Header Page of 123 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO VƯƠNG THỊ NGỌC LAN GIÁ TRỊ CÁC XÉT NGHIỆM AMH, FSH VÀ AFC DỰ ĐOÁN ĐÁP ỨNG BUỒNG TRỨNG TRONG THỤ TINH ỐNG NGHIỆM Chuyên ngành: Sản phụ khoa Mã số: 62720131 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Thành phố Hồ Chí Minh - Năm 2016 Footer Page of 123 Header Page of 123 Cơng trình hồn thành Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh Người hướng dẫn khoa học PGS TS VÕ MINH TUẤN Phản biện GS TS Trần Thị Phương Mai Trường Đại học Y Hà Nội Phản biện PGS TS Nguyễn Ngọc Thoa Bệnh viện Bưu Điện TP.HCM Phản biện PGS TS Nguyễn Duy Phong Đại học Y Dược TP.HCM Luận án bảo vệ Hội đồng chấm luận án cấp Trường họp Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh Vào hồi 30 phút, ngày 29 tháng 02 năm 2016 Có thể tìm hiểu luận án tại:  Thư viện Quốc gia Việt Nam  Thư viện Khoa học Tổng hợp TP.HCM  Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM Footer Page of 123 Header Page of 123 GIỚI THIỆU LUẬN ÁN ĐẶT VẤN ĐỀ Kích thích buồng trứng (KTBT) cơng đoạn quan trọng thụ tinh ống nghiệm (TTON) KTBT làm tăng số lượng noãn thu được, điều kiện cần để chuẩn bị tốt cho bước tạo phôi chọn lựa phôi chuyển vào buồng tử cung nhằm gia tăng hội có thai cho chu kỳ điều trị Dự đoán đáp ứng buồng trứng với KTBT có ý nghĩa lớn, sở để tư vấn trước điều trị cho bệnh nhân nguy KTBT đáp ứng buồng trứng phải hủy chu kỳ điều trị, đáp ứng buồng trứng nhiều q kích buồng trứng Chúng tơi thực luận án: “Giá trị xét nghiệm AMH, FSH AFC dự đoán đáp ứng buồng trứng thụ tinh ống nghiệm” với mục tiêu nghiên cứu sau: So sánh giá trị xét nghiệm AMH, FSH AFC để dự đoán đáp ứng buồng trứng nhiều thụ tinh ống nghiệm Xác định giá trị ngưỡng xét nghiệm AMH, FSH AFC để dự đoán đáp ứng buồng trứng nhiều bệnh nhân thụ tinh ống nghiệm Xây dựng mơ hình dự đốn đáp ứng buồng trứng nhiều bệnh nhân thụ tinh ống nghiệm Footer Page of 123 Header Page of 123 TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỂ TÀI Tại Việt Nam, kỹ thuật thụ tinh ống nghiệm (TTON) ngày phổ biến với số chu kỳ điều trị tăng qua năm Dự đoán đáp ứng buồng trứng thực dựa xét nghiệm AMH, FSH AFC Giá trị xét nghiệm ghi nhận thay đổi theo chủng tộc đặc điểm bệnh nhân, nhiên, nghiên cứu dự đoán đáp ứng buồng trứng bệnh nhân người Việt Nam chưa nhiều Các nghiên cứu có cỡ mẫu nhỏ, điều kiện bảo quản mẫu xét nghiệm chưa đảm bảo tiêu chuẩn chẩn đoán đáp ứng buồng trứng nhiều khác Chưa có nghiên cứu so sánh giá trị xét nghiệm AMH, FSH AFC để dự đoán đáp ứng buồng trứng NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN Nghiên cứu tìm thấy AMH có giá trị tốt nhất, AFC cuối FSH dự đoán đáp ứng buồng trứng nhiều, đồng thời nghiên cứu đưa giá trị ngưỡng xét nghiệm mơ hình phối hợp xét nghiệm AMH AFC để dự đoán đáp ứng buồng trứng nhiều Nghiên cứu thực người Việt Nam với cỡ mẫu lớn, loại xét nghiệm sử dụng loại nhất, sử dụng rộng rãi giới, đó, kết nghiên cứu áp dụng trung tâm TTON Việt Nam, sở cho bác sĩ tư vấn trước KTBT cho