Đang tải... (xem toàn văn)
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA BỆNH DỊ DẠNG NANG TUYẾN BÂM SINH Ở PHỔI TRẺ EMNGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA BỆNH DỊ DẠNG NANG TUYẾN BÂM SINH Ở PHỔI TRẺ EMNGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA BỆNH DỊ DẠNG NANG TUYẾN BÂM SINH Ở PHỔI TRẺ EMNGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA BỆNH DỊ DẠNG NANG TUYẾN BÂM SINH Ở PHỔI TRẺ EMNGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA BỆNH DỊ DẠNG NANG TUYẾN BÂM SINH Ở PHỔI TRẺ EM
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y TÔ MẠNH TUÂN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA BỆNH DỊ DẠNG NANG TUYẾN BẨM SINH Ở PHỔI TRẺ EM Chuyên ngành : NGOẠI Mã số : 62 LỒNG NGỰC 72 01 24 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC HÀ NỘI - 2016 Công trình hoàn thành tại: HỌC VIỆN QUÂN Y Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS NGÔ VĂN HOÀNG LINH PGS.TS HOÀNG QUỐC TOÀN Phản biện 1: GS.TS Lê Ngọc Thành Phản biện 2: PGS.TS Nguyễn Hữu Ước Phản biện 3: PGS.TS Nguyễn Trường Giang Luận án bảo vệ Hội đồng chấm luận án cấp trường, họp Học viện Quân Y vào hồi: ngày Có thể tìm hiểu luận án tại: Thư viện Quốc gia Thư viện Học viện Quân Y tháng năm 2016.1 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN Nguyễn Thanh Liêm, Tô Mạnh Tuân, Đỗ Ngọc Ánh (2013), “Phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi bệnh lý bẩm sinh ở trẻ em” Tạp chí Y học Việt Nam, 407(1), tr 113-116 To Manh Tuan, Ngo Van Hoang Linh, Hoang Quoc Toan (2014), “Remark on symptoms and results in surgical treatment for congenital cystic adenomatoid malformation in children”, Tạp chí Y - Dược học quân sự, Học viện Quân Y, 39(7), pp 126-134 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh dị dạng nang tuyến bẩm sinh (DDNTBS) phổi bệnh lý xảy rối loạn phát triển tổ chức phế quản - phổi thời kỳ bào thai Bệnh Ch’in K.Y Tang M.Y đặt tên “Congenital cystic adenomatoid malformation” (CCAM) cho bệnh lý Tỉ lệ mắc bệnh 1/12 000 trẻ sinh sống Nguyên nhân gây bệnh chưa rõ ràng Thương tổn dị dạng nang tuyến bẩm sinh có đặc điểm tăng thể tích, chiếm chỗ cản trở chức phổi, gây tử vong sớm sau sinh Tỉ lệ tử vong đến 28,6% Nhiễm trùng nguy thường gặp, xảy với 100% bệnh nhân có triệu chứng từ tháng tuổi Mặt khác, có tình trạng thương tổn ác tính kèm theo, có 4% bệnh nhân dị dạng nang tuyến bẩm sinh có tổn thương u nguyên bào phổi, màng phổi Hiện nay, hầu hết tác giả chủ trương phẫu thuật cắt bỏ sớm triệt để khối tổn thương, dự phòng biến chứng, đồng thời giúp chẩn đoán sớm tổn thương ác tính phẫu thuật sớm lứa tuổi trẻ em có kết phục hồi chức hô hấp tốt hơn, giai đoạn 10 tuổi Tại Việt Nam, có số nghiên cứu chẩn đoán điều trị bệnh dị dạng nang tuyến bẩm sinh phổi trẻ em công bố Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu hệ thống đầy đủ chẩn đoán kết điều trị bệnh Vì vậy, thực đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị ngoại khoa bệnh dị dạng nang tuyến bẩm sinh phổi trẻ em” với hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh dị dạng nang tuyến bẩm sinh ở phổi trẻ em Nghiên cứu định đánh giá kết quả điều trị ngoại khoa bệnh dị dạng nang tuyến bẩm sinh ở phổi trẻ em Bệnh viện Nhi Trung ương ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN - Là công trình nghiên cứu Việt Nam đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết phẫu thuật bệnh dị dạng nang tuyến bẩm sinh (DDNTBS) phổi trẻ em Giới nam chiếm 53% Biểu lâm sàng với 96,4% có nhiễm trùng hô hấp, 3,6% có khó thở Có 3,6% triệu chứng lâm sàng - Có 100% thấy thương tổn chụp cắt lớp vi tính Thương tổn mô bệnh học CCAM típ chiếm 67,5%, típ chiếm 1,2% dạng hybrid (lai) phổi biệt lập thùy Không có thương tổn típ hay típ - Kết phẫu thuật cắt thùy phổi thành công 98,8% Có 1,2% tử vong suy hô hấp, nhiễm trùng tiến triển Theo dõi sau 12 tháng sau mổ tái phát - Phẫu thuật nội soi chiếm 59%, cho kết khích lệ điều trị DDNTBS phổi trẻ em, cần nghiên cứu, theo dõi lâu dài CẤU TRÚC LUẬN ÁN Luận án gồm 132 trang (không kể tài liệu tham khảo phụ lục), với chương, 36 bảng, biểu đồ, 14 hình, 15 tài liệu tham khảo tiếng Việt 132 tài liệu tiếng Anh Đặt vấn đề trang, tổng quan 34 trang, đối tượng phương pháp nghiên cứu 21 trang, kết nghiên cứu 33 trang, bàn luận 39 trang, kết luận trang trang kiến nghị CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 CĂN NGUYÊN, GIẢI PHẪU BỆNH, SINH LÝ BỆNH CỦA BỆNH DỊ DẠNG NANG TUYẾN BẨM SINH Ở PHỔI 1.1.2.1 Căn nguyên DDNTBS phổi chiếm 25 đến 30% các bệnh nang phổi bẩm sinh, có đặc điểm phôi thai, biểu lâm sàng gần tương tự Bệnh khác biệt giới, chủng tộc bệnh nhân mắc bệnh Đánh giá yếu tố tăng trưởng biểu bì (Epidermal Growth Factor Receptor - EGFR), gen ung thư K - RAS chưa chứng minh liên quan DDNTBS ung thư Sự tăng cao bất thường HoxB5, kèm theo Cyclin D1 PCNA (Proliferating Cell Nuclear Antigen), tổ chức DDNTBS phổi cho phát tìm kiếm nguyên gây bệnh DDNTBS 1.1.2.2 Giải phẫu bệnh Năm 1977, Stocker J.T cs, đưa phân loại giải phẫu bệnh típ cho DDNTBS phổi Sau đó, bổ sung thêm típ thành phân loại típ, chữ số Ả rập thay chữ số La mã đề nghị tên gọi “Congenital pulmonary airway malformation” (CPAM) Trong đó, thương tổn có hình thái nang đại thể mô tả chủ yếu típ 1, 2, 4, thương tổn có hình thái nang vi thể mô tả tập chung típ và típ 1.2 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG BỆNH DỊ DẠNG NANG TUYẾN BẨM SINH Ở PHỔI TRẺ EM 1.2.1 Các triệu chứng lâm sàng Sau sinh, 30 đến 46% DDNTBS có khó thở khối tổn thương lớn, chèn ép hay tình trạng vỡ nang Ngoài ra, có nhiễm trùng đường hô hấp hay phát cách tình cờ 1.2.2 Các triệu chứng cận lâm sàng 1.2.2.1 Hình ảnh chụp X quang lồng ngực Do đặc điểm bệnh DDNTBS có nhiều hình thái, từ khối đặc chắc, đến khối dạng nang, hình ảnh chụp X quang bệnh đa dạng Độ nhạy chẩn đoán DDNTBS phương pháp chụp X quang ngực đạt từ 61% đến 70% phương pháp gợi ý cho định chụp cắt lớp vi tính ngực 1.2.2.2 Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) phổi cho hình ảnh khối có nang thành mỏng, có hình mức dịch khí hay khối đặc, gợi ý cho phân loại thương tổn mô bệnh học DDNTBS Chụp CLVT ngực đa dãy (MDCT) giúp đánh giá chi tiết tổn thương hệ thống mạch nuôi Chụp CLVT với khí Xenon cho chất lượng hình ảnh tốt hay chụp MDCT giúp cho đánh giá chi tiết thương tổn, từ thực cắt bảo tồn nhu mô phổi 1.2.4 Đặc điểm bệnh dị dạng nang tuyến bẩm sinh phổi trước sinh DDNTBS phát qua siêu âm, trung bình tuần thai thứ 21(15 – 33 tuần) 1.3 ĐIỀU TRỊ BỆNH DỊ DẠNG NANG TUYẾN BẨM SINH Ở PHỔI 1.3.2 Can thiệp giảm nhẹ Tạm thời dẫn lưu trước mổ với nang lớn, chèn ép 1.3.3.Chỉ định phẫu thuật 1.3.2.1 Chỉ định thời điểm phẫu thuật Phẫu thuật sớm với