1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y  NGUYỄN VĂN TUẤN NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ HOMOCYSTEIN, ACID FOLIC VÀ VITAMIN B12 HUYẾT TƯƠNG Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO CHUYÊN NGÀNH: THẦN KINH MÃ SỐ: 62 72 01 47 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC HÀ NỘI - 2017 CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI HỌC VIỆN QUÂN Y Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Minh Hiện PGS.TS Phạn Văn Trân Phản biện 1: GS.TS Văn Đình Hoa Phản biện 2: GT.TS Nguyễn Văn Thông Phản biện 3: PGS.TS Hoàng Quang Luận án bảo vệ trước Hội đồng đánh giá luận án cấp trường họp Học viện Quân y vào hồi ngày tháng năm 2017 Có thể tìm hiểu luận án tai: Thư viện Quốc gia Thư viện Học viện Quân y ĐẶT VẤN ĐỀ Đột quỵ não có nhiều yếu tố nguy (YTNC), kết hợp nhiều YTNC tỷ lệ đột quỵ não tăng Theo kinh điển YTNC ĐQN chia thành hai nhóm chính: nhóm không cải biến và nhóm cải biến Nhiều nghiên cứu gần khẳng định tăng nồng độ homocystein trung bình YTNC kiểm soát bệnh lý tim mạch đột quỵ não Tăng nồng độ homocystein (Hcy) huyết tương làm tổn thương nội mạc động mạch, từ khởi phát tiến trình xơ vữa động mạch (XVĐM), hình thành huyết khối gây nghẽn mạch tắc động mạch não Homocystein acid amin có chứa lưu huỳnh tạo thành trình chuyển hóa methionine Trong chu trình chuyển hóa Hcy acid folic, vitamin B12 vitamin B6 đóng vai trò coenzym tham gia vào chuyển hóa thoái dáng Hcy máu Mặt khác, số nghiên cứu gần cho thấy acid folic có vai trò riêng chất chống oxy hóa Các nghiên cứu giới cho thấy có mối liên quan tăng nồng độ Hcy máu với giảm acid folic vitamin B12 huyết tương Nghiên cứu nồng độ homocystein, acid folic vitamin B12 huyết tương; mối liên quan Hcy với acid folic vitamin B12 bệnh nhân NMN chưa thực Việt Nam Để có điều trị bổ xung acid folic vitamin B12 dự phòng đột quỵ não, làm sáng tỏ bệnh sinh xơ vữa động mạch đột quỵ nhồi máu não, đề tài nghiên cứu với ba mục tiêu: MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mô tả số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng nhồi máu não giai đoạn cấp Đáng giá nồng độ homocystein, acid folic vitamin B12 huyết tương bệnh nhân nhồi máu não Nghiên cứu mối tương quan nồng độ homocystein với acid folic vitamin B12 huyết tương bệnh nhân nhồi máu não ĐÓNG GÓP CỦA LUẬN ÁN - Kết định lượng nồng độ Hcy TB nhóm bệnh 14,96 ± 4,73µmol/l, cao nhóm chứng (12,25 ± 4,34µmol/l) với p15µmol/l) 