Suy thận mạn -Định nghĩa, nguyên nhân, chế bệnh sinh, thương giải phẫu bệnh -Triệu chứng, tiến triển -Chẩn đoán -Điều trị +Điều trị bảo tồn +Điều trị thay lọc máu thân lọc màng bụng ghép thận Suy thân mạn Định nghĩa Suy thân mạn hậu cuối bệnh thân-tiết niệu mạn tính làm chức thân giảm sút tương ứng với số lượng nephron thân bị tổn thương chức không hồi phục Suy thân mạn gây mức lọc cầu thân giảm, urê creatinin máu tăng, rối loạn cân nướcđiện giải, rối loạn cân kiềm-toan rối loạn chức nội tiết khác thân Trong trình tiến triển suy thân mạn có đợt nặng lên cuối dẫn đến suy thân giai đoạn cuối, lúc hai thân chức hoàn toàn, đòi hỏi phải điều trị thay thân Nguyên nhân + Bệnh cầu thân: chiếm tỉ lệ 40% số bệnh nhân suy thân mạn, thường khởi đầu bệnh: - Viêm cầu thân cấp - Hội chứng thân hư - Viêm cầu thân mạn - Viêm cầu thân bệnh hệ thống: luput ban đỏ hệ thống, Scholein-Henoch - Bệnh cầu thân chuyển hoá: bệnh cầu thân đái tháo đường, bệnh thân nhiễm bột + Bệnh ống-kẽ thân mạn: - Bệnh ống-kẽ thân nhiễm khuẩn: viêm thân-bể thân mạn (chiếm tỉ lệ khoảng 30% số bệnh nhân suy thân mạn) - Bệnh ống-kẽ thân không nhiễm khuẩn: viêm thân kẽ uống kéo dài thuốc giảm đau gốc phenaxetin, thuốc thuộc nhóm non-steroid khác; viêm thân kẽ tinh thể axít uric, tăng canxi máu + Bệnh mạch máu thân: chiếm tỉ lệ 5% số bệnh nhân suy thân mạn - Xơ mạch thân lành tính ác tính tăng huyết áp - Viêm nút quanh động mạch - Tắc tĩnh mạch thân tắc động mạch thân + Bệnh thân bẩm sinh di truyền: - Bệnh thân đa nang - Loạn sản thân - Hội chứng Alport 3.Cơ chế sinh lý bệnh Thuyết nephron nguyên vẹn: Để giải thích chế sinh bệnh học suy thân mạn có nhiều giả thuyết đưa ra, thuyết “nephron nguyên vẹn” Bricker đề xuất chứng minh đa số tác giả thừa nhận Nội dung thuyết “nephron nguyên vẹn” Bricker tóm tắt sau: Trong đa số trường hợp bệnh thân mạn tính, có tổn thương quan trọng số lượng nephron, chức lại thân nephron coi bình thường đóng góp Chức tập hợp nephron lại gọi nguyên vẹn có đặc điểm: - Tương đối đồng mặt chức năng, kể chức cầu thân ống thân - Có khả đáp ứng mặt chức năng, kể chức cầu thân ống thân - Khi bệnh tiến triển số lượng nephron giảm dần Theo thuyết “nephron nguyên vẹn” chức thân suy đóng góp nephron nguyên vẹn gần nguyên vẹn Các nephron tham gia chức tương đối đồng mặt chức cầu thân ống thân Không thể có nephron “không cầu” nephron “không ống” tham gia vào chức thân Các nephron chức phải gia tăng cấu trúc hoạt động chức để bù đắp cho giảm sút số lượng nephron Khi số lượng nephron chức giảm đến mức chúng không đủ khả đảm bảo chức thân, làm xuất triệu chứng suy thân mạn Số lượng nephron chức tiếp tục bị giảm dần tiến triển bệnh, làm mức lọc cầu thân giảm dần tương ứng suy thân giai đoạn cuối Thuyết “nephron nguyên vẹn” trở thành sở lý luận mặt sinh bệnh học suy thân mạn Người ta thấy rằng, số lượng nephron chức giảm 75% mức lọc cầu thân giảm 50% so với mức bình thường, lúc bắt đầu xuất triệu chứng suy thân mạn Quá trình tiến triển bệnh từ có bệnh thân đến suy thân giai đoạn cuối trung bình 10 năm, năm sau 20 năm Suy thân tiến triển nhanh hay chậm tuỳ thuộc vào nguyên nhân đợt tiến triển nặng lên bệnh Sinh lý bệnh số triệu chứng suy thân mạn: Thân có chức điều hoà nội môi chức nội tiết, suy thân