Nghiên cứu sự biến đổi chức năng tâm thu thất trái bằng siêu âm tim ở bệnh nhân Hẹp Hai Lá khít trước và sau NVHL bằng bóng

65 328 0
Nghiên cứu sự biến đổi chức năng tâm thu thất trái bằng siêu âm tim ở bệnh nhân Hẹp Hai Lá khít trước và sau NVHL bằng bóng

Đang tải... (xem toàn văn)

Tài liệu hạn chế xem trước, để xem đầy đủ mời bạn chọn Tải xuống

Thông tin tài liệu

Header Page of 166 LUẬN VĂN: Nghiên cứu biến đổi chức tâm thu thất trái siêu âm tim bệnh nhân Hẹp Hai Lá khít trước sau NVHL bóng Footer Page of 166 Header Page of 166 Hẹp van hai thấp bệnh tim mắc phải phổ biến Việt Nam Phát sớm bệnh điều trị tích cực cải thiện đáng kể chất lượng sống tuổi thọ bệnh nhân, tránh biến chứng nặng nề nguy hiểm Điều trị nội khoa cho hẹp hai (HHL) mang tính chất tạm thời để đối phó biến chứng xảy Việc điều trị triệt để HHL phải làm rộng lỗ van hai bị hẹp Mổ tách van hai phương thức điều trị hiệu cho bệnh nhân hẹp hai Nhưng kể từ Kanji Inoue, phẫu thuật viên người Nhật Bản lần công bố kỹ thuật nong van hai (NVHL) bóng qua da để điều trị HHL với kết tốt [30] NVHL trở thành phương pháp lựa chọn hàng đầu cho bệnh nhân HHL toàn giới thủ thuật chiếm vị trí thứ hai thủ thuật can thiệp tim mạch Tại Việt Nam, NVHL thực từ năm 1997 đến trở thành phương pháp điều trị thường quy cho bệnh nhân HHL khít [4;20] Việc NVHL làm mở rộng lỗ van hai qua cải thiện đáng kể tình trạng huyết động bệnh nhân HHL khít [4;25;26] Cụ thể là: giảm áp lực động mạch phổi (ALĐMP), giảm áp lực nhĩ trái, giảm chênh áp qua van, tăng áp lực cuối tâm trương thất trái, tăng số thể tích nhát bóp (Stroke volume index-SVI) số thể tích cuối tâm trương thất trái (Left ventricular end diastolic volume index-EDVI), cải thiện cung lượng tim (Cardiac output-CO), phân số tống máu (EF) Việc cải thiện huyết động có ý nghĩa quan trọng cải thiện chất lượng sống bệnh nhân (đỡ mệt mỏi, khó thở hay ho máu)… Để đánh giá hiệu NVHL, thay đổi diện tích van, áp lực động mạch phổi có số tác giả giới nghiên cứu thay đổi chức tâm thu thất trái cho thấy có cải thiện rõ rệt sau NVHL Một số tác giả khác thấy biến đổi CNTTTT sau NVHL phụ thuộc vào nhiều yếu tố: mức độ hở hai (HoHL) sau NVHL, rung nhĩ, mức độ suy tim, chênh áp qua van hai lá…[25,31,39,43.45] Tại Việt Nam thấy chưa có tác giả nghiên cứu biến đổi CNTTTT yếu tố ảnh hưởng đến biến đổi sau NVHL Sự đời siêu âm tim bước tiến lớn khoa học Đây phương pháp thăm dò không chảy máu, cho phép người thày thuốc đánh giá Footer Page of 166 Header Page of 166 mức độ hẹp van cấu trúc giải phẫu van, dây chằng, cột cơ, buồng tim… Đặc biệt siêu âm tim có độ xác cao việc đánh giá CNTTTT Do thực đề tài nhằm mục tiêu sau: Mục tiêu nghiên cứu Nghiên cứu biến đổi chức tâm thu thất trái siêu âm tim bệnh nhân HHL khít trước sau NVHL bóng 2.Một số yếu tố ảnh hưởng đến chức tâm thu thất trái bệnh nhân HHL khít Một số yếu tố liên quan đến biến đổi chức tâm thu thất trái bệnh nhân HHL khít sau NVHL bóng Tổng quan 1.1 Vài nét bệnh thấp tim bệnh hẹp hai (HHL) giới việt nam 1.1.1 Tình hình thấp tim bệnh hẹp hai giới: Trên giới hàng năm có tới 20 triệu trẻ em bị thấp tim, hàng chục triệu trẻ bị tàn tật di chứng van tim thấp, có khoảng nửa triệu trẻ chết năm bệnh Nếu Âu Mỹ bệnh lý thấp tim bệnh van tim thấp trở nên gặp ngược lại nước phát triển đặc biệt Việt Nam bệnh phổ biến, tiến triển nhanh, triệu chứng xuất sớm, trước 20 tuổi 1,19 Bệnh thường thấy vùng tập trung dân cư đông đúc, chật chội, điều kiện vệ sinh môi trường kém, tình trạng nghèo đói, dịch vụ chăm sóc y tế hạn chế Bệnh chủ yếu gặp nữ giới chiếm 2/3 bệnh nhân bị hẹp hai Tuổi bắt đầu xuất triệu chứng thường từ 30 đến 40 tuổi Trong nhiều trường hợp bệnh âm thầm triệu chứng khoảng 19-20 năm, sau xuất khó thở không phẫu thuật nong van hai bóng, tỷ lệ tử vong sau 20 năm kể từ bắt đầu triệu chứng 85% 19 Footer Page of 166 Header Page of 166 Trước kỷ nguyên phẫu thuật, tiên lượng bệnh thường xấu Rowe cộng năm 1925 nghiên cứu 250 bệnh nhân bị hẹp hai lá, sau 10 năm 39% bệnh nhân chết, 22% bệnh nhân bị khó thở nhiều 16% có lần bị biến chứng huyết khối tắc mạch Sau 20 năm có tới 79% bệnh nhân chết, 8% có triệu chứng nặng nề 26% bệnh nhân có lần bị huyết khối tắc mạch 20 1.1.2 Tình hình thấp tim bệnh hẹp hai Việt Nam: - Việt Nam nước phát triển nằm vùng nhiệt đới, thấp tim bệnh van tim thấp phổ biến trẻ em Tần suất thấp tim lứa tuổi học đường theo điều tra dịch tễ học khoảng 2-4% 16 Theo Đặng Văn Chung 1 hẹp hai chiếm 40,3% số người mắc bệnh tim khoa tim mạch bệnh viện Bạch Mai (1976) Theo Phạm Khuê 7 cộng hẹp hai đơn chiếm 34% hẹp hai có kèm theo tổn thương van tim khác chiếm 51,5% tổng số bệnh nhân (1926 bệnh nhân khoa tim mạch từ 11/ 1965 đến 4/ 1968) Theo thống kê Bộ môn tim mạch trường Đại học Y Hà Nội, bệnh viện Bạch Mai hẹp hai đơn chiếm 19,7% tổng số bệnh nhân vào khoa chiếm 37,86% số bệnh nhân mắc bệnh van tim, hẹp hai phối hợp chiếm 47,17% tổng số bệnh nhân vào viện Tim mạch chiếm 90,68% tổng số bệnh nhân có bệnh van tim viện 6 Rất tiếc ta chưa có điều tra cộng đồng xem tỷ lệ mắc bệnh chiếm bao nhiêu? Hẹp hai bệnh nặng, tiến triển nhanh có nhiều biến chứng nguy hiểm đe doạ tính mạng người bệnh Cũng theo nghiên cứu môn tim mạch biến chứng hay gặp nguy hiểm bệnh là: - Suy tim (I-IV) chiếm 90,14% tổng số hẹp hai loại Trong suy tim từ độ III trở lên chiếm 