Header Page of 123 GIỚI THIỆU LUẬN ÁN Đặt vấn đề Sỏi đường mật bệnh phổ biến vùng Đông Á, sỏi gan chiếm tỉ lệ cao 18-55% [28],[73],[143] Ở Việt Nam, bệnh sỏi đường mật thường gặp tất bệnh viện đa khoa ngoại khoa Nghiên cứu bệnh viện Việt-Đức năm (1990-1994) có 2090 sỏi đường mật, sỏi gan đơn phối hợp chiếm 75% [37] Tại bệnh viện Bình Dân năm (1995-1999) có 2674 TH sỏi đường mật [43] Hai vấn đề lớn điều trị sỏi đường mật sỏi sót sỏi tái phát Cho đến nay, sỏi đường mật tái phát vấn đề chưa giải triệt để, đặc biệt sỏi đường mật gan Có nhiều giả thiết chế sinh bệnh sỏi mật chưa có biện pháp hiệu ngăn ngừa sỏi tái phát sau điều trị Tỉ lệ tái phát sỏi đường mật cao sau nhiều năm, đặc biệt sỏi gan, từ 28-100% tùy theo BN có hẹp đường mật gan có cắt thùy gan hay không [66],[81],[104],[148] Nhiều phương pháp điều trị sỏi đường mật đa số phương pháp điều trị làm sỏi mà không xử lý sỏi tái phát Chính vậy, nhiều công trình nghiên cứu áp dụng kỹ thuật nhằm tạo ngõ vào đường mật để xử lý sỏi mật tái phát mà không cần phải mở bụng lại Gần đây, Việt Nam, số bệnh viện áp dụng kỹ thuật tạo ngõ vào đường mật để xử lý sỏi tái phát : nối ống gan – hỗng tràng với đầu quai hỗng tràng Roux – en – Y đặt da (mật – ruột – da), mở thông ống mật chủ da đoạn hỗng tràng biệt lập…Các phương pháp khâu nối ruột có số biến chứng như: xì rò miệng nối, thoát vị nội, hẹp miệng nối…Một số phương pháp buộc phải cắt bỏ túi mật (vốn hoàn toàn bình thường) làm chức tự nhiên vòng Oddi Chúng nghiên cứu phẫu thuật nối phễu túi mật với OMC (ống mật chủ) tạo đường hầm OMC – túi mật – da an toàn hiệu với mục tiêu sau: Đánh giá kết phẫu thuật tạo đường hầm OMC – túi mật – da Xác định hiệu kỹ thuật nội soi qua đường hầm OMC – túi mật – da điều trị sỏi đường mật gan Footer Page of 123 Header Page of 123 2 Tính cấp thiết đề tài Sỏi đường mật nguyên phát bệnh đặc trưng nước Đông Á, Việt Nam, nghiên cứu cho thấy tỉ lệ cao so với nước Âu Mỹ Đặc biệt sỏi gan thường có tình trạng hẹp đường mật gan nên khó điều trị hết sỏi sỏi thường tái phát với tỉ lệ cao Đối với sỏi gan, tái phát có cách lấy sỏi xuyên gan qua da mổ bụng lại Tại Việt Nam, có nghiên cứu phẫu thuật tạo ngõ vào đường mật lấy sỏi tái phát phẫu thuật nối mật – ruột – da, quai ruột biệt lập, chưa có nghiên cứu phẫu thuật tạo đường hầm ống mật chủ – túi mật – da Kỹ thuật thực từ 1994 Trung Quốc chưa thực Việt Nam Vì vậy, việc nghiên cứu phẫu thuật điều trị sỏi đường mật sót tái phát cần thiết Những đóng góp luận án Nghiên cứu thiết kế theo phương pháp mô tả cắt dọc với 47 bệnh nhân đáp ứng công thức tính cỡ mẫu Công trình thực thành công phương pháp phẫu thuật mới: phẫu thuật tạo đường hầm ống mật chủ – túi mật – da Xác định phẫu thuật an toàn, dễ thực hiện, tử vong, tỉ lệ tai biến biến chứng thấp thường biến chứng nhẹ sau mổ Không có biến chứng muộn phẫu thuật nối mật ruột Hiệu điều trị nội soi đường mật qua đường hầm ống mật chủ – túi mật – da điều trị sỏi sót sỏi tái phát tốt không cần phải mổ bụng lại Tỉ lệ tai biến biến chứng kỹ thuật nội soi qua đường hầm ống mật