1 Header Page of 123 GIỚI THIỆU LUẬN ÁN Đặt vấn đề Bệnh viêm gan B mạn tính vấn đề sức khỏe toàn cầu tỷ lệ người nhiễm cao gây biến chứng nguy hiểm Theo Tổ chức Y tế Thế giới, giới có khoảng tỉ người nhiễm virus viêm gan B (HBV) với 400 triệu người nhiễm mạn tính triệu người tử vong hàng năm biến chứng bệnh Diễn tiến đến xơ gan, suy gan bù ung thư tế bào gan biến chứng nguy hiểm bệnh nhân không điều trị Với hỗ trợ đắc lực kỹ thuật sinh học phân tử, nhà khoa học Thế giới xác định 10 kiểu gen (genotype) kiểu gen (subgentype) HBV Các nghiên cứu gần Thế giới cho thấy có mối liên hệ kiểu gen HBV với đường lây nhiễm, diễn tiến bệnh, đáp ứng với điều trị khả xuất loại đột biến Mục đích điều trị viêm gan B mạn tính nhằm ngăn ngừa biến chứng giảm nguy tử vong cho bệnh nhân Hiện nay, có nhóm thuốc công nhận điều trị viêm gan B mạn tính interferon (interferon-α 2a, interferon- α 2b) đồng phân nucleotides gồm loại thuốc: Lamivudine, Adefovir, Entecavir, Telbivudine Tenofovir Các đồng phân nucleotide có tác dụng ức chế tăng sinh virus thời gian dài với mức độ khác tùy loại thuốc, tác dụng phụ, làm chậm diễn tiến bệnh, cải thiện tỷ lệ sống giảm nguy biến chứng cho bệnh nhân Tuy nhiên, sử dụng thuốc kháng virus kéo dài xảy tình trạng kháng thuốc Hậu lâm sàng kháng thuốc gia tăng nồng độ virus máu, đảo ngược mức độ cải thiện mô học, giảm tỷ lệ chuyển đổi huyết HBeAg Về mặt chế, kháng thuốc điều trị viêm gan B đặc tính chép Footer Page of 123 Header Page of 123 nhanh virus, gen virus thiếu chế kiểm soát tính đột biến trình chép Dưới áp lực chọn lọc thuốc, dòng virus có đột biến kháng thuốc xuất lan rộng quần thể virus tạo nên biểu kháng thuốc Đã có nhiều nghiên cứu liên quan đến đột biến kháng thuốc virus viêm gan B (HBV) sau thời gian điều trị Tỷ lệ kháng thuốc loại thuốc nói chung gia tăng theo thời gian điều trị Với chế lây truyền HBV cộng đồng sau thời gian đồng phân nucleotides đưa vào điều trị cộng đồng có khả xuất người bị lây nhiễm chủng virus có sẳn đặc tính kháng thuốc Những người có định điều trị thuốc kháng virus khả thất bại điều trị kháng thuốc hoàn toàn xảy Hiện hướng dẫn điều trị viêm gan B mạn tính tiên lượng khả đáp ứng với điều trị chưa đề cập đến việc phát người mang HBV có sẳn đặc tính kháng thuốc để có định phác đồ điều trị thích hợp đạt hiệu cao Tại Việt Nam, tỷ lệ nhiễm virus viêm gan B vào khoảng 10 -20%, xếp vào quốc gia có tỷ lệ nhiễm HBV cao Các nghiên cứu liên quan đến phân bố kiểu gen kháng thuốc HBV đối tượng bệnh nhân khác bệnh nhân điều trị, sau điều trị, bệnh nhân có biến chứng nhiễm HBV nhiều tác giả thực Tuy nhiên, nghiên cứu nêu đối tượng bệnh nhân chưa điều trị Đã có nhiều nghiên cứu liên quan đến nhiễm HBV nơi nước, nhiên vùng Đồng Bằng Sông Cửu Long với dân số 17 triệu người với tỷ lệ nhiễm HBV chung Việt Nam khu vực có số người nhiễm HBV đáng kể Mặc dù vậy, chưa có nghiên cứu thực cách đầy đủ phân bố kiểu gen, kiểu gen kháng thuốc HBV Footer Page of 123 Header Page of 123 người nhiễm HBV mạn tính chưa điều trị nói riêng bệnh nhân viêm gan B nói chung khu vực vùng Đồng Bằng Sông Cửu Long Vì vậy, thực đề tài “Đặc điểm