MỤC LỤCC LỤC LỤCC ĐẶT VẤN ĐỀ TỔNG QUAN Đột quỵ nhồi máu não .3 Đột quỵ chảy máu não .8 Các yếu tố nguy đột quỵ não Tình hình nghiên cứu đột quỵ não ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 11 Đối tượng nghiên cứu 11 Phương pháp nghiên cứu: tiến cứu, cắt ngang, mơ tả có phân tích 11 Phương pháp thống kê xử lý số liệu 12 4.Đạo đức nghiên cứu 12 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .13 Đặc điểm chung nhóm người bệnh nghiên cứu 13 Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 16 Kết cận lâm sàng 19 4.Thực trạng cung cấp dinh dưỡng .20 BÀN LUẬN 22 Một số đặc điểm chung .22 Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 24 Kết cận lâm sàng 29 Chăm sóc dinh dưỡng 31 Chăm sóc tiết niệu .33 Chăm sóc hô hấp 33 Chăm sóc đại tiện 34 Chăm sóc vận động .34 KẾT LUẬN 36 KHUYẾN NGHỊ 37 PHỤ LỤC 38 TÀI LIỆU THAM KHẢO 43 ĐẶT VẤN ĐỀ Đột quỵ não nhóm bệnh lý chiếm tỷ lệ cao lâm sàng thần kinh nguyên nhân gây tử vong hàng đầu nhiều quốc gia Theo Tổ chức Y tế giới, năm 1990 tỷ lệ tử vong đột quỵ não chiếm hàng thứ ba sau bệnh ung thư bệnh tim mạch Tại số quốc gia Hoa kỳ hàng năm có tỷ lệ mắc 1.250/100.000 dân, tỷ lệ mắc 250/100.000 dân, tỷ lệ tử vong 28,6/100.000 dân Tại Pháp năm 1982 tỷ lệ tử vong 130/100.000 dân, hàng năm có khoảng 50.000 người tử vong Ở Việt Nam theo thống kê trường đại học Y hà nội từ 1989-1994 chung vùng nước cho thấy tỷ lệ mắc 115,92/ 100.000 dân, tỷ lệ mắc 28,25 tỷ lệ tử vong 21,55, bệnh thường gặp tuổi trung niên tuổi già Tần suất đột quỵ não tăng lên theo tuổi, cao tuổi trung niên tuổi già chịu tác động nhiều yếu tố nguy cơ, nguyên nhân khác tăng huyết áp động mạch, vữa xơ động mạch, rối loạn lipid máu, hút thuốc lá, lạm dụng rượu, ma tuý… Tỉnh Nam định có Huyện, thành phố, 229 xã, phường, thị trấn tổng số dân 1.931.527 người với phần lớn nhân dân nông dân, làm nông nghiệp, diêm nghiệp nuôi trồng thuỷ sản Trong thời gian gần đây, số lượng người bệnh đột quỵ não vào khám điều trị phòng khám bệnh khoa thần kinh bệnh viện đa khoa tỉnh Nam Định có chiều hướng tăng lên, trung bình tháng có từ 30 đến 50 người bệnh điều trị nội trú khoa thần kinh Hiện chưa có nghiên cứu đề cập đến đặc điểm lâm sàng, điều trị chăm sóc người bệnh đột quỵ khoa thần kinh bệnh viện tỉnh Nam Định; xuất phát từ thực tế thực đề tài: “Nhận xét số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị chăm sóc người bệnh đột quỵ não khoa thần kinh Bệnh viện tỉnh Nam Định” Nhằm mục tiêu: Nhận xét số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng người bệnh đột quỵ não khoa thần kinh Bệnh viện tỉnh Nam định Nhận xét thực trạng cơng tác điều trị chăm sóc người bệnh đột quỵ não khoa thần kinh Bệnh viện tỉnh Nam định TỔNG QUAN Đột quỵ não (stroke) dạng phổ biến bệnh mạch máu não Đột quỵ não hội chứng lâm sàng, thường khởi phát cách đột ngột, có tổn thương thần kinh khu trú lan tỏa, triệu chứng tồn 24 bệnh nhân tử vong vòng 24 nguyên nhân mạch máu, không chấn thương Sự thay đổi bệnh lý mạch máu gây tắc nghẽn vỡ thành mạch máu Hậu bất thường gây tổn thương não có hai dạng: thiếu máu não, chảy máu não Chảy máu não chiếm 15% đến 20% trường hợp đột quỵ, với tần suất mắc từ 7-17/100.000 dân tăng theo tuổi Trên giới, tần suất mắc chảy máu não khác chủng tộc, cao người Châu Á người Châu Phi Chảy máu não có tỷ lệ tử vong cao tháng (từ 28 đến 52%), phần lớn bệnh nhân chảy máu não tử vong ngày đầu khối máu tụ gây hiệu ứng choán chỗ gây thoát vị não Đột quỵ nhồi máu não 1.1 Định nghĩa đột quỵ nhồi máu não Đột quỵ nhồi máu não trình bệnh lý, động mạch não bị hẹp bị tắc, lưu lượng tuần hoàn vùng não động mạch phân bố bị giảm trầm trọng, chức vùng não bị rối loạn gây nên triệu chứng lâm sàng 1.2 Các thể đột quỵ nhồi máu não: 1.2.1.Huyết khối động mạch não: huyết khối động mạch não trình bệnh lý liên tục, châm ngòi tổn thương thành mạch tạo huyết khối mảng vữa xơ, rối loạn chức đông máu, gây đơng máu rối loạn tuần hồn Đó trình bệnh lý dẫn đến hẹp tắc động mạch não xảy vị trí động mạch