CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc BM TV01/QTMC Theo QĐ số /QĐ-ĐN ngày tháng 10 năm2013 GIẤY ĐỀ NGHỊ ĐIỀU CHỈNH BHYT, BHHSSV Kính gửi: TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐẠI NAM Tôi tên: Mã số sinh viên: Ngày sinh: Hiện học lớp (ngành): Mã thẻ BHYT: Số ĐT: Số CMND: .Ngày cấp: .Nơi cấp: Điều chỉnh: BHYT:  BHHSSV:  Thông tin điều chỉnh: Họ tên: (sai) .(đúng) Giới tính: (sai) (đúng) Ngày sinh: (sai) (đúng) Hà Nội, ngày tháng năm Người đề nghị (ký ghi rõ họ tên) Xác nhận phòng Tài vụ PTV nhận ngày……………………………… Ngày trả kết quả: …………………………… Gồm: …………………………………………… Gồm: …………………………………………… …………………………………………………… …………………………………………………… …………………………………………………… …………………………………………………… Ký nộp(ghi rõ họ tên): Ký nhận(ghi rõ họ tên):