bệnh nhân Footer Page of 123 Header Page of 123 BỐ CỤC LUẬN ÁN Luận án dài 124 trang, bao gồm: đặt vấn đề mục tiêu nghiên cứu trang, tổng quan tài liệu 35 trang, đối tượng phương pháp nghiên cứu 26 trang, kết nghiên cứu 24 trang, bàn luận 33 trang, kết luận kiến nghị trang Có 33 bảng, 12 biểu đồ, hình, sơ đồ, 190 tài liệu tham khảo (8 tiếng Việt, 182 tài liệu nước ngoài) Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đáp ứng buồng trứng 1.1.1 Đáp ứng buồng trứng Đáp ứng buồng trứng ghi nhận xảy khoảng 2-30% chu kỳ điều trị TTON Đáp ứng buồng trứng liên quan với tỉ lệ có thai trẻ sinh sống thấp Tiêu chuẩn chẩn đoán đáp ứng buồng trứng theo đồng thuận Bologna, 2011 sau: đáp ứng buồng trứng xác nhận có tiêu chuẩn sau (i) tuổi người phụ nữ lớn (≥ 40 tuổi) hay có nguy khác đáp ứng kém, (ii) tiền sử có đáp ứng (≤ nỗn với phác đồ kích thích buồng trứng cổ điển), (iii) bất thường xét nghiệm khảo sát dự trữ buồng trứng (AFC < – hay AMH < 0,5 – 1,1 ng/ml) Ngoài ra, tiền sử có lần đáp ứng ≤ nỗn với phác đồ KTBT cổ điển chẩn đoán đáp Footer Page of 123 Header Page of 123 ứng dù khơng có tiêu chuẩn tuổi hay bất thường xét nghiệm dự trữ buồng trứng Bệnh nhân 40 tuổi, có bất thường xét nghiệm dự trữ buồng trứng chưa KTBT gọi có khả đáp ứng 1.1.2 Đáp ứng buồng trứng nhiều Đáp ứng buồng trứng nhiều tình trạng buồng trứng sản xuất nhiều noãn tác động KTBT Đáp ứng buồng trứng nhiều nguy hội chứng kích buồng trứng Tiêu chuẩn chẩn đoán đáp ứng nhiều khác nghiên cứu, đa số sử dụng số noãn > 15  20 để chẩn đoán đáp ứng nhiều 1.2 Giá trị xét nghiệm AMH, FSH AFC dự đoán đáp ứng buồng trứng 1.2.1 Xét nghiệm AMH Anti-Mullerian Hormone (AMH) diện nang noãn nhỏ phát triển, nhiều nang tiền hốc có hốc nhỏ AMH khơng cịn hoạt động nang nỗn thối hóa nang nỗn bước vào giai đoạn phát triển phụ thuộc FSH Phần lớn nghiên cứu giá trị dự đoán AMH đáp ứng buồng trứng nhiều có thiết kế hồi cứu, nghiên cứu tiến cứu thường có cỡ mẫu nhỏ Các nghiên cứu sử dụng loại xét nghiệm để định lượng AMH khác nhau, đa số nghiên cứu sử dụng xét nghiệm DSL hay IOT, có vài nghiên Footer Page of 123 Header Page of 123 cứu sử dụng xét nghiệm AMH Gen II loại xét nghiệm thống sử dụng giới Tiêu chuẩn chẩn đoán đáp ứng buồng trứng nhiều khác nghiên cứu đưa đến khó khăn việc tìm giá trị ngưỡng thống để sử dụng lâm sàng Theo kết từ nghiên cứu, AMH khoảng 0,7-1,3 ng/ml xem chấp nhận để dự đoán đáp ứng AMH khoảng 3,52 – 3,9 ng/ml có giá trị dự đoán đáp ứng buồng trứng nhiều 1.2.2 Xét nghiệm FSH FSH loại glycoprotein chế tiết từ thùy trước tuyến yên, hoạt động thông qua trục hạ đồi – tuyến yên – buồng trứng Xét nghiệm FSH thực vào ngày chu kỳ kinh sử dụng từ lâu dự đoán đáp ứng buồng trứng Khi nồng độ cao, FSH có độ xác tương đối dự đoán đáp ứng buồng trứng ngược lại, FSH khơng có giá trị dự đoán đáp ứng buồng trứng nhiều Giá trị ngưỡng FSH chẩn đoán đáp ứng buồng trứng chưa thống Đa số nghiên cứu sử dụng giá trị ngưỡng FSH > 10 IU/L (dao động từ 10 – 20 IU/L) để dự đoán đáp ứng buồng trứng 