bị tổn thương 1.2.2 Tắc mạch: tắc mạch q trình bệnh lý cục tắc phát tán từ nơi khác di chuyển theo dòng máu tới cư trú vị trí động mạch có đường kính nhỏ đường kính nó, làm tổn thương chức vùng não động mạch phân bố 1.2.3 Nhồi máu ổ khuyết: tắc nhánh xuyên nhỏ động mạch não lớn (các động mạch xiên), đặc biệt hay gặp nhánh nuôi hạch nền, đồi thị, bao cầu não 1.3 Cơ chế bệnh sinh nhồi máu não 1.3.1 Huyết khối động mạch não: trình xảy từ từ qua giai đoạn sau: Giai đoạn mạch máu huyết học: khởi đầu thay đổi bệnh lý thành mạch máu, sau q trình kết hợp với thành phần máu gây hẹp lòng mạch, ảnh hưởng huyết động hàng loạt thay đổi liên tiếp Giai đoạn thay đổi hoá học tế bào nhồi máu làm hoại tử Neuron, tế bào thần kinh đệm tổ chức nội sọ, gây bệnh lý thực thụ tổ chức não Nguyên nhân huyết khối động mạch bao gồm: +Tăng huyết áp: tăng huyết áp mãn tính làm tăng sinh tế bào trơn, dày lớp áo làm hẹp lòng động mạch, làm tiền đề cho nhồi máu đoạn ngoại vi ổ tắc Khi huyết áp giảm, vùng giáp gianh vùng phân bố máu động mạch lớn không tưới máu đầy đủ gây nên “nhồi máu giao thuỷ” Con đường thứ hai gây tổn thương mạch máu là: thành phần máu ngấm vào thành mạch khởi động q trình thối hố thành mạch động mạch nhỏ gây tổn thương nhiều đám nhiều ổ Ngồi tăng huyết áp cịn thúc đẩy trình xơ vữa động mạch động mạch đoạn trước não, sau hướng tới đa giác Willis động mạch nhỏ Các mảnh vữa xơ từ quai động mạch chủ từ động mạch cảnh di trú theo dòng máu hướng lên não gây tắc động mạch não + Xơ vữa động mạch: biểu sớm xơ vữa động mạch “vết mỡ” hay vạch mỡ, chúng xuất sớm Đó đám tích tụ mỡ nội mạc đa phần dạng thực bào, giai đoạn chưa có tích mỡ ngoại bào Những mảng xơ vữa thường xuất muộn đám màu trắng vàng mọc lòng mạch, bề mặt phủ lớp xơ tạo tế bào trơn tổ chức liên kết, bên phần hoại tử gồm Cholesterol, Cholesteryl ester, mảnh vụn tế bào, Protein, tế bào bọt Mảng vữa xơ bị vơi hố Xơ cứng đặc trưng vơi hố lớp áo giữa, hay gây tổn thương mạch máu vừa Các mảng xơ vữa có mạch máu tân tạo với thành mỏng, khơng có tổ chức đệm nên dễ vỡ tạo thành mảng xơ vữa chảy máu Cơ chế hình thành xơ xữa động mạch: thuyết chấp nhận rộng rãi thuyết đáp ứng tổn thương Ross Glosmet (1976-1986) sau: - Chìa khố xơ vữa động mạch tổn thương lớp nội mạc làm tăng hoạt tính yếu tố kết dính tế bào nội mô bạch cầu đơn nhân - Các bạch cầu đơn nhân dính với nội mơ, sau chúng chui vào lớp nội mơ lớp áo - Các Lipid LDL bị oxy hố tới bám vào sau chui xuống lớp nội mô lớp áo gắn với thụ thể LDL đại thực bào Thực tế vai trị LDL q trình tạo vữa xơ là: tính chất độc tế bào, thu hút monocyt qua đường hố học khơng cho đại thực bào khỏi mảng vữa xơ - Tiểu cầu giải phóng yếu tố sinh trưởng kích thích phát triển xâm lấn tế bào trơn phủ lên bề mặt lớp tế bào bọt - Tế bào bọt lớp tế bào trơn bao phủ tạo thành vết mỡ biểu xơ vữa động mạch - Các diễn biến tự phát trình vữa xơ động mạch tiếp túc sau rối loạn dịng chảy gây nên, chỗ phân chia mạch máu; q trình vơi hoá ổ vữa xơ 1.3.2 Đối với tắc mạch não: Quá trình bệnh lý xảy đột ngột, cục tắc di chuyển từ xa đến cư trú vị trí động mạch não có đường kính nhỏ đường kính gây tắc động mạch làm gián đoạn tưới máu đột ngột vùng não động mạch phân bố Cục tắc có thành phần, độ lớn nguồn gốc khác Căn vào nguồn gốc người ta chia : + Cục tắc hệ tim mạch tới não:  Do bọt khí bệnh thợ lặn, tiêm truyền, phẫu thuật vùng cổ ngực  Tắc nước ối sản phụ  Tắc phần mềm vết thương dập nát lớn + Cục tắc từ hệ tim mạch tới não:  Cục tắc từ tim tới mạch não bệnh tim mắc phải hẹp van hai lá, rung nhĩ, hội chứng yếu nút xoang, loạn nhịp hoàn toàn, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, nhồi máu tim  Cục tắc từ mạch tới mạch: chất cục tắc thường mảnh vữa xơ tổ chức bệnh lý động mạch lớn bong ra, theo dòng máu gây tắc mạch não, mạch chi, mạch mạc treo 1.3.3 Đối với nhồi máu ổ khuyết: Quá trình tổn thương não tắc động mạch xiên nhỏ, chảy máu phù não ổ nhỏ Sau tổn thương bệnh lý hoàn thành, tổ chức hoại tử bị hấp thu để lại khoang nhỏ