kiểu gen đột biến kháng thuốc HBV bệnh nhân nhiễm HBV mạn tính chưa điều trị ” với mục tiêu sau: Mô tả phân bố kiểu gen, kiểu gen HBV số đặc điểm sinh học bệnh nhân nhiễm HBV mạn tính chưa điều trị TP Cần Thơ từ tháng 1/2013 đến tháng 6/2014 Xác định tỷ lệ đột biến kháng thuốc HBV bệnh nhân nhiễm HBV mạn tính chưa điều trị Tính cấp thiết đề tài: Cho đến chưa có công trình khoa học nghiên cứu phân bố kiểu gen, kiểu gen HBV khu vực Đồng Bằng Sông Cửu Long Hiện tượng kháng thuốc HBV trình điều trị nguyên nhân chủ yếu làm thất bại điều trị Các nghiên cứu kháng thuốc HBV phần lớn tập trung vào đối tượng bệnh nhân điều trị sau điều trị mà chưa có nghiên cứu với cỡ mẫu đủ lớn thực đối tượng bệnh nhân chưa điều trị nhằm có hiểu biết toàn diện đặc điểm, chế kháng thuốc HBV Vì kết nghiên cứu luận án cung cấp liệu liên quan đến vấn đề nêu trên, góp phần vào hiểu biết nhiễm HBV vấn đề kháng thuốc điều trị HBV Những đóng góp luận án: Luận án đạt mục tiêu đề ra, đóng góp thêm hiểu biết nhiễm HBV Việt Nam nói chung khu vực Đồng Bằng Sông Cửu Long nói riêng Bằng kỹ thuật giải trình tự gen, xem chuẩn vàng việc phát đột biến xác định trình đặc trưng kiểu gen dươi kiểu gen HBV,chúng ghi nhận phân bố Footer Page of 123 Header Page of 123 kiểu gen, kiểu gen HBV khu vực Đồng Bằng Sông Cửu Long Đây số liệu công bố Bên cạnh đó, tình hình đột biến kháng thuốc HBV đối tượng bệnh nhân chưa điều trị liệu quan trọng góp phần vào hiểu biết chế kháng thuốc HBV, tài liệu tham khảo cho bác sĩ lâm sàng chọn lựa phác đồ điều trị thích hợp nhằm nâng cao hiệu điều trị, hạn chế tượng kháng thuốc trình điều trị HBV Bố cục luận án: Luận án gồm 108 trang: phần đặt vấn đề trang, tổng quan tài liệu 30 trang, đối tượng phương pháp nghiên cứu 21 trang, kết nghiên cứu 25 trang, bàn luận 25 trang, kết luận trang, kiến nghị trang Có 18 hình, biểu đồ, sơ đồ, 23 bảng 128 tài liệu tham khảo ( 29 tài liệu tham khảo tiếng Việt 99 tài liệu tiếng nước ngoài) NỘI DUNG LUẬN ÁN Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Virus viêm gan B HBV thuộc họ Hepadnaviridae, có cấu trúc DNA Hạt virus hoàn chỉnh có dạng hình cầu, đường kính 42 nm Vỏ protein bên tạo thành protein HBs Phần lõi bên nucleocapside có đường kính 34 nm, chứa protein HBc DNA HBV có gen phân tử DNA dạng vòng, chiều dài khoảng 200 bases, gồm chuỗi có chiều dài khác Gen P (Polymerase) gen lớn chiếm 80% chiều dài gen mã hóa cho DNA-polymerase, chia làm vùng với chức riêng: Terminal protein, Spacer, reverse transcriptase (RT) RNAse H domains Các đột biến vùng RT có liên quan đến kháng thuốc HBV Footer Page of 123 5 Header Page of 123 1.2 Dịch tễ học nhiễm HBV Cho đến có 10 kiểu gen (genotype) HBV phát hiện, xếp loại từ A đến J dựa khác 8% toàn trình tự chuỗi gen HBV Các kiểu gen HBV có phân bố khác mặt địa lý Ngoại trừ kiểu gen I J phát hiện, kiểu gen lại mô tả phân bố mặt địa lý thông qua nghiên cứu nhiều nơi giới Kiểu gen B C gặp chủ yếu châu Á Kiểu gen HBV phổ biến Việt Nam kiểu gen B C Trong kiểu gen B thường gặp kiểu gen C Ngoài phát kiểu gen A, D, E, F I Trong số kiểu gen HBV xác định, có 24 kiểu gen (subgenotypes) mô tả với