bệnh nhân không triệu chứng làm giảm nguy nhiễm trùng hô hấp, đồng thời cho phép tổ chức phổi phát triển bù khả phục hồi sau mổ sớm - Với trường hợp DDNTBS phổi có biểu triệu chứng lâm sàng cần định mổ xuất triệu chứng điều trị ổn định - Với trường hợp DDNTBS phổi chưa có biểu triệu chứng lâm sàng (phát trước sinh tình cờ phát bệnh sau sinh): + Chỉ định mổ sớm (trong tháng tuổi) cho trường hợp kích thước khối tổn thương lớn 10mm đặc biệt có: * Tổn thương có kích thước lớn (chèn, đẩy trung thất…) * Nghi ngờ có tiến triển ác tính kèm theo + Trong tuổi, trường hợp kích thước tổn thương nang ≤ 10mm: * Nếu tổn thương tồn tăng kích thước: định mổ * Nếu nghi ngờ có tiến triển ác tính kèm theo: định mổ * Nếu tổn thương thoái triển: bảo tồn 1.3.2.2 Chỉ định kỹ thuật phẫu thuật Nhiều tác giả chủ trương sử dụng kỹ thuật cắt thùy phổi thương tổn khó phân biệt rõ ranh giới mô bệnh với mô lành Cắt phân thùy phổi số tác giả đề nghị, đặc biệt trẻ lớn tuổi, đánh giá rõ ranh giới thương tổn, với hỗ trợ chẩn đoán hình ảnh dụng cụ phẫu thuật kỹ thuật cao Cắt khối thương tổn với típ 4, có cuống, ranh giới rõ 1.3.2.3 Chỉ định phương pháp phẫu thuật - Chỉ định phẫu thuật nội soi cho trường hợp DDNTBS phổi trẻ em trừ trường hợp có chống định chung phẫu thuật nội soi lồng ngực như: + Không có khả đảm bảo hô hấp mổ thông khí phổi, + Có tình trạng màng phổi dính, hay khối tổn thương lớn chiếm chỗ làm cho tạo trường mổ đủ thuận lợi để mổ nội soi - Chỉ định mổ mở cho tất trường hợp DDNTBS 1.3.5 Kết phẫu thuật 1.3.5.1 Kết biến chứng sớm sau phẫu thuật Theo nhiều nghiên cứu sau mổ DDNTBS phổi trẻ em, tỉ lệ biến chứng từ 6,7% đến 60%, chủ yếu xẹp phổi, tràn khí, rò khí, nhiễm trùng, hay tái phát sau cắt phân thùy Tỉ lệ tử vong sau mổ theo số nghiên cứu với số lượng bệnh nhân khác thấy từ đến 28,6%, phần lớn tình trạng nhiễm trùng kiểm soát, thiểu sản phổi, thương tổn nhiều thùy có bệnh lý kết hợp, xảy chủ yếu nhóm bệnh nhân có triệu chứng tuổi 1.3.5.2 Kết xa sau phẫu thuật Kết xa sau phẫu thuật bệnh DDNTBS phổi trẻ em phụ thuộc nhiều vào típ mô bệnh học tổn thương DDNTBS phổi Hầu hết bệnh nhân DDNTBS phổi típ típ phẫu thuật giai đoạn tuổi sơ sinh (trong tháng tuổi) cho kết xa tốt Các bệnh nhân DDNTBS phổi típ típ thường có kết xa sau phẫu thuật Nhiều trường hợp 10 có thương tổn thương kết hợp số bệnh nhân DDNTBS phổi típ thường có tình trạng thiểu sản phổi kèm theo 1.3.6 Tình hình nghiên cứu bệnh dị dạng nang tuyến bẩm sinh phổi trẻ em Việt Nam Tại Việt Nam có số nghiên cứu bệnh DDNTBS phổi trẻ em Nghiên cứu Trần Ngọc Bích Nguyễn Xuân Thụ (1995) 17 trường hợp nang phổi bẩm sinh biến chứng trẻ em, 35,3% chọc hút nang trước mổ, 29% mổ cắt thùy phổi có tổn thương, tỉ lệ tử vong suy hô hấp 11,8% Các tác giả nhấn mạnh đến việc cần phải quan tâm, theo dõi, phát sớm để điều trị kịp thời bệnh bẩm sinh Nghiên cứu Phạm Thanh Xuân (2002) Bệnh viện Nhi Trung ương 46 bệnh nhân 44 DDNTBS phổi nang phế quản bẩm sinh mô tả chi tiết triệu chứng lâm sàng thường gặp bệnh nhân ho, sốt, khó thở, ngón tay dùi trống, có tới 28,3% có biểu áp xe phổi Tác giả nêu rõ cần quan tâm chẩn đoán, dự phòng điều trị chủ động tình trạng nhiễm khuẩn hô hấp bệnh lý nang phổi bẩm sinh Nghiên cứu Trần Quỳnh Hương Trần Thị Liên Minh (2005) Bệnh viện Nhi đồng II, Thành phố Hồ Chí Minh, với 20 trường hợp trẻ em (từ ngày đến 13 tuổi) bị