gây rối loạn nội môi gọi chung hội chứng urê máu cao Các sản phẩm trình chuyển hoá không thân đào thải đầy đủ, bị tích luỹ lại gây độc cho thể Đồng thời, thân không sản xuất đầy đủ hormon gây rối loạn chức quan đích + Các nitơ phi protein máu: nitơ phi protein máu sản phẩm thoái giáng protein, thân quan đào thải Trong gluxit lipit thoái giáng tạo CO H O, hai chất phổi da đào thải 2 dễ dàng Vì vậy, suy thân mạn, nitơ phi protein bị tích lũy lại máu - Urê: bình thường urê chiếm 45-50% lượng nitơ phi protein máu Khi suy thân, urê máu tăng nhanh nitơ phi protein khác chiếm tới 80% lượng nitơ phi protein máu Urê độc tố suy thân mạn, urê máu tăng phản ánh nitơ phi protein khác máu tăng Vì urê dễ định lượng, nên người ta thường sử dụng lâm sàng để theo dõi suy thân Khi urê máu tăng cao (>30mmol/l), nguyên nhân số triệu chứng lâm sàng như: chán ăn, buồn nôn, nôn, mệt mỏi, đau đầu, loét niêm mạc miệng, loét đường tiêu hoá, viêm màng tim khô tràn dịch màng tim - Các hợp chất guanidin: hợp chất guanidin sản phẩm chuyển hoá protein (gồm: guanidin, methyl guanidin, dimethyl guanidin, axít guanidino succinic ) Các hợp chất bị tích tụ lại máu suy thân gây độc cho quan - Muối urat: muối urat muối axít uric, tạo từ chuyển hoá axít nhân sản phẩm khác axít nhân Khi bị suy thân, bị tích tụ tăng lên máu Nó gây bệnh Gút thứ phát bệnh nhân suy thân mạn, gặp - Các dẫn xuất axít amin thơm (như: triptophan, tyrosin, phenylalanin) bị tích tụ lại máu Vai trò gây độc chất chưa rõ + Các chất có phân tử lượng trung bình: - Các hợp chất nitơ có phân tử lượng khoảng 300-380 dalton gọi chất có phân tử lượng trung bình, chúng bị tích tụ lại máu bệnh nhân suy thân mạn Bản chất chất polypeptit Bình thường chất lọc qua cầu thân, sau tế bào ống lượn gần tái hấp thu chuyển hoá hoàn toàn Suy thân làm giảm lọc giảm chuyển hoá chất làm chúng bị tích tụ lại máu Các chất coi độc gây nhiều triệu chứng lâm sàng, đặc biệt triệu chứng thần kinh Sau lọc máu, triệu chứng nhanh chóng - Tăng tiết số hormon thuộc loại polypeptit như: parathyroit hormon, insulin, glucagon, growth hormon, prolactin Khi tăng hormon gây rối loạn chức quan đích + Các axít hữu cơ: Quá trình chuyển hoá thể tạo axít, thân có vai trò đào thải ion hydro tái hấp thu bicacbonat để giữ cân kiềm-toan Khi thân suy không đào thải ion hydro gây tình trạng nhiễm axít chuyển hoá + Rối loạn cân nước điện giải: Thân có vai trò điều hoà cân nước chất điện giải Khi suy thân, không đào thải nước muối gây phù rối loạn điện giải, quan trọng tăng kali máu có vô niệu + Các rối loạn tiết hormon: - Renin: renin tế bào hạt nằm thành động mạch đến cầu thân tiết có thiếu máu thân Renin tham gia vào hệ RAA (renin angiotensin aldosterol) làm tăng huyết áp hệ thống động mạch Khi suy thân, cầu thân kẽ thân bị xơ hoá làm giảm lượng máu đến thân, renin tăng tiết gây tăng huyết áp Tăng huyết áp bệnh nhân suy thân mạn có vai trò ứ đọng nước muối - Erythropoietin: erythropoietin có chất glucoprotein 90% lượng erythropoietin thể thân sản xuất, có 10% lượng erythropoietin thể gan sản xuất thân, erythropoietin tế bào nội mạc mạch máu bao quanh ống thân tiết Erythropoietin có vai trò biệt hoá dòng hồng cầu từ giai đoạn hồng cầu ưa axít đến hồng cầu ưa kiềm Suy thân mạn làm