khác biệt 4-8% trình tự gen Nhiều nghiên cứu cho thấy kiểu gen kiểu gen HBV có liên quan đến điễn tiến bệnh, tỷ lệ biến chứng đáp ứng với điều trị 1.3 Điều trị HBV Có đồng phân nucleotide chấp nhận sử dụng điều trị HBV, chia làm nhóm: nhóm L-Nucleoside analogues gồm có Lamivudine Telbivudine, nhóm Acyclic nucleotise phosphate gồm Adefovir dipivoxil, Tenofovir disoproxil fumarate nhóm deoxyguanosin analogues gồm Entecavir Enzym chép ngược HBV enzym có nhiều sai lầm, thiếu hoạt tính 3’-5’ exonuclease Điều đưa đến hậu có số nucleotide thay trình tăng sinh, chủ yếu giai đoạn chép ngược Tốc độ sai lầm ước tính vào khoảng 1/ 1010 nucleotides ngày Hậu tỷ lệ đột biến cao người Footer Page of 123 Header Page of 123 nhiễm HBV lúc mang nhiều chủng loại virus khác HBV lưu hành hệ tuần hoàn hỗn hợp nhiều chủng virus có cấu trúc di truyền khác nhau, biến thể lại có liên hệ mật thiết với để giữ quân bình thời điểm trình tăng sinh Như vậy, tác dụng loại thuốc kháng virus, dân số dòng virus nhạy cảm với thuốc giảm dần, số lượng virus kháng thuốc có hội phát triển lớn dần Đây coi tảng tượng kháng thuốc 1.4 Tình hình nghiên cứu nước Sự phân bố kiểu gen HBV bệnh nhân nhiễm HBV nói chung bao gồm người nhiễm HBV không triệu chứng, viêm gan B mạn tính, cấp tính có biến chứng Việt Nam qua nghiên cứu khác cho thấy phù hợp với đặc điểm phân bố kiểu gen HBV khu vực châu Á Kiểu gen HBV phổ biến Việt Nam B C Ngoài ra, có kiểu gen A, D, E, F I với tỷ lệ thấp Nói chung nghiên cứu cho thấy đột biến kháng thuốc bệnh nhân chưa điều trị thấp ( 0,05) Bảng 3.12: Liên quan kiểu gen HBV tình trạng mang kháng nguyên HBeAg theo tải lượng HBV DNA máu Đặc điểm Kiểu Kiểu OR gen C gen B (KTC 95%) P n (%) n (%) HBV DNA HBeAg(+) 52 184 3,352 ≥ 105 (22,0) (78,0) (1,641-6,848) 0,001 HBeAg(-) 18 19 (48,6) (51,4) HBV DNA HBeAg(+) 18 38 0,815 < 105 (32,1) (67,9) (0,425-1,561) 0,536 HBeAg (-) 49 127 (27,8) (72,2) Footer Page 11 of 123 12 Header Page 12 of 123 Ở nhóm bệnh nhân có tải lượng HBV DNA máu ≥ 105 copies/ml, tỷ lệ kiểu gen C nhóm bệnh nhân có HBeAg (-) 48,6%, cao nhóm bệnh nhân có HBeAg (+) ( 22%) Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p< 0,001) Bảng 3.13: Liên quan kiểu gen HBV tình trạng mang kháng nguyên HBeAg theo men gan (ALT) Đặc điểm Kiểu gen Kiểu gen C B n (%) n (%) OR (KTC 95%) ALT HBeAg(+) 46 (22,3) 160 (77,7) 1,876 tăng HBeAg (-) 41 (35,0) 76 (65,0) (1,136-3,009) ALT HBeAg(+) 24 (27,9) 62 (72,1) 0,96 không HBeAg (-) 26 (27,1) 70 (72,9) (0,5-1,841) P 0,013 0,901 tăng Ở nhóm bệnh nhân có men gan tăng (với số men gan bình thường nữ < 19 UI/ml, nam < 30 UI/ml), tỷ lệ kiểu gen C nhóm bệnh nhân có HBeAg (-) 35%, cao nhóm bệnh nhân có HBeAg(+) (22,3%) Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,013 Không có khác biệt có ý nghĩa thống kê phân bố kiểu gen B C nhóm bệnh nhân có HBeAg (+) HBeAg (-), bệnh nhân có men gan tăng không tăng bệnh nhân có tải lượng HBV DNA máu < copies/ml ≥ copies/ml (p > 0,05) Trong 11 tỉnh, thành phố có bệnh nhân tham gia nghiên cứu, kiểu gen C chiếm tỷ lệ cao Kiên Giang (50,0 %) Kiểu gen B chiếm tỷ lệ cao Cà Mau (87,0%) Footer Page 12 