1.2.3 Chỉ số AFC Chỉ số AFC thực cách siêu âm đếm nang nỗn kích thước từ 2-10mm ngày đến ngày chu kỳ Footer Page of 123 Header Page of 123 kinh nguyệt Giá trị ngưỡng AFC dự đoán đáp ứng buồng trứng nhiều thay đổi nghiên cứu khơng có thống tiêu chuẩn chẩn đoán phương pháp thực AFC Giá trị ngưỡng AFC khoảng < đến < có giá trị dự đoán đáp ứng AFC khoảng > 14 – 16 có giá trị dự đốn đáp ứng nhiều 1.3 So sánh giá trị dự đoán AMH, FSH AFC đáp ứng buồng trứng nhiều Khơng có nhiều nghiên cứu so sánh loại xét nghiệm dự đoán đáp ứng buồng trứng thực dân số nghiên cứu Kết nghiên cứu ghi nhận xét nghiệm AMH, FSH AFC có giá trị dự đoán đáp ứng buồng trứng Tuy nhiên, FSH có giá trị hạn chế dự đốn đáp ứng buồng trứng nhiều So sánh giá trị dự đốn xét nghiệm ghi nhận AMH có độ xác tương đương AFC tốt FSH dự đoán đáp ứng buồng trứng nhiều Chưa có nghiên cứu Việt Nam so sánh giá trị xét nghiệm AMH, FSH AFC dự đốn đáp ứng buồng trứng 1.4 Mơ hình dự đốn đáp ứng buồng trứng Mơ hình đa biến kết hợp xét nghiệm có độ xác cao mơ hình đơn biến sử dụng xét nghiệm hay Page tuổi vợ để123 dự đoán đáp ứng buồng trứng nhiều Footer of Header Page of 123 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1.1 Thiết kế nghiên cứu: Thử nghiệm chẩn đoán dọc tiến cứu 2.1.2 Cỡ mẫu Mục tiêu nghiên cứu so sánh giá trị AMH, FSH AFC dự đốn đáp ứng buồng trứng, đó, cỡ mẫu tính theo cơng thức so sánh độ xác xét nghiệm cách so sánh diện tích đường cong (AUC) hai đường cong ROC cơng thức (1) Sau đó, cỡ mẫu hiệu chỉnh cho thiết kế so sánh theo cặp bệnh nhân thực xét nghiệm công thức (2) Cuối cùng, cỡ mẫu hiệu chỉnh theo tỉ lệ bệnh công thức (3) với tỉ lệ đáp ứng buồng trứng nhiều theo nghiên cứu Vương Thị Ngọc Lan cs (2002) 14,8% 24,4% (1) Trong đó, n = số ca bệnh (theo tiêu chuẩn vàng) tối thiểu; =0,05, Z=1,645; ß=0,1, Zß=1,28; =2-1 (2: AUC2;1: AUC1); V1: hàm sai số chuẩn AUC1; V2: hàm sai số chuẩn AUC2 Np = (1 – r)*n Footer Page of 123 (2) Header Page 10 of 123 Np: số ca bệnh hiệu chỉnh cho thiết kế theo cặp ; r: tương quan xét nghiệm nhóm bệnh nhân có/khơng có đáp ứng buồng trứng nhiều, r = 0,4 N = Np*(1+k) (3) k: tỉ số nhóm khơng bệnh/nhóm bệnh ; N: tổng số ca bệnh không bệnh hiệu chỉnh cho thiết kế theo cặp Cỡ mẫu cần thiết 368 Trong nghiên cứu này, sử dụng kiểu liều đầu FSH để KTBT dựa tuổi vợ, đó, với kiểu liều đầu FSH, thu nhận 368 bệnh nhân Như vậy, cỡ mẫu tối thiểu cần thiết 736 bệnh nhân Cỡ mẫu tối thiểu hiệu chỉnh cho tỉ lệ dự đốn mẫu khơng hồn thành KTBT 10% nên cuối số bệnh nhân thu nhận 820 2.1.3 Thời gian nghiên cứu: từ tháng 12/2012 đến 12/2013 2.1.4 Quy trình tiến hành nghiên cứu 2.1.4.1 Bước 1: Khảo sát quy trình TTON Bệnh nhân có định TTON thực khảo sát gồm: hỏi bệnh sử, khám tổng quát, lấy số đo chiều cao, cân nặng khám phụ khoa Đồng thời, bệnh nhân siêu âm phụ khoa khảo sát tử cung, buồng trứng, xét nghiệm khám tiền mê hẹn tái khám vào ngày thứ chu kỳ kinh Footer Page 10 of 123 Header Page 13 of 123 11  BMI ≤ 25 kg/m2  Thụ tinh ống nghiệm lần  Kích thích buồng