Header Page of 16 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA - ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN PHẠM VĂN HÙNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, MỘT SỐ XÉT NGHIỆM VÀ SIÊU ÂM - DOPPLER CỦA BỆNH NHÂN HỞ VAN HAI LÁ MẠN TÍNH LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC THÁI NGUYÊN - 2007 Footer Page 1Sốofhóa 16.bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn Header Page of 16 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA - ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN PHẠM VĂN HÙNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, MỘT SỐ XÉT NGHIỆM VÀ SIÊU ÂM - DOPPLER CỦA BỆNH NHÂN HỞ VAN HAI LÁ MẠN TÍNH Chuyên ngành: Nội khoa Mã số: 60 72 20 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Hƣớng dẫn khoa học: TS Dƣơng Hồng Thái Footer Page 2Sốofhóa 16.bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn Header Page of 16 THÁI NGUYÊN, 2007 CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN ALĐMP Altb Altt ALttr BN CNTTrTT CNTTTT cs CSTTTT Dd Ds ĐKTW ĐMC ĐMP EF HoHL KLCTT NT NTT SA THA TP TT Áp lực động mạch phổi Áp lực trung bình Áp lực tâm thu Áp lực tâm trương Bệnh nhân Chức tâm trương thất trái Chức tâm thu thất trái Cộng Chỉ số thể tích thất trái Đường kính cuối tâm trương thất trái Đường kính cuối tâm thu thất trái Đa khoa trung ương Động mạch chủ Động mạch phổi Phân xuất tống máu Hở van hai Khối lượng thất trái Nhĩ trái Ngoại tâm thu Siêu âm Tăng huyết áp Thất phải Thất trái TTT XQ Vd Vs Thổi tâm thu Điện quang Thể tích cuối tâm trương thất trái Thể tích cuối tâm thu thất trái Footer Page 3Sốofhóa 16.bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn Header Page of 16 ĐẶT VẤN ĐỀ Hở van hai tình trạng bệnh lý, tâm thu, có dòng máu ngược từ buồng thất trái lên buồng nhĩ trái qua van hai Cơ chế hở tổn thương vòng van, van, dây chằng, nhú giãn buồng tim Do bệnh diễn tiến chậm âm ỉ, thông thường bệnh nhân đến viện chẩn đoán hở van hai lâm sàng mức độ hở siêu âm - Doppler tim thường vừa đến nhiều hở nhiều Với bệnh nhân khả để chữa khỏi khó khăn, phát chưa có suy tim mức độ van hở ít, chữa khỏi trường hợp hở van hai thấp, làm chậm diễn tiến đến suy tim bệnh tim hạn chế rối loạn huyết động hở hai thoái hoá nhầy bệnh mạch vành Những lợi ích rõ ràng vấn đề phát sớm hở van hai chưa có suy tim hạn chế trở nặng làm chậm lại tiến triển bệnh đồng thời cho hướng điều trị phòng bệnh cụ thể tuỳ giai đoạn hở van hai Chính nghiên cứu phát sớm loại bệnh lý cần thiết Hiện có nhiều phương pháp lâm sàng cận lâm sàng để chẩn đoán hở van hai Trong phương pháp thăm dò phát hở van hai chưa có suy tim lâm sàng siêu âm - Doppler tim phương pháp lựa chọn hàng đầu thực từ sở tuyến huyện, tuyến tỉnh, đồng thời không gây hại cho bệnh nhân, xét nghiệm không xâm nhập chi phí không tốn kém, làm nhiều lần để so sánh theo dõi quản lý bệnh Footer Page 4Sốofhóa 16.bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn Header Page of 16 Trong nước giới có không tác giả nghiên cứu siêu âm - Doppler tim bệnh nhân hở hai lá, thấy nghiên cứu hở van hai chưa suy tim không nhiều cần thiết, tuyến y tế sở nhằm phát bệnh sớm để có hướng điều trị, tư vấn phòng bệnh kịp thời Trên sở lý trên, tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng số xét nghiệm siêu âm - Doppler bệnh nhân hở van hai mạn tính’’ nhằm mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng số xét nghiệm người bệnh hở van hai mạn tính chưa suy