Trần Thị Hương Giang ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG , CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Ở BỆNH NHÂN NGHIỆN RƯỢU VÀO CẤP CỨU TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI Người hướng dẫn: PGS TS Nguyễn Đạt Anh Đặt vấn đề • Viêm phổi mắc phải từ cộng đồng (VPMPCĐ): - Nguyên nhân gây tử vong đứng thứ Mỹ* – Tử vong VPMPCĐ thấp , thường cần điều trị ngoại trú (>80%), dùng KS đường uống** – BN cần nhập viện vào ICU (do có SHH) khoảng 10% TL chết cao( >50%)** *Niederman-và Cs ; **American Thoracic Society 2001 **Marrie.MJ – 2007 Comunity-acquired pneumonia requiring admission to an intensive care unit Đặt vấn đề • Ở BN nghiện rượu(NR): - TL mắc chết VPMPCĐ cao * - Nguy NK VK Gr(-) (đặc biệt Klebsiella pneumoniae) dễ ARDS, NKH, sốc tử vong*  Xác định sớm BN nghiện rượu bị VPCĐ nặng quan trọng, giúp BS đưa chiến lược điều trị phù hợp cho nhập khoa HSTC sớm American Thoracic Society 2001 Moss M – 2003; Moss M 2005 Epidermiology of Sepsis: Race, sex and chronic alcohol abuse Đặt vấn đề • Trên giới, VN nhiều NC nghiện rượu • Ở Việt nam chưa có nhiều NC VPMPCĐ đối tượng Mục tiêu nghiên cứu Nhận xét số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng viêm phổi mắc phải cộng đồng bệnh nhân nghiện rượu Đánh giá mức độ nặng, định nhập khoa Hồi sức tích cực kết điều trị VPMPCĐ bn nghiện rượu Tổng quan  Định nghĩa VPMPCĐ: nhiễm khuẩn cấp tính nhu mô phổi xảy cộng đồng Để phân biệt với : - Nhiễm khuẩn mắc phải bệnh viện hay nhiễm khuẩn bệnh viện, - Viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế * John G Bartlett-2009 Tổng quan Chẩn đoán viêm phổi dựa vào t/c sau: Đáp ứng viêm hệ thống (2 tiêu chuẩn): + Nhiệt độ > 38˚C hoặc90 lần/phút +Nhịp thở > 20 lần/ph PaCO2 < 35 mmHg + BC> 12.000 < 4000 Các t/c hô hấp : Ho, khạc đờm, khó thở, đau ngực Khám thực thể có tổn thương nhu mô phổi Tổn thương xuất phim X-quang Có chứng chức phổi bất thường (giảm oxy hóa máu, giảm pCO2) *Bruce L - Principles of Critical Care – 2005 Tổng quan • Bảng điểm cho VPCĐ nặng*: - Tiêu chuẩn chính: - pH< 7,33 - HATT < 90 13 đ 11 đ - Tiêu chuẩn phụ: - NT>30 l/ph 9đ - PaO2/FiO2 < 250 6đ - Ure máu>10.1mmol/l 5đ - Rối loạn ý thức 5đ - Tuổi>80 5đ - Tổn thương nhiều thùy lan tỏa bên XQ 5đ Điểm > 10 VPCĐ nặng (Có t/c t/c phụ) *Espana PP -2006 Tổng quan • Tiêu chuẩn nhập ICU* Tiêu chuẩn chính: (một hai tiêu chuẩn) • Sốc nhiễm khuẩn cần dùng thuốc vận mạch • Bệnh nhân cần thông khí nhân tạo, Tiêu chuẩn phụ: (có ba tiêu chuẩn) • Nhịp thở > 30 lần/phút • PaO2/FiO2 < 250 • Tổn thương nhiều thùy phổi • Rối loạn ý thức • Giảm bạch cầu < G/L • Giảm thân nhiệt < 36˚C • Giảm tiểu cầu < 100 