trứng phác đồ GnRH đối vận  Đồng ý tham gia vào nghiên cứu 2.2 Tiêu chuẩn loại:  Khơng hồn thành q trình KTBT, khơng tiến hành chọc hút nỗn  Hội chứng buồng trứng đa nang; có u buồng trứng  Suy buồng trứng suy hạ đồi – tuyến yên; vô kinh nguyên phát hay thứ phát  Tăng Prolactin máu; rối loạn nội tiết tuyến giáp  Có bệnh lý gan, thận, tim mạch, tiểu đường, trầm cảm  Có sử dụng thuốc kích thích buồng trứng vòng tháng trước lần điều trị  Hút thuốc Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN CỨU Có 833 bệnh nhân đến thực thụ tinh ống nghiệm lần đơn vị hỗ trợ sinh sản bệnh viện An Sinh thỏa tiêu Footer Page 13 of 123 12 Header Page 14 of 123 chuẩn nhận bệnh thời gian nghiên cứu Sau nghe bác sĩ lâm sàng tư vấn, có 13 bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu, chiếm tỉ lệ 1,5%, lý sau: vợ lớn tuổi nên muốn xin noãn lo ngại đáp ứng tỉ lệ có thai thấp (5 trường hợp), muốn thực trưởng thành noãn ống nghiệm (5 trường hợp) nhà xa (3 trường hợp) Có 820 bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu tiêm thuốc FSH để KTBT Sau đó, 30 trường hợp bị loại khơng hồn thành kích thích buồng trứng khơng chọc hút nỗn, chiếm tỉ lệ 3,7% Như vậy, kết nghiên cứu phân tích 790 bệnh nhân 3.1.1 Đặc điểm dân số - xã hội đối tượng nghiên cứu Đa số bệnh nhân nhóm tuổi 36-40 tuổi, 31 – 35 tuổi Đa số đối tượng nghiên cứu có trình độ học vấn từ đại học trở lên, chiếm tỉ lệ 46,1% Nghề nghiệp công nhân viên chiếm tần suất cao 46,6% Về tình trạng kinh tế, đa số bệnh nhân đủ ăn (65,6%) Đa số bệnh nhân người dân tộc Kinh (98,1%) không theo loại tôn giáo (73,5%) 3.1.2 Đặc điểm lâm sàng Đa số bệnh nhân có BMI khoảng 18,1 – 21 kg/m2 với tỉ lệ 46,8% Về thời gian muộn, nhóm có thời gian muộn ≥ 73 tháng chiếm tỉ lệ cao 29,1% 55,4% bệnh nhân có tình trạng muộn ngun phát Chỉ định thụ tinh ống Footer Page 14 of 123 13 Header Page 15 of 123 nghiệm nguyên nhân từ chồng có tỉ lệ cao 43,7% bệnh lý vòi trứng, chiếm tỉ lệ 22,4% 3.1.3 Đặc điểm kích thích buồng trứng, kết chọc hút noãn tỉ lệ đáp ứng buồng trứng nhiều Thời gian kích thích buồng trứng trung bình 8,96 ± 1,40 ngày với tổng liều FSH sử dụng 2344 ± 513,90 IU Số nang ≥ 14mm trung bình bệnh nhân 9,13 ± 6,02 Số nỗn trung bình chọc hút 10,48 ± 6,8 Tỉ lệ đáp ứng buồng trứng (≤ noãn) 14,31% tỉ lệ đáp ứng nhiều (> 15 noãn) 21,77% 3.2 GIÁ TRỊ AMH, FSH VÀ AFC DỰ ĐOÁN ĐÁP ỨNG BUỒNG TRỨNG 3.2.1 Dự đốn đáp ứng buồng trứng Xét nghiệm AMH có giá trị tốt với AUCAMH = 0,93 (95% KTC: 0,90-0,95), AFC có giá trị tốt với AUCAFC = 0,89 (95% KTC: 0,86-0,92) FSH có giá trị trung bình với AUCFSH = 0,75 (95% KTC: 0,69-0,81) để dự đoán đáp ứng buồng trứng So sánh diện tích đường cong ROC xét nghiệm AMH, FSH AFC theo cặp ghi nhận xét nghiệm AMH có giá trị dự đoán tốt đáp ứng buồng trứng kém, AFC cuối FSH Footer Page 15 of 123 14 Header Page 16 of 123 Ở điểm cắt 1,25 ng/ml, AMH có giá trị dự đốn đáp ứng buồng trứng với độ nhạy độ đặc hiệu tốt, 86,7% 84,8% Ở điểm cắt 8,94 IU/L, FSH có giá trị dự đoán đáp ứng với độ đặc