giảm tiết erythropoietin gây thiếu máu Thiếu máu suy thân mạn có vai trò nhiễm độc tuỷ xương, giảm đời sống hồng cầu chất độc ứ đọng máu, thiếu protein, thiếu yếu tố tạo máu - Dihydroxy cholecalciferol [1a, 25(OH) D ]: Quá trình tạo 1a, 25(OH) D sau: Gan Acetat hydroxy cholesterol Tia tử ngoại Tia hồng ngoại Provitamin D 25- hydroxylasa(gan) Vitamin D (cholecalciferol) 25(OH)D (monohydroxy cholecalciferol) 3 a 25(OH)D,1 hydroxylasa (thân) 1a,25(OH) D (Dihydroxy cholecalciferol) Enzym 25(OH)D,1a-hydroxylaza có ty lạp thể tế bào thân Khi suy thân mạn gây thiếu enzym này, 25(OH)D không chuyển thành 1a,25(OH) D gây thiếu 1a,25(OH) D Chất 1a,25(OH) D có vai trò 3 quan trọng điều hoà nồng độ canxi phospho máu tạo xương 1a,25(OH) D làm tăng hấp thu canxi từ ruột gắn canxi vào xương, thiếu chất gây giảm canxi máu, gây triệu chứng chuột rút tetani Khi giảm canxi máu kéo dài gây cường chức tuyến cận giáp phì đại tuyến cận giáp Hormon parathyroit tuyến cận giáp tăng máu làm tăng huỷ xương, làm giải phóng canxi từ xương máu gây loãng xương Những bệnh nhân suy thân mạn giai đoạn cuối lọc máu chu kỳ thường có loãng xương tăng canxi máu gây lắng đọng canxi tổ chức Tổn thương giải phẫu bệnh Hình ảnh tổn thương giải phẫu bệnh suy thân mạn tùy theo nguyên nhân gây suy thân giai đoạn suy thân 4.1 Suy thân mạn viêm cầu thân mạn: - Hình ảnh đại thể: 80-90% trường hợp suy thân mạn thấy thân teo nhỏ tương đối hai bên, vỏ thân màu xám có nốt trắng đỏ xen kẽ bệnh nhân có tiền sử thân hư vỏ thân thường có chấm màu vàng Vỏ thân dính chặt vào nhu mô thân làm khó bóc Đài thân bể thân bình thường - Hình ảnh vi thể: Các cầu thân bị xơ hoá teo nhỏ, quai mao mạch dính với vỏ nang Bowmann Những cầu thân bị thoái hoá không hoàn toàn quai mao mạch bị dính nhiều với vỏ nang Bowmann; có chỗ quai mao mạch vỏ nang Bowmann tách nhau, khoang niệu ống thân teo xơ hoá; bên cạnh có ống thân không teo mà sản, lòng ống rộng ra, tế bào biểu mô ống thân to Mô kẽ thân xơ hoá rộng làm cho ống thân cách xa nhau, đồng thời thấy xâm nhập nhiều tế bào viêm mạn vào tổ chức kẽ thân Mạch máu thân có thành dày tổn thương thứ phát tăng huyết áp Khi suy thân giai đoạn cuối cầu thân, ống thân, mạch máu thân mô kẽ bị xơ hoá, có không phân biệt nguồn gốc bệnh 4.2 Suy thân mạn viêm thân-bể thân mạn: 1997 (ở Mỹ), giá lần lọc máu ngày giảm dùng lại lọc, chất lượng sống người bệnh tốt liều lọc máu, dinh dưỡng, điều trị thiếu máu, tăng huyết áp có tiến Tỉ lệ bệnh chết hàng năm STGĐC vào khoảng 18% Nguyên nhân chết chủ yếu bệnh tim mạch (50%), nhiễm trùng 15% Chỉ định lọc máu thân nhân tạo + Có hội chứng suy thân gây nên rối loạn chức não + + Có tăng K máu mà điều trị nội khoa không hiệu + Toan máu không điều trị nội khoa + Hệ số thải (HSTT) creatinin < 10ml/phút/1,73m thể Bệnh nhân bị STGĐC nên bắt đầu lọc máu sớm, việc ăn hạn chế protit nghiêm túc trì nồng độ urê mức chấp nhận gây thiểu dưỡng nặng, làm tăng tỷ lệ tử vong biến chứng sau lọc máu Khi điều trị suy thân cấp (STC) chọn phương pháp thân nhân tạo hay lọc màng bụng để lọc máu Khi điều trị suy thân mạn chọn chạy thân nhân tạo, lọc màng bụng ghép thân Chạy thân nhân tạo cách lựa chọn phổ biến Lọc màng bụng thích hợp cho bệnh nhân trẻ tự phục vụ không muốn phụ thuộc vào