Header Page of 148 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 NGUYỄN HUY CẢNH NGHIÊN CỨU SỬ DỤNG VẠT CÁNH TAY NGOÀI TỰ DO CÓ NỐI MẠCH VI PHẪU TRONG ĐIỀU TRỊ CÁC TỔN KHUYẾT PHẦN MỀM VÙNG HÀM MẶT Chuyên ngành : Răng Hàm Mặt Mã số : 62.72.06.01 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2016 Footer Page of 148 Header Page of 148 CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Tài Sơn TS Nguyễn Huy Thọ Phản biện 1: …………………………………………………… ………………………………………………………… Phản biện 2: ……………………………………………………… ………………………………………………………… Phản biện 3: …………………………………………………… ……………………………………………………… Luận án bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp trường vào hồi: ngày tháng năm Có thể tìm hiểu luận án tại: Thư viện Quốc Gia Thư viện Viện NCKH Y Dược lâm sàng 108 Footer Page of 148 Header Page of 148 ĐẶT VẤN ĐỀ Tổn khuyết phần mềm hàm mặt dạng tổn thương hay gặp chuyên ngành phẫu thuật hàm mặt, tổn khuyết thường để lại di chứng nặng nề, ảnh hưởng đến chức sống thể khả tái hoà nhập cộng đồng bệnh nhân Có nhiều phương pháp điều trị như: khâu đóng trực tiếp, ghép da, sử dụng vạt da lân cận, sử dụng vạt da từ xa tới có vạt tự Vạt tự có sức sống cao, chống chịu nhiễm trùng tốt, chịu điều trị tia xạ sau phẫu thuật, cung cấp đủ số lượng chất lượng theo yêu cầu tạo hình, rút ngắn số lần phẫu thuật, hạn chế sẹo mổ không cần thiết, đáp ứng yêu cầu điều trị Một số vạt hay sử dụng điều trị khuyết hổng vùng hàm mặt bao gồm: vạt bả - bên bả, vạt đùi trước ngoài, vạt xương mác, vạt xương mào chậu, vạt cánh tay Mỗi vạt tự có ưu điểm lợi riêng, phù hợp với tổn thương định khuôn mặt Vạt cánh tay mô tả năm 1982 Với ưu điểm vạt mỏng, mềm mại, có cuống mạch định nên nhiều tác giả giới ứng dụng cho phù hợp với tạo hình hàm mặt Tuy nhiên, Việt Nam, vạt ứng dụng Trường hợp công bố năm 2008 bệnh nhân ung thư sàn miệng cho kết tốt chưa có công trình nghiên cứu đề cập tới vấn đề Mục tiêu đề tài - Khảo sát số đặc điểm giải phẫu vạt cánh tay xác người Việt trưởng thành - Đánh giá kết sử dụng vạt tạo hình tổn khuyết phần mềm vùng hàm mặt Những đóng góp luận án - Nêu lên số đặc điểm giải phẫu vạt cánh tay người Việt: Độ dài cuống mạch, đường kính động tĩnh mạch, số lượng nhánh mạch nuôi da, cơ, xương cánh tay, diện cấp máu cho da cuống mạch Đây sở tảng để ứng dụng vạt cánh tay lâm sàng người Việt - Xây dựng quy trình sử dụng vạt cánh tay tạo hình tổn khuyết vùng hàm mặt phù hợp với điều kiện Việt Nam - Đưa đánh giá ưu nhược điểm vạt cánh tay sử dụng để tạo hình tổn khuyết vùng hàm mặt Ngoài Footer Page of 148 Header Page of 148 dạng sử dụng dạng vạt da cân sử dụng dạng vạt chùm (da xương, da ) tạo hình phủ tạo hình phận Bố cục luận án Luận án dài 129 trang, bao gồm: Đặt vấn đề trang, Tổng quan 39 trang, Đối tượng phương pháp nghiên cứu 23 trang, Kết 28 trang, Bàn luận 34 trang, Kết luận trang, Kiến nghị trang Luận án có 58 ảnh, 29 bảng, biểu đồ 108 tài liệu tham khảo CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu vùng hàm mặt 1.2 Đặc điểm lâm sàng tổn khuyết phần mềm vùng hàm mặt 1.3 Rối loạn chức tổn khuyết phần mềm vùng hàm mặt 1.3.1 Rối loạn chức sinh lý 1.3.2 Rối loạn chức biểu cảm giao tiếp xã 1.4 Các phương pháp điều trị tổn khuyết phần mềm vùng hàm mặt Phương pháp cắt - khâu trực tiếp Phương pháp ghép da 1.4.1 Phương pháp sử dụng vạt da 1.4.1.1 Các vạt da ngẫu nhiên 1.4.1.2 Vạt trục mạch: Vạt cuống liền thường sử dụng tạo hình hàm mặt như: vạt da thang, vạt da ngực lớn, vạt da lưng to, vạt da cân thượng đòn… Dạng sử dụng cuống mạch thường ngắn nên khó di chuyển vạt đến vùng tổn thương xa Vạt tự (free flap) Một số vạt hay sử dụng tạo hình gồm: Vạt bả vai, Vạt cẳng tay quay, Vạt đùi trước ngoài, Vạt xương mác, Vạt mỏng (thin flap) vạt siêu mỏng (super thin flap), Vạt cánh tay Dạng sử dụng linh hoạt cần có ttkỹ thuật vi phẫu 1.5 Giải phẫu vạt cánh tay 1.5.1 Khái niệm vạt cánh tay Vạt cánh tay vạt nằm vùng mặt cánh tay biết đến lần năm 1982 với tên gọi vạt cánh tay (upper arm flap), Song mô tả dạng vạt da cân cấp máu trực tiếp động mạch bên quay sau - hai nhánh tận động mạch bên quay- ngành động mạch cánh tay sâu Footer Page of 148 Header Page of 148 1.5.2 Động mạch nuôi vạt 1.5.2.1 Động mạch cánh tay sâu Động mạch cánh tay sâu động mạch có nhánh cấp