chủ – túi mật – da thấp, tử vong Đề tài áp dụng phương pháp điều trị, không trùng lắp với luận án bảo vệ Nghiên cứu đóng góp thiết thực, có ý nghĩa khoa học tính thời ứng dụng điều trị sỏi sót sỏi tái phát Bố cục luận án Luận án 119 trang gồm: mở đầu trang, chương 1: Tổng quan tài liệu (36 trang, 12 hình), chương 2: Đối tượng phương pháp nghiên cứu (12 trang, hình), chương 3: Kết (28 trang, 27 bảng, biểu đồ, hình), chương 4: Bàn luận (37 trang, 10 bảng, hình), kết luận kiến nghị (3 trang), 154 tài liệu tham khảo (tiếng Việt 55, tiếng Anh 99) phụ lục Footer Page of 123 Header Page of 123 Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU Sỏi đường mật nguyên phát bệnh phổ biến phương Đông Sỏi gan bệnh lý phức tạp, khó điều trị Đây bệnh đặc trưng tỉ lệ điều trị thất bại tỉ lệ tái phát cao [81] Tỉ lệ tử vong bệnh từ 2,1 4,2% [43],[66] Hẹp đường mật gan thường kết hợp với sỏi gan, tỉ lệ hẹp đường mật gan BN sỏi đường mật gan cao nước vùng Đông Á đăc biệt Đài Loan, tỉ lệ nhiều báo cáo châu Á thay đổi từ 46,7% đến 85% [42],[46],[69],[70],[87],[88],[89],[102] Đây nguyên nhân làm tăng tỉ lệ sỏi sót tái phát Mục đích điều trị Xử lý hết hẹp đường mật Lấy hết sỏi đường mật Sử dụng phương pháp ngăn ngừa tái phát Ngăn ngừa biến chứng 1.1 Các phương pháp điều trị không phẫu thuật 1.1.1 Nội soi mật – tụy ngược dòng (NSMTND) NSMTND có vai trò quan trọng chẩn đoán điều trị sỏi đường mật, xem phương pháp điều trị không phẫu thuật hiệu an toàn cho bệnh sỏi OMC Tuy nhiên, có giới hạn tổn thương phía rốn gan, có phẫu thuật dày trước đó, hẹp OMC túi thừa tá tràng [139] 1.1.2 Nội soi đường mật xuyên gan qua da Ngõ vào nội soi đường mật XGQD dùng lấy sỏi gan xử lý hẹp đường mật gan Phương pháp Takada đề xuất năm 1974, Nimura áp dụng kỹ thuật lần năm 1981 Ngày nay, phương pháp điều trị sỏi gan không phẫu thuật phổ biến 1.1.3 Các phương pháp tán sỏi Tán sỏi thể BN cần mở vòng Oddi đặt ống mũi – mật trước để giúp chụp X quang định vị sỏi tạo đường cho mảnh sỏi rơi xuống tá tràng Một bất lợi tán sỏi thể nguy tổn thương quan lân cận trình tán sỏi Tán sỏi thể Footer Page of 123 Header Page of 123 Tán sỏi học Tán sỏi học Riemann cộng mô tả lần vào năm 1982, sau kỹ thuật áp dụng rộng rãi Tán sỏi điện thủy lực Tán sỏi điện thủy lực dùng công nghiệp Liên bang Sô viết dụng cụ phá đá Kỹ thuật Burhenne cộng áp dụng điều trị sỏi mật vào năm 1975 qua đường hầm ống Kehr, Koch sử dụng cho sỏi đường mật năm 1977 Tán sỏi laser Orii cộng báo cáo lần đầu năm 1981 máy tán sỏi Nd: YAG laser qua nội soi XGQD 1.2 Các phương pháp phẫu thuật nội soi: - Phẫu thuật nội soi mở OMC lấy sỏi - Cắt gan phẫu thuật nội soi - Phẫu thuật nội soi nối OMC – tá tràng 1.3 Các phẫu thuật mở - Phẫu thuật mở OMC lấy sỏi, dẫn lưu Kehr - Cắt gan - Tạo hình vòng Oddi - Mở chủ mô gan lấy sỏi 1.4 Điều trị sỏi sót - Lấy sỏi qua đường hầm Kehr - Các kỹ thuật khác: NSMTND, lấy sỏi XGQD trường hợp lấy sỏi qua đường hầm Kehr thất bại 1.5 Điều trị sỏi tái phát - Lấy sỏi xuyên gan qua da - Các phương pháp nối mật – ruột:  Nối OMC – tá tràng Phương