42,6% nhóm bệnh, cao nhóm chứng (19,9%) với p 14µmol/l nguy NMN tăng gấp 2,6 lần so với nhóm chứng Có tương quan nghịch nồng độ Hcy acid folic huyết tương bệnh nhân ĐQ NMN theo phương trình tuyến tính: y = 17,293 - 0,266.x; với hệ số tương quan r = -0,282 p 15 µmol/l) có nguy nhồi máu động mạch lớn với OR 2,56 nhồi máu động mạch nhỏ với OR 2,2 Nồng độ Hcy TB nhóm bệnh 13,28 ± 5,49 µmol/l, cao nhóm chứng ( 9,67 ± 3,07 µmol/l) với p0,05 Tuổi trung 65,60 ± 10,33 64,26 ± 10,53 p>0,05 bình (min=42; max = 90) (min= 42; max = 88) Nhận xét: tuổi trung bình nhóm nghiên cứu 65,60 ± 10,33 năm, tương đương với nhóm chứng 64,26 ± 10,53 năm (với p >0,05) Nhóm bệnh tỷ lệ nam giới 65,4%, nữ giới 34,6% tỷ lệ nam/nữ = 1,89; Nhóm chứng tỷ lệ nam/nữ 1,51 Không có khác biệt giới tính nhóm bệnh nhóm chứng (p =0,23) 3.2 Một số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng nhồi máu não 3.2.1 Đặc điểm số yếu tố nguy nhóm bệnh nhóm chứng Bảng 3.2: Một số đặc điểm yếu tố nguy hai nhóm STT Yếu tố nguy Tăng huyết áp Đái tháo đường Rối loạn lipid máu Cholesterol>5,2mmol/l LDL-choles >3,9mmol/l Triglycerid>2,3 mmol/l HDL-choles ≤0,9mmol/l Nghiện thuốc Lạm dụng rượu Thừa cân ( 23-24,9) Béo phì (BMI ≥25) Nhóm bệnh (n=136) SL TL% 83 61,0 30 22,1 88/136 64,7 48/131 36,6 22/128 17,2 54/131 41,2 41/127 32,3 33 24,3 19 14,0 31 22,8 26 19,1 Nhóm chứng (n=136) SL TL% 81 59,6 34 25,0 87/136 64,0 47/133 35,3 17/116 14,7 54/132 40,9 41/116 35,3 30 22,1 18 13,2 36 26,4 19 14,0 p p>0,05 p>0,05 p>0,05 p>0,05 Nhận xét:tỷ lệ gặp YTNC hai nhóm tương đương nhau, khác biệt ý nghĩa thống kê với p>0,05 3.2.2 Một số đặc điểm lâm sàng đột quỵ nhồi máu não Bảng 3.3: Triệu chứng lâm sàng giai đoạn toàn phát nhóm bệnh Số lượng BN STT Triệu chứng Tỷ lệ % (n=136) 14 Glasgow 15 điểm 9-14 điểm ≤ điểm Đau đầu Nôn Rối loạn ngôn ngữ Rối loạn cảm giác Liệt nửa người phải Liệt nửa người trái Liệt dây VII trung ương 103 32 32 15 66 55 66 59 121 75,7 23,5 0,8 23,5 11,0 48,5 40,4 48,5 43,4 89,0 Nhận xét: nhóm đột quỵ NMN có ý thức tỉnh chiếm đa số 75,7%, hôn mê gặp ít, lại rối loạn ý thức nhẹ (23,5%) Triệu chứng thần kinh khu trú hay gặp liệt nửa người (91,9%), liệt dây VII TW (89,04%) Bảng 3.4: Phân loại mức độ lâm sàng đột quỵ theo thang điểm NIHSS Mức độ Số lượng BN Tỷ lệ % Mức độ nhẹ NIHSS ≤ điểm 35 25,7 Mức độ vừa NIHSS 6-15 82 60,3 Mức độ nặng > 15 điểm 19 14 Tổng số 9,23 ± 4,98 136 100 Nhận xét: điểm NIHSS trung bình 9,23 ± 4,98; đa phần đột quỵ NMN