Điều trị THA Hội chứng chuyển hóaMinh họa lâm sàng GS.TS HUỲNH VĂN MINH, FACC Phó Chủ tịch Hội Tim mạch Việt nam Phó Chủ tịch Phân Hội THA Việt nam Giám đốc Trung tâm Tim mạch BVĐHYD Huế ĐẶT VẤN ĐỀ Gánh • nặng toàn cầu THA HTN affects about 40% of the industrialized populations and its prevalence is increasing in particular for high risk pts1 • HTN is associated with additional RF’s in over 80% of patients2 • HNT is a co-morbid condition in over 85% of • On a worldwide base, NTH is responsible for 4: cardiac patients3 – 7.6 million deaths each year (13.5% of total) – 6.3 millions of years of disability (4.4% of total) Lawes, Hoorn, Rodgers: Lancet52008; 371: 1513-18 – 54% of Stroke and 47% of CHD, ≈30% ESRD Banegas JR, Borghi C et al, Eur Heart J 2011 Arnett KD et al, Circulation 2014 Lim SS et al, The Lancet 2013:380: 2224 – 2260 Các yếu tố Bệnh tim chuyển hóa chiếm hàng đầu nguy đưa đến tử vong Indoor smoke from solidi fuels Childhood underweight Alcohol use Unsafe sex High I cholesterol - Overweigh t and obes.ity Physical inactivity High blood glucose Tobacco 1000 20 30 40 50 6000 70 80 00 00 Attributable deaths due to selected risk factors(in thousands) 00 00 00 00 Hội chứng chuyển Kháng Insulin hóa: Béo thành liên quan tố phì Tăng + Tăng đường máu Rối loạn lipid gây vữa xơ huyết áp Ca lâm sàng • N , 62 • Bệnh nhân Nguyễn thị tuổi 150 vòng bụng 96 cm 1i.:: t \3)1 6.1 mmol/L) •Total cholesterol 4.0 : • Hút thuốc •Đường máu đói •Cân nặng 65 kg, chiều cao cm, BMI 27.2 kg/m2, tS01 mmol/L ' ,r.1 (155 mg/dL), LDL 3.0 mmol/L ,; (116 mg/dL), HDL 0.8 mmol/L I (31 mg/dL) •Huyết áp 160/62 mmHg Câu Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn để chẩn chứng chuyển hóa chưa? a Đủ b Chưa hỏi đoán hội Tiêu chí chẩn đoán Hội chứng tim chuyển hóa ( Cardiometabolic Syndrome) (Joint Interim State*ment 2009 from IDF, NHLBI, AHA, WHF, IAS, IASO) Tăng vòng bụng - Tùy theo quốc gia khu vực Tăng triglycerides** - ≥150 mg/dL (1.7 mmol/L) Phải có ≥3 tiêu chí để chẩn đoán Không có tiêu chí Giảm HDL-C** - ≤40 mg/dL (1.0 mmol/L) nam giới - ≤50 mg/dL (1.3 mmol/L) nữ giới Tăng Huyết áp** - HATT ≥ 130 mmHg và/hoặc HATTr ≥85 mmHg Tăng đường máu đói** - ≥ 100 mg/dL (5.6 mmol/L) ** đã/đang điều trị Alberti KG, et al Circulation 2009 Câu hỏi Bệnh nhân N có nguy tim mạch nào? a) Nguy tim mạch thấp b) Nguy tim mạch vừa c) Nguy tim mạch cao d) Nguy tim mạch cao mức độ Phân Tầng Nguy Cơ Tim mạch/ ESC/VSH Những yếu tố nguy cơ, tổn thương quan bệnh Bình thường cao THA Độ THA Độ HATT: 160- THA Độ cảnh lâm sàng HATT :130-139 HATT: 140-159 179 HATTr HA ≥ 180 HATTr: 85- HATTr: 90- :100-109 mmHg 89 mmHg 99 mmHg Không có yếu tố nguy Nguy thấp Nguy trung bình /110 mmHg Nguy cao Có 1-2 yếu tố nguy Có ≥ yếu tố nguy cơ, Tổn thương quan đích, Bệnh thận mạn gđ Nguy thấp Nguy thấp Nguy trung đến trung bình bình đến cao Nguy trung Nguy cao Đái tháo đường bình đến cao Bệnh Tim Mạch có triệu Nguy cao chứng, Bệnh Thân Mạn gđ ≥ Nguy trung bình Nguy trung bình đến Nguy cao cao Nguy cao Nguy cao Nguy cao Nguy cao đến cao Nguy Nguy Nguy cao cao cao kèm ĐTĐ có TTCQ đích/ nhiều YTNC 10 Chẹn beta Non-Atenolol 6/19'.1 i4 0·56 {0-21-148) Toral e-.mts 103,4403 119/4297 Toral e-.