hiệu tốt 85,4% độ nhạy thấp, khoảng 57% Ở điểm cắt 5, AFC có giá trị dự đốn đáp ứng tốt với độ đặc hiệu 86%, nhiên, độ nhạy khoảng 78,8% 3.2.2 Dự đốn đáp ứng buồng trứng nhiều Xét nghiệm AMH có giá trị tốt để dự đoán đáp ứng buồng trứng nhiều với AUCAMH = 0,89 (95% KTC: 0,87-0,92), AFC có giá trị tốt với AUCAFC = 0,86 (95% KTC: 0,83-0,89) FSH có giá trị trung bình với AUCFSH = 0,72 (95% KTC: 0,690,76) để dự đoán đáp ứng buồng trứng nhiều So sánh diện tích đường cong ROC xét nghiệm AMH, FSH AFC theo cặp ghi nhận xét nghiệm AMH có giá trị dự đoán tốt đáp ứng buồng trứng nhiều, AFC cuối FSH Ở điểm cắt 3,57 ng/ml, AMH có giá trị dự đoán đáp ứng buồng trứng nhiều với độ nhạy độ đặc hiệu tốt, 83,7% 79,8% Ở điểm cắt 7,36 IU/L, FSH có giá trị dự đốn đáp ứng nhiều với độ nhạy tốt 88,4% độ đặc hiệu thấp, có 46,9% Ở điểm cắt 12, AFC có giá trị dự đốn đáp ứng nhiều với độ nhạy độ đặc hiệu tốt, 79,2% 81,7% Footer Page 16 of 123 15 Header Page 17 of 123 3.3 MƠ HÌNH DỰ ĐỐN ĐÁP ỨNG BUỒNG TRỨNG 3.3.1 Mơ hình dự đốn đáp ứng buồng trứng Phân tích hồi quy đơn biến ghi nhận yếu tố ảnh hưởng đến đáp ứng buồng trứng gồm tuổi vợ, BMI, định TTON với nguyên nhân chồng, tổng liều FSH sử dụng, giá trị xét nghiệm AMH, FSH AFC Để kiểm soát yếu tố gây nhiễu đồng tác ảnh hưởng lên đáp ứng kém, đưa vào phân tích hồi quy đa biến yếu tố độc lập có giá trị p < 0,25, tổng cộng có yếu tố đưa vào phân tích hồi quy đa biến gồm tuổi vợ, BMI, định TTON chồng, định TTON nguyên nhân vòi trứng, tổng liều FSH sử dụng, AMH, FSH AFC Phân tích đa biến cho thấy có xét nghiệm AMH AFC yếu tố tiên lượng độc lập đáp ứng buồng trứng Kiểm định đồng tác yếu tố thực kiểm định tương quan, ghi nhận hệ số tương quan Pearson 0,44 (r < 0,7), đó, yếu tố độc lập với dự đoán đáp ứng buồng trứng Chúng tơi xây dựng mơ hình dự đoán đáp ứng buồng trứng gồm yếu tố Mơ hình kết hợp AMH+AFC có giá trị AIC nhỏ AUCAMH+AFC = 0,93 (95% KTC: 0,910,96) lớn so với mơ hình đơn biến có AMH AFC để dự đoán đáp ứng buồng trứng Phương trình hồi quy mơ Footer Page 17 of 123 16 Header Page 18 of 123 hình dự đoán đáp ứng buồng trứng gồm yếu tố AMH AFC viết sau: Logit = 2,01 – 1,55*AMH – 0,24*AFC 3.3.2 Mơ hình dự đốn đáp ứng buồng trứng nhiều Phân tích hồi quy đơn biến ghi nhận yếu tố ảnh hưởng đến đáp ứng buồng trứng nhiều gồm tuổi vợ, BMI, thời gian muộn, loại muộn, định thụ tinh ống nghiệm với nguyên nhân chồng nguyên nhân khác, tổng liều FSH sử dụng, giá trị xét nghiệm AMH, FSH AFC Để kiểm soát yếu tố gây nhiễu đồng tác ảnh hưởng lên đáp ứng kém, chúng tơi đưa vào phân tích hồi quy đa biến yếu tố độc lập có giá trị p < 0,25, tổng cộng có 10 yếu tố đưa vào phân tích hồi quy đa biến gồm tuổi vợ, BMI, thời gian muộn, loại muộn, định TTON chồng, định TTON nguyên nhân khác, tổng liều FSH sử dụng, AMH, FSH AFC Phân tích đa biến cho thấy có xét nghiệm AMH AFC yếu tố tiên lượng độc lập đáp ứng buồng trứng nhiều Kiểm định đồng tác yếu tố ghi nhận hệ số tương quan Pearson 0,51 Chúng xây dựng mơ hình dự đốn đáp ứng buồng trứng