu đồng sau tiêm chất tương phản từ, 60/69 trường hợp (87%) kèm phù não quanh u - 28/69 trường hợp (34,8%) chèn ép dây thần kinh thị giác 28/69 trường hợp (40,6%) trường hợp bao bọc động mạch cảnh nhánh 3.4 Điều trị phẫu thuật - Trong 69 bệnh nhân phẫu thuật có 66 bệnh nhân mổ qua đường mở sọ trán thái dương, có bệnh nhân mổ qua Footer Page 15 of 113 Header Page 16 of 113 14 đường mở sọ trán ổ mắt cung gò má, bệnh nhân u lớn xâm lấn sàn sọ, xoang hang bệnh nhân u xấm lấn trần thành bên ổ mắt - Có 57/69 bệnh nhân (82,6%) phẫu thuật lấy toàn u, có 12/69 bệnh nhân (17,4%) phẫu thuật lấy gần toàn u, để lại phần u dính vào động mạch cảnh - Có 16 bệnh nhân (23,2%) không truyền máu trình phẫu thuật có ca truyền đơn vị, có có ca truyền đơn vị máu Lượng máu truyền trung bình 1,77 đơn vị (1SD = 1,49) - Thời gian mổ ngắn 160 phút, dài 490 phút Thời gian trung bình mổ 280 phút (1SD = 66,98 phút) 3.5 Phân loại Al – Mefty Phần lớn u màng não mỏm yên trước có lớp màng nhện ngăn cách u mạch máu, bóc tách trình phẫu thuật 51/69 trường hợp (73,9%) 3.6 Kết phẫu thuật 3.6.1 Kết phẫu thuật: Sau phẫu thuật, có 56/69 bệnh nhân (81,2%) đạt kết tốt Có bệnh nhân cho kết xấu sau mổ tổn thương động cảnh trong trình phẫu thuật, có bệnh nhân tử vong bệnh nhân liệt nửa người 3.6.2 Kết phẫu thuật yếu tố liên quan 3.6.2.1 Liên quan tuổi kết phẫu thuật: nhận thấy mối liên quan tuổi kết sau phẫu thuật (Kiểm định chi bình phương McNemar, p = 0,792) 3.6.2.2 Liên quan kích thƣớc u kết sau phẫu thuật Bảng 3.11 Liên quan kích thước u kết sau phẫu thuật Kích thước Tốt Vừa Xấu Tổng cộng < 4cm (11,6%) - < cm 40 46 (66,7%) cm trở lên 15 (21,7%) Tổng cộng 56 69 Footer Page 16 of 113 Header Page 17 of 113 15 Chúng nhận thấy khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê (Kiểm định chi bình phương McNemar, p = 0,072) 3.6.2.3 Tình trạng bệnh nhân lúc nhập viện kết sau phẫu thuật: Bảng 3.12 Liên quan tình trạng bệnh nhân lúc nhập viện kết Karnofsky trƣớc mổ Kết Tốt Vừa Xấu Tổng cộng (0 – 40) (50 – 70) (80 – 100) – 40 13 18 (26,1%) 50 – 70 29 36 (52,2%) 80 – 100 14 15 (21,7%) Tổng cộng 56 69 (100%) Chúng nhận thấy có mối liên quan rõ rệt tình trạng bệnh nhân trước phẫu thuật kết sau phẫu thuật (Kiểm định chi bình phương McNemar, p < 0,001) 3.6.2.4 Liên quan phân loại u kết sau phẫu thuật Bảng 3.13 Liên quan phân loại u kết Kết Phân loại Tốt Vừa Xấu Tổng cộng (0 – 40) (50 – 70) (80 – 100) I 15 (21,7%) II 45 51 (73,9%) III 0 (4,3%) Tổng cộng 56 69 (100%) Qua phân tích bảng trên, nhận thấy có mối liên quan rõ rệt phân loại u kết sau phẫu thuật (Kiểm định chi bình phương McNemar, p < 0,001) 3.6.2.5 Liên quan thời gian mổ kết sau phẫu thuật Chúng nhận thấy thời gian phẫu thuật không liên quan đến kết sau mổ (Kiểm định chi bình phương McNemar, p = 0,685) Footer Page 17 of 113 Header Page 18 of 113 16 3.7 Kết giải phẫu bệnh lý: Phần lớn u màng não mỏm yên trước dạng thượng mô: 58/69 trường hợp (84,1%) Có 2/69 trường hợp (2,9%) u màng não ác tính 3.8 Theo dõi sau mổ 3.8.1 Giai đoạn trƣớc viện: - Rối loạn