máy Những bệnh nhân to lớn, nặng 80kg bị suy thân mạn giai đoạn cuối cần chạy thân nhân tạo cần đào thải lượng lớn urê mà lọc màng bụng không làm Những bệnh nhân khả làm thông động-tĩnh mạch cho chạy thân nhân tạo nên chuyển sang phương pháp lọc màng bụng Kỹ thuật thân nhân tạo 3.1 Quá trình khuếch tán trực tiếp qua bên màng lọc lọc: Chạy thân nhân tạo kỹ thuật thẩm phân máu nhờ hai nguyên lý: khuếch tán siêu lọc Khuếch tán đóng vai trò quan trọng chạy thân nhân tạo không giống chức thân Siêu lọc đóng vai trò quan trọng chạy thân nhân tạo lại giống với chức thân người Khuếch tán tượng hạt chất tan nhỏ lọt qua lỗ màng bán thấm sang bên theo độ chênh lệch nồng độ Những hạt to lỗ màng bán thấm bị giữ lại không khuếch tán Sự khuếch tán phụ thuộc vào tính chất màng lọc (diện tích, kích thước số lượng lỗ thông), độ chênh nồng độ chất cần lọc máu dịch lọc, tốc độ máu tốc độ dịch lọc qua hai bên màng lọc (tốc độ nhanh tạo độ chênh nồng độ lớn) Siêu lọc phụ thuộc vào lực đẩy chất tan nước qua màng thân nhân tạo, lực gây siêu lọc chủ yếu bơm máu hệ thống tuần hoàn thể 3.2 Bộ lọc: Thân nhân tạo gồm thành phần chính: lọc, đường tạo dịch lọc dẫn vào lọc, đường máu tuần hoàn thể qua lọc Có loại lọc: lọc sợi rỗng lọc Hiện nay, người ta dùng lọc sợi rỗng lượng máu mồi (60-90ml so với 100-120ml lọc tấm) Diện tích màng lọc cho người lớn dao động từ 0,3-1,2 m Máu vào lọc chảy sợi rỗng, dịch lọc vào lọc chảy bên bó sợi ngược chiều với đường máu chảy Hiện nay, người ta dùng màng lọc tổng hợp không chứa gốc OH - tự (màng polysulfone, polymethylmethacrylate, polyacrylonitrile) không hoạt hoá hệ thống bổ thể trở thành màng hoà hợp sinh học thể người Việc dùng lại lọc cho bệnh nhân suy thân mạn áp dụng rộng rãi trung tâm lọc máu lọc đắt, dùng lại giảm giá thành tốt hơn, giảm hoạt tính bổ thể, giảm tỉ lệ phản ứng dạng phản vệ màng (giảm hội chứng dùng lần đầu) giảm tỉ lệ chết cho bệnh nhân lọc máu Mỹ, người ta dùng lại lọc Nhưng nước phát triển, người ta dùng lại đường dẫn máu Có thể rửa lọc tay tự động máy với nước, tiệt trùng formaldehyt, peracetic axit, hydrogen peroxit 3.3 Dịch lọc: Thành phần dịch lọc bicarbonate sau (mmol/l): Natri Kali Clo Canxi Magiê Acetate Bicarbonate Glucose (mg/dl) 137-143 0-4 100 - 110 - 3,5 0,75 - 1,5 - 4,5 30 - 35 - 0,25 Người ta hay dùng đệm bicarbonat thay acetat để xảy hạ huyết áp lọc máu Nồng độ natri dịch lọc thấp hay gây nên tụt huyết áp, rét run, nôn, tái nhợt lúc lọc nên nồng độ natri dịch lọc chỉnh lên cao để tạo độ chênh thẩm thấu, cân ngược với độ chênh thẩm thấu urê tạo Trong kỹ thuật này, nồng độ natri dịch lọc hạ từ 148-160 mmol/l xuống mức đẳng trương (140 mmol/l) cuối lọc Dịch lọc chứa 200 mg% glucose để giữ nồng độ tối ưu cho glucose máu Mỗi lần chạy thân nhân tạo cần 120 lít nước, nước không xử lí gây nhiễm bẩn nội môi cho người bệnh Nước chạy thân nhân tạo lọc trong, làm mềm, loại bỏ ion cuối thẩm thấu ngược (nước ép mạnh qua màng bán thấm áp lực cao để lọc bỏ nhiễm bẩn vi sinh vật 90% ion tan) 3.4 Hệ thống phân phối máu: - Hệ thống phân phối máu bao gồm hệ tuần hoàn thể máy thân nhân tạo (bơm máu, hệ thống ống dẫn máu nhiều điểm cảnh báo an toàn ) Tốc độ bơm máu thay đổi từ 200-400 ml/phút áp lực âm tính bên khoang dịch lọc tạo thuận