of 123 Header Page 13 of 123 13 3.2.5.Sự phân bố kiểu gen HBV theo tuổi, gới, nơi cư trú số đặc điểm sinh học Bảng 3.14: Phân bố kiểu gen HBV theo tuổi, giới Dưới kiểu gen Đặc điểm B1 B2 B3 B4 C1 C2 n n n n n n (%) (%) (%) (%) (%) (%) Giới Nam 61 10 33 110 73 21,1 3,5 11,4 38,1 0,7 25,3 Nữ 35 19 91 63 16,2 3,7 8,8 42,1 29,2 Tuổi ≥ 40 22 22 62 48 13,9 1,9 13,9 39,2 0,6 30,4 < 40 74 15 30 139 88 24,3 4,3 8,6 40,1 0,3 25,4 Bảng 3.15: Phân bố kiểu gen HBV theo nơi cư trú Dưới kiểu gen Nơi cư trú Tổng B1 B2 B3 B4 C1 C2 n (%) n (%) n (%) n(%) n (%) n (%) Cần Thơ 45 18 85 62 219 20,5 3,7 8,2 38,8 0,5 28,3 43,3 Hậu Giang 13 11 33 21 80 16,3 2,5 13,8 41,3 26,3 15,8 Vĩnh Long 13 28 15 61 21,3 1,6 6,6 45,9 24,6 12,1 Sóc Trăng 10 11 17 15 55 18,2 3,6 20,0 30,9 27,3 10,9 Kiên Giang 20 25,0 5,0 20,0 5,0 45,0 4,0 Cà Mau 12 23 13,0 17,4 4,3 52,2 13,0 4,6 Khác 15 38 23 47 16,7 5,6 8,9 42,2 1,1 25,6 9,3 Tổng 96 18 52 201 136 505 19,0 3,6 10,3 39,8 4,0 26,9 100,0 Footer Page 13 of 123 Header Page 14 of 123 14 Bảng 3.16: Phân bố kiểu gen HBV theo số đặc điểm Đặc điểm (+) HBeAg (-) Tăng Men gan Không tăng ≥ 105 HBV DNA < 105 B1 n (%) 66 (22,6) 30 (14,1) 64 (19,8) 32 (17,6) 61 (22,3) 35 (15,1) sinh học Dưới kiểu gen B2 B3 B4 n (%) n (%) n (%) 13 25 118 (4,5) (8,6) (40,4) 27 83 (2,3) (12,7) (39,0) 14 29 129 (4,3) (9,0) (39,9) 23 72 (2,2) (12,6) (39,6) 12 23 107 (4,4) (8,4) (39,2) 29 94 (2,6) (12,5) (40,5) C1 n (%) (0,3) (0,5) (0,6) (0,4) (0,4) C2 n (%) 69 (23,6) 67 (31,5) 85 (26,3) 51 (28,0) 69 (25,3) 67 (2 8,9) 3.3.Đột biến kháng thuốc 3.3.1.Đột biến liên quan đến kháng thuốc Không phát đột biến kháng thuốc nằm số đột biến kháng thuốc công bố 505 bệnh nhân mẫu nghiên cứu 3.3.2.Đột biến rtV207M phát Trong nghiên cứu chúng tôi, không phát đột biến có liên quan đến kháng thuốc công bố Tuy nhiên, quan tâm đến đột biến xuất với tần suất đáng kể (10,7 % tương đương 54 mẫu) đột biến rtV207M Đây đột biến chưa phải đột biến công nhận có liên quan đến tính kháng thuốc HBV phát nhiều nghiên cứu khác Footer Page 14 of 123 15 Header Page 15 of 123 Bảng3.17: Liên quan đột biến rtV207M tuổi, giới, kiểu gen HBV Có đột Không đột biến biến OR rtV20M rtV207M (KTC 95%) n (%) n (%) Nam 36 (12,5) 253 (87,5) 1,565 Nữ 18 (8,3) 198 (91,7) (0,863-2,839) ≥ 40 20 (12,7) 138 (87,3) 0,75 < 40 34 (9,8) 313 (90,2) (0,417-1,349) Kiểu C (2,2) 134 (97,8) 7,186 gen B 51 (13,9) 317 (86,1) (2,204-23,42) Đặc điểm Giới Tuổi P 0,138 0,335 0,05) Chương 4: BÀN LUẬN 4.1.Sự phân bố kiểu gen, kiểu gen HBV số đặc điểm sinh học 4.1.1.Sự phân bố kiểu gen HBV số đặc điểm sinh học Dựa vào khác biệt 8% trình tự nucleotide trở lên toàn bộ gen virus 4% trình tự nucleotide gen S virus, người ta phân biệt kiểu gen khác Các kiểu gen HBV Okamoto xác định A, B, C D vào năm 1988 Sau nhờ Footer Page 15 of 123 Header Page 16 of 123 16 trợ giúp kỹ thuật sinh học phân tử, nhà khoa học xác định thêm nhiều kiểu gen khác HBV Cho đến nay, có 10 kiểu gen HBV ghi nhận (A-I), kiểu gen I tìm thấy gần Việt Nam Lào Các kiểu gen HBV phân bố theo vùng địa lý khác giới Vùng Viễn Đông Đông Nam Á, có Việt Nam, khu vực có kiểu gen phổ biến