máu máu vào nuôi vạt Đường kính động mạch cánh tay sâu từ 1,7 mm - mm, có tĩnh mạch kèm, đường kính 2,0 mm 1.5.2.2 Động mạch bên quay Động mạch bên quay hai nhánh tận động mạch cánh tay sâu, đường kính động mạch bên quay 1.3 mm, tĩnh mạch bên quay 1,9 mm 1.5.2.3 Động mạch bên quay sau Động mạch vào vách liên trở thành động mạch vạt da cân cánh tay ngoài, đường cho nhánh: cấp máu cho da, nhánh cho nhánh nuôi xương 1.5.3 Tĩnh mạch dẫn lưu vạt 1.5.3.1 Tĩnh mạch đầu Là hệ tĩnh mạch nông nhận máu khu vực cánh tay Tĩnh mạch kích thước lớn hệ dẫn lưu vạt nên sử dụng lâm sàng 1.5.3.2 Tĩnh mạch tùy hành Máu vạt cánh tay dẫn lưu qua hệ tĩnh mạch tùy hành chính, ưu tiên sử dụng lâm sàng 1.5.4 Thần kinh vạt 1.5.4.1 Thần kinh bì cánh tay Đây thần kinh cảm giác vạt tách trực tiếp từ thần kinh quay rãnh xoắn cuả xương cánh tay Đường kính dây khoảng - mm 1.5.4.2 Thần kinh bì cẳng tay sau Dây thần kinh cuống vạt, ngang qua vạt, không tham gia vào phân bố cảm giác cho vạt 1.5.5 Diện cấp máu cho vạt Tuỳ thuộc vào độ dài cánh tay mà diện cấp máu cho vạt có nhiều thay đối Tuy nhiên, chiều dài trung bình lấy 15 cm, chiều rộng - 10cm 1.6 Nghiên cứu giải phẫu, ứng dụng vạt cánh tay điều trị tổn khuyết phần mềm vùng hàm mặt 1.6.1 Nghiên cứu giải phẫu vạt cánh tay 1.6.1.1 Tình hình nghiên cứu giải phẫu vạt giới Footer Page of 148 Header Page of 148 Trên giới việc mô tả giải phẫu vạt cánh tay ngoài, vấn đề cấp máu cuống vạt, động mạch liên quan đến cuống mạch, vòng nối ứng dụng động mạch chi tiết 1.6.1.2 Tình hình nghiên cứu giải phẫu vạt cánh tay Việt Nam Tại Việt Nam, có nghiên cứu giải phẫu vạt cánh tay Trương Uyên Cường (2008), Nguyễn Đức Nghĩa (2012), Vũ Minh Hiệp (2014), có mô tả số đặc điểm giải phẫu vạt cánh tay ngoài, diện cấp máu cho da cuống mạch người Việt trưởng thành Tuy nhiên, tác giả chưa đề cập đến vấn đề cấp máu cho xương động mạch vạt 1.6.2 Ứng dụng vạt cánh tay điều trị tổn khuyết vùng hàm mặt 1.6.2.1 Tình hình ứng dụng vạt CTN điều trị tổn khuyết phần mềm hàm mặt giới Vạt cánh tay ứng dụng thành công nhiều dạng vạt khác vạt da cân, vạt da cơ, da xương vv… phẫu thuật tạo hình hàm mặt, 1.6.2.2 Tình hình ứng dụng vạt cánh tay điều trị tổn khuyết phần mềm hàm mặt Việt Nam Taị Việt Nam, vạt cánh tay ứng dụng chủ yếu chấn thương chỉnh hình Điển báo cáo Nguyễn Việt Tiến Năm 2001 2003, 2011, Trương Uyên Cường (2008) vv… Vấn đề sử dụng vạt cánh tay tạo hình khuyết hổng vùng hàm mặt ít, chưa có công trình nghiên cứu công bố đầy đủ vấn đề CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu 2.1.1 Nghiên cứu giải phẫu - Nhóm (xác bảo quản Formalin): 30 tiêu vùng cánh tay 15 tử thi bảo quản Formalin - Nhóm (xác tươi): tiêu vùng cánh tay tử thi bảo quản lạnh - 30° C tiêu cánh tay bị đứt rời tai nạn lao động bảo quản lạnh nước đá lạnh +4°C Footer Page of 148 Header Page of 148 2.1.2 Nghiên cứu lâm sàng 31 bệnh nhân có tổn khuyết phần mềm vùng hàm mặt điều trị Khoa Phẫu thuật Hàm mặt - Tạo hình, Bệnh viện TƯQĐ 108 từ tháng năm 2010 đến tháng năm 2014 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Phương pháp nghiên cứu giải phẫu: 2.2.1.1 Các phương tiện vật liệu phục vụ nghiên cứu 2.2.1.2 Nghiên cứu giải phẫu nhóm * Mục đích: Xác định nguyên ủy động mạch bên quay (động mạch vạt), thành phần, độ dài đường kính mạch cuống vạt, xác định vị trí vào da cuống mạch vạt so với lồi cầu xương cánh tay, nhánh nuôi da, cơ, xương cuống mạch 2.2.1.3 Nghiên cứu giải phẫu nhóm a Các xác xác bảo quản -30°C * Mục đích: - Xác định nguyên ủy động mạch bên quay (động mạch vạt), nhánh nuôi da, cơ, xương cuống mạch * Các bước tiến hành: b Cánh tay đứt rời tai nạn lao động bảo quản nước đá lạnh 4°C, 24 đầu * Mục đích: Xác định diện ngấm xanh Methylene, qua gián tiếp đánh giá diện cấp máu cho vạt da cuống mạch * Các bước tiến hành 2.2.2 Phương pháp nghiên cứu lâm sàng 2.2.2.1 Mục đích Thực tạo hình tổn khuyết phần mềm vùng hàm mặt vạt cánh tay tự để tạo hình phủ tạo hình phận, nhằm rút định kỹ thuật, xây dựng quy trình kỹ thuật, đánh giá kết phẫu thuật, tai biến, biến chứng cách xử trí 2.2.2.2 Các bước tiến hành Chuẩn bị bệnh nhân: Chuẩn bị dụng cụ: - Bộ dụng cụ phẫu thuật phần mềm thông thường dụng cụ cắt xương để sử dụng bệnh nhân ung thư lưỡi, sàn miệng - Bộ dung cụ vi phẫu