pháp có từ lâu, số tác giả sử dụng điều trị sỏi gan dễ sử dụng, biến chứng sớm sau mổ Biến chứng lâu dài hay gặp hội chứng túi đường mật miệng nối gây viêm mủ đường mật, viêm đường mật trào ngược, hẹp miệng nối, giun lên đường mật Footer Page of 123 Header Page of 123  Nối OMC ống gan hỗng tràng Roux – en – Y Nối mật – ruột Roux – en – Y tránh viêm đường mật trào ngược, thời gian mổ lâu có nhiều biến chứng nối OMC – tá tràng Sỏi đường mật tái phát đặc biệt sỏi gan thường kèm theo hẹp đường mật, sỏi không dễ dàng rơi xuống ruột qua miệng nối [58] - Các phương pháp phẫu thuật tạo ngõ vào xử lý sỏi hẹp đường mật tái phát  Nối ống gan – hỗng tràng Roux – en – Y với quai ruột da (mật – ruột – da) Phẫu thuật thực từ thập niên 1990 Fang Chou, Barker Winkler, Hutson cộng [59],[84] Phương pháp có số bất lợi [144],[146]  Cơ vòng Oddi bị chức tự nhiên  Túi mật hoàn toàn bình thường bị cắt bỏ  Viêm đường mật trào ngược với tỉ lệ 10-15% [117]  Bệnh loét dày tá tràng  Một số biến chứng liên quan đến miệng ruột da khoảng 15% rò ruột, nhiễm trùng, thoát vị cạnh đường rò  Tạo hình gan - ống mật với mở thông OMC qua đoạn hỗng tràng biệt lập Phẫu thuật bảo tồn chức vòng Oddi, tránh biến chứng nối Roux – en – Y Tỉ lệ sỏi 97%, có biến chứng nhẹ khoảng 22% đau bụng, sưng đau da bụng, tiêu chảy, thoát vị, tiêu máu [27],[111]  Nối túi mật – OMC tạo đường hầm OMC – túi mật – da Phẫu thuật thực 20 bệnh viện Trung Quốc Tang L.J thực 21 TH từ 1996-2001, Li X thực 46 TH từ 1994-2003, Tian F.Z thực 190 TH với kết tốt [27],[110],[142],[144] Nói chung, nước ta, bệnh viện ngoại khoa đa khoa áp dụng phẫu thuật điều trị bệnh sỏi đường mật Tuy vậy, sỏi sót tái phát vấn đề lớn cần quan tâm Theo chúng tôi, nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật nhằm giải sỏi đường mật sót sỏi tái phát cần thiết, góp phần giảm biến chứng tử vong bệnh Footer Page of 123 Header Page of 123 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh Chúng chọn BN bệnh sỏi đường mật gan (có thể có sỏi đường mật gan kết hợp) nhập viện thời gian nghiên cứu từ tháng 01/2008 đến 12/2013, địa điểm nghiên cứu khoa Ngoại Gan mật bệnh viện Bình Dân thành phố Hồ Chí Minh Các BN điều trị phẫu thuật có tiêu chuẩn sau: - Được chẩn đoán có sỏi đường mật gan qua siêu âm, nội soi đường mật mổ, X quang đường mật - Sỏi đường mật gan tái phát - Sỏi đường mật gan mổ lần đầu có nhiều nguy sỏi sót tái phát: sỏi nhiều đầy nghẹt ống mật, nhiều sỏi vụn bùn mật không lấy hết được, hẹp đường mật gan 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Đã nối mật – ruột - Có ung thư đường mật kèm theo - Túi mật, OMC, vòng Oddi, bất thường 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Loại hình, cỡ mẫu khái niệm dùng nghiên cứu Loại hình nghiên cứu Chúng thực nghiên cứu tiến cứu mô tả cắt dọc, ứng dụng phương pháp phẫu thuật Cỡ mẫu Cỡ mẫu xác định theo công thức C 2.p.