bệnh lý bẩm sinh có tổn thương dạng nang phổi, có trường hợp DDNTBS phổi Trong trường hợp DDNTBS phổi có mổ cắt phổi không điển hình mổ cắt thùy phổi Các tác giả đưa số nhận xét bước đầu chẩn đoán điều trị bệnh lý Như vậy, thấy nghiên cứu nước có tiếp cận số khía cạnh bước đầu chẩn đoán điều trị bệnh DDNTBS phổi trẻ em, nhiên số liệu chưa nhiều chưa có hệ thống Đây rõ ràng vấn đề cần quan tâm nghiên cứu sâu hơn, đặc biệt vấn đề liên quan đến việc chẩn đoán, theo dõi định điều trị ngoại khoa kịp thời cho bệnh DDNTBS phổi trẻ em, góp phần giảm 16 Bảng 3.17 Kết chẩn đoán mô bệnh học sau mổ nhóm tuổi Nhóm tuổi Sơ sinh (n = 6) Nhũ nhi (n = 39) Tiền học đường (n = 19) Nhi đồng (n = 13) Vị thành niên (n = 6) Cộng (n = 83) Chẩn đoán mô bệnh học Típ Típ Típ Số Tỉ lệ Số Tỉ lệ Số Tỉ lệ BN % BN % BN % 33,3 50,0 16,7 29 74,4 10 25,6 11 57,9 42,1 10 76,9 23,1 66,7 33,3 56 67,5 26 31,3 1,2 - Tổn thương mô bệnh học típ chiếm tỉ lệ cao nhóm trẻ tuổi nhi đồng, nhũ nhi Chỉ có 1,2% (1/83) tổn thương típ phối hợp PBL trẻ sơ sinh 3.2.1 Phẫu thuật Biểu đồ 3.2 Tỉ lệ phương pháp phẫu thuật 17 Bảng 3.28 Thời gian mổ phương pháp mổ nhóm tuổi Nhóm tuổi Thời gian mổ trung bình (phút) Mean ± SD (Min - Max) Mổ mở (n = 19) Sơ sinh (n = 6) Nội soi chuyển mở (n = 15) Chung (n = 83) 64,0 ± 15,2 (40 – 80) 70,0 ± 0,0 (70 – 70) 65,0 ± 13,8 (40 – 80) Nhũ nhi (n = 39) 88,6 ± 18,6 (60 – 120) 124,4 ± 44,6 (75 – 290) 131,0 ± 38,2 115,1 ± 41,1 (90 – 180) (60 – 290) Tiền học đường (n = 19) 111,0 ± 24,1 152,0 ± 41,3 (80 – 145) (110 – 250) 111,3 ± 32,2 132,6 ± 39,9 (80 – 150) (80 – 250) Nhi đồng (n = 13) 143,3 ± 35,1 165,6 ± 29,7 (110 – 180) (120 – 200) 250,0 ± 0,0 (250 – 250) 166,9 ± 38,9 (110 – 250) 192,5 ± 67,2 (145 – 240) 190,0 ± 71,7 (110 – 260) 190,8 ± 63,1 (110 – 260) 134,2 ± 49,5 (40 – 290) 145,3 ± 62,5 (70 – 260) 129,1 ± 50,1 (40 – 290) Vị thành niên (n = 6) Chung 103,2 ± 29,5 (60 – 180) p(*) p(*) Mổ nội soi (n = 49) 0,0181 0,00001 Kiểm định Kruskal-Wallis H - Thời gian mổ trung bình phương pháp mổ mở ngắn (103,2 ± 29,5 phút), tiếp mổ nội soi (134,2 ± 49,5 phút) dài mổ nội soi chuyển mổ mở (145,3 ± 62,5 phút) Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,0181 18 - Thời gian mổ trung bình nhóm lứa tuổi lớn dài Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,00001 19 CHƯƠNG BÀN LUẬN 4.1 ĐẶC ĐIỂM TRIỆU CHỨNG BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 4.1.1 Một số đặc điểm lâm sàng 4.1.1.1 Phân bố giới tính lứa tuổi lúc vào viện Tuổi trung bình nhóm bệnh nhân nghiên cứu 42,0 ± 49,7 tháng Trong tuổi trung bình nhóm nam giới 36,5 ± 43,4 tháng thấp so với nhóm nữ giới 48,3 ± 55,9 tháng Không có khác biệt có ý nghĩa thống kê tuổi trung bình hai nhóm giới tính (p = 0,4063) Biên độ giao động tuổi nhóm nghiên cứu cao (từ 0,03 đến 180,2 tháng) Một số nghiên cứu tác giả khác có tuổi trung bình bệnh nhân lúc vào viện tương đương với nghiên cứu như: Kim Y.T cs (2005) thấy tuổi trung bình bệnh nhân lúc vào viện 38,6 tháng tuổi, Giubergia V cs (2012) có tuổi trung bình bệnh nhân 48 tháng 4.1.1.3 Các biểu lâm sàng bệnh nhân Hầu hết bệnh nhân (96,4%) có biểu lâm sàng triệu chứng bệnh đường hô hấp, 92,8% có tình trạng nhiễm trùng đường hô hấp (sốt, ho) 3,6% có triệu chứng khó thở Có trường hợp (3,6%) biểu bất thường lâm sàng, trường hợp (2,4%) vào viện sau sinh chẩn đoán thương tổn lớn qua