thuật mạch máu, máy đốt điện đơn cực, lưỡng cực, vi phẫu Footer Page of 148 Header Page of 148 2.2.2.3 Quy trình kỹ thuật a Vô cảm: Tất bệnh nhân gây mê nội khí quản, hô hấp điều khiển b Các bước tiến hành phẫu thuật: Kíp : Cắt bỏ tổ chức bệnh lý, chuẩn bị mạch nhận Kíp 2: Bóc vạt *Thiết kế vạt: Vạt cánh tay thiết kế rộng tổn khuyết cần lấy *Kỹ thuật bóc vạt da cân cánh tay ngoài: Về kỹ thuật bóc vạt, sử dụng kỹ thuật Wolff đề xuất năm 2005 * Kỹ thuật bóc vạt da - cánh tay ngoài: Bóc vạt da cánh tay tương tự bóc tách vạt da cân, khác bóc tách bờ sau vạt vào vách gian bao tam đầu, phải tìm bảo tồn tất nhánh bên nuôi tam đầu cuống mạch, sau tiến hành cắt phần tam đầu kèm với vạt * Kỹ thuật bóc vạt da - xương cánh tay ngoài: Tương tự bóc vạt da cân, điểm ý bóc vạt da xương động mạch bên quay sau có nhánh sâu gần sát cốt mạc xương cánh tay, nhánh cấp máu cho đầu xương cánh tay vùng cốt mạc quanh xương nên bảo tồn tối đa nhánh mạch Sau tách điểm bám khỏi cốt mạc, dùng cưa lắc cắt mảnh xương cánh tay theo vạt c Cố định vạt phục hồi lưu thông mạch máu d Khâu đóng vết mổ e Theo dõi sau mổ: Theo dõi sau phẫu thuật: Bệnh nhân sau mổ theo dõi toàn trạng, nơi nhận vạt ghép nơi cho vạt 2.2.3 Đánh giá kết 2.2.3.1 Đánh giá kết thời điểm sớm sau mổ Đánh giá kết thời điểm sớm sau mổ, theo mức độ tốt, khá, 2.2.3.2 Đánh giá kết xa Đánh giá kết xa thời điểm tháng, tháng năm sau mổ theo ba mức tốt, khá, dựa gợi ý Nguyễn Quang Đức Lê Diệp Linh Footer Page of 148 Header Page of 148 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Kết nghiên cứu giải phẫu 3.1.1 Kết nghiên cứu giải phẫu nhóm 3.1.1.1 Cuống vạt * Thành phần cuống vạt: Bảng 3.2: Thành phần cuống vạt (n=30) Số lượng Tổng Thành phần (Tỷ lệ %) 30 30 Động mạch (100%) (0%) (100%) 23 30 Tĩnh mạch (23,3%) (76,7%) (100%) 30 30 Thần kinh (100%) (0%) (100%) * Chiều dài cuống vạt: Chiều dài cuống mạch đo từ vị trí động mạch thoát rãnh quay đến rốn vạt thu kết sau: Bảng 3.1: Chiều dài cuống vạt (n= 30) Ngắn Dài Trung bình (cm) Số liệu (cm) (cm) ±SD Độ dài cuống vạt 10 7,75 ± 1,17 * Đường kính động, tĩnh mạch vạt: Tại vị trí cuống mạch thoát khỏi rãnh quay đo kích thước sau: Bảng 3.3: Đường kính động, tĩnh mạch vạt TM lớn TM nhỏ Động mạch Kích thước (n=30) (n=30) (n=23) Lớn 1,45 mm 1,74 mm 1,64 mm Nhỏ 1,14 mm 1,17mm 1,14 mm Trung bình ±SD 1,26±0,1mm 1,50±0,14 mm 1,41±0,15mm Footer Page of 148 Header Page 10 of 148 3.1.1.2 Động mạch vạt * Nguyên ủy động mạch vạt: Động mạch vạt động mạch bên quay có nguyên ủy từ động mạch cánh tay sâu khỏi rãnh quay gặp tất 30/30 (100%) tiêu phẫu tích 3.1.2 Kết nghiên cứu nhóm 3.1.2.1 Xác bảo quản -30°C - Bóc tách vạt sau bơm Barium Sulphate 24 : 6/6 tiêu động mạch bên quay có nguyên uỷ động mạch cánh tay sâu - 6/6 tiêu rõ có nhánh bên cho cánh tay, tam đầu, nhánh cho xương nhánh vách da cuống mạch 3.1.2.2 Cánh tay đứt rời tai nạn lao động bảo quản nước đá lạnh +4°C: Chiều dài diện ngấm xanh Methylene chỗ dài là: 27 cm, tập trung khoảng 19 cm - 22 cm Chiều rộng diện ngấm xanh Methylene chỗ rộng là: 14 cm, tập trung khoảng từ cm - 10 cm 3.2 Kết lâm sàng Trong thời gian từ tháng năm 2010 đến tháng năm 2014 tiến hành phẫu thuật cho 31 bệnh nhân thu kết sau: 3.2.1 Đặc điểm lâm sàng tổn thương phần mềm vùng hàm mặt 3.2.1.1 Đặc điểm giới: Bảng 3.4: Tần suất mắc bệnh theo giới (n=31) Giới Số lượng Tỷ lệ (%) Nam 25 80,6 Nữ 19,4 31 100 Tổng (n=31) p 0,001 3.2.1.2 Tuổi bị bệnh Độ tuổi trung bình nghiên cứu là: 37,2 tuổi Bệnh nhân nhỏ tuổi 16 tuổi, lớn tuổi 61 tuổi Footer Page 10 of 148 11 Header Page 13 of 148 3.2.2.3 Mạch nhận sử dụng Bảng 3.11: Động mạch nhận sử dụng nghiên cứu (n=31) Động mạch Số lượng Tỷ lệ (%) ĐM thái dương nông 16,2 ĐM mặt 17 54,8 ĐM giáp trạng 22,5 ĐM lưỡi 6,5 31 100 Tổng Bảng 3.12: Tĩnh mạch dẫn lưu sử dụng nghiên cứu (n=31) Tĩnh mạch Số lượng Tỷ lệ (%) TM thái dương nông 16,2 TM mặt 14 45,1 Thân TM giáp lưỡi mặt 16,2 TM cổ nông 22,5 31 100 Tổng 3.2.2.4 Hình thức sử dụng vạt Bảng 3.13: Hình thức sử dụng vạt (n=31) Hình thức sử dụng vạt Phủ Tạo hình phận Tổng Số lượng Tỷ lệ (%) 16 15 51,6 48,4 31 100 3.2.2.5 Đóng vết mổ nơi cho vạt Bảng 3.14: Đóng vết mổ nơi cho vạt (n=31) Kỹ thuật đóng vết mổ nơi cho vạt Đóng trực tiếp Ghép da Tổng Footer Page 13 of 148 Số lượng 28 