B C Tại trung Quốc, tác giả Xiaodong Li nghiên cứu 4300 bệnh nhiên nhiễm HBV cho thấy có kiểu gen ghi nhận B C kiểu gen C chiếm đa số (83,86%) Tác giả Philip Vutien nghiên cứu bệnh nhân người Việt Nam Trung Quốc sống Bắc California, Mỹ nhận thấy kiểu gen B chiếm 67,5%, kiểu gen B chiếm 24,2% Kết nghiên cứu phù hợp với kết nghiên cứu số tác giả khác nước kiểu gen HBV Việt Nam Kiểu gen HBV phổ biến Việt Nam B C kiểu gen B thường chiếm tỉ lệ cao hẳn so với kiểu gan C Trong nghiên cứu không phát kiểu gen đồng bội nhiễm kiểu gen Đây đặc điểm kỹ thuật giải trình tự xác định kiểu gen HBV Kỹ thuật tính đa hình đoạn gen giới hạn ((RFLP-PCR), kỹ thuật thường sử dụng để xác định kiểu gen HBV xác định kiểu gen dạng đồng bội nhiễm Theo nhiều nghiên cứu nước giới cho thấy kiểu gen HBV có liên quan đến diễn tiến bệnh từ cấp tính sang mạn tính đồng thời tần suất xuất biến chứng xơ gan ung thư gan khác cách có ý nghĩa kiểu gen khác Trong kiểu gen lưu hành phổ biến Việt Nam B C kiểu gen C thường có diễn tiến bệnh xấu đáp ứng điều trị Các nghiên cứu tác giả đối tượng bệnh nhân Footer Page 16 of 123 Header Page 17 of 123 17 khác nhau, cho kết khác Theo kết nghiên cứu tác giả Bùi Hữu Hoàng, kiểu gen C chiếm ưu nhóm bệnh nhân ung thư gan, kiểu gen B chiếm ưu nhóm người mang HBsAg mạn tính Kết phù hợp với nghiên cứu đối tượng người nhiễm HBV mạn tính Khi so sánh phân bố kiểu gen B C, kiểu gen HBV phổ biến người Việt Nam, đối tượng nhiễm HBV mạn tính chưa điều trị nghiên cứu với đối tượng bệnh nhân khác (xơ gan, ung thư gan) nghiên cứu khác, nhận thấy có số khác biệt Trên bệnh nhân nhiễm HBV mạn tính viêm gan B mạn tính, kiểu gen B thường gặp kiểu gen C Điều số tác giả khác ghi nhận (bảng 4.3) Trong đó, đối tượng bệnh nhân xơ gan K gan, có không thống kết tác giả Chúng ghi nhận kiểu gen B chiếm đa số (72,9 %) khác biệt có ý nghĩa thống kê phân bố kiểu gen nhóm tuổi 40 tuổi từ 40 tuổi trở lên Kết phù hợp với nghiên cứu số tác giả khác Chúng chia thành nhóm tuổi 40 từ 40 trở lên dựa vào yếu tố tuổi bệnh nhân hướng dẫn phân loại điều trị tiên lượng bệnh nhân viêm gan B mạn tính Khi phân tích mối liên quan kiểu gen tuổi bệnh nhân nam, nhận thấy kiểu gen C xuất nhóm tuổi ≥ 40 nhiều nhóm tuổi < 40 (p = 0,049) Kết khác với nhận định số tác giả khác cho tần suất kiểu gen C giảm dần người lớn tuổi tần suất kiểu gen B lại thay đổi theo tuổi Điều kiểu gen C trì lâu dài tình trạng thải trừ miễn dịch bệnh nhân, người lớn tuổi, làm cho gan bị tổn thương tiến triển, dễ dẫn đến biến chứng xơ gan ung thư gan Footer Page 17 of 123 Header Page 18 of 123 18 Nhiều nghiên cứu giới cho thấy có mối liên hệ kiểu gen HBV tình trạng mang kháng nguyên HBeAg Người nhiễm HBV với kiểu gen A thường có HBeAg (+) sớm bệnh nhân nhiễm HBV có kiểu gen B, đồng thời kiểu gen C thường có HBeAg (+) Sự diện kháng nguyên HBeAg chứng tỏ tình trạng nhân lên HBV tế bào gan Do đó, bệnh nhân có HBeAg (+) thường có tải lượng virus máu cao Tuy nhiên, không loại trừ trường hợp HBeAg (-) tải lượng virus cao virus có mang đột biến core pre-core làm ảnh hưởng đến khả tổng hợp kháng nguyên HBeAg virus virus tăng sinh