siêu âm thai trước sinh trường hợp (1,2%) tình cờ phát có hình tổn thương dạng nang kích thước lớn nhu mô phổi chụp X quang lồng ngực lúc tuổi, để mổ nang nhày lưỡi, y tế sở Kết phù hợp với hầu hết nghiên cứu tác giả khác, nhấn mạnh đến biểu lâm sàng bệnh DDNTBS phổi trẻ em 20 triệu chứng biến chứng nhiễm khuẩn đường hô hấp Các nghiên cứu Hulnick D.H cs (1984), Tawil M.I cs (2005), cho tình trạng nhiễm khuẩn hô hấp biến chứng chủ yếu thương tổn DDNTBS phổi trẻ em Tỉ lệ bệnh nhân DDNTBS phổi trẻ em tình cờ phát bệnh qua chẩn đoán hình ảnh nghiên cứu có 1,2% trường hợp Các nghiên cứu khác cho thấy tỉ lệ bệnh nhân biểu lâm sàng thấp nhiều so với số có biểu lâm sàng Nghiên cứu Nishibayashi S.W cs (1981) có 10% số bệnh nhân tình cờ phát hiện, Lujan M cs (2002) có 16% bệnh nhân tình cờ phát 4.1.1.7 Siêu âm thai trước sinh Trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu có 17(20,4%) bệnh nhân siêu âm trước sinh, 7(8,4%) trường hợp có chẩn đoán DDNTBS phổi trước sinh Tỉ lệ phát bệnh trước sinh nhóm nghiên cứu thấp so với nhiều tác giả khác giới: Zeigler M.M cs (2003) có tỉ lệ chẩn đoán bệnh trước sinh 20%, tỉ lệ nghiên cứu Khosa J.K cs (2004) 63,8%, Liao S.L cs (2010) 15,8%, Giubergia V cs (2012) 14%, Muller C.O cs (2012) 100%, Kunisaki S.M cs (2014) 80,7% 4.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng 4.1.2.3 Hình ảnh cắt lớp vi tính lồng ngực Chụp CLVT lồng ngực có 100% thương tổn nang, ưu điểm độ nhạy cao, dương tính giả coi phương pháp chẩn đoán hình ảnh chẩn đoán bệnh DDNTBS phổi trẻ em Nghiên cứu Stocker J.T (2009) lưu ý chụp CLVT lồng ngực, chẩn đoán phân biệt DDNTBS phổi với tổn thương có dạng nang mắc phải nhu mô phổi viêm phổi tụ cầu, u 21 nguyên bào phổi, nang sán phổi Chow P.C cs (2007) Nandi M Mondal R (2010) khuyến cáo cần cho chụp CLVT sớm cho bé sau sinh có biểu nghi ngờ DDNTBS phổi qua siêu âm, MRI trước sinh, hay có tình trạng nhiễm trùng hô hấp sớm hình ảnh chụp X quang không điển hình 4.1.2.4 Kết chẩn đoán mô bệnh học Đa số bệnh nhân có tổn thương mô bệnh học típ (67,5%), tỉ lệ có tổn thương mô bệnh học típ 31,3% có 1/83(1,2%) típ lai với phổi biệt lập thùy Như nhóm bệnh nhân nghiên cứu thương tổn típ típ 4, tổn thương ác tính kèm theo Theo Stocker J.T Dehner L.P (2001) tỉ lệ típ mô bệnh học bệnh DDNTBS phổi là: típ chiếm - 3%, típ chiếm 60 - 70%, típ chiếm 10 - 15%, típ chiếm khoảng 5% típ chiếm khoảng 15% MacSweeney F cs (2003) với 28 bệnh nhân có 57,1% típ 1, 14,3% típ 28,6% típ Shimohira M cs (2007) với 13 bệnh nhân thấy 69,2% típ 1, 15,4% típ 2, 7,7% típ 7,7% típ Griffin N cs (2008) với 18 bệnh nhân gặp tổn thương típ típ (5 bệnh nhân típ có tới 13 bệnh nhân típ 2), có bệnh nhân típ típ Kim Y.T cs (2005) với 40 bệnh nhân có típ típ với tỉ lệ ngang Sự kết hợp típ thương tổn thấy 5,2% - 27% Các số liệu cho thấy chi tiết phân loại mô bệnh học DDNTBS phổi, rõ ràng phân bố típ mô bệnh học có giao động lớn nghiên cứu, chứng tỏ vấn đề cần tiếp tục nghiên cứu với số lượng bệnh nhân nhiều 22 4.2 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA 4.2.1 Phẫu thuật 4.2.1.1 Điều trị chuẩn bị trước phẫu thuật Đa số bệnh nhân (97,6%) điều kháng sinh để kiểm soát nhiễm khuẩn trước tiến hành can thiệp phẫu thuật Có 12% đặt dẫn lưu màng phổi Hỗ trợ hô hấp trước mổ có 20,4% bệnh nhân, 8,4% phải cho thở máy 4.2.1.2 Chỉ định thời điểm phẫu