(1-p) n≥ d2 Với: Độ tin cậy α = 0,05 Trị số từ phân phối chuẩn C = 1,96 Sai số cho phép d = 0,10 Tỉ lệ thành công dự kiến: dựa vào nghiên cứu Beckingham I.J (1998), tỉ lệ thành công điều trị sỏi sót tái phát qua đường hầm mật – ruột – da 94,7% [60] Kết n ≥ 34,6 Số BN tối thiểu nghiên cứu 35 BN 2.2.2 Phương pháp nghiên cứu lâm sàng cận lâm sàng Footer Page of 123 Header Page of 123 Đặc điểm chung: tuổi, giới, địa dư Các đặc điểm lâm sàng: thể trạng, triệu chứng (cơ năng, thực thể, biến chứng), tiền (số lần phẫu thuật, thời gian tái phát, phương pháp phẫu thuật lần trước) - Đặc điểm sỏi đường mật (siêu âm đối chiếu với phẫu thuật): tình trạng sỏi (vị trí, kích thước, số lượng), túi mật, tình trạng đường mật, vòng Oddi 2.2.3 Phương pháp điều trị phẫu thuật 2.2.3.1 Chỉ định phẫu thuật tạo đường hầm OMC – túi mật – da định cắt thùy gan trái kết hợp - Chúng thực phẫu thuật tạo đường hầm OMC – túi mật – da cho BN bị sỏi đường mật gan tái phát, BN bị sỏi đường mật gan mổ lần đầu có nguy bị sỏi sót sỏi tái phát (sỏi gan bên, số lượng nhiều > viên, có hẹp đường mật gan kèm theo) - Chỉ định cắt thùy gan trái kết hợp: áp xe gan, xơ teo gan, hẹp đường mật gan nặng ống soi không qua để lấy sỏi, ung thư đường mật gan kết hợp 2.2.3.2 Phương pháp phẫu thuật tạo đường hầm OMC – túi mật – da Kỹ thuật mổ Phẫu thuật thực mổ mở nội soi - - Hình 2.2 Kỹ thuật Ống mật chủ mở dọc với kích thước cm, nên chọn vị trí gần với phễu túi mật Lấy sỏi OMC đường mật gan dụng cụ Randall lấy sỏi rọ, tán sỏi điện thủy lực qua nội soi đường mật mổ Cắt thùy gan trường hợp BN có định Footer Page of 123 Header Page of 123 Phễu túi mật mở dọc mở ngang khoảng cm, chọn vị trí gần ống mật chủ, ý bảo tồn động mạch túi mật không căng sau nối - Phễu túi mật ống mật chủ nối lớp, mũi rời liên tục, tan, 3.0 4.0 - Trước đóng mặt trước miệng nối, đặt cành ngang ống dẫn lưu Kehr vào OMC, phần lại cho vào lòng túi mật - Mở đáy túi mật nơi dự định đính da cho ống Kehr ngoài, may lại đáy túi mật xung quanh ống Kehr tan để tránh rò mật - Đáy túi mật cố định vào thành bụng phúc mạc Chúng thường khâu mũi góc, mũi khâu lấy lớp túi mật, phúc mạc cân thành bụng Như có phần nhỏ đáy túi mật nằm da Chú ý di động tốt túi mật để dễ dàng cố định đáy túi mật 2.2.3.3 Kết phẫu thuật sau mổ - Thời gian phẫu thuật, số lượng máu - Đặc điểm sỏi tình trạng đường mật mổ - Thời gian nằm viện sau mổ - Các biến chứng sớm muộn phẫu thuật - Tử vong sau mổ - Tình trạng sỏi sót dựa vào siêu âm, X quang đường mật nội soi qua đường hầm OMC – túi mật – da Đánh giá số lượng, vị trí, kích thước sỏi, tình trạng hẹp đường mật gan - Sau – tuần, BN nhập viện lại để nội soi đường mật kiểm tra điều trị sỏi sót - Đánh giá chức túi mật dựa vào triệu chứng rối loạn tiêu hóa đo thể tích túi mật trước sau ăn thức ăn nhiều chất béo (cơm sườn chiên trứng) 2.2.4 Đánh giá đường hầm OMC – túi mật – da - Kết sớm: nội soi đường mật kiểm tra can thiệp 1-2 tháng sau mổ - Kết lâu dài: nội soi can thiệp BN bị sỏi tái phát, tỉ lệ thành công vào lại đường hầm Đánh giá kết - Tốt: nội soi qua đường hầm dễ, lấy hết sỏi - Khá: nội soi qua đường hầm khó, lấy sỏi - Trung bình: có hẹp miệng nối, nong chỗ hẹp có kết lấy sỏi - Footer Page of 123 Header Page of 