Trong nghiên cứu không thấy có khác biệt phân bố kiểu gen B C nhóm bệnh nhân có HBeAg (+) HBeAg(-) Kết phù hợp với nghiên cứu Đông Thị Hoài An, Xiaodong Li Phùng Thị Bích Thủy Về tải lượng HBV DNA máu, nhận thấy phân bố kiểu gen HBV nhóm HBV DNA < 105 copies/ml nhóm HBV DBA ≥ 105 copies/ml tương đương Nhưng theo tác giả Bùi Xuân Trường, kiểu gen C có tỷ lệ mang tải lượng virus máu cao nhiều kiểu gen B cách có ý nghĩa Sự khác biệt nghiên cứu nghiên cứu tác giả Bùi Xuân trường thực đối tượng bệnh nhân khác Chúng không thấy có mối liên hệ kiểu gen HBV tình trạng tăng men gan (ALT) bệnh nhân Kết phù hợp với kết tác giả Cao Minh Nga, Đông Thị Hoài An Nguyen Long H Điều đối tượng nghiên cứu bệnh nhân nhiễm HBV mạn tính chưa điều trị, có nghĩa giai đoạn sớm bệnh, chưa có biểu lâm sàng tổn thương tế bào gan nghiêm trọng Trong giai đoạn sau bệnh xuất biến chứng, Footer Page 18 of 123 Header Page 19 of 123 19 tình trạng tăng men gan gián tiếp có liên quan đến kiểu gen HBV thông qua đặc điểm diễn tiến bệnh nhiễm kiểu gen gây 4.1.2.Sự phân bố kiểu gen HBV số đặc điểm sinh học So sánh với nghiên cứu tác giả khác nước, nhận thấy số điểm khác biệt Trong nghiên cứu chúng tôi, ghi nhận diện kiểu gen B (từ B1 đến B4) kiểu gen C (C1 C2) Trong kiểu gen B4 chiếm tỷ lệ cao (39,8%), C2 (26,9%) Tác giả Phùng Thị Bích Thủy nghiên cứu 87 bệnh nhân viêm gan B mạn tính Hà Nội ghi nhận kiểu gen B4 B2, kiểu gen B4 chủ yếu, kiểu gen C có kiểu gen C1 Các kiểu gen B1, B3 C2 không ghi nhận nghiên cứu tác giả Sự khác biệt cỡ mẫu chưa đủ lớn để phát kiểu gen khác Các kiểu gen HBV có liên quan đến diễn tiến bệnh đáp ứng với điều trị Một số nghiên cứu giới cho thấy kiểu gen B1 có chuyển đổi huyết HBeAg sớm B2, B6 gây tổn thương gan Một nghiên cứu Hong Kong cho thấy kiểu gen C1 có liên quan đến nguy cao bị ung thư tế bào gan nhiều C2 Tuy nhiên trình nghiên cứu, chưa tìm tài liệu từ nghiên cứu nước liên quan đến phân bố kiểu gen đối tượng bệnh nhân khác xơ gan, ung thư gan để so sánh với số liệu bệnh nhân nhiễm HBV mạn tính Theo tác giả Yueming Chen nghiên cứu nhóm bệnh nhân Trung Quốc gồm nhiễm HBV mạn tính, xơ gan ung thư gan cho thấy kiểu gen xác định gồm B2, C1 C2 Trong đó, kiểu gen B2 chiếm tỷ lệ cao nhóm bệnh nhân nhiễm HBV mạn tính kiểu gen C2 chiếm tỷ lệ tương đương nhóm bệnh nhân Footer Page 19 of 123 Header Page 20 of 123 20 xơ gan, ung thư gan cao nhóm bệnh nhân nhiễm HBV mạn tính Không có khác biệt tần suất kiểu gen C1 nhóm bệnh nhân nêu Khi phân tích mối liên hệ phân bố kiểu gen HBV với yếu tố tuổi, giới, tình trạng mang kháng nguyên HBeAg, tình trạng tăng men gan tải lượng HBV DNA máu, không ghi nhận mối liên quan có ý nghĩa (p > 0,05) 4.2.Đột biến kháng thuốc 4.2.1.