Tỷ lệ (%) 90,2 31 9,8 100 12 Header Page 14 of 148 3.2.3 Kết sử dụng vạt CTN tạo hình tổn khuyết phần mềm hàm mặt 3.2.3.1 Sức sống vạt Bảng 3.16: Sức sống vạt (n=31) Sức sống vạt Số lượng Tỷ lệ (%) Sống toàn Hoại tử phần 30 96,8 Hoại tử toàn Tổng 31 3,2 100% 3.2.3.2 Biến chứng sớm sau mổ nơi lấy vạt Về biến chứng sớm nơi lấy vạt, tổng số 31 bệnh nhân sau lấy vạt cánh tay ngoài, có 14 bệnh nhân gặp biến chứng nơi lấy vạt đó: 1/14 bệnh nhân bị tụ dịch vết mổ phải tách vết mổ dẫn lưu chiếm tỷ lệ 7,1%, 13/14 trường hợp (92,9%) bị rối loạn cảm giác vùng mặt cẳng tay 3.2.3.3 Biến chứng muộn sau mổ nơi lấy vạt Biến chứng rối loạn cảm giác vùng cẳng tay có phục hồi dần theo thời gian, sau mổ năm trường hợp Sẹo mổ nơi lấy vạt, sau tháng gặp trường hợp có sẹo phát, sau tháng trường hợp sau năm trường hợp 3.2.3.4 Kết sớm sau mổ nơi nhận vạt: Bảng 3.17: Kết sớm sau mổ nơi nhận vạt (n=31) Kết sau mổ nơi nhận vạt Liền kỳ đầu Số lượng 26 Tỷ lệ (%) 83,8 Viêm rò vết mổ 6,5 Tụ dịch 6,5 Chảy máu 31 3,2 100 Tổng Footer Page 14 of 148 13 Header Page 15 of 148 3.2.3.5 Liên quan kết sớm sau mổ nơi nhận vạt trị trí tổn thương Bảng 3.18 : Liên quan kết sớm sau mổ nơi nhận vạt vị trí tổn thương (n=31) Vị trí tổn thương Tình trạng vết mổ Liền kỳ đầu Viêm rò Tụ dịch Trong khoang miệng Ngoài khoang miệng Số lượng 10 Tỷ lệ (%) 32,3 Số lượng 16 Tỷ lệ (%) 51,6 6,5 3,2 3,2 Chảy máu 3,2 Tổng 14 45,2 17 3.2.3.6 Kết sau mổ a, Kết gần (lúc bệnh nhân viện) Bảng 3.19: Kết gần (n=31) Kết p 0,247 54,8 Tốt Khá Số lượng 13 17 Tỷ lệ (%) 41,9 54,8 Kém 3,3 Tổng 31 100 b, Kết Xa * Kết sau mổ tháng Bảng 3.21: Kết sau mổ tháng (n=30) Kết Tốt Số lượng Tỷ lệ (%) 10 Khá Kém 27 90 29 100 Tổng Footer Page 15 of 148 14 Header Page 16 of 148 * Kết sau mổ tháng: Bảng 3.23: Kết sau mổ tháng (n=29) Kết Tốt Khá Kém Số lượng 23 Tỷ lệ (%) 20,7 79,3 Tổng 29 100 * Kết sau mổ năm: Bảng 3.25: Kết sau mổ năm (n=21) Kết Tốt Số lượng Tỷ lệ (%) 38,1 Khá Kém 13 61,9 21 100 Tổng CHƯƠNG BÀN LUẬN 4.1 Giải phẫu vạt cánh tay 4.1.1 Cuống mạch vạt Vạt cánh tay đánh giá vạt có biến đổi giải phẫu Trong nghiên cứu thấy cuống mạch vạt định, 30/30 tiêu có đủ thành phần động mạch nuôi vạt, tĩnh mạch dẫn lưu thần kinh cảm giác cho vạt, tương tự nghiên cứu Vũ Minh Hiệp năm 2014 Động mạch cuống vạt động mạch bên quay 30/30 tiêu Chiều dài cuống mạch yếu tố đánh giá để cân nhắc việc lựa chọn vạt Trong nghiên cứu này, với chiều dài trung bình 7,75 ± 1,15 cm, sử dụng vạt cánh tay để điều trị khuyết hổng vùng hàm mặt, thấy thuận lợi khâu nối với số động tĩnh mạch nhận hay sử dụng như: động Footer Page 16 of 148 15 Header Page 17 of 148 tĩnh mạch thái dương nông, động tĩnh mạch mặt, động tĩnh mạch giáp trạng hay động mạch lưỡi Kết khác biệt nhiều so với nghiên cứu Vũ Minh Hiệp tiến hành 37 xác người Việt trưởng thành năm 2014 7,3 ± 0,5 cm Trong nghiên cứu này, đường kính trung bình động mạch vạt thu 1,26 mm, tĩnh mạch có đường kính 1,50 mm, tĩnh mạch đường kính 1,41 mm, kết tương tự với nghiên cứu Nguyễn Đức Nghĩa năm 2012 Với kích thước hoàn toàn dễ dàng thực thành công việc khâu nối vi phẫu mà không gặp trở ngại Tuy nhiên, nghiên cứu Song X.M, tác giả thấy nam giới đường kính trung bình tĩnh mạch vạt 1,4mm, động mạch vạt 1,3mm lớn so với nữ giới 0,4 mm đường kính động mạch 0,5 mm đường kính tĩnh mạch 4.1.2 Vấn đề cấp máu vạt Trong nghiên cứu này, nhóm có sử dụng biện pháp bơm xanh methylene vào cuống mạch đo diện ngấm màu (tuy trường hợp) thu diện ngấm với chiều dài 27 cm (diện ngấm sẫm màu tập trung khoảng từ 19 - 22 cm), chiều rộng 14 cm (diện ngấm sẫm màu tập trung khoảng -10 cm, Tuy nhiên, tham khảo thêm tài liệu nước thấy diện ngấm xanh Methylene số tác giả công bố không thống nghiên cứu Vũ Minh Hiệp (chiều dài diện ngấm xanh 22,5 cm, chiều rộng 9,5 cm), Trương Uyên Cường (chiều dài ngấm xanh 10 cm, chiều rộng cm), Yousif N.J (chiều dài diện ngấm xanh 15 cm, chiều rộng diện ngấm xanh cm, khác biệt đối tượng nghiên cứu điều kiện thực nghiên cứu tác giả khác Khi tiến hành bơm xanh methylene vào cuống mạch vạt trên 01 cánh tay bị đứt rời bảo quản lạnh túi nước đá (4° C) , phần chi thể bóc sau 24h đầu nên việc bộc lộ thắt nhánh bên dễ dàng, xanh Methylene không trào qua nhánh bên, diện ngấm màu rộng rõ Đây điểm ý vấn đề bơm xanh