lợi cho dịch từ máu chuyển sang (siêu lọc) Mỗi màng lọc có hệ số siêu lọc khác (tức số ml chuyển qua màng /phút/mmHg) - Có ba cách lấy máu chạy thân nhân tạo: nối thông động-tĩnh mạch (fistula), ghép động-tĩnh mạch, lấy qua ống thông (catheter) Nối thông động-tĩnh mạch thường làm tĩnh mạch đầu với động mạch quay vùng cổ tay (CiminoBreschia Fistula) để động mạch hoá tĩnh mạch đầu, tạo thuận lợi cho việc chọc hút máu kim to Biến chứng hay gặp chỗ nối thông nghẽn mạch tăng sinh nội mạc làm hẹp lòng tĩnh mạch Những bệnh nhân cần lọc máu thời (suy thân cấp) đường lấy máu thực catheter nòng chọc vào tĩnh mạch đùi tĩnh mạch đòn tĩnh mạch cảnh Dùng cách tiện lợi dễ bị nhiễm khuẩn hay bị tắc làm giảm dòng máu lấy ra, thường dùng 2-3 tuần 3.5 Hoạt động thân nhân tạo: Máu bệnh nhân chống đông heparin, bơm vào lọc từ 200- 400ml/phút, dịch lọc làm nóng lên 37 C bơm vào khoang đối diện với máu theo chiều ngược lại, với tốc độ 500-800 ml/phút để hệ số lọc urê từ 200-350 ml/phút, b2 microglobulin từ 20-25 ml/phút Hiệu việc lọc phụ thuộc vào tốc độ máu, dịch lọc qua lọc đặc tính lọc Thời gian lọc máu xác định dựa vào độ lớn hệ số thải urê lọc, trọng lượng người bệnh, chức lại thân, chế độ protein ăn vào, mức độ chuyển hoá, dị hoá, biến chứng bệnh, ứ dịch hai lần chạy thân Với đa số bệnh nhân suy thân mạn đòi hỏi chạy thân từ 9-12 giờ/tuần thường chia làm lần chạy Mỗi lần lọc máu coi tốt urê máu sau lọc tối đa 65% lúc trước lọc Biến chứng điều trị thân nhân tạo - Tụt huyết áp biến chứng cấp tính hay gặp lọc máu Có nhiều yếu tố gây tụt huyết áp: siêu lọc mức (làm giảm khối lượng tuần hoàn), đáp ứng hoạt mạch suy giảm, thay đổi thẩm thấu máu, dùng thuốc hạ áp, giãn mạch dịch lọc nóng Vì acetate ức chế tim làm giãn mạch nên dùng acetate làm chất đệm thành phần dịch lọc gây tụt huyết áp Khi bị tụt huyết áp phải ngừng siêu lọc, truyền 100-250 ml dung dịch muối đẳng trương; bệnh nhân albumin máu hạ truyền albumin muối Tụt huyết áp dự phòng cách đánh giá cẩn thân trọng lượng khô, không uống thuốc hạ áp ngày trước lọc ngày lọc máu, loại bỏ kim loại nặng dịch lọc - Chuột rút biến chứng hay gặp Tuy nhiên, từ ngày có máy thân nhân tạo chỉnh + thể tích, điều hoà chuẩn Na , tỉ lệ chuột rút gặp Nguyên nhân gây chuột rút chưa rõ Những thay đổi tưới máu rút dịch + mức, đặc biệt trọng lượng khô việc dùng dịch lọc nồng độ Na thấp gây chuột rút Muốn dự phòng chuột rút lọc máu cần giảm siêu + lọc, dùng dịch lọc nồng độ Na cao - Phản ứng dạng phản vệ với lọc, đặc biệt hay xảy lần dùng lọc cellulosa (do không phù hợp sinh học) Hội chứng phản ứng tăng mẫn cảm IgE với oxyt ethylen (dùng làm chất khử trùng lọc) phức hợp triệu chứng đau lưng, đau ngực không đặc hiệu xuất hoạt hoá bổ thể giải phóng cytokine - Nguyên nhân gây chết bệnh nhân STGĐC lọc máu chu kỳ bệnh tim mạch Tỉ lệ chết chạy thân chu kỳ lớn lọc màng bụng ghép thân Nguyên nhân bệnh tim mạch người lọc máu thân nhân tạo chưa hiểu, điều trị tăng huyết áp chưa tốt, có tăng mỡ máu, thiếu máu, vôi hoá động mạch vành tăng sản vật canxi-phospho thay đổi động lực học tim mạch chạy thân nhân tạo Lọc màng bụng (Peritonealdialysis) Lọc màng bụng (LMB) truyền 1-3 lít dịch lọc chứa glucose vào khoang màng bụng lại rút sau 2- Cũng thân nhân tạo (TNT), chất