44,65% - Loạn nhịp tim mà hàng đầu rung nhĩ chiếm tới 56,10% tổng số hẹp hai loại Footer Page of 166 Header Page of 166 - Bội nhiễm phổi chiếm 14,34% Và nhiều biến chứng nguy hại khác chưa thống kê như: phù phổi cấp, tai biến mạch não, nhồi máu phổi, viêm nội tâm mạc bán cấp Tỷ lệ tử vong bệnh cao Trong 263 trường hợp tử vong khoa Tim mạch (1964 – 1965) bệnh tim mạch có tới 30% hẹp hai 6 Cũng theo thống kê 1986 Viện Tim mạch có tới 4,28% tử vong hẹp hai so với tổng số bệnh nhân vào Viện Tim mạch chiếm 31,74% tổng số bệnh nhân tử vong 6 Trần Đỗ Trinh cộng [13] nghiên cứu 6420 bệnh nhân điều trị Viện Tim mạch - Bệnh viện Bạch Mai từ 1984 đến 1989 thấy HHL đơn hay gặp (40%), phối hợp với bệnh lý khác HoHL, HoC chiếm tới 66% số bệnh nhân nằm viện, với tỷ lệ tử vong 5%, tỷ lệ tàn phế suy tim 33% Phạm Gia Khải cộng (1999-2000) tổng kết số bệnh nhân nằm viện có tới 56,6% bệnh van tim thấp tỷ lệ bệnh nhân có HHL (đơn hay phối hợp) 40% số bệnh nhân nằm viện[9] Gần Pham Gia Khải, Phạm Hồng Thi cộng hội nghị tổng kết dự án phòng thấp cấp II số tỉnh miền Bắc (12-2001) đưa số liệu: 1074 bệnh nhân chẩn đoán thấp tim, bệnh tim thấp quản lý thấy tỷ lệ bệnh nhân có tổn thương van hai đơn phối hợp với tổn thương van khác 87,6%, tỷ lệ biến chứng loạn nhịp 30,1%; suy tim nặng 7,3%; phải điều trrị nội khoa 63,6% Đa số bệnh nhân lứa tuổi lao động (16-45 tuổi) với tỷ lệ 87,4%[12] Tuy chưa có nghiên cứu với quy mô lớn cộng đồng, qua vài số sơ nêu cho thấy thấp tim di chứng van tim thấp đặc biệt hẹp hai vấn đề đáng quan tâm Việt Nam Từ năm 1997 đến Viện Tim mạch Việt Nam tiến hành điều trị hẹp hai khít kỹ thuật nong van hai bóng Inoue qua da, thay phần Footer Page of 166 Header Page of 166 không nhỏ phẫu thuật tách van 4,12 Hiện kỹ thuật áp dụng nhiều trung tâm tim mạch lớn nước Thành phố Hồ Chí Minh, Huế 1.2 Vài nét bệnh hẹp hai Bệnh hẹp hai tình trạng dính mép trước sau van hai gây tình trạng cản trở luồng máu từ nhĩ trái đổ thất trái thời kỳ tâm trương Bình thường lỗ van hai rộng từ 4-6 cm2 Khi lỗ van hẹp 1,5cm2 gọi hẹp hai khít 7,8,13 Nguyên nhân bệnh: tuyệt đại đa số thấp tim, phân tích giải phẫu bệnh lý sinh lý bệnh bệnh giúp hiểu sâu áp dụng siêu âm Doppler thông tim thăm dò hẹp hai 1.2.1 Giải phẫu bệnh lý Các yếu tố giải phẫu cần phân tích gồm: - Vòng van: nơi bám hai van, hình bầu dục, trục lớn dọc theo hai mép van gồm hai đoạn khác nhau: 1/3 phía trước nơi bám trước (hay lớn), 2/3 phía sau lại nơi bám sau (lá bé) phần bền vững - Hai van: + Lá trước: lớn, bờ tự (nơi giáp vào bờ tự sau) gồ ghề nơi bám dây chằng, trước đàn hồi + Lá sau: nhỏ lại có chỗ bám vòng rộng - Hai mép van: mép trước mép sau, nơi phân