CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM: CÓ GÌ MỚI TRONG NĂM 20152016 PGS TS Phạm Nguyễn Vinh Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch Bệnh viện Tim Tâm Đức Viện Tim Tp HCM Cđ đt suy tim: có năm 2015-2016 Phân loại suy tim Phan loai PSTi\i I Suy rim v6i PSTMgiam :S 40% Suy rim voi PSTMbaot6n > 50% l\lo ta Con goi la suy tim tam thu Nhiing nghien CU'U lam sang ngau nhien cbinh thu nhjn nhiing benh nhan c6 PSTM giam va chi c6 nhiing benh nhan Con goi la suy tim tam truong C6 vii tieu chuan nhimg phuong phap diSu tri c6 hi~u qua duoc chimg minh d&i horn khac dugc ru dung d~ dinh nghia suy tim PSTM bao t6n Chin doan suy tim tam tnrong la mot thu thach bci vi phin 16n la chin dean loai trir nhung nguyen khac gay trieu clnmg Dingioi nay, han, nhimg a PSTM bao ton, 41nhan % khong den tim Nbiing benh nhangi6ng suy roitim vao phuong to phap diSu tri hieu qua chua dugc xac nhjn hoac nh6m trung gian D~c diem >40% Nguoi ta nhjn thay c6 mot so it benh nhan suy tim PSTM bao ton ma b bao ton, >40% Nguoi tanrong nhjnt11 nhu benh nhan suy tim PSTM bao gioiPSTM han 49% lam sang, diSu tri va du hiu n truce d6 c6 PSTM gi am Nhiing benh nhan c6 PSTM cai bao thayton, c6 mot so it be b6i hoacphuc c6 th~ c6 d~c di€m lam sang khac bi~t voi benh nhan suy tim c6 them nhiSu nghien cU'U hon cbo a • thien cai cai thien thientruce d6 c6 PSTM gi am Nhiing be b6i phuc c6 th~ c6 d~c di€m lam Cđ đt suy tim: có năm 2015-2016 Nguyên nhân suy tim tâm thu mạn tính (1) • • Bệnh động mạch vành Nhồi máu tim* Thiếu máu cục tim* Tăng tải áp lực mạn • Tăng huyết áp* • Bệnh van tim gây nghẽn* Tăng tải thể tích mạn • Bệnh hở van • Dòng chảy thông tim (trái qua phải) • Dòng chảy thông tim Bệnh tim dãn nở không TMCB • Rối loạn di truyền gia đình • Rối loạn thâm nhiễm* • Tổn thương thuốc nhiễm độc • Bệnh chuyển hóa* • Virus tác nhân nhiễm trùng khác Cđ đt suy tim: có năm 2015-2016 Nguyên nhân suy tim tâm thu mạn tính (2) Rối loạn nhịp tần số tim • Loạn nhịp chậm mạn tính • Loạn nhịp nhanh mạn tính Bệnh tim phổi • Tâm phế • Rối loạn mạch máu phổi Các tình trạng cung lượng cao Rối loạn chuyển hóa • Cường giáp • Rối loạn dinh dưỡng (Td: beriberi) Nhu cầu dòng máu thái (excessive blood flow requinement) • Dòng chảy thông động tĩnh mạch hệ thống • Thiếu máu mạn • Các trường hợp đưa đến suy tim PXTM bảo tồn Cđ đt suy tim: có năm 2015-2016 Nguyên nhân suy tim tâm trương • • • • • Bệnh động mạch vành Tăng huyết áp Hẹp van động mạch chủ Bệnh tim phì đại Bệnh tim hạn chế Cđ đt suy tim: có năm 2015-2016 PATIENT WITH SUSPECTED HF' (non-acute onset) l ASSESSMENTOF HF PROBABILITY Quy trình chẩn đoán su ti y m I Clinical history: History ol CAD (Ml revascularizatlon) History ol arterial hypertension Expos,oon to card,otoxic drug/radiation Use ol diuretics Orthopnoea I paroxysmal nocturnal Physicaldyspnoca examination: fules Bilateral ankle oedema Heart murmur Jugular venous dilatation Laterally displaced/broadened apical beat 3.ECG: Any abnormality 21 present Assessmen t ~ NATRIURETIC PEPTIDES • NT-proBNP 2: 125 pg/ml • BNP e35 pg/ml of natriuretic peptides not routinely done in clinical practic e ~absent No r F nsider other unlikely· diagnosi s y ECHOCARDIOGRAPHY Normal"' TL: Ponikowski P 2016 ESC Guideline for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure Eur H J, May 20, 2016 If HF confirmed (based on all available data)· determine aetiology and start appropriate Cđ đt suy tim: có năm 2015-2016 Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim PXTM bảo tồn Có triệu chứng và/hoặc thực thể suy tim PXTM bảo tồn (LVEF ≥ 50%) Tăng Natriuretic Peptide (BNP > 35 pg/ml và/hoặc NT-proBNP > 125 pg/ml) Chứng biến đổi cấu trúc chức suy tim TL: Ponikowski P 2016 ESC Guideline for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure Eur H J, May 20, 2016 Cđ đt suy tim: có năm 2015-2016 Khảo sát di truyền