123 - Xấu: có hẹp miệng nối, không nong chỗ hẹp 2.2.5 Phương pháp điều trị sỏi sót sỏi tái phát qua đường hầm OMC – túi mật – da đánh giá kết 2.2.5.1 Đặc điểm sỏi sót, sỏi tái phát - Các yếu tố ảnh hưởng tỉ lệ sỏi sót sỏi tái phát ghi nhận lần điều trị trước (vị trí, số lượng kích thước sỏi, loại phẫu thuật, hẹp đường mật gan) - Đặc điểm sỏi sót sỏi tái phát, tình trạng đường mật, lần điều trị 2.2.5.2 Kỹ thuật điều trị sỏi sót, sỏi tái phát Điều trị sỏi sót - Rút dẫn lưu, nội soi đường mật qua đường hầm OMC – túi mật – da Đánh giá tình trạng niêm mạc túi mật, miệng nối OMC – túi mật - Đường mật nội soi từ túi mật vào ống mật chủ kiểm tra đường mật gan tình trạng sỏi sót: vị trí, kích thước, số lượng, tình trạng viêm hẹp, bất thường cấu trúc giải phẫu - Nếu có sỏi sót, lấy sỏi rọ tán sỏi thủy điện lực - Trong TH sỏi, đặt lại ống dẫn lưu đến lần điều trị sau - Kiểm tra chụp hình có cản quang đường mật qua ống dẫn lưu đường mật siêu âm trước xuất viện Điều trị sỏi tái phát - BN vào lại đường hầm OMC – túi mật – da để lấy sỏi tái phát - Xác định vị trí túi mật chọc dò siêu âm - Mở đáy túi mật đính đáy túi mật mối với mô da - Kỹ thuật nội soi tương tự nội soi lấy sỏi sót 2.2.5.3 Đánh giá hiệu kỹ thuật nội soi qua đường hầm điều trị sỏi sót, tái phát - Tỉ lệ sỏi sót, hết sỏi sót, nguyên nhân không lấy hết sỏi sót - Tỉ lệ sỏi tái phát, hết sỏi tái phát, nguyên nhân không lấy hết sỏi tái phát - Tỉ lệ tai biến biến chứng kỹ thuật nội soi 2.2.6 Phương pháp thống kê xử lý số liệu - Thống kê mô tả, cung cấp thông tin số lượng, tỉ lệ phần trăm, số trung bình ± độ lệch chuẩn - Sử dụng phép kiểm t, Chi bình phương, Kendall's tau Fisher - Khác biệt có ý nghĩa thống kê p< 0,05 Footer Page of 123 Header Page 10 of 123 10 Chương KẾT QUẢ Trong thời gian từ tháng 01/2008 đến tháng 12/2013, bệnh viện Bình Dân – thành phố Hồ Chí Minh áp dụng phẫu thuật tạo đường hầm OMC – túi mật – da 47 BN - Phẫu thuật nội soi BN - Phẫu thuật mở 38 BN - Phẫu thuật cắt thùy gan trái kết hợp BN - Nội soi đường mật sớm 41 BN (kiểm tra BN, sỏi sót 35 BN) - Nội soi đường mật muộn BN 3.1 Đặc điểm lâm sàng Vị trí đau vùng hạ sườn phải chiếm tỉ lệ 87,2% (41 TH), vị trí đau vùng hạ sườn phải thượng vị 12,8% (6 TH) Các BN nhập viện cấp cứu thường bệnh cảnh nhiễm trùng đường mật, có TH có bệnh cảnh viêm tụy cấp kèm theo Có TH (14,9%) phẫu thuật lần đầu, lại 40 TH (85,1%) có tiền phẫu thuật từ đến lần Sỏi gan kết hợp sỏi OMC 100% TH Sỏi gan phải TH (19,2%), gan trái 12 TH (25,5%), hai bên 26 TH (55,3%) Trong 47 TH, 33 TH có số lượng sỏi > viên chiếm tỉ lệ 70,2%, kích thước sỏi từ – 30 mm, trung bình 11,1±4,7 mm Chúng có 18 TH (38,3 %) hẹp đường mật, với TH (27,8%) hẹp mức độ nặng, 13 TH (72,2%) hẹp mức độ nhẹ 3.2 Kết phẫu thuật * Biến chứng sớm Sau mổ 47 TH tạo đường hầm OMC – túi mật – da có TH (12,8%) có biến chứng, bao gồm TH rò dịch mật đáy túi mật quanh chân ống Kehr TH có nhiễm trùng nhẹ vết mổ Tất biến chứng điều trị nội khoa hết sau – tuần, trường hợp có biến chứng nặng cần can thiệp ngoại khoa kể trường hợp có cắt