cách trước-lá sau van hai Đây nơi bị viêm dính hậu thấp tim gây bệnh hẹp hai lá, nơi mổ tách - Hệ thống van: gồm dây chằng cột van hai Các dây chằng xuất phát từ đầu mút hai cột nhú thất trái (cột trước bên sau giữa) gắn vào hai van Footer Page of 166 Header Page of 166 - Lỗ van hai hiệu dụng: tức trước sau van hai mở hết cỡ thời kỳ tâm trương tạo nên lỗ hổng cho máu từ nhĩ trái xuống thất trái Diện tích lỗ van hai hiệu dụng thường nhỏ diện tích vòng van (bằng 2/3) Trong bệnh hẹp hai thấp tim tổn thương là: - Dính mép van, tổn thương thường không đối xứng, lâu ngày biến thành xơ hoá, vôi hoá - Lá van, bờ van dày cứng, xơ hoá, vôi hoá không đồng - Dây chằng dày lên, viêm dính vào co ngắn lại tạo hình ảnh van hình miệng phễu Tất thay đổi dẫn đến lỗ van hiệu dụng ngày hẹp lại, cản trở dòng máu từ nhĩ trái xuống thất trái thời kỳ tâm trương gây biến đổi sinh lý bệnh trình bày phần sau: 1.2.2 Sinh lý bệnh HHL 1.2.2.1 Nguyên nhân: Nguyên nhân thường gặp thấp tim, nhiên có nửa số bệnh nhân không phát tiền sử thấp Các nguyên nhân gặp khác: + Bẩm sinh: Van hai hình dù, vòng thắt van + Bệnh hệ thống: Lupus ban đỏ hệ thống, Carcinoid, viêm khớp dạng thấp, thoái hoá dạng bột (Mucopolysaccharidosis) + Nhiễm khuẩn: Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng 1.2.2.2 Sinh lý bệnh Khi diện tích lỗ van hai nhỏ 2,5 cm2; dòng chảy qua van hai bị cản trở tạo thành chênh áp qua van hai nhĩ trái thất trái thời kỳ tâm trương Chênh áp áp lực nhĩ trái tăng diện tích lỗ van giảm Tuỳ theo mức độ diện tích lỗ van hai mà người ta chia thành loại: + Hẹp hai khít diện tích lỗ van nhỏ 1cm2 Footer Page of 166 Header Page of 166 + Hẹp hai khít diện tích lỗ van từ - 1,5cm2 + Hẹp hai vừa diện tích lỗ van từ 1,5 - 2cm2 + Hẹp hai nhẹ diện tích lỗ van từ - 2,5 cm2 - Dòng chảy qua van hai tăng làm tăng chênh áp qua van theo cấp số nhân (vì chênh áp hàm bậc hai dòng chảy) Vì gắng sức thai nghén (tăng thể tích dòng máu lưu thông) làm tăng đáng kể áp lực nhĩ trái - Nhịp tim nhanh làm giảm thời gian đổ đầy tâm trương làm tăng chênh áp qua van áp lực nhĩ trái Do giai đoạn sớm, hội chứng gắng sức thường gặp bệnh nhân hẹp hai - Mức độ hẹp phản ánh chênh lệch áp lực qua van hai thời kỳ tâm trương Khi diện tích van hai giảm đi, áp lực nhĩ trái tăng lên để đảm bảo trì đổ đầy thất trái cung lượng tim Nhĩ trái giãn Thay đổi huyết động bất thường lâm sàng ghi nhận diện tích van hai giảm xuống 2cm2 Khi diện tích van từ 1,5-2cm2 áp lực nhĩ trái tăng lên gắng sức áp lực tâm thu ĐMP trì 35mmHg áp lực mao mạch phổi bít

Ngày đăng: 20/03/2017, 05:33

Từ khóa liên quan

Tài liệu cùng người dùng

  • Đang cập nhật ...

Tài liệu liên quan