tri giác: Có 3/69 bệnh nhân vào viện tình trạng rối loạn tri giác với Karnofsky: 30- 40, chống phù não tri giác cải thiện, sau phẫu thuật kết tỉnh táo sau mổ - Rối loạn vận động: Có 12/69 bệnh nhân yếu nửa người trước mổ, viện bệnh nhân phục hồi, bệnh nhân không thay đổi bệnh nhân xấu trước mổ - Động kinh: có 12/69 bệnh nhân có động kinh trước mổ, sau mổ đến viện, ghi nhận có bệnh nhân động kinh - Rối loạn tâm thần: có bệnh nhân rối loạn tâm thần kiểu hội chứng thùy trán trước mổ, viện ghi nhận bệnh nhân cải thiện rõ - Giảm thị lực: có 29 bệnh nhân giảm thị lực trước mổ, viện có 18 bệnh nhân hồi phục, 11 bệnh nhân giảm thị lực nghiêm trọng chưa ghi nhận cải thiện - Lồi mắt: Có bệnh nhân lồi mắt trước mổ u hủy xương xâm lấn thành hốc mắt, có bệnh nhân cải thiện rõ rệt sau mổ - Rối loạn vận nhãn: 6/6 bệnh nhân có rối loạn vận nhãn trước mổ không thay đổi thời điểm viện - Xuất triệu chứng mới: trình bóc tách lấy u gần xoang hang, có 11 bệnh nhân tổn thương dây III sau mổ, bệnh nhân hồi phục trước xuất viện 3.8.2 Giai đoạn sau viện: Tất bệnh nhân hẹn tái khám theo dõi sau phẫu thuật thời điểm tháng, tháng, năm năm Thời gian bắt đầu theo dõi từ bệnh nhân nghiên cứu (tháng 2/2008) Footer Page 18 of 113 Header Page 19 of 113 17 kết thúc theo dõi 12 tháng sau bệnh nhân cuối xuất viện (12/2013) Tất bệnh nhân tái khám đánh giá tình trạng lâm sàng, cải thiện triệu chứng, xuất triệu chứng tái phát u với thời gian theo dõi trung bình 19 tháng (thấp tháng dài 42 tháng, SD = 2,4 tháng) Chƣơng BÀN LUẬN 4.1 Một số đặc điểm dịch tễ học 4.1.1 Tỷ lệ giới Trong thống kê u màng não, nữ giới thường chiếm tỷ lệ cao hơn, tỷ lệ nam / nữ từ /1,3 đến / Theo thống kê Claus, u màng não chiếm khoảng 20% u sọ nam 38% nữ, tần suất u màng não 100.000 dân 5,04 nữ 2,46 nam Trong nhóm nghiên cứu chúng tôi, tỷ lệ nam / nữ / 2,8 4.1.2 Tỷ lệ tuổi So sánh độ tuổi trung bình nghiên cứu so với tác giả u màng não mỏm yên trước nghiên cứu thường gặp lứa tuổi trẻ Tuổi bệnh nhân yếu tố quan trọng việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật Thời gian phẫu thuật u màng não mỏm yên trước thường kéo dài làm tăng nguy bệnh lý nội khoa bệnh nhân lớn tuổi Với số bệnh nhân lớn tuổi, bệnh lý nội khoa kèm theo, phẫu thuật lấy u bán phần kèm xạ phẫu hỗ trợ sau mổ xạ phẫu đơn phương pháp điều trị lựa chọn 4.2 Đặc điểm lâm sàng 4.2.1 Thời gian từ lúc khởi bệnh đến lúc nhập việ Thời gian từ lúc xuất triệu chứng đến nhập viện có liên quan đến kích thước u phần lớn bệnh nhân có kích thước u lớn Footer Page 19 of 113 Header Page 20 of 113 18 khổng lồ (89,4%), số trường hợp triệu chứng kéo dài năm (15,9%) Điều chứng tỏ u phát triển âm thầm thời gian dài, có biểu lâm sàng bệnh nhân tự điều trị chịu đựng được, đến u phát triển lớn, triệu chứng rầm rộ hơn, tiếp tục công việc bệnh nhân đến khám điều trị 4.2.2 Lý nhập viện Nhức đầu giảm thị lực hai triệu chứng khởi phát sớm chiếm tỷ lệ cao loại u dễ chẩn đoán nhầm nghĩ đến bệnh xoang hay mắt Vì vậy, để phát sớm u bệnh nhân đến khám triệu chứng trên, đồng thời với