nhiều gồm yếu tố Mơ hình kết hợp AMH+AFC có giá trị AIC nhỏ AUCAMH+AFC = 0,90 (95% KTC: 0,88-0,92) lớn so với mơ hình đơn biến có AMH hay AFC để dự đốn đáp ứng buồng trứng nhiều Phương Footer Page 18 of 123 17 Header Page 19 of 123 trình hồi quy mơ hình dự đốn đáp ứng buồng trứng nhiều gồm yếu tố AMH AFC sau: Logit = –4,67 + 0,53 *AMH + 0,11*AFC Chương BÀN LUẬN 4.1 ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Các bệnh nhân TTON nghiên cứu có độ tuổi trung bình 34, BMI trung bình 20,9 kg/m2, thời gian muộn trung bình năm có định TTON chủ yếu chồng Đặc điểm đối tượng nghiên cứu nghiên cứu tương đồng với nghiên cứu khác nước Lê Viết Nguyên Sa cs (2013) Vương Thị Ngọc Lan cs (2012) Dân số bệnh nhân TTON người phương Tây nghiên cứu Arce cs (2013), Broer cs (2013) Polyzos cs (2013) có độ tuổi trung bình trẻ (31 – 34 tuổi), BMI cao (22 – 24 kg/m2), thời gian muộn ngắn (3 – năm) có định chủ yếu chồng chưa rõ nguyên nhân 4.2 KẾT QUẢ CHỌC HÚT NOÃN VÀ TỈ LỆ ĐÁP ỨNG BUỒNG TRỨNG KÉM HOẶC NHIỀU Số noãn chọc hút nghiên cứu tương đương với nghiên cứu Lê Viết Nguyên Sa cs (2013), Arce cs (2013a) Nghiên cứu Polyzos cs (2013) có số nỗn Footer Page 19 of 123 18 Header Page 20 of 123 thấp khác biệt loại FSH sử dụng FSH tái tổ hợp tác dụng dài, đó, nghiên cứu nghiên cứu khác sử dụng FSH tái tổ hợp hàng ngày Tỉ lệ đáp ứng nghiên cứu 14,31%, nằm khoảng dao động chung nghiên cứu khác 9,6 – 34,4% Cũng vậy, tỉ lệ đáp ứng nhiều nghiên cứu 21,77%, nằm khoảng dao động chung nghiên cứu 18,8 – 24,4% Nghiên cứu Lê Viết Nguyên Sa cs (2013) có tỉ lệ đáp ứng nhiều thấp 13,2% cỡ mẫu nghiên cứu nhỏ (chỉ có 53 trường hợp) nên độ tin cậy tỉ lệ không cao 4.3 SO SÁNH GIÁ TRỊ AMH, FSH VÀ AFC DỰ ĐOÁN ĐÁP ỨNG BUỒNG TRỨNG 4.3.1 Dự đoán đáp ứng buồng trứng Nghiên cứu ghi nhận AMH có giá trị dự đốn tốt nhất, AFC cuối FSH (p < 0,05) đáp ứng buồng trứng Chưa có nghiên cứu nước thực so sánh giá trị xét nghiệm AMH, FSH AFC để dự đoán đáp ứng buồng trứng So sánh với nghiên cứu nước sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán đáp ứng với nghiên cứu gồm Arce cs (2013), Barad cs (2009), Hendriks cs (2005) Polyzos cs (2013), Footer Page 20 of 123 19 Header Page 21 of 123 ghi nhận kết nghiên cứu tương tự với đa số nghiên cứu khác Diện tích đường cong ROC xét nghiệm nghiên cứu chúng tơi để dự đốn đáp ứng buồng trứng cao nghiên cứu khác nghiên cứu khác có cỡ mẫu nhỏ, thiết kế hồi cứu nghiên cứu thực lấy mẫu nhiều trung tâm nên khó kiểm sốt hồn tồn yếu tố gây nhiễu Các phân tích gộp có cỡ mẫu lớn nghiên cứu gộp vào khơng đồng chất nên tác động làm giảm diện tích đường cong ROC chung So sánh giá trị ngưỡng xét nghiệm dự đoán đáp ứng buồng trứng nghiên cứu với nghiên cứu khác có tiêu chuẩn chẩn đốn đáp ứng kém, chúng tơi ghi nhận giá trị ngưỡng AMH FSH cao AFC thấp nghiên cứu khác có độ nhạy độ đặc hiệu nghiên cứu Sự khác biệt giá trị ngưỡng nghiên cứu phản ánh khác biệt đặc điểm dân số nghiên cứu nữa, trình bày trên, giá trị xét nghiệm AMH, FSH thay đổi theo chủng tộc