Đột biến liên quan đến kháng thuốc Bằng kỹ thuật giải trình tự đoạn gen gen P có chiều dài 388- 416 bps, không phát đột biến kháng thuốc, đặc biệt đột biến kháng Lamivudine, Adefovir Entecavir Trong trình tự nhân lên virus, nhiều đột biến gen phát sinh Tùy vào vị trí đột biến gen mà đưa đến biểu khác virus Các đột biến gen P HBV đặc biệt có ảnh hưởng đến mức độ nhạy cảm thuốc kháng virus đường uống vị trí tác động thuốc thuộc nhóm HBV virus có khả tự nhân đôi mạnh với tốc độ 1012 - 1013 hạt virus / ngày Bên cạnh đó, đột biến xảy liên tục suốt chu kỳ nhân lên virus virus thiếu khả sửa sai trình nhân lên Hậu đột biến xuất với tần suất cao, khoảng 1,4 – 3,2 x 10-5 đột biến /chu kỳ/ vị trí nucleotide Những đột biến rải rác tạo nên thay đổi gen HBV, chọn lọc ưu đáp ứng miễn dịch vật chủ yếu tố khác thuốc kháng virus Những đột biến xảy vùng tác động thuốc (gen P) làm thay đổi cấu trúc vùng hoạt tính phiên mã ngược (vùng rt) enzyme polymerase dẫn đến giảm khả gắn kết thuốc vào vùng đặc hiệu Về mặt cấu trúc gen P chia vùng : Terminal Footer Page 20 of 123 Header Page 21 of 123 21 Protein, Spacer, Reverse transcriptase (RT) RNaseH Vùng tác động thuốc, vùng RT lại chia thành vùng nhỏ A, B, C, D, E, F G Trong đó, vùng A, B, C D nơi xuất đột biến liên quan đến kháng thuốc Các nghiên cứu đột biến kháng thuốc đối tượng bệnh nhân chưa điều trị nhằm tìm hiểu khả mang gen kháng thuốc HBV bệnh nhân chưa điều trị thuốc kháng virus từ có liệu để hiểu biết sâu khả kháng thuốc HBV để có biện pháp chẩn đoán, theo dõi có phác đồ điều trị thích hợp Một số nghiên cứu bệnh nhân chưa điều trị cho thấy tỷ lệ đột biến kháng thuốc thấp (< 10 %) Một số nghiên cứu không phát đột biến liên quan đến kháng thuốc Tuy nhiên nghiên cứu đầy đủ với cỡ mẫu đủ lớn Kết nghiên cứu thực đối tượng bệnh nhân chưa điều trị, với cỡ mẫu tương đối lớn (505 bệnh nhân) xem phù hợp với kết nghiên cứu tác giả nước, cho thấy tỷ lệ đột biến kháng thuốc HBV bệnh nhân chưa điều trị thuốc kháng virus thấp Kết quan trọng để bác sĩ lâm sàng tham khảo việc chọn lựa phác đồ điều trị cho bệnh nhân bắt đầu điều trị thuốc kháng virus đường uống Khi so sánh tỷ lệ đột biến kháng thuốc HBV thời điểm gồm trước điều trị, sau điều trị năm, năm, năm kết nghiên cứu xem thời điểm trước điều trị, nhận thấy tỷ lệ đột biến kháng thuốc tăng dần theo thời gian điều trị mức độ gia tăng đột biến kháng thuốc phụ thuộc vào nhiều yếu tố, yếu tố đặc điểm rào cản kháng thuốc thuốc dùng điều trị đóng vai trò quan trọng Footer Page 21 of 123 Header Page 22 of 123 22 4.2.2.Đột biến rtV207M phát Trong nghiên cứu này, không phát đột biến số đột biến công bố liên quan đến kháng thuốc HBV Tuy nhiên, giải trình tự lưu ý đến đột biến rtV207M Đây vị trí đột biến chưa thức ghi nhận có liên quan đến tính kháng thuốc HBV phát đột biến với tần suất đáng kể (10,7%) số nghiên cứu tác giả khác đề cập đến diện đột biến nên ghi nhận phân tích mối liên hệ đột biến với số yếu tố khác Ngoài ra, vị trí đột biến nằm vùng domain B gen P gần với vị trí 204 vị trí đột biến thường gặp liên quan đến kháng Lamivudine (đột biến rtM204I/V) Có thể có khả đột biến rtV207M có mang ý nghĩa liên quan đến tính kháng thuốc khả làm xuất đột biến kháng thuốc virus tiếp xúc với thuốc trình điều trị Đây câu hỏi đặt từ kết nghiên cứu cần có thêm nghiên cứu khác sâu để giải đáp câu hỏi KẾT LUẬN Qua nghiên cứu kiểu gen, kiểu gen đột biến kháng thuốc HBV 505 bệnh nhân nhiễm HBV mạn tính chưa điều trị phòng khám viêm gan bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ Trung