thuật Có 95,2% bệnh nhân mổ có chuẩn bị bệnh nhân có triệu chứng điều trị ổn định khối lớn triệu chứng Có 4,8% bệnh nhân phải mổ cấp cứu Lakhoo K (2009) đề nghị nên phẫu thuật có triệu chứng điều trị ổn định với đánh giá thương tổn với CLVT, với trường hợp triệu chứng sau sinh, thương tổn lớn 10mm nên định mổ để tránh nguy nhiễm trùng hay diễn biến ác tính Raychaudhuri P cs (2011) đề nghị nên định mổ sớm cho trường hợp có tổn thương với kích thước từ 10mm trở lên dù chưa có triệu chứng Bệnh nhân tuổi lớn viêm phổi tái diễn nhiều nguy viêm dính nặng khoang màng phổi cao với mức tăng tỉ lệ biến chứng 1,024 (1,002 1,048) hàng tháng Chẩn đoán chủ động định mổ sớm bệnh DDNTBS phổi trẻ em có lợi điểm sau: - Dự phòng tình trạng bội nhiễm hay suy hô hấp tiến triển giai đoạn khác sau sinh, làm phẫu thuật khó khăn - Nguy nang lớn, vỡ, tràn khí màng phổi - Giúp chẩn đoán xác định, tổn thương ác tính kèm theo 23 - Thuận lợi cho trình phát triển bù phổi sau mổ cắt thùy phổi - Giúp giảm tỉ lệ biến chứng sau mổ - Giảm nguy phơi nhiễm tia X trình theo dõi kéo dài giảm căng thẳng tâm lý với cha mẹ bệnh nhân trình theo dõi bệnh 4.2.1.4 Chỉ định Phương pháp phẫu thuật nhóm tuổi Mổ nội soi định từ đầu cho tất nhóm tuổi phương pháp thực cho phần lớn bệnh nhân tất nhóm lứa tuổi 4.2.1.5 Phương pháp thông khí mổ Thực thông khí chủ động phổi trẻ em khó khăn, kích thước đường thở hạn chế dụng cụ, sử dụng biện pháp dùng bóng chẹn phế quản bên bệnh hay đặt ống NKQ sâu xuống phế quản bên lành để thông khí bên phổi lành Trong nghiên cứu đa số bệnh nhân (84,3%) mổ với thông khí chủ động phổi Trong số 70 bệnh nhân thông khí chủ động phổi có đa số (75,7%) dùng bóng chẹn vào phế quản bên bệnh số lại (24,3%) dùng biện pháp đặt NKQ sâu vào phế quản lành để thông khí bên phổi lành Nghiên cứu Kunisaki S.M cs (2014) với 48 bệnh nhân cắt thùy phổi nội soi, có 45,8% sử dụng bóng chẹn phế quản Trong đó, với 30 bệnh nhân mổ bên phổi trái có 73,3% dùng biện pháp đặt NKQ sâu bên phải 26,7% đặt bóng chẹn, 18 bệnh nhân mổ bên phổi phải có 22,2% dùng biện pháp đặt NKQ sâu bên trái 77,8% đặt bóng chẹn 4.2.1.6 Kỹ thuật xử trí tổn thương Do đặc điểm bệnh lý nhóm bệnh nhân nghiên cứu, kỹ thuật mổ sử dụng nghiên cứu mổ cắt bỏ thùy phổi 24 có tổn thương Đa số bệnh nhân mổ cắt bỏ thùy phổi (96,4%), có trường hợp mổ cắt thùy phổi mổ, có trường hợp cắt thùy kèm thùy phổi phải (2,4%) trường hợp (1,2%) cắt thùy kèm thùy phổi phải Không có cắt phổi 4.2.1.9 Tai biến mổ Có 1(1,2%) bệnh nhân mổ nội soi chuyển mổ mở bị tai biến mổ nội soi (bị tuột clip đóng mỏm cắt động mạch thùy phổi gây chảy máu nhiều, phải chuyển mổ mở để xử trí) Trường hợp coi trường hợp bị tai biến mổ phương pháp mổ nội soi phải chuyển mổ mở để xử trí tai biến Tai biến chảy máu mổ nội soi cắt thùy phổi bệnh nhân DDNTBS phổi trẻ em báo cáo đến nghiên cứu Tanaka Y cs (2013) với tỉ lệ 4,5%, tác giả phải chuyển sang mổ mở để xử trí chảy máu Rothenberg S.S (2008) với 97 trường hợp mổ nội soi cắt phổi có 3(3,3%) tai biến mổ 4.2.1.10 Thời gian phẫu thuật Thời gian trung bình mổ mở nhóm nghiên cứu không kéo dài với nghiên cứu tác giả Kunisaki S.M cs (2014) Tương đương với nghiên cứu tác giả Tsai A.Y cs (2008) Reismann M cs (2012) Tuy nhiên, thời gian mổ nội soi trung bình nhóm nghiên cứu dài so với nghiên cứu tác giả Rothenberg S.S (2008), Rothenberg S.S cs (2011), Reismann M cs (2012) Song không kéo dài nghiên cứu tác giả Seong Y.W cs (2013) Kunisaki S.M cs (2014) Xem xét thời gian mổ trung bình nhóm lứa tuổi thấy, thời gian mổ trung bình nhóm lứa tuổi lớn 25 dài (65,0 ± 13,8 phút tuổi sơ sinh 190,8 ± 63,1 phút tuổi vị thành niên) Sự khác biệt nhóm lứa tuổi thời gian mổ trung bình có ý nghĩa thống kê với p = 0,00001 4.2.2 Điều trị giai đoạn sớm sau phẫu thuật 4.2.2.3 Biến chứng sớm sau phẫu thuật Biến chứng sớm sau mổ gặp 6% bệnh nhân, biến chứng hay gặp tràn khí màng phổi sau mổ (3,6%), xử trí ổn định chọc hút khí màng phổi Đây biến chứng sau mổ hay gặp nghiên cứu nhiều tác giả khác: Giubergia V cs (2012) gặp biến chứng tràn khí màng phổi sau mổ với tỉ lệ 16,9% Khosa J K cs (2004) gặp biến chứng với tỉ lệ 4,3% Kim Y.T cs (2005) báo cáo tỉ lệ bị biến chứng tràn khí màng phổi sau mổ đến 25% (10/40) Có trường hợp (1,2%) bệnh nhân nam, tuổi 50 tháng, sau mổ nội soi cắt thùy phổi trái DDNTBS típ 2, rút dẫn lưu ngực ngày thứ sau mổ Sau mổ tuần thứ hai, bệnh nhân có biểu sốt, ho có đờm trắng tăng dần, hình ảnh X quang ngực có hình tràn khí màng phổi sau cắt thùy trái Bệnh nhân mổ nội soi, thấy có rò mỏm cắt phế quản, xử trí đóng lại lỗ rò, nở phổi Sau mổ diễn biến thuận lợi viện sau mổ 12 ngày Wong A cs (2009) có biến chứng sau mổ bệnh nhân không triệu chứng lâm sàng 38% với bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng 71% Trong gặp với tỉ lệ cao với bệnh nhân DDNTBS có triệu chứng (16,7%) cần mổ lại Có 1(1,2%) trường hợp tử vong sau mổ Đây bệnh nhân tử vong sau mổ tất số bệnh nhân nghiên cứu (chiếm 1/3 = 33,3% số bệnh nhân mổ cấp cứu 1/19 = 5,3% số bệnh nhân mổ mở) Phân tích trường hợp tử vong cho thấy, bệnh 26 nhân nữ, đầu, đẻ thường, đủ tháng (tuổi thai 40 tuần sinh), cân nặng sinh 2800 gam, siêu âm thai trước sinh Đến viện có suy hô hấp, suy dinh dưỡng, thiếu máu Bệnh nhân xử trí cấp cứu, đặt NKQ, thở máy Tình trạng suy hô hấp cải thiện Hội chẩn định mổ mở cấp cứu với thông khí hai phổi để cắt thùy phổi trái Trong mổ có tình trạng dính nhiều màng phổi với thương tổn DDNTBS típ Sau mổ tình trạng bệnh nhân tiếp tục suy hô hấp nặng, viêm phổi tiến triển, tràn khí màng phổi hai phổi, phải trì thở máy, bệnh nhân tử vong sau mổ 12 ngày Tỉ lệ tử vong nghiên cứu không nhiều so với số nghiên cứu khác giới: Giubergia V cs (2012) với 172 trường hợp DDNTBS mổ 25 năm có tỉ lệ tử vong sau mổ 5,3% Khosa J.K cs (2004) với 47 trường hợp mổ DDNTBS phổi có bệnh nhân (1/47 = 2,1%) tử vong sau mổ suy hô hấp Wong A cs (2009) có tỉ lệ tử vong sau mổ 6,1% Đặc biệt, nghiên cứu Kumar B cs (2008) với 14 trường hợp có tuổi trung bình 11,6 ngày tuổi có tỉ lệ tử vong sau mổ tới 28,6% 4.2.2.4 Thời gian nằm viện sau phẫu thuật Thời gian nằm viện trung bình sau mổ phương pháp mổ khác có khác định không lớn (p = 0,0445) Thời gian nằm viện trung bình sau mổ nhóm lứa tuổi khác nói chung không khác thực có ý nghĩa (p = 0,4497) Trong đó, thời gian nằm viện sau mổ ngắn 7,8 ± 1,2 ngày nhóm tuổi vị thành niên Conforti A cs (2009) Italia, có thời gian nằm viện sau mổ trung vị 25,5 (1 - 87) ngày, với bệnh nhân có triệu chứng 10 (6 68) ngày, với nhóm bệnh nhân không triệu chứng (p = 0,0005) Kunisaki S.M cs (2014), đánh giá ngày nằm viện sau mổ trung 27 bình nhóm bệnh nhân mổ nội soi có tuổi 1,5 ± 2,5 tuổi, có thời gian 5,0 ± 4,4 ngày, nhóm mổ mở