tim lâm sàng Nghiên cứu đặc điểm hở van hai mạn tính chưa suy tim siêu âm - Doppler Footer Page 5Sốofhóa 16.bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn Header Page of 16 Chƣơng TỔNG QUAN 1.1 Một số khái niệm bệnh hở van hai 1.1.1 Định nghĩa hở van hai lá: HoHL tượng van hai đóng không kín thời kỳ tâm thu có trào ngược dòng máu thời kỳ tâm thu từ buồng thất trái buồng nhĩ trái [2] 1.1.2 Cấu trúc van hai Van hai cách gọi đơn giản máy van hai lá, máy phức tạp mà thành phần đóng vai trò quan trọng việc đảm bảo chức lưu thông chiều máu từ nhĩ trái xuống thất trái Bộ máy van hai gồm thành phần: - Vòng van - Hai van - Tổ chức van: gồm dây chằng cầu cơ, cột [3], [31] 1.1.3 Nguyên nhân hở van hai - Do khác biệt chế tổn thương phương thức xử lý người ta thường phân hở van hai mạn hở van hai cấp [26], [31] * Nguyên nhân hở van hai cấp - Đứt dây chằng: thoái hoá nhầy, chấn thương, viêm nội tâm mạc… - Đứt trụ: gồm có nhồi máu tim, chấn thương - Rối loạn chức trụ, thiếu máu cục - Rách van, viêm nội tâm mạc * Nguyên nhân hở van hai mạn - Viêm: bệnh hai phổ biến bệnh van tim sau thấp nguyên nhân khác lupus ban đỏ, xơ cứng bì Footer Page 6Sốofhóa 16.bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn Header Page of 16 - Do thoái hoá: thoái hoá dạng mucin van hai lá, hội chứng Marfan, vôi hoá vòng van lá, sa van hai - Nhiễm trùng: viêm nội tâm mạc nhiễm trùng van bình thường, van bất thường hay van nhân tạo - Do bất thường cấu trúc: đứt dây chằng (tự nhiên hay bệnh lý), đứt rối loạn chức trụ (thiếu máu cục nhồi máu tim), giãn vòng van hai buồng thất trái ( bệnh tim giãn, giãn túi phình thất trái), bệnh tim phì đại - Bẩm sinh: kẽ van hai lá, bất thường hình dù van hai 1.1.4 Cơ chế hở van hai theo Carpentier Carpentier phân loại hở van hai làm ba nhóm theo thay đổi vận động van - Nhóm (vận động van bình thường): bờ tự van nằm phía trước mặt phẳng vòng van vào thời kỳ tâm thu, thời kỳ tâm trương van mở bình thường, tổn thương gồm: Do giãn vòng van Rách thủng van Giãn thất trái - Nhóm (do sa van): bờ tự hai van vượt mặt phẳng vòng van vào thời kỳ tâm thu, tổn thương gồm: Đứt giãn dây chằng, dây chằng dài Đứt giãn cột - Nhóm (vận động van hạn chế): hai van mở không trọn vẹn thời kỳ tâm trương và/hoặc đóng không kín thời kỳ tâm thu, tổn thương gồm: Dày van Do co rút van tổ chức van Footer Page 7Sốofhóa 16.bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn Header Page of 16 Dính mép van Vôi hoá vòng van Sự dư thừa mô van tạo nên tình trạng phồng van Tổn thương máy van giảm co bóp nhú Loạn động thành tâm thất thiếu máu cục tim 1.1.5 Chẩn đoán hở van hai - Lâm sàng HoHL bệnh tiến triển cách kín đáo nhiều năm triệu chứng năng, thời gian trung bình từ xuất HoHL đến bệnh nhân có triệu chứng lên đến 16 năm [40], triệu chứng lâm sàng HoHL chưa suy tim thường nghèo nàn độ đặc hiệu thấp hở nhẹ vừa, phát đuợc HoHL thường kiểm tra sức khỏe định kỳ, kiểm tra bệnh nhân có nguy HoHL thấp tim, tăng huyết áp, suy thận, tim bẩm sinh [7], [10], [18], [19] Hoặc khám chữa bệnh khác siêu âm - Doppler tim phát - Một số triệu chứng thường gặp [2], [20], [33] Đau ngực, hồi hộp trống ngực Đau khớp thường gặp HoHL thấp tim Ho Tăng huyết áp nguyên nhân gây HoHL gây số triệu chứng đau đầu, ngủ - Triệu chứng thực thể: Mạch ngoại biên mạnh gọn T1 nhỏ van hai đóng kém, T2 vang, tách đôi van ĐMC đóng sớm Footer Page 8Sốofhóa 16.bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn Header Page of 16 Nghe tim thấy tiếng