độc lấy qua màng bụng siêu lọc khuyếch tán độ chênh nồng độ Tốc độ lọc giảm dần theo thời gian giữ dịch lọc ổ bụng ngừng hẳn có cân thành phần huyết tương dịch lọc Các chất tan, nước hấp thụ từ khoang màng bụng qua phúc mạc vào tuần hoàn mao mạch màng bụng Tốc độ hấp thu thay đổi theo người bệnh thay đổi nhiễm khuẩn màng bụng, dùng thuốc (b block, thuốc chẹn dòng canxi) yếu tố vật lý (như tư thế, lao động) Những đặc tính màng bụng liên quan đến lọc máu Diện tích màng bụng xấp xỉ diện tích thể Phần màng bụng bao phủ nội tạng lọc máu tốt mạc treo phúc mạc lại Những phân tử trung bình từ 500-5000 dalton (như vitamin B12) lọc lọc màng bụng nhanh thân nhân tạo Hệ số thải vitamin B12 lọc màng bụng liên tục 50 lít/tuần, thân nhân tạo 30 lít/tuần (người bình thường 1008 lít/tuần) Lọc màng bụng lọc phân tử có khối lượng nhỏ thân nhân tạo Ví dụ: hệ số lọc urê lọc màng bụng 84 lít/tuần, thân nhân tạo 135 lít/tuần (người bình thường 604 lít/tuần) Khả lọc màng bụng tăng lên tăng số lần thay đổi dịch lọc Những thuốc giãn mạch làm tăng khả lọc thuốc co mạch lại có tác dụng ngược lại Các kỹ thuật lọc màng bụng Có nhiều loại lâm sàng hay áp dụng kỹ thuật sau: - Lọc màng bụng liên tục (Continuos ambulatory peritoneal dialysis: CAPD) - Lọc màng bụng chu kỳ liên tục gọi LMB gián đoạn vào ban đêm Trong kỹ thuật CAPD, người ta đưa vào ổ bụng dịch lọc rút 3-4 lần/ngày (thao tác tay) Trong kỹ thuật lọc màng bụng gián đoạn vào ban đêm, dịch lọc đưa vào ổ bụng thay đổi tự động máy chạy tuần hoàn dịch lọc vào ban đêm, bệnh nhân ngủ Máy tự động thay dịch chu kỳ 4-5 lần/đêm Lần thay dịch sáng giữ lại ổ bụng Dịch lọc màng bụng có bán sẵn thị trường đóng túi từ 2,5-3 lít Người ta dùng lactat làm chất đệm thay cho axetat chất thúc đẩy nhanh xơ màng bụng; dùng chất đệm bicacbonat gây tủa Ca ++ caramen hoá glucose Khi bị viêm màng bụng cấp, người ta thêm vào dịch lọc heparin kháng sinh Insulin thêm vào bệnh nhân bị tiểu đường Thành phần dịch lọc màng bụng Na + 132 mmol/l + K Cl mmol/l - Ca 96 mmol/l ++ 3,5 mmol/l ++ Mg D, L- Lactate 0,5 mmol/l 40 mmol/l Glucose với nồng độ 15 g/l; 25 g/l ; 42,5 g/l pH 5,2 Chỉ định, chống định Lọc màng bụng có phương pháp: lọc giai đoạn ngắn lọc lâu dài + Lọc màng bụng thời gian ngắn điều trị suy thân cấp lúc chờ tạo lỗ thông động- tĩnh mạch (chuẩn bị cho thân nhân tạo) hoạt động + Lọc màng bụng lâu dài bệnh nhân bị suy thân mạn tính giai đoạn cuối có đặc điểm sau: - Không tạo đường vào mạch máu cho chạy thân nhân tạo - Trạng thái tim mạch không ổn định dễ bị tai biến chạy thân nhân tạo - Có loét dày-tá tràng; không dùng heparin để chạy thân nhân tạo - Bệnh nhân 65 tuổi + Chống định lọc màng bụng Người ta không lọc màng bụng khoang màng bụng bị nhiễm trùng, dính màng bụng nhiều, hoành không kín để dịch tràn lên khoang ngực, thoát vị bẹn rộng, khả lọc màng bụng thấp Các phương pháp tạo đường vào khoang ổ bụng Người ta đưa ống thông (catheter) vào ổ bụng Nếu cần lọc giai đoạn ngắn (bệnh cấp tính), người ta làm giường bệnh, trích lỗ nhỏ thành bụng trước, luồn ống thông có đầu, có nhiều lỗ bên vào ổ bụng với trợ giúp lực nòng kim loại ống thông (guidewire), làm kiểu hay bị nhiễm trùng, trì ống thông vòng 72 Nếu cần lọc lâu dài (bệnh mạn tính), người ta hay