Ngồi ra, phương pháp thực AFC, có hướng dẫn chung, dao động người thực trung tâm khác lớn Footer Page 21 of 123 20 Header Page 22 of 123 4.3.2 Dự đoán đáp ứng buồng trứng nhiều Khơng có nghiên cứu nước so sánh giá trị xét nghiệm AMH, FSH AFC để dự đốn đáp ứng buồng trứng nhiều tìm thấy Có nhiều nghiên cứu ngồi nước so sánh AMH AFC dự đoán đáp ứng buồng trứng nhiều, nghiên cứu khảo sát giá trị FSH hay so sánh giá trị xét nghiệm FSH với xét nghiệm khác để dự đoán đáp ứng buồng trứng nhiều Phân tích gộp Broekmans cs (2006) hướng dẫn lâm sàng Hiệp hội Y học sinh sản Hoa kỳ (2012) ghi nhận giá trị FSH hạn chế dự đoán đáp ứng buồng trứng nhiều Khác với Broekmans cs (2006), nghiên cứu chúng tơi tìm thấy FSH có tương quan nghịch với mức độ đáp ứng buồng trứng có giá trị dự đốn đáp ứng buồng trứng nhiều, điều chúng tơi loại nhóm bệnh nhân bị suy buồng trứng suy hạ đồi – tuyến yên khỏi nghiên cứu Cũng kết nghiên cứu này, nghiên cứu Arce cs (2013a) ghi nhận AMH có giá trị dự đốn tốt đáp ứng nhiều FSH có giá trị tốt AFC dự đốn đáp ứng nhiều Phân tích gộp Broer cs (2011) ghi nhận AMH có giá trị tương đương AFC dự đoán đáp ứng nhiều Khơng có nghiên cứu ghi nhận giá trị ngưỡng FSH để dự đoán đáp ứng buồng trứng nhiều Ngồi ra, chúng tơi khơng tìm thấy nghiên cứu có tiêu chuẩn chẩn đốn đáp ứng nhiều cách thực AFC phù hợp với nghiên cứu để so Footer Page 22 of 123 21 Header Page 23 of 123 sánh giá trị ngưỡng AFC Giá trị ngưỡng AMH dự đoán đáp ứng nhiều nghiên cứu tương đương với nghiên cứu Vương Thị Ngọc Lan cs (2012), thấp nghiên cứu Arce cs (2013a) cao nghiên cứu Hamdine cs (2015) Sự khác biệt giá trị ngưỡng nghiên cứu so với nghiên cứu nước ngồi đặc điểm dân số nghiên cứu khác 4.4 MÔ HÌNH DỰ ĐỐN ĐÁP ỨNG BUỒNG TRỨNG Phân tích đa biến yếu tố tiên lượng đáp ứng buồng trứng nhiều ghi nhận có AMH AFC yếu tố tiên lượng độc lập đáp ứng buồng trứng nhiều Kết phù hợp với nghiên cứu Polyzos cs 2013 Broer cs (2013) Xem xét nghiên cứu có xây dựng mơ hình dự đốn đáp ứng buồng trứng nhiều, ghi nhận xu hướng tăng diện tích đường cong ROC kết hợp nhiều yếu tố tiên lượng đáp ứng buồng trứng nhiều mơ hình đa biến Điều đáp ứng buồng trứng chịu tác động nhiều yếu tố, đó, mơ hình đa biến phù hợp để dự đốn đáp ứng buồng trứng 4.5 HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI Hạn chế nghiên cứu liên quan đến tiêu chuẩn vàng sử dụng để so sánh giá trị dự đoán xét nghiệm Tiêu chuẩn vàng nghiên cứu số noãn chọc hút mà số Footer Page 23 of 123 22 Header Page 24 of 123 noãn lại bị tác động yếu tố gây nhiễu liều thuốc FSH sử dụng để KTBT kỹ thuật chọc hút noãn Chúng tơi thực phân tích đa biến ghi nhận tổng liều FSH khơng ảnh hưởng lên tình trạng đáp ứng nhiều bệnh nhân Về tác động kỹ thuật chọc hút noãn số noãn thu được, thật ra, yếu tố gây nhiễu không tác động lên kết so sánh giá trị xét nghiệm xét nghiệm thực bệnh nhân Nghiên cứu loại bệnh nhân có BMI cao, bệnh nhân có hội chứng buồng trứng đa nang, có u buồng trứng với lý kiểm soát tác động yếu tố gây nhiễu lên