G/L • Tụt huyết áp cần phải truyền dịch *Tiêu chuẩn Hội lồng ngực Mỹ 2007 - UpToDate 17.3 Tổng quan • Yếu tố nguy tử vong VPMPCĐ*:  Tuổi  Nghiện rượu  Ung thư tiến triển  Giảm miễn dịch  Bệnh lý thần kinh  Suy tim  ĐTĐ  TS có viêm phổi trước *Mandell LA- 2007 10 Kết bàn luận • Kết KSĐ KP Kháng sinh TH1 TH2 TH3 TH4 TH5 Ampicilin R R R R S Piperacillin S S S S S Carbapenem S S S S S Cefalosporin TH1 S S S S S Cefalosporin TH2 S S S S S Cefalosporin TH3 S S S S S Cotrimoxazole S S R S S Fosmycin S S R S S Ciprofloxacine S S S S S Ciprofloxacine S S S S S Gentamycin R R R S S 38 Kết bàn luận III Đánh giá kết điều trị BN VP-nghiện rượu: Tỉ lệ tử vong 64% Jong-1995: TLTV 64,3%; Nguyến Thanh Hồi – 2002 NC VPCĐ BVBM có 2/28 (7,1%) tử vong; 39 Kết bàn luận • Thời gian điều trị trung bình Thời gian Nhóm sống (n=13) Nhóm tử vong (n=23) Chung (n=36) Ngày điều trị trung bình (X±SD) 10,8±6,2 2,39±2,70 5,44±5,9 Bệnh nhân tử vong chủ yếu vòng ngày đầu 40 Kết bàn luận • Điều trị kháng sinh: Loại Kháng sinh Nhóm sống (n =13) Nhóm tử vong (n = 23) Imipenem + quinolon Ceftriaxone + quinolon 10 Ceftriaxon + metronidazol/ amikacin - Bn đt kháng sinh mạnh phổ rộng đường TM từ lúc vào viện Không có khác biệt điều trị kháng sinh nhóm sống tử vong 41 Kết bàn luận Điểm SCAP TB 28,6±8,6 thấp điểm , cao 49 điểm Trong 97 % có điểm SCAP> 10 Điểm SCAP trung bình nhóm sống 28,1 ± 8,9, nhóm tử vong 32 42 ±8,1 Kết bàn luận • Đánh giá mức độ nặng Các số đánh giá n % Điểm SCAP >10 35 97,2 Điểm APACHE II sau 24h 20,17 ± 4,3 CĐ ICU 30 86 SNK 20 55,5 Thông khí nhân tạo 31 89,5 43 Kết bàn luận Các mối liên quan đến tỉ lệ tử vong: • Khi phân tích đơn biến : yếu tố sau có liên quan TLTV: - Điểm APACHE II cao tỉ lệ tử vong cao (OR=9,8; CI 95% : 1,177 – 2,025; p=0,002) - BC giảm  TL tử vong cao (OR=4,7; CI95%: 0,664 – 0,979, p=0,33) - Huyết áp tối đa giảm TL tử vong cao (OR=4,8; CI: 0,894 – 0,994, p=0,37) • Khi đưa vào phân tích hồi quy đa biến yếu tố BC có lq đến TL tử vong (OR=4,7; CI95%: 0,660-0,978; P=0,029) 44 Kết luận Đặc điểm LS CLS nhóm BNNC: Tỉ lệ gặp 100% nam giới Tuổi : trung bình 48.33 ± 9,1 (97% tuổi 90mmHg +20 Các đặc trưng số điểm Nam Số tuổi Thân nhiệt ≤ 35o C≥ 40oC +15 Nữ Tuổi- 10 Mạch ≥ 125 lần/phút +10 Đang nằm an dưỡng đường + 10 Các dấu hiệu cận lâm sàng XQ Có bệnh nội khoa kèm theo pH máu động mạch < 7,35 +30 Ure máu > 11mmol/l +20 Na< 130 mmol/l +20 Glucose≥ 14mmol/l +10 Hematocrit< 30% +10 Các dấu hiệu khám thực thể PaO2 động mạch/SaO2 130 Cao (27,0%) Nội trú *(Fine cs-1996) 50 Kết bàn luận • Điểm VP BN vào cấp cứu: Nhóm sống (n=13) Nhóm tử vong (n=23) n % n % Loại III 7,6 0 Loại IV 12 93,4 39 Loại V 0 14 61 51 52