Methylene tiến hành nghiên cứu xác bảo quản lạnh phụ thuộc vào yếu tố Footer Page 17 of 148 16 Header Page 18 of 148 khác thời gian xác bảo quản, xác việc thể diện ngấm xanh rõ ràng Về phân nhánh động mạch bên quay: việc cấp máu cho da vùng cánh tay ngoài, cuống mạch vạt cho nhánh nuôi cánh tay nhánh cho xương phía 1/3 xương cánh tay Trong nghiên cứu động mạch bên quay cho trung bình - nhánh vách da, nhị đầu, tam đầu Động mạch bên quay sau cho số nhánh cấp máu cho xương vùng 1/3 xương cánh tay Do đó, lấy thêm vạt hay mảnh xương vùng cánh tay để sử dụng thêm số trường hợp cần độn hay dựng hình khuyết xương nhỏ vùng hàm mặt nghiên cứu Hass, Hennerbichler, Okada vv… công bố 4.2 Một số đặc điểm lâm sàng tổn khuyết vùng hàm mặt Trong nghiên cứu này, lựa chọn ngẫu nhiên 31 bệnh nhân có định sử dụng vạt cánh tay để điều trị khuyết hổng vùng hàm mặt Về phân bố bệnh theo giới, 80,6% số bệnh nhân nam giới, nữ giới chiếm tỷ lệ 19,4%, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p= 0,001 Tỷ lệ bệnh nhân bị tổn khuyết phần mềm vùng hàm mặt nguyên nhân sau cắt bỏ tổ chức ung thư gặp 51,6%, tỷ lệ thấp nhiều so với nghiên cứu Marloub 92,3, cuả Chen I.C 82,4%, Gerressen 75% Sự khác biệt vị trí tổn thương vùng khuôn mặt có đặc điểm khác nhau, trong khoang miệng chủ yếu gặp tổn thương ung thư Trong nghiên cứu gặp trường hợp nguyên nhânh chấn thương chiếm tỷ lệ khoảng 19,3%, tỷ lệ nghiên cứu Marloub 7,7%, Gerressen 3% Còn tỷ lệ nguyên nhân khác khoảng 6,5% tương đương với nghiên cứu Eckardt cộng năm 2007, thấp nghiên cứu Gerressen năm 2013 22% Về tuổi mắc bệnh nghiên cứu này, nhỏ 16 tuổi, lớn 61 tuổi, tuổi trung bình 37,2 tuổi Kết cho thấy phần lớn bệnh nhân có tổn khuyết phần mềm vùng hàm mặt nằm độ tuổi lao động có nhu cầu giao tiếp xã hội nhiều Kết Footer Page 18 of 148 17 Header Page 19 of 148 khác biệt so với nghiên cứu nước Nguyễn Tài Sơn năm 2005 với độ tuổi mắc bệnh từ 14 đến 62 tuổi Về vị trí bị tổn thương, gặp tất vị trí vùng hàm mặt Khi xét mối tương quan vị trí nguyên nhân gây tổn thương thấy có mối liên quan chặt chẽ với Vị trí khoang miệng chúng rôi gặp 45,2% trường hợp, nguyên nhân gây khuyết hổng chủ yếu sau cắt bỏ tổ chức ung thư Vị trí tổn thương khoang miệng 54,8% thấp so với công bố Eckardt năm 2007 74%, má gặp khoảng 25,9% trường hợp nguyên nhân chủ yếu chấn thương bỏng, vùng có diện tiếp xúc với bên lớn Trong tổn thương dạng phức hợp - niêm mạc hay gặp chiếm tỷ lệ 45,1%, tổn thương da đơn gặp chiếm tỷ lệ 35,5%, tổn thương phức hợp dạng da - xương nghiên cứu gặp bệnh nhân chiếm tỷ lệ 6,5% khuyết xương nhỏ trần hốc mắt 4.3 Sử dụng vạt CTN điều trị tổn khuyết phần mềm vùng hàm mặt 4.3.1 Quy trình phẫu thuật Với tư nằm ngửa, cánh tay nơi lấy vạt bệnh nhân đặt dọc theo thân mình, thấy tư thuận lợi cho việc tiến hành kíp phẫu thuật Kíp cắt bỏ tổn thương chuẩn bị mạch nhận vùng hàm mặt Kíp thứ bóc vạt Vạt da cân lấy với kích thước chiều rộng trung bình 6,5 cm, lớn 9cm, nhỏ cm Chiều dài trung bình vạt 12,6 cm, lớn la 18 cm, nhỏ cm Kích thước vạt lấy dựa vào kích thước tổn thương Vậy với chiều rộng 6,5 cm có phải giới hạn tối đa chiều rộng mà vạt da tưới máu? Theo thực tế lâm sàng tiến hành nghiên cứu Hage cộng công bố năm 2005 việc lấy chiều rộng vạt khoảng 6cm đảm bảo đóng trực tiếp nơi cho vạt dễ dàng Vậy chiều rộng vạt lấy tối đa bao nhiêu? Con số khác nhiều tác giả, nhiên khác biệt nhiều Cụ thể Chen I.C (2003) lấy tối đa cm, Karamursel cộng (2005) lấy tối đa 12 cm, Rento (2010) cm, vv… Footer Page 19 of 148 18 Header Page 20 of 148 4.3.2 Sử dụng vạt cánh tay tạo hình che phủ Khi tiến hành phẫu thuật thấy vạt CTN có đặc điểm thú vị là: vạt lấy xa, xuống lồi cầu xương cánh tay mỏng, vạt lấy gần lên phía điểm bám tận delta dầy Với đặc điểm cần vạt da mỏng lấy vạt xuống thấp, cần lớp cân mỡ dày lấy vạt lên cao Chính nhờ ưu điểm nên nghiên cứu sử dụng vạt phần lớn với mục đích tạo hình phủ chiếm 51,6% trường hợp Trong độ dày vạt cánh tay theo Trương Uyên Cường 5,61 mm, dù dùng kỹ thuật làm mỏng vạt cho bệnh nhân mổ hay sau mổ đạt yêu cầu phẫu thuật tạo hình che phủ bệnh nhân thấy hài lòng với kết 4.3.3.1 Tạo hình vành tai Khi tham khảo tài liệu, với so sánh ưu nhược điểm vạt tự sử dụng tạo hình hàm mặt Phần lớn tác giả thấy: Vạt cẳng tay