•ems 110/455:3 t.25/4451 MR( 1·20 (041·-3-48) 7f150 l'\l'N 0,5 01 1·5 OB4(0·6SC-1·10) OS6 (0,67-1·11) Other,drug ~ bk!dru Yuret1l!"i' Rt.•ous01h et dtu g 951, (jl MR( Yul'E:lll!'i' 120 (O-P 4·71) f\lN MI ~ 29/4451 48l4SS.3 61'154 Rlt 2·28!1·31-3-95) Fil'>IJltS II, bb:la ™'N ~fct ~enett'f ll(-6-09 (P-0 01) I khác 95~(1 95'li Cl 1a,4297 11[154 nhóm RR nJN 42/#)3 MR( YUIEl'll!"i' Othe, drug i; blockef nm Stroke vs RR • ss- l'\IN l(LS') 7/154 120/440 12at'4297 &IS·· ol 01 0·15{0·0~1-1.8) o.g1(0-n-1-11) -1 ™tfct liet~erlt:fr,t lt::.0.39 (P-0·53) BB Better Other Better OS 0·7 l'.l.'OltS II, bk)cla l,a'iQIJISod):.tdtl'9 l·S Lindholm L et al Lancet 2005 • • HA HA Huyết áp trung tâm đo ĐMC mức gần tim tương ứng tổn thương quan đích HA động mạch chủ trung tâm HA động mạch cánh tay Hiệu Nebivolol ( lên HA mạch đo Nebilet*) vs atenolol IIIAteno o 1111 Neb vo o i HA l trung tâm HA cánh l l l -2 -4 -6 -8 V') Cl) b.O -10 c: ('O s: u -12 -14 -16 *P < 0.05 + P = nons gn ficant McEniery CM et al Hypertension 2004 tay Nebivolol (Nebilet*) so ch(rc Cac thong cải nang tam thu that trai a BN THA thiện số huyết nguyen phat - The tich cuoi tam tnrong that trai tam động Nebilet9 - Atenolol 10.6%* The tich cudi thu that trai -1.4% The tich nhat Cung hrong 20.6%** bop tim Khang hrc ngoai bien · -40% -30% * **-13.2% -20% Change after treatment versus "p 140/90 mmHg BN > 18 tuổi (BN > 80 tuổi: HA > 150/90 mmHg HA > 140/90 mmHg BN ĐTĐ, bệnh thân mạn) Thay đổi lối sống VSH 2014 Điều trị thuốc Tăng HA độ I Tăng HA có định Tăng HA độ II, III điều trị bắt buộc Lợi tiểu, ƯCMC, ƯCTT, ƯCCX, chẹn beta *  ƯCMC/ƯCTT Phối hợp thuốc HATThu > 20 mmHg HATTr > 10 mmHg mức mục tiêu ** Bệnh thân mạn:  ĐTĐ: ƯCMC/ƯCTT  Bệnh mạch vành: chẹn beta, ƯCCX, ƯCMC Phối hợp thuốc  Suy tim: Lợi tiểu, chẹn beta, ƯCMC/ƯCTT, kháng aldosterone  Đột quị: ƯCMC, lợi tiểu Phối hợp thuốc, xem xét thêm kháng aldosterone, chẹn beta, tác nhân TKTƯ Tham khảo chuyên gia tăng HA, điều trị can thiệp ƯCMC: ức chế men chuyển - ƯCTT: ức chế thụ thể - ƯCCX: ức chế canxi - HATT: Huyết áp tâm thu - HATTr: Huyết áp tâm trương – ĐTĐ: đái tháo đường – Khuyến cáo chẩn đoán xử trí THA Hội VSH/VNHA Điều trị THA Khuyến Cáo 2014 THA/ Tim Mạch học Việt nam 2015 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension người có hội chứng chuyển hóa Xem xét thêm Thay đổi lối sống tất • Đặc biệt giảm cân tăng cường hoạt trường hợp (I,B) động • Cải thiện HA cấu hình hội chứng chuyển hóa, chậm khởi phát đái tháo đường Thuốc hạ áp cải thiện, • ƯCMC/CTTA không làm nặng thêm độ nhạy • Chẹn kênh Canxi (IIa, C) insulin khuyến cáo (IIa,C) Chẹn bêta (ngoại trừ chẹn bêta giãn • Ưu tiên phối hợp với thuốc giử kali mạch) lợi tiểu cho (IIa,C) phối hợp thuốc (IIa,C) Cho thuốc hạ áp với hội chứng rối • HA ≥140/90 mmHg sau thay đổi lối sống loạn chuyển hóa khi: để trì HA