mức độ vừa nhẹ chiếm 86,0% Bảng 3.5: Phân loại mức độ liệt theo MRC Mức độ Số lượng BN Tỷ lệ % Không liệt Độ 5/5 6,6 Liệt nhẹ Độ 4/5 48 35,3 Liệt vừa Độ 3/5 25 18,4 Độ 2/5 14 10,3 Liệt nặng Độ 1/5 29 21,3 Liệt nặng Độ 0/5 11 8,1 Nhận xét: liệt nhẹ không liệt chiếm 41,9%, liệt nặng nặng 39,7% 3.2.4 Hình ảnh cắt lớp vi tính sọ não nhóm đột quỵ nhồi máu não Bảng 3.8: Số lượng, kích thước ổ tổn thương Mức độ, tính chất Số lượng Tỷ lệ 15 Số lượng ổ tổn thương Kích thước ổ tổn thương 84 61,8 ổ tổn thương 40 29,4 ≥ ổ tổn thương 12 8,8 ổ khuyết (5cm) 16 11,8 Nhận xét: ổ tổn thương chiếm đa số 61,8%, số bệnh nhân có ba ổ tổn thương 8,8%.Nhồi máu não chủ yếu ổ khuyết nhỏ chiếm 76,5% Bảng 3.9: Vị trí tổn thương cắt lớp vi tính sọ não STT Vị trí tổn thương Số lượng Tỷ lệ % Vùng đồi thị - bao 30 22,1 Vùng nhân xám 36 26,5 Vùng đỉnh 38 27,9 Vùng trán 3,7 Vùng chẩm 5,9 Vùng thái dương 2,2 Thái dương - đỉnh 12 8,8 Vùng đỉnh - chẩm 3,0 Tổng 136 100% Nhận xét: vị trí tổn thương vùng đỉnh (27,9%), nhân xám (26,5%), vùng đồi thị-bao 22,1% 3.3 Nồng độ homocystein, acid folic vitamin B12 huyết tương nhóm bệnh nhóm chứng 3.3.1 Nồng độ homocystein huyết tương theo tuổi giới tính Bảng 3.10: So sánh nồng độ homocystein huyết tương theo nhóm tuổi 16 Phân nhóm tuổi Chung nhóm < 50 tuổi 50 - 59 60 - 69 70 - 79 ≥ 80 tuổi Nhóm bệnh ( X + 1SD) µmol/l Nhóm chứng ( X + 1SD) µmol/l (n=136) 14,96 ± 4,73 (n = 7) 15,09 ± 5,67 (n=31) 14,16 ± 3,98 (n=51) 15,72 ± 5,21 (n=33) 15,18 ± 4,91 (n=14) 13,38 ± 3,22 (n=136) 12,25 ± 4,34 (n=9) 12,12 ± 2,05 (n=34) 9,73 ± 2,88 (n = 50) 12,11 ± 3,38 (n = 31) 12,76 ± 4,37 (n=12) 18,71 ± 5,85 Chỉ số p p = 0,000 p = 0,164 p = 0,000 p = 0,000 p = 0,041 p = 0,007 P p = 0,606 (p= 0,000) (Mann-Witney test) Nhận xét: Nồng độ Hcy trung bình nhóm nghiên cứu cao so với nhóm chứng có ý nghĩa thống kê với p0,05); nhiên nhóm chứng có ý nghĩa thống kê (p15µmol/l 58 42,6 27 19,9 Hcy ≤ 14 µmol/l 69 50,7 99 72,8 p = 0,000 p = 0,000 Hcy > 14 µmol/l 67 49,3 37 27,2 Nhận xét: Tỷ lệ tăng nồng độ Hcy máu (>15µmol/l) 42,6% nhóm bệnh, cao nhóm chứng (19,9%), khác biệt rõ rệt có ý nghĩa thống kê hai nhóm với p14 µmol/l 67 (49,3%) Điểm cắt Homocystein p OR 95% CI Chisquare 0,000 3,0 1,75 5,16 16,44 37 (27,2%) 0,0003 2,60 1,57 4,31 14,01 ≤ 14 µmol/l 69 99 Nhận xét: Với điểm cắt tăng nồng độ homocystein huyết tương >15µmol/l tỷ xuất chênh (OR) 3,0 với [95% (CI): 1,75 - 5,16] với p 14µmol/l OR = 2,6 [95% (CI); 1,57 - 4,31] với p