quay vạt cho chất liệu da mỏng, mềm mại, nên sử dụng vạt để tạo hình vành tai Với kết thấy vạt cánh tay vạt có đủ tiêu chí thay vạt cẳng tay quay điều trị khuyết toàn vành tai trường hợp bệnh nhân mà phương pháp khác không đủ điều kiện để thực 4.3.3.2 Tạo hình tổn khuyết khoang miệng Trong nghiên cứu cắt rộng u trước, nạo vét hạch cổ tiến hành tạo hình mổ, ết thu nghiên cứu khả quan Các tổn thương lưỡi sàn miệng phục hồi tốt chức hình thể, cá biệt có trường hợp bệnh nhân theo dõi lâu thấy có hình ảnh niêm mạc hoá vạt da khó phân biệt đâu vạt da sử dụng để tạo hình đâu niêm mạc lành Kết tương tự báo cáo Matloub (1989), Song (2007), Thankappan (2011) 4.4 Kết phẫu thuật Khi ứng dụng vạt cánh tay điều trị khuyết hổng phần mềm Chúng sử dụng nguồn cấp máu để tiến hành khâu nối mạch nuôi vạt động mạch thái dương nông, động mạch mặt, động mạch giáp trạng động mạch lưỡi Trong động mạch mặt Footer Page 20 of 148 19 Header Page 21 of 148 nguồn cấp máu mà sử dụng nhiều chiếm tỷ lệ khoảng 54,8% Động mạch mặt định, có đường kính phù hợp với kích thước cuống mạch, dễ tìm dễ bóc tách nên mà ưu tiên sử dụng Tuy nhiên, vấn để chọn mạch nhận phần vị trí tạo hình định Có nhiều phương pháp khâu nối mạch máu vi phẫu khâu mũi rời, khâu vắt vv…Do nhiều tác giả đề xuất …Trong nghiên cứu chọn phương pháp khâu nối tận tận, mũi rời Wei đưa năm 2009, kỹ thuật đơn giản, nguy khâu xuyên hai thành mạch máu Chỉ khâu nối chủ yếu Nylon 10.0 Kết vạt cánh tay sống toàn theo nghiên cứu 30/31 chiếm tỷ lệ 96,8% Tỷ lệ tương đương kết cuả Tại Bệnh viện đường Đại Học Hannover vòng 20 năm từ năm 1982 đến 2002, Eckardt cộng với 544 vạt chuyên ghép tự do, tỷ lệ vạt sống toàn 95,2% Tại Việt Nam, theo số báo cáo Nguyễn Huy Phan, Lưu Ngọc An, Nguyễn Tài Sơn, Vũ Ngọc Lâm, Nguyễn Quang Đức vv… tỷ lệ nằm khoảng từ 90% - 100% 4.4.1 Kết gần Kết thu tốt chiếm tỷ lệ 41,9% Ở bệnh nhân nhóm vạt tạo hình sống toàn bộ, nơi cho nhận vạt liền vết mổ kỳ đầu biến chứng Kết đạt 54,8% số trường hợp nhóm chủ yếu bệnh nhân sau mổ có biến chứng viêm rò vết mổ hay có biến chứng vị trí lấy vạt 4.4.2 Kết xa Ở thời điểm khám lại sau mổ tháng thực 30 bệnh nhân với kết tốt chiếm khoảng 10 %, 90 % trường hợp Với thời gian phẫu thuật tháng phần mềm xung quanh vị trí tạo vạt tạo hình chưa ổn định Đa phần vạt da vi phẫu dày, lớp tổ chức da mềm mại, mỏng Sẹo mổ nơi lấy vạt nơi nhận vạt chưa ổn định, số trường hợp phát triển phát thành sẹo lồi Do tỷ lệ đạt tốt thời điểm tháng nghiên cứu thấp so với nghiên cứu Vũ Ngọc Lâm (2005) Footer Page 21 of 148 20 Header Page 22 of 148 Ở thời điểm sau tháng, tỷ lệ đạt kết tốt tăng lên 20,7 % Những bệnh nhân khám thời điểm thấy trường hợp phải can thiệp để làm mỏng vạt, mà chủ yếu ảnh hưởng sẹo quanh vạt làm ảnh hưởng đến tính thẩm mỹ, sử dụng vạt rộng số trường hợp tạo hình lưỡi sàn miệng Tiếp tục theo dõi xa hơn, sau năm Tỷ lệ đạt kết tốt tăng lên 38,1% Tuy nhiên tỷ lệ thấp so với nghiên cứu Vũ Ngọc Lâm (71%), Trần Thị Vân Anh (91,3%) tác giả sử dụng chủ yếu để che phủ tổn thương da bỏng mà không điều trị tổn thương khác tổn thương ung thư khoang miệng nghiên cứu 4.5 Tai biến, biến chứng cách xử trí Trong nghiên cứu gặp trường hợp vạt bị hoại tử toàn tắc động mạch Còn vị trí nhận vạt có trường hợp vị viêm rò, trường hợp tụ dịch trường hợp chảy máu vết mổ Vị trí nơi lấy vạt gặp 13 trường hợp có rối loạn cảm giác mặt cẳng tay, bệnh nhân bị tụ dịch Trường hợp bệnh nhân bị hoại tử vạt xảy giai đoạn đầu ứng dụng vạt cánh tay điều trị tổn khuyết phần mềm vùng hàm mặt Trên bệnh nhân có tổn thương tương đối phức tạp chưa có kinh nghiệm vấn để sử dụng vạt Chúng xin sâu phân tích bàn luận kỹ trường hợp Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân Trịnh Quốc V 49 tuổi Vào viện ngày 16/3/2010 Ra viện ngày 09/8/2010 Chẩn đoán: Khuyết môi cằm tạo hình chưa hoàn chỉnh Bệnh nhân có tiền sử bị khuyết xương da vùng cằm tai nạn lao động phẫu thuật tạo hình vùng cằm vạt da xương mác vạt đùi trước bệnh viện 108 trước ngày vào viện năm Trong vạt da xương mác dùng để tạo hình xương hàm lót sàn miệng, vạt đùi trước dùng che phủ da vùng cằm Sau mổ vạt tạo hình co gây thiều hụt môi cằm Bệnh nhân vào viện ngày 16/3/2010 phẫu thuật vào ngày 24/3/2010 Footer Page 22 of 148 21 Header Page 23 of 148 