thổi tâm thu mỏm triệu chứng quan trọng HoHL có đặc điểm nghe rõ mỏm tim, chiếm toàn tâm thu cuối tâm thu, tiếng thổi lan nách mỏm đáy tim có sa van - Cận lâm sàng Điện tim: dày TT, dày nhĩ trái, rung nhĩ [24] X quang: giãn TT nhĩ trái, nhánh huyết quản đậm, phù mô kẽ Các xét nghiệm khác: công thức máu, SGOT, SGPT, cholesteron toàn phần, ure, creatinin Siêu âm tim 1.1.6 Điều trị hở van hai Diễn biến với trị liệu - Điều trị nội khoa: liên quan đến hở van hai dung nạp tốt phương diện không gây ảnh hưởng quan trọng đến thất trái Bao gồm: chế độ ăn uống hợp lý, giảm hoạt động thể lực, phòng ngừa, chống nhiễm trùng, theo dõi đặn lâm sàng cận lâm sàng, sử dụng thuốc giảm hậu tải, Digitalis, lợi tiểu Tiên lượng nói chung tốt hở van hai giữ mức vừa phải biến chứng cấp tính xảy [26], [41] - Điều trị ngoại khoa: Chỉ định phẫu thuật hở dựa vào độ nặng hở van, có hay không triệu chứng năng, tiến triển hở van Chỉ định thay van hay sửa van tuỳ thuộc tính chất van, vòng van máy van dựa vào khảo sát siêu âm tim trước mổ nhận định phẫu thuật viên lúc mổ [13] - Điều trị nguyên nhân: tuỳ nguyên nhân có phương pháp điều trị khác Footer Page 9Sốofhóa 16.bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn Header Page 10 of 16 10 1.1.7 Các biến chứng trình diễn biến chung hở van hai - HoHL gây tình trạng tăng tiền gánh, hậu gánh làm buồng tim trái giãn dần dẫn đến giãn vòng van hậu dẫn đến HoHL nhiều thêm [49] - Tình trạng suy tim trái, tăng áp lực ĐMP, tăng áp lực TP sau suy tim toàn [13] - Thuyên tắc mạch: thường nặng nề có liên quan đến di chuyển huyết khối tâm nhĩ trái, số tổ chức sùi viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, khối Fibrin - tiểu cầu gây nghẽn mạch sa van hai - Loạn nhịp hoàn toàn rung nhĩ - Mảnh ghép vi khuẩn: nguy quan trọng dẫn đến trở nặng cấp tính tình trạng hở van hai [2] 1.1.8 Tình hình bệnh lý hở van hai giới Việt Nam HoHL bệnh tìm sớm Vieusens năm 1715 Corvisart năm 1817 người mô tả triệu chứng bệnh Hiện HoHL tổn thương van tim phổ biến thực hành lâm sàng giới, chiếm tỷ lệ 17,3% bệnh tim mạch nói chung 26% bệnh van tim nói riêng, nước phát triển nguyên nhân chủ yếu gây HoHL sa van hai bệnh tim thiếu máu cục bộ, thấp tim gặp [37], [40] - Các bệnh lý van hai bệnh van tim thường gặp nước ta, chiếm tới 66% so với bệnh lý tim mạch khác [30] Trong bệnh lý HoHL chiếm tỷ lệ cao bệnh van tim (40,0% - 45,6%) [2], [13] Theo thống kê Viện tim mạch năm 1996 bệnh tim mạch bệnh hẹp hở hai đứng hàng đầu (21,4%), đứng sau HoHL (16%) [33] thường có nguyên nhân thấp tim, phát thường muộn sau 50 tuổi chiếm tỷ lệ 2/3 [20] Footer Page 10 Số of hóa16 Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn Header Page 63 of 16 63 van ĐMC thấp từ 14 - 35% Tỷ lệ có nghiên cứu phù hợp Do thời gian nghiên cứu chưa dài, khả thu thập số liệu hạn chế nghiên cứu chưa sâu thống kê đầy đủ nguyên nhân, số hình thái chức khác yếu tố liên quan bệnh lý HoHL chưa suy tim lâm sàng để góp phần giúp ích nhiều trình điều trị phòng bệnh đạt kết tốt KẾT LUẬN Từ kết nghiên cứu 96 bệnh nhân hở van hai mạn tính chưa suy tim rút số kết luận sau: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng - Tuổi trung bình 51,07 ± 22,06 - Lý vào viện hay gặp đau ngực trái 56,3% - Triệu chứng lâm sàng hay gặp đau ngực 85,4%, hồi hộp trống ngực 51%, tăng huyết áp 41,7% Triệu chứng thổi tâm thu mỏm 45,8% triệu chứng lâm sàng có giá trị chẩn đoán, đánh giá mức độ hở có mối tương quan chặt với độ hở có hệ số r = 0,763 p