dùng ống thông làm - cao su silicon (Tenckhoff catheter) có đầu (một đưa dịch vào, làm đường lấy ra) Thường - đặt ống thông qua đường hầm da vào ổ bụng (làm phòng mổ) để tránh nước ổ bụng chảy tránh nhiễm khuẩn từ vào ổ bụng Kỹ thuật lọc màng bụng - Với CAPD, đầu người ta truyền lít dịch lọc 1,5% glucose - vào ổ bụng, ngâm 30 phút Sau dẫn lưu hết trước đưa tiếp đợt dịch lọc vào khoang ổ bụng Nên làm nóng dịch lên 37 C Lọc chuẩn thay lần ban ngày lần vào ban đêm Phải đánh giá khả lọc màng bụng bệnh nhân - tỉ số: urê dịch lọc/urê máu, creatinin dịch lọc/creatinin máu tháng kể từ lần lọc để phân loại ra: - Loại màng bụng - Vận chuyển qua màng thấp - Vận chuyển qua màng thấp vừa - vừa - - Tỉ lệ gặp (% số bệnh nhân LMB) - 1-5 Vận chuyển qua màng cao Vận chuyển qua màng cao 25 - 30 - 50 10 - 17 Người bệnh có màng bụng loại vận chuyển qua màng cao lọc chất tan tốt, hấp phụ glucose nhanh nên siêu lọc tối đa xảy lúc vừa truyền dịch vào ổ bụng, sau nước lại bị tái hấp thu lại Những bệnh nhân có màng bụng vận chuyển qua màng cao thích hợp với NIPD CAPD không truyền giữ dịch lọc đêm - Liều lượng lọc màng bụng chưa rõ Tuy nhiên, lọc màng bụng có hiệu tạo hệ số thải creatinin > 65 lít/tuần/1,73m (tính toán thu gom đủ dịch lọc tháo nước tiểu 24 giờ) Nếu không đạt, phải tăng số lần thay dịch lọc, tăng thể tích lọc lần đưa vào, kết hợp CAPD với lọc màng bụng gián đoạn ban đêm Biến chứng - Lọc màng bụng có nhiều biến chứng Biến chứng nguy hiểm nhiễm trùng ổ bụng vi khuẩn nhiễm qua thành bụng vùng đặt ống thông, chủ yếu vi khuẩn gram (+) (chiếm 75%) Bệnh nhân sốt, đau có phản ứng thành bụng, dịch lọc rút đục, soi kính hiển vi có nhiều bạch cầu Điều trị kháng sinh mẫn cảm với vi khuẩn (cho vào dịch lọc đường toàn thân) - [...]... lên của suy thân mạn cần chẩn đoán phân biệt với suy thân cấp 8 Điều trị Không thể điều trị khỏi được suy thân mạn Mục đích của điều trị là phòng và ngăn chặn các đợt tiến triển nặng lên của suy thân; làm chậm tiến triển và kéo dài thời gian ổn định của suy thân; điều chỉnh các rối loạn nội môi Trong đợt tiến triển nặng lên và khi suy thân giai đoạn cuối phải điều trị bằng các biện pháp thay thế thân... bệnh nhân và đưa bệnh nhân về gần với cuộc sống của người bình thường 8.1 Điều trị bảo tồn: + Điều trị các bệnh nguyên gây suy thân: Loại bỏ cản trở đường niệu, chống nhiễm khuẩn, điều trị bệnh luput, điều trị bệnh đái tháo đường, điều trị hội chứng thân hư + Dự phòng và loại trừ các yếu tố làm nặng bệnh (risk factors): - Điều trị tăng hoặc giảm huyết áp - Điều trị và dự phòng nhiễm khuẩn - Điều chỉnh... đoạn suy thân như sau: Người bình thường : 1g/kg /24 giờ Suy thân giai đoạn I : 0,8g/kg /24 giờ Suy thân giai đoạn II : 0,6g/kg /24 giờ Suy thân giai đoạn IIIa : 0,5g/kg /24 giờ Suy thân giai đoạn IIIb : 0,4g/kg /24 giờ Suy thân giai đoạn IV : 0,2g/kg /24 giờ Các thực phẩm giàu axít amin cần thiết là: trứng, sữa, thịt bò, thịt lợn nạc, tôm, cá, ếch Cách tính: cứ 1 lạng thịt lợn nạc hay thịt bò cho khoảng 16 -20 g... minh có tác dụng làm giảm protein niệu và làm chậm tiến triển của suy thân - Điều trị phù: dùng thuốc lợi tiểu, nên chọn nhóm thuốc lợi tiểu quai vì có tác dụng mạnh và ít độc cho thân - Điều trị thiếu máu: thiếu máu do suy thân mạn chủ yếu do thiếu erythropoietin, do đó phải điều trị thay thế bằng erythropoietin (eprex, epogen, recormon; mỗi lọ có chứa 1.000 đv, 2. 