Kíp mổ chuẩn bị nơi nhận vạt: Bệnh nhân phẫu thuật, lật vạt đùi trước vào để bù khuyết niêm mạc môi, tìm mạch nuôi Khi tìm mạch nuôi gặp nhiều khó khăn tổn thương phức tạp mạch nuôi khác sử dụng tạo hình trước Động mạch nuôi tìm thấy động mạch giáp trạng trái, tĩnh mạch nhánh thân giáp lưỡi mặt bên Kíp mổ bóc vạt cánh tay ngoài: Khi thiết kế vạt chưa có kinh nghiệm nên thiết kế vạt nằm hoàn toàn phía lồi cầu xương cánh tay Với cách thiết kế cuống mạch nằm trung tâm vạt nên đặt vạt để che phủ vùng cằm cuống mạch khó với tới vị trí động mạch giáp trạng Hơn nữa, bóc tách cuống vạt thiếu kinh nghiệm sợ tổn thương thần kinh quay nên không bóc hết lên đến rãnh quay cuống mạch ngắn đường kính nhỏ Cụ thể bệnh nhân cuống mạch dài cm Sau đưa vào lên che phủ khuyết da vùng cằm, cuống mạch ngắn nên phải sử dụng đoạn tĩnh mạch cổ nông dài 4cm để nối động mạch vạt với động mạch giáp trạng Sau nối mạch kiểm tra thấy vạt tưới máu tốt tiến hành đóng vết mổ Bệnh nhân sau mổ 2h xuất tình trạng vạt nhợt, lạnh, châm kim không thấy chảy máu, đưa lên phòng mổ kiểm tra thấy tắc đoạn động mạch ghép Chúng tiến hành bơm rửa lòng mạch dung dịch nước muối heparin nối lại không kết Vạt hoại tử toàn Bốn ngày sau bệnh nhân dùng vạt da đầu có cuống nuôi đm thái dương nông bên để khắc phục phần khuyết da vạt hoại tử toàn Qua bệnh nhân thấy nguyên nhân thất bại chủ yếu bệnh nhân sử dụng vạt CTN nên thiếu kinh nghiệm việc thiết kế bóc vấn đề bóc tách cuống vạt, dẫn đến việc phải ghép đoạn tĩnh mạch làm tăng nguy tắc mạch nuôi Bên cạnh vấn đề chủ quan không khảo sát lại hệ thống mạch nuôi trường hợp bệnh nhân có tổn thương phức tạp Những tồn rút kinh nghiệm tìm tòi thêm phương pháp làm dài cuống mạch, cách thiết kế bố trí vị trí cuống mạch ngoại vi vạt trường hợp cần cuống dài vv… đề cập thu kết tốt Footer Page 23 of 148 22 Header Page 24 of 148 Về biến chứng nơi nhận vạt, giai đoạn đầu tiến hành nghiên cứu, quan sát thấy hay gặp biến chứng tụ dịch viêm rò nơi nhận vạt chủ yếu xảy bệnh nhân có tạo hình vùng khoang miệng Ở nhóm bệnh nhân này, nguyên nhân gây viêm rò vết mổ khâu đóng vạt khoang miệng thường khâu thưa, dẫn đến tình trạng nước bọt có khả chảy vào ổ mổ, gây tình trạng tụ dịch, nhiễm trùng dẫn đến viêm rò vết mổ Để khắc phục vấn đề tiến hành cải tiến cách khâu kỹ kín vết mổ khoang miệng, vết mổ khoang miệng khâu thưa, kèm theo đặt lam dẫn lưu dẫn lưu hút âm tính để dẫn lưu dịch ổ mổ tốt Chính cải tiến làm giảm hẳn tỷ lệ bệnh nhân bị viêm rò giảm thời gian chi phí nằm viện cho bệnh nhân, xem xét mối liên quan tỷ lệ biến chứng nơi nhận vạt khoang miệng khoang miệng thấy khác biệt với p = 0,247 Về biến chứng nơi lấy vạt để cập nhiều có nhận xét khác Những biến chứng sớm xảy sau phẫu thuật bao gồm: nhiễm trùng, tụ máu, toác vết mổ Biến chứng muộn đề cập đến chủ yếu là: sẹo phát gây hạn chế vận động khớp khuỷu lấy vạt cánh tay mở rộng, vấn đề lộ sẹo, seọ lồi, rối loạn cảm giác, gây liệt chi vv… Một so sánh Klinkenberg (2013) biến chứng nơi lấy vạt ảnh hưởng đến chức thẩm mỹ lấy vạt đùi trước ngoài, vạt bả vai cánh tay tác giả thấy rằng: biến chứng nơi lấy vạt ảnh hưởng đến thẩm mỹ gặp cao nhóm bệnh nhân sử dụng vạt cánh tay ngoài, nhóm sử dụng vạt đùi trước đứng thứ cuối nhóm sử dụng vạt bả vai Vậy vạt nhiều nhược điểm vạt khác lại sử dụng vậy? Khi tham khảo tài liệu nói vấn đề thấy rằng, với biến chứng nơi lấy vạt đề cập phần lớn biến chứng không ảnh hưởng nhiều đến chức nơi cho vạt Trong lựa chọn phù hợp với tổn thương làm giảm số lần bệnh nhân phẫu thuật phục hồi hình thể chức tốt hơn, nhiều tác giả sử dụng vạt cánh tay đánh giá vạt sử dụng an toàn gần vạt sử dụng đánh giá cao tạo hình hàm mặt Thực tế áp dụng lâm sàng, biến Footer Page 24 of 148 23 Header Page 25 of 148 chứng sớm nơi nhận vạt gặp trường hợp có tụ dịch Trường hợp xử trí tách vết mổ dẫn lưu Sau xử trí bệnh nhân ổn định Vết mổ liền tốt Vấn đề thứ mà gặp lấy vạt cánh tay tình trạng rối loạn cảm giác mặt cẳng tay dây thần kinh chi phối cảm giác vùng qua vạt mà không bảo tồn Vấn đề bảo tồn dây cảm giác đề cập đến y văn, phần lớn lấy vạt phải hy simh dây cảm giác Tuy nhiên, với thời gian theo dõi sau tháng, tháng năm, thấy rối loạn cảm giác giảm dần sau năm không gặp trường hợp có khó chịu vấn đề Về sẹo phát