kết đáp ứng buồng trứng Do đó, kết nghiên cứu khơng thể áp dụng cho bệnh nhân có điều kiện Trong tương lai, cần thực thêm nghiên cứu tương tự nghiên cứu đối tượng để có sở tư vấn trước điều trị cho họ KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 820 bệnh nhân từ tháng 12/2012 đến tháng 12/2013 đơn vị hỗ trợ sinh sản bệnh viện An Sinh, rút số kết luận sau: Xét nghiệm AMH có giá trị dự đoán tốt đáp ứng nhiều, số AFC xét nghiệm FSH Footer Page 24 of 123 Header Page 25 of 123 23 Giá trị ngưỡng xét nghiệm AMH, FSH AFC để dự đoán đáp ứng buồng trứng nhiều sau:  Dự đoán đáp ứng buồng trứng (≤ nỗn):  AMH ≤ 1,25 ng/ml có độ nhạy 86,7% độ đặc hiệu 84,8%  FSH > 8,94 IU/L có độ nhạy 57,5% độ đặc hiệu 85,4%  AFC ≤ có độ nhạy 78,8% độ đặc hiệu 86,0%  Dự đoán đáp ứng buồng trứng nhiều (> 15 nỗn):  AMH > 3,57 ng/ml có độ nhạy 83,7% độ đặc hiệu 79,8%  FSH ≤ 7,36 IU/L có độ nhạy 88,4% độ đặc hiệu 46,9%  AFC > 12 có độ nhạy 79,2% độ đặc hiệu 81,7% Mơ hình dự đốn đáp ứng buồng trứng:  Dự đoán đáp ứng buồng trứng kém: Mơ hình đa biến AMH+AFC có giá trị dự đốn tốt nhất, mơ hình đơn biến AMH có giá trị dự đốn khơng khác biệt có ý nghĩa thống kê so với mơ hình AMH+AFC Footer Page 25 of 123 24 Header Page 26 of 123 tốt mơ hình đơn biến AFC Phương trình hồi quy mơ hình dự đốn đáp ứng buồng trứng AMH+AFC là: Logit = 2,01 – 1,55*AMH – 0,24*AFC  Dự đốn đáp ứng buồng trứng nhiều: Mơ hình đa biến AMH+AFC có giá trị dự đốn tốt nhất, mơ hình đơn biến AMH cuối mơ hình đơn biến AFC Phương trình hồi quy mơ hình dự đốn đáp ứng buồng trứng nhiều AMH+AFC là: Logit = –4,67 + 0,53 *AMH + 0,11*AFC KIẾN NGHỊ Giảm số xét nghiệm cần thực hiện, cụ thể FSH để dự đoán đáp ứng buồng trứng Đưa xét nghiệm AMH số AFC vào danh mục khảo sát thường quy cho bệnh nhân trước thực KTBT làm TTON Sử dụng mơ hình đa biến phối hợp kết AMH AFC để dự đoán tư vấn trước KTBT cho bệnh nhân nguy đáp ứng buồng trứng bất thường Footer Page 26 of 123 Header Page 27 of 123 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN Vương Thị Ngọc Lan, Võ Minh Tuấn (2014) “So sánh giá trị dự đoán độ tin cậy xét nghiệm AMH, FSH AFC đáp ứng nhiều bệnh nhân thụ tinh ống nghiệm” Y học Thành phố Hồ Chí Minh, tập 18, số 2, tr.16-21 Vương Thị Ngọc Lan, Võ Minh Tuấn (2014) “Giá trị AMH, FSH AFC dự đốn đáp ứng với kích thích buồng trứng thụ tinh ống nghiệm” Tạp chí Nghiên cứu Y học, tập 87, số 2, tr.15-19 Footer Page 27 of 123 ... xét nghiệm AMH, FSH AFC dự đoán đáp ứng buồng trứng thụ tinh ống nghiệm” với mục tiêu nghiên cứu sau: So sánh giá trị xét nghiệm AMH, FSH AFC để dự đoán đáp ứng buồng trứng nhiều thụ tinh ống nghiệm... xét nghiệm AMH, FSH AFC đáp ứng nhiều bệnh nhân thụ tinh ống nghiệm” Y học Thành phố Hồ Chí Minh, tập 18, số 2, tr.16-21 Vương Thị Ngọc Lan, Võ Minh Tuấn (2014) “Giá trị AMH, FSH AFC dự đoán... đoán AMH, FSH AFC đáp ứng buồng trứng nhiều Không có nhiều nghiên cứu so sánh loại xét nghiệm dự đoán đáp ứng buồng trứng thực dân số nghiên cứu Kết nghiên cứu ghi nhận xét nghiệm AMH, FSH AFC