Tâm Chẩn Đoán Y khoa thành phố Cần Thơ từ tháng 1/2013 đến tháng 6/2014, rút số kết luận sau: Sự phân bố kiểu gen (genotype), kiểu gen (subgenotype) HBV số đặc điểm sinh học bệnh nhân nhiễm HBV mạn tính chưa điều trị: Footer Page 22 of 123 Header Page 23 of 123 23 - kiểu gen xác định B C Kiểu gen B chiếm tỉ lệ 72, 9%, kiểu gen C chiếm tỉ lệ 27,1% -Bệnh nhân nhiễm HBV mạn tính có HBeAg (+) chiếm 57,8 % HBeAg (-) chiếm 42,2 % Có 64% bệnh nhân tăng men gan, 36% không tăng men gan Có 54,1% bệnh nhân có HBV DNA máu ≥ 105 copies/ml, 45,9 % có HBV DNA máu < 105 copies/ml - Không có khác biệt phân bố kiểu gen theo tuổi, giới, tình trạng mang kháng nguyên HBeAg, tình trạng tăng men gan tải lượng HBV DNA máu - Ở bệnh nhân có tải lượng HBV DNA máu > 105 copies/ml, tỷ lệ kiểu gen C bệnh nhân có HBeAg(-) 48,6%, cao bệnh nhân có HBeAg(+) (22%) Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê - Ở bệnh nhân có men gan tăng, tỷ lệ kiểu gen C bệnh nhân có HBeAg (-) 35%, cao bệnh nhân có HBeAg (+) (22,3%) Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê - Ở bệnh nhân nam ≥ 40 tuổi , kiểu gen C chiếm 32,7%, cao bệnh nhân nam < 40 tuổi (22%) Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê - kiểu gen xác định B1, B2, B3, B4, C1, C2 với tỷ lệ sau : B4 (39,8%), C2 (26,9%), B1 (19%), B3 (10,3%), B2 (3,6%), C1 (0,4%) 2.Đột biến kháng thuốc HBV bệnh nhân chưa điều trị - Không phát đột biến công bố có liên quan đến kháng thuốc nhóm đồng phân nucleotide - Phát đột biến rtV207M vùng B gen P với tỷ lệ 10,7% - Tỷ lệ đột biến rtV207M kiểu gen B 13,9%, nhiều so với kiểu gen C (2,2%) cách có ý nghĩa thống kê Footer Page 23 of 123 Header Page 24 of 123 24 KIẾN NGHỊ Từ kết thu qua nghiên cứu chúng tôi, có kiến nghị sau: Chúng không tìm thấy đột biến kháng thuốc, đặc biết đột biến kháng Lamivudine, Adefovir Entecavir HBV bệnh nhân nhiễm HBV mạn tính chưa điều trị Do đó, xét nghiệm tìm đột biến kháng thuốc trước bắt đầu điều trị không cần thiết thực rộng rãi mà nên thực bệnh nhân có biểu kháng thuốc thất bại điều trị với kế hoạch trị liệu ban đầu nhằm giúp bác sĩ điều trị chọn lựa thuốc thay phù hợp Lamivudine thuốc có rào cản kháng thuốc thấp lại an toàn, dung nạp tốt, có tác dụng ức chế virus mạnh giá thành chấp nhận cho đa số bệnh nhân nghèo Hiện tượng kháng thuốc xảy trình điều trị áp lực chọn lọc thuốc Do đó, Lamivudine nên sử dụng điều trị HBV cho bệnh nhân bắt đầu điều trị cách thích hợp Có thêm nghiên cứu liên quan đến vai trò đột biến rtV207M Footer Page 24 of 123  ... kiểu gen, kiểu gen HBV số đặc điểm sinh học 3.2.1 Kiểu gen (genotype) HBV Chúng ghi nhận diện kiểu gen HBV B C với tỷ lệ 72,9 % (368 bệnh nhân) 27,1 % (137 bệnh nhân) 3.2.2 Dưới kiểu gen (subgenotype)... kiểu gen (genotype), kiểu gen (subgenotype) HBV số đặc điểm sinh học bệnh nhân nhiễm HBV mạn tính chưa điều trị: Footer Page 22 of 123 Header Page 23 of 123 23 - kiểu gen xác định B C Kiểu gen. .. kiểu gen, kiểu gen HBV số đặc điểm sinh học bệnh nhân nhiễm HBV mạn tính chưa điều trị TP Cần Thơ từ tháng 1/2013 đến tháng 6/2014 Xác định tỷ lệ đột biến kháng thuốc HBV bệnh nhân nhiễm HBV mạn