bệnh nhân suy tim • • • • BCT phì đại (HCM) BCT dãn nở (DCM) Loạn sản thất phải gây loạn nhịp (ARVC) BCT hạn chế • BCT không lên chặt (non-compaction cardiomyopathies) – HCM: 20 gens, 1400 neutations xác định – DCM: 50% vô căn/ 1/3 nhóm vô di truyền 50 gens xác định – ARVC: 10 gens xác định TL: Ponikowski P 2016 ESC Guideline for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure Eur H J, May 20, 2016 Cđ đt suy tim: có năm 2015-2016 Mục tiêu điều trị suy tim • Giảm tử vong • Giảm nhập viện • Cải thiện triệu chứng năng, chất lượng sống Cđ đt suy tim: có năm 2015-2016 l Patient with symptomatic"HFrEF" Class ! • Quy trình điều trị suy tim có t/c kèm PXTM giảm 11, Class I Therapy with ACE-I' and beta-blocker (Up-titrateto nwtimum tolentedevldence.based doses) u ·;; ;0 , (up-tltr.tte maximum and to LVEF tolenteds351' evidenceba1ed dose) u c 0 _ Add Still MR symptomatic anta1onlst'-" l ~ " u ·a .,.~ ·E c° E Q >- ">Q ~e to tolerate L.:CEI(or ARB)'• " !!! E VI u, ~ " u :, ' 0° s' Sinus rhythm, QRS duration ~ 130 msec >- UJ ~' I- ARNI to replace ACE·I " cneed for N o Sinus rhythm,• HR ~70 bpm lvabradine " :.: :: l: ·~ Yes! " .' _ ' ; ~ :-" c' Yes Stillc symptomatic No These above treatments may be combined if indicated ( and LVEF s351' TL: Ponikowski P 2016 ESC Guideline for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure Eur H J, May 20, 2016 symptoms Resistant ) Cđ đt suy tim: có năm 2015-2016 Khuyến cáo xử trí loạn nhịp thất nhanh/ST (1) Recommendations Potential aggravatingfprecipitating factors (e,g low serum pocassium/ magnesium ongoing ischaemia) should be sought and corrected in patiencs with ventricular Treatment with beta-blocker MRA arrhythmias and sacubitril/valsartan reduces the risk of sudden death and is recommended for patiencs with HFrEF and ventricular arrhythmias (as for other patiencs)(see Section 7) Class• Level • Ref' Ila I 162, 170175 - Loạn nhịp thất: K+ ↓, Mg++ TMCB tiếp diễ ↓, - Chẹn beta, spironolactone, sacubitril/valsartn an: giảm đột tử - ICD, CRT-D: I, A (I, A) TL: Ponikowski P 2016 ESC Guideline for the diagnosis and treatment of acute a Cđ đt suy tim: có năm 2015-2016 Recommendations Khuyến cáo xử trí loạn nhịp thất nhanh/S T (2) - Loạn nhịp thất: K+ ↓, TMCB tiếp diễn Mg++ ↓, - Chẹn beta, spironolactone, sacubitril/valsartan: giảm đột tử (I, A) - ICD, CRT-D: I, A Class• Implantation of an ICD or CRT-D device is recommended for selected patients with (see Section 8) HFrEF Several strategies should be considered to reduce recurrent symptomatic arrhythmias in patients with an ICD (or in those who are not eligible for ICD), including attention to risk factors and optimal pharmacological treatment of HF, amiodarone, catheter ablation and Routine use of antiarrhythmic CRT agents is not recommended in Level., Ref• 223-226, I 38 Ila patients with HF and asymptomatic ventricular arrhythmias because of safety concerns (worsening HF, proarrhythmia, and death) 247, 248, 364, 365 ACEI = angiotensin-converting enzyme inhibitor ARB = angiotensin receptor blocker CRT= cardiac resynchronization therapy; CRT-D = defibrillator with cardiac resynchronization therapy; HF = heart failure; HFrEF = heart failure with reduced ejection fraction; !CD = implantable cardioverter defibrillator MRA = mineralocorticold receptor antagonist "Class of recommendation blevel of evidence cReference(s) supporting recommendations TL: Ponikowski P 2016 ESC Guideline for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure Eur H J, M ay 20, 2016 28 Cđ đt suy tim: có năm 2015-2016 Khuyến cáo xử trí loạn nhịp thất chậm/ST (1 ) Recommendations - Tiền b/nhân - Ngưng xoang > giây - Nhịp xoang < 50/ph + TC/CN - Rung nhĩ < 60/ph Sau - hiệu chỉnh, TC/CN: tạo nhịp (IIb) When pauses >3 seconds are identified on the ECG, or if the bradycardia is symptomatic and the resting ventricular rate is