thùy trái gan kèm theo Không có trường hợp tử vong 47 TH phẫu thuật * Biến chứng muộn Chúng không ghi nhận biến chứng muộn kỹ thuật nối mật – ruột – da như: viêm đường mật trào ngược, bệnh loét dày tá tràng, thoát vị nội, dính ruột, rò ruột, thoát vị cạnh đường rò… Footer Page 10 of 123 Header Page 11 of 123 11 * Chức túi mật Thể tích túi mật co nhỏ sau ăn trung bình 813±215 mm3 (39% so với trước ăn) 3.3 Đánh giá đường hầm OMC – túi mật – da Chúng nội soi qua đường hầm OMC – túi mật – da 41 TH để kiểm tra lấy sỏi sót (35 TH sỏi sót TH kiểm tra) - Có TH (17,1%) ống soi vào đường mật tương đối khó khăn miệng nối bị che phía sau ngách phễu túi mật Tuy nhiên, nội soi vào đường mật gan tất trường hợp - Túi mật: niêm mạc hồng, tượng viêm hoại tử - Miệng nối OMC – túi mật: Miệng nối lành tốt Miệng nối túi mật OMC rộng, ống nội soi qua dễ dàng * Kết sớm đường hầm OMC – túi mật – da - Tốt: 82,9%, ống soi qua miệng nối dễ dàng, hẹp miệng nối - Khá: 17,1%, ống soi qua miệng nối tương đối khó khăn soi tất nhánh đường mật gan, hẹp miệng nối Tỉ lệ thành công sớm 100% *Kết lâu dài Trong thời gian theo dõi từ sau mổ đến tháng 12/2013, theo dõi 37 TH (78,7%), thời gian theo dõi trung bình 44,8±13,4 tháng Có TH có sỏi tái phát, tỉ lệ sỏi tái phát 27,3% (9/33 TH) Trong số TH sỏi tái phát, có TH BN có triệu chứng nhập viện lấy sỏi qua nội soi đường hầm OMC – túi mật – da Thời gian tái phát trung bình TH 36,5 ± 5,3 tháng (30-36 tháng) Với TH sỏi tái phát có triệu chứng, có TH nhập viện với bệnh cảnh viêm đường mật cấp tính điều trị kháng sinh không hiệu Chúng mở lại đường hầm OMC – túi mật – da, dẫn lưu đường mật thành công Về kỹ thuật vào lại đường hầm OMC – túi mật – da: tất trường hợp vào lại đáy túi mật dễ dàng Sau chọc dò chỗ đính đáy túi mật da có dịch mật, mở lại đáy túi mật theo hướng kim chọc dò Footer Page 11 of 123 Header Page 12 of 123 12 Tỉ lệ vào lại đường hầm OMC – túi mật – da thành công 100% (6/6 TH) - Năm TH miệng nối lành tốt, nội soi tất nhánh đường mật gan - Một TH hẹp miệng nối OMC – túi mật, phải nong miệng nối Sau nong, lấy sỏi OMC, nhiên, đường vào gập góc nên không vào hết nhánh đường mật gan phải, trường hợp không lấy hết sỏi Tỉ lệ thất bại 16,7% (1/6 TH) Tỉ lệ hẹp miệng nối OMC – túi mật 2,1% (1/47 TH), xét riêng TH nội soi đường mật lấy sỏi tái phát tỉ lệ hẹp miệng nối OMC – túi mật 16,7% (1/6 TH) - Tốt: 83,3%, nội soi qua miệng nối dễ, lấy hết sỏi - Trung bình: 16,7%, hẹp miệng nối, sau nong, không lấy hết sỏi Nguyên nhân không lấy hết sỏi tái phát hẹp miệng nối mà túi mật dài gập lại làm cho đường hầm gập khúc 3.4 Điều trị sỏi sót tái phát qua đường hầm OMC – túi mật – da 3.4.1 Sỏi sót Tỉ lệ sỏi sót sau mổ 74,5% (35/47 TH) Tất 35 TH sỏi sót sỏi đường mật gan, 13 TH (37,1%) có sỏi sót gan kết hợp * Các yếu tố ảnh hưởng sỏi sót - Vị trí sỏi: Tỉ lệ sỏi sót BN sỏi gan bên 57,1% Tỉ lệ sỏi sót BN sỏi gan bên 88,5% Sỏi gan bên có tỉ lệ sỏi sót cao sỏi gan bên, (p =0,014) - Số lượng sỏi: Đối với trường hợp sỏi gan bên, số lượng sỏi > viên có làm tăng tỉ lệ sỏi sót, (p