phổ cập phương tiện chẩn đoán định chụp cắt lớp vi tính hay cộng hưởng từ cho bệnh nhân trường hợp điều cần thiết 4.2.3 Triệu chứng lâm sàng Nhức đầu triệu chứng thường gặp bệnh nhân u màng não mỏm yên trước, nghiên cứu 89,9%, tương tự tác giả khác Nakamura (82,7%), Ringel (88%) Giảm thị lực chiếm tỷ cao nghiên cứu 42%, tương đương với nghiên cứu Ringel (44,4%) có thấp Nakamura 60,9% Tobias (53,9%) Ngoài triệu chứng khác rối loạn tri giác (4,3%), rối loạn vận nhãn (8,7%), lồi mắt (8,7%) có tỷ lệ tương tự tác giả khác Tobias, Ringel, Nakamura 4.2.5 Tình trạng bệnh nhân lúc nhập viện Tình trạng bệnh nhân u màng não mỏm yên trước lúc nhập viện tương tự vị trí khác u màng não 4.3 Chẩn đoán hình ảnh học 4.3.1 Giá trị phƣơng tiện chẩn đoán hình ảnh Trong nghiên cứu với 69 trường hợp u màng não mỏm yên có 65 trường hợp chẩn đoán ban đầu với chụp cắt lớp điện toán tất 69 trường hợp chụp cộng hưởng từ có tiêm thuốc tương phản Theo chúng tôi, chụp cắt lớp vi tính có cản quang cho biết Footer Page 20 of 113 Header Page 21 of 113 19 thông tin cần thiết để chẩn đoán, nhiên với vị trí đặc biệt cần chụp thêm cộng hưởng từ để khảo sát thêm mối liên quan với cấu trúc quan trọng quanh u để phẫu thuật viên hoạch định tiên lượng tốt phẫu thuật Trong nghiên cứu này, có trường hợp chụp mạch máu với cộng hưởng từ, có trường hợp chụp khảo sát mạch máu xóa thuyên tắc mạch trước phẫu thuật 4.3.2 Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính Trong nghiên cứu này, 62/65 trường hợp (95,4%) u bắt cản quang bơm thuốc, tương đương với tác giả khác Greenberg 95% Osborn 90% Cũng theo Greenberg Osborn, tỷ lệ u màng não có canxi hóa 15 – 27% 20 – 25% Theo tác giả canxi hóa có liên quan đến u màng não dạng thể cát Trong nghiên cứu u có canxi chiếm tỷ lệ 12,3%, nhiên có trường hợp u màng não dạng thể cát (1,5%) 4.3.3 Một số đặc điểm u phim cộng hƣởng từ - Phần lớn bệnh nhân u màng não mỏm yên trước nhập viện nghiên cứu với kích thước u lớn so với tác giả khác - Trong nghiên cứu 92,8% u tăng tín hiệu đồng sau bơm thuốc tương phản, tỷ lệ tương đương với Osborn (90%) Zimmerman (92%) - Bao bọc động mạch cảnh phù não quanh u nghiên cứu chiếm tỷ lệ 40,6% 87% không khác biệt so với Nakamura 44,5% 85,2% 4.4 Phân loại u màng não mỏm yên trƣớc Theo phân loại Al-Mefty, u màng não mỏm yên trước nhóm I bao bọc động mạch cảnh lớp màng nhện ngăn cách u động mạch, việc cố gắng bóc tách lấy toàn u tăng tỷ lệ tử vong thương tật sau mổ, xạ phẫu dao Gamma phương thức điều trị hỗ trợ sau phẫu thuật u nhóm U màng não mỏm yên trước nhóm II bóc tách lấy toàn u, tỷ lệ tử vong thương tật tái phát thấp, Footer Page 21 of 113 Header Page 22 of 113 20 u màng não mỏm yên trước nhóm III xuất phát từ mỏm yên trước phát triển vào lỗ ống thị giác liên quan đến chức thần kinh Ngày nay, phân loại Al-Mefty nhiều tác giả áp dụng phân loại phẫu thuật u màng não mỏm yên trước 4.5 Điều trị vi phẫu thuật 4.5.1 Phƣơng pháp phẫu thuật lấy u Với u màng não mỏm yên trước, nhiều đường mổ lựa chọn Trong nghiên cứu 66/69 trường hợp (95,7%) phẫu thuật qua đường mổ trán thái dương Cũng tác giả khác, chọn đường mổ với nhiều ưu điểm: tiếp cận sang thương vị trí sâu phẫu tích dễ dàng, cho phép vào phẫu trường đường xuyên qua khe Sylvien, trán thái dương, mở sọ mảnh tạo thuận lợi cho việc tạo hình lại sọ, tiếp cận sát sàn sọ để giảm bớt vén não, cho phép khống chế nguồn nuôi u, giảm thiểu máu 4.5.2 Mức độ lấy u Theo Al-Mefty u màng não nhóm I bao bọc động mạch cảnh đoạn lớp màng nhện ngăn cách nên phẫu thuật lấy toàn u nhóm được, việc cố gắng lấy toàn u làm tổn thương động mạch cảnh nhánh điều không tránh khỏi Tỷ lệ lấy toàn u nghiên cứu tương đương với Al-Mefty cao so với Nakamura, Russell Bassiouni 4.5.3 Lƣợng máu truyền phẫu thuật Ngày với hỗ trợ phương tiện chẩn đoán hình ảnh, tiến gây mê thần kinh, phương tiện kỹ thuật vi phẫu việc máu phẫu thuật u màng não mỏm yên trước không vấn đề nan giải 4.5.4 Biến chứng phẫu thuật tử vong - Đối với u màng não mỏm yên trước, chấn thương mô não xung quanh u thường xảy vén thùy trán, thùy thái dương nhiều tách Footer Page 22 of 113 Header Page 23 of 113 21 lấy bao u phía sau Theo tác giả Al-Mefty, Lee, Sekhar bắt đầu với việc lấy u từ bên trong, phá hút dịch não tủy bể sàn sọ làm giảm bớt phù não, giảm tổn thương mô não xung quanh trình bóc tách góp phần giảm dập não xuất huyết sau phẫu thuật - Nguyên nhân phù não sau mổ tổn thương mô não vén trình phẫu thuật, tổn thương mạch máu gây thiếu máu đưa đến thiếu máu não phù não Theo Bassiouni, biến chứng sau phẫu thuật u màng não mỏm yên trước tùy thuộc vào yếu tố: mối liên quan u với động mạch cảnh trong, dây thần kinh thị giác mức độ xâm lấn xoang hang u - Dây thần kinh sọ số III bị tổn thương trình bóc tách u khỏi cấu trúc lân cận gây đụng chạm, bị đứt đốt gốc bám u vùng xoang hang - Tương tự tác giả khác, tỷ lệ tử vong thương tật nghiên cứu có liên quan rõ rệt đến tổn thương động mạch cảnh nhánh trình phẫu thuật Trong trường hợp có kết xấu sau mổ có trường hợp tổn thương động mạch cảnh trong, trường hợp tổn thương động mạch não trình phẫu thuật 4.6 Kết phẫu thuật 4.6.1 Đánh giá kết sau phẫu thuật Các tỷ lệ tốt cao kết trung bình, xấu thấp so sánh với tác giả trước Bonnal, Al-Mefty, Puzzilli Tuy nhiên, so sánh với nghiên cứu gần Bassiouni kết bệnh nhân tốt sau mổ tương đương tỷ lệ xấu có cao (8,7% so với 1,9%) 4.6.2 Liên quan tuổi kết sau phẫu thuật Qua nhận thấy mối liên quan tuổi kết phẫu thuật, nhiên nhận định tác giả khác, tuổi bệnh nhân yếu tố cần quan tâm trước mổ Footer Page 23 of 113 Header Page 24 of 113 22 4.6.3 Liên quan tình trạng trƣớc mổ kết sau phẫu thuật Trong nghiên cứu chúng tôi, 18 bệnh nhân có Kanofsky 40 trước mổ có bệnh nhân có kết vừa xấu sau mổ (27,8%), tỷ lệ 19,4% 6,6% nhóm bệnh nhân có Karnofsky từ 50 – 70 70 điểm Qua tác giả trên, nhận thấy có khác biệt có ý nghĩa kết sau mổ tình trạng bệnh nhân trước phẫu thuật (p < 0,001) 4.6.4 Liên quan kích thƣớc u kết sau phẫu thuật Trong nghiên cứu chúng tôi, kết sau mổ liên quan đến kích thước trước phẫu thuật u màng não mỏm yên trước (p