nơi lấy vạt vấn đề hay gặp nhất, Tuy nhiên, sẹo phát thấy ảnh hưởng đến vận động khớp khuỷu, biến cứng gây liệt chi không gặp trường hợp KẾT LUẬN Nghiên cứu 30 tiêu xác bảo quản formalin, tiêu xác bảo quản lạnh 31 bệnh nhân ứng dụng vạt cánh tay tự điều trị tổn khuyết phần mềm vùng hàm mặt lâm sàng rút kết luận sau: Về đặc điểm giải phẫu vạt cánh tay tự người Việt trưởng thành: - Nguyên uỷ động mạch vạt 100% trường hợp xuất phát từ động mạch cánh tay sâu - Thành phần cuống vạt bao gồm: động mạch, tĩnh mạch (7/30 trường hợp) tĩnh mạch (23/30 trường hợp) thần kinh cảm giác vạt thần kinh bì cánh tay 30/30 tiêu Tĩnh mạch tuỳ hành với động mạch đổ vào tĩnh mạch cánh tay sâu - Chiều dài cuống mạch trung bình 7,75 ± 1,17 cm, đường kính động mạch trung bình 1,26 ± 0,1 mm, đường kính tĩnh mạch lớn trung bình 1,50±0,14 mm, đường kính tĩnh mạch nhỏ trung bình 1,41 ± 0,15 mm - Diện ngấm xanh Methylene vạt có chiều dài 27 cm, tập trung khoảng 19 - 22 cm, chiều rộng 14 cm tập trung khoảng -10 cm Footer Page 25 of 148 24 Header Page 26 of 148 - Cuống mạch cho nhánh bên vào tam đầu, nhị đầu đầu xương cánh tay gặp 30/30 tiêu phẫu tích Vạt cánh tay hoàn toàn lấy dạng vạt da cân, vạt phức hợp da cơ, da - xương Về đánh giá kết sử dụng vạt cánh tay lâm sàng - Độ tuổi: tổn khuyết phần mềm hàm mặt chủ yếu nằm độ tuổi lao động trung bình 37,2, Bệnh nhân lớn tuổi 61, nhỏ tuổi 16 tuổi, nam chiếm tỷ lệ 80,6 %, nữ 19,4 % - Nguyên nhân: chủ yếu tổn khuyết sau cắt bỏ ung thư 51,6%, chấn thương chiếm tỷ lệ 19,3%, bỏng 16,1%, xạ trị nguyên nhân khác 6,5% - Phần lớn tổn thương phức hợp - niêm mạc 45,1%, tổn thương da - cân 35,5%, da - 12,9%, da - - xương 6,5% - Kích thước khuyết da trung bình x 9,9 cm, chiều dài lớn 15 cm, chiều rộng lớn cm, khuyết niêm mạc trung bình 6,1 x 11,5 cm, dài 16 cm, rộng cm, khuyết xương dài cm, ngắn cm - Vạt cánh tay sử dụng có kích thước trung bình 6,5 x 12,6 cm, chiều dài lớn 18 cm, chiều rộng lớn cm, Với kích thước 90,2% nơi cho vạt đóng kín trực tiếp, vạt sống toàn đạt 96,8% - Kết gần: Loại tốt 41,9%, 54,8%, 3,3% - Kết xa sau tháng: Loại tốt 10%, 90%, trường hợp kết - Kết xa sau tháng: Loại tốt 20,7%, loại 79,3%, loại - Kết xa sau năm đạt loại tốt 38,1%, 61,9%, loại - Ưu điểm: vạt cánh tay có cuống mạch định, độ dài kích thước phù hợp cho khâu nối vi phẫu, vạt mỏng, mềm mại, có thần kinh cảm giác lấy dạng vạt da cân, vạt phức hợp da cơ, da - xương, để tạo hình phủ tạo hình phận - Nhược điểm: số trường hợp đường kính động tĩnh mạch nhỏ gây khó khăn cho việc khâu nối mạch, nơi lấy vạt lộ sẹo, rối loạn cảm giác vùng cánh cẳng tay nơi cho vạt Footer Page 26 of 148 Header Page 27 of 148 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN Nguyễn Huy Cảnh, Nguyễn Tài Sơn, Nguyễn Huy Thọ (2015) Ứng dụng vạt cánh tay tự điều trị tổn khuyết vùng hàm mặt Tạp chí Y học thực hành, Số 7(971), 27 – 32 Nguyễn Huy Cảnh, Nguyễn Tài Sơn, Nguyễn Huy Thọ, Ngô Quốc Thái (2015) Nghiên cứu giải phẫu lâm sàng cuống mạch vạt cánh tay người Việt Tạp chí Y học thực hành, Số (972) Nguyễn Huy Cảnh, Nguyễn Huy Thọ, Nguyễn Tài Sơn, Đỗ Xuân Trường (2012) Đánh giá kết sử dụng vạt cánh tay tự điều trị số dạng tổn khuyết vùng hàm mặt Tạp chí Y dược lâm sàng 108, Tập 7, Số đặc biệt, 124 – 128 Nguyễn Huy Cảnh, Vũ Ngọc Lâm, Nguyễn Huy Thọ, Đỗ Xuân Trường (2012) Vạt da xương cánh tay tự điều trị khuyết phức hợp trần hốc mắt chấn thương: nhân trường hợp Tạp chí Y dược lâm sàng 108, Số (7), 80 – 83 Nguyễn Tài Sơn, Nguyễn Huy Cảnh (2011) Ứng dụng vạt da cân cánh tay phục hồi tổn khuyết phần mềm sau phẫu thuật điều trị ung thư khoang miệng Tạp chí nghiên cứu y học, Số (77), 26 – 30 Footer Page 27 of 148 ... quy trình sử dụng vạt cánh tay tạo hình tổn khuyết vùng hàm mặt phù hợp với điều kiện Vi t Nam - Đưa đánh giá ưu nhược điểm vạt cánh tay sử dụng để tạo hình tổn khuyết vùng hàm mặt Ngoài Footer... Nghiên cứu giải phẫu, ứng dụng vạt cánh tay điều trị tổn khuyết phần mềm vùng hàm mặt 1.6.1 Nghiên cứu giải phẫu vạt cánh tay 1.6.1.1 Tình hình nghiên cứu giải phẫu vạt giới Footer Page of 148... nhân ứng dụng vạt cánh tay tự điều trị tổn khuyết phần mềm vùng hàm mặt lâm sàng rút kết luận sau: Về đặc điểm giải phẫu vạt cánh tay tự người Vi t trưởng thành: - Nguyên uỷ động mạch vạt 100%