000 đv, 4.000 đv, 10.000 đv erythropoietin),... để tạo hồng cầu - Điều chỉnh giảm canxi máu, phòng bệnh của xương do suy thân Trong suy thân, canxi máu giảm do thân không tạo đủ 1a ,25 (OH) D (dihydroxy 2 3 cholecalciferol) Khi canxi máu giảm kéo dài sẽ gây ra cường chức năng tuyến cận giáp thứ phát, làm tăng parathyroit hormon do đó sẽ gây bệnh của xương do suy thân Cần điều trị thay thế bằng chất 1a ,25 (OH) D (thuốc có biệt dược là 2 3 rocaltrol) mỗi... tăng tỷ lệ tử vong và biến chứng sau này khi lọc máu Khi điều trị suy thân cấp (STC) có thể chọn phương pháp thân nhân tạo hay lọc màng bụng để lọc máu Khi điều trị suy thân mạn có thể chọn chạy thân nhân tạo, lọc màng bụng hoặc ghép thân Chạy thân nhân tạo hiện vẫn là cách lựa chọn phổ biến nhất Lọc màng bụng thích hợp cho bệnh nhân trẻ vì tự phục vụ được và không muốn phụ thuộc vào máy Những bệnh... niệu: khi suy thân do viêm thân-bể thân mạn thì có thể có bạch cầu niệu nhiều và có thể có vi khuẩn niệu - Trụ niệu: có thể thấy trụ hạt hoặc trụ trong, trụ có kích thước to (đường kính trụ > 2 lần đường kính của 1 bạch cầu đa nhân trung tính) , khi thấy 2/ 3 số lượng trụ có kích thước to là dấu hiệu rất có giá trị để chẩn đoán suy thân mạn - Urê, creatinin niệu thấp: suy thân càng nặng thì urrê và creatinin... đến suy thân giai đoạn cuối Để thuận tiện cho việc theo dõi và điều trị, người ta chia suy thân mạn ra 4 giai đoạn dựa vào hệ số thanh thải creatinin nội sinh Bảng 1 Các giai đoạn của suy thân mạn Giai đoạn B thường I II IIIa IIIb IV Hệ số thanh Nồng độ creatinin thải creatinin trong máu (mg/dl (mmol/l) ) 0,844-106 1 ,2 < 1,5 < 130 1,5130-300 3,5 3,5-6 300-500 6-10 500-900 > 10 > 900 nội sinh 12 0 60-40... lượng hồng cầu khoảng 2- 2, 5x10 12 /l; suy thân giai 12 /l; suy thân giai đoạn IV, số 12 lượng hồng cầu thường < 2x10 - /l Xuất huyết: chảy máu mũi, chảy máu chân răng, chảy máu dưới da, chảy máu đường tiêu hoá Nếu có xuất huyết đường tiêu hoá thì bệnh tiến triển nặng lên nhanh chóng, urê máu tăng nhanh + Tim mạch: biến chứng tim mạch gặp khoảng 50%-80% số bệnh nhân bị suy thân mạn Thường gặp các biến... - Tỉ trọng và độ thẩm thấu nước tiểu: ở bệnh nhân suy thân mạn thì tỉ trọng nước tiểu và độ thẩm thấu nước tiểu thấp Khi suy thân nặng (giai đoạn III, giai đoạn IV) thì có đồng tỷ trọng nước tiểu thấp giữa các mẫu nước tiểu trong ngày và có trị số khoảng 1,010; độ thẩm thấu nước tiểu khoảng 300mOsm/kg Nếu do viêm thân-bể thân mạn thì tỉ trọng và độ thẩm thấu nước tiểu thấp ngay từ khi urê và creatinin .. .Suy thân mạn Định nghĩa Suy thân mạn hậu cuối bệnh thân-tiết niệu mạn tính làm chức thân giảm sút tương ứng với số lượng nephron thân bị tổn thương chức không hồi phục Suy thân mạn gây... bệnh suy thân mạn tùy theo nguyên nhân gây suy thân giai đoạn suy thân 4.1 Suy thân mạn viêm cầu thân mạn: - Hình ảnh đại thể: 80-90% trường hợp suy thân mạn thấy thân teo nhỏ tương đối hai bên,... đoán suy thân mạn - Urê, creatinin niệu thấp: suy thân nặng urrê creatinin niệu thấp - Tỉ trọng độ thẩm thấu nước tiểu: bệnh nhân suy thân mạn tỉ trọng nước tiểu độ thẩm thấu nước tiểu thấp Khi suy