tuổi 0,9 ± 0,4 tuổi có thời gian 3,9 ± 2,4 ngày (p = 0,42) 4.2.2.5 Thời gian nằm viện Thời gian nằm viện trung bình bệnh nhân 24,8 ± 13,2 ngày (5 - 94 ngày), gấp đôi so với thời gian sau mổ, cho thấy việc điều trị ổn định trước mổ quan trọng 4.2.3 Kết kiểm tra sau phẫu thuật 4.2.3.1 Kết kiểm tra sau phẫu thuật tháng - Có trường hợp bệnh nhân nữ, 10 tháng tuổi, mổ nội soi cắt thùy phổi phải DDNTBS típ 1(chiếm 1,2% số bệnh nhân 2% số sau mổ nội soi), sau viện tháng có sốt ho xuất tràn khí màng phổi phải rò mỏm cắt thùy phổi Bệnh nhân mổ nội soi chữa Sau mổ phổi nở tốt viện sau ngày Kiểm tra sau mổ tháng, bệnh nhân ổn định 4.2.3.2 Kết kiểm tra sau mổ 12 tháng Có 72 trường hợp kiểm tra lại sau mổ 12 tháng (chiếm 72/82 = 87,8% tổng số bệnh nhân viện) Đa số bệnh nhân (94,4%) ổn định lâm sàng 98,6% phổi lồng ngực hoàn toàn bình thường phim chụp X quang lồng ngực Đặc biệt nhóm mổ nội soi có tỉ lệ ho khan sẹo mổ to, đau sau mổ 12 tháng thấp so với kết kiểm tra sau mổ tháng trước chiếm tỉ lệ thấp so với nhóm phương pháp mổ khác, biểu tình trạng bệnh tái diễn chưa cắt hết thương tổn Kết ủng hộ ưu điểm kết lâu dài sau mổ phương pháp mổ nội soi điều trị DDNTBS phổi trẻ em so với phương pháp mổ mở khác 28 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 83 trường hợp phẫu thuật điều trị bệnh dị dạng nang tuyến bẩm sinh phổi trẻ em Bệnh viện Nhi Trung ương từ tháng năm 2006 đến tháng năm 2011 rút kết luận sau: Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh dị dạng nang tuyến bẩm sinh phổi trẻ em - Tỉ lệ nam giới cao nữ giới (53% so với 47%), phần lớn (69,9%) lứa tuổi nhũ nhi tiền học đường Các biểu chủ yếu triệu chứng nhiễm khuẩn hô hấp (96,4%), thường xảy giai đoạn tuổi nhũ nhi (50%) hầu hết (82,5%) vòng năm đầu sau sinh Phần lớn (73,8%) vào viện để mổ vòng tháng kể từ có triệu chứng - Triệu chứng khó thở có 28,9% Hầu hết (88%) có triệu chứng thực thể như: giảm tiếng RRPN (83,1%), có tiếng ran ẩm (51,8%), có hội chứng giảm (20,5%) Có 20,5% bệnh nhân siêu âm thai trước sinh - Bệnh nhân vào viện tình trạng thiếu máu có 56,6%, suy dinh dưỡng có 20,5%, chủ yếu tuổi nhũ nhi tiền học đường - Hình chụp X quang tổn thương dạng nang phổi chiếm 81,9% - Hình chụp CLVT xác định chi tiết hình ảnh tổn thương nang 100% bệnh nhân - Tổn thương mô bệnh học đa số DDNTBS típ (67,5%), típ chiếm 31,3% típ có lai PBL 1,2% Không có típ típ Chỉ định kết điều trị Ngoại khoa bệnh dị dạng nang tuyến bẩm sinh phổi trẻ em - Đa số bệnh nhân (97,6%) điều trị trước mổ, 20,4% hỗ trợ hô hấp thở ô xy qua mặt nạ thở máy 29 - Chỉ định mổ thương tổn CLVT có biểu triệu chứng lâm sàng (96,4%) tổn thương có kích thước lớn 10mm (3,6%) - Chỉ định mổ nội soi 77,1% Nội soi chuyển mổ mở nội soi thấy khoang màng phổi dính nhiều khối tổn thương lớn không đủ phẫu trường, hay tai biến không xử lý nội soi (18,1%) Mổ mở khoang màng phổi dính nhiều, không đảm bảo hô hấp mổ thông khí phổi (22,9%) - Hầu hết (95,2%) mổ có chuẩn bị, an toàn Có 4,8% mổ cấp cứu - Kỹ thuật xử trí tổn thương mổ cắt thùy phổi có tổn thương típ 1, típ 2, típ Có 95,2% cắt bỏ thùy phổi, có 3,6 % cắt bỏ thùy có 1,2% cắt thùy phổi biệt lập thùy có thương tổn lai DDNTBS Tai biến mổ 1,2% tuột clip - Thời gian mổ trung bình 129,1 ± 50,1 phút (từ 40 đến 290 phút) Trong mổ mở 103,2 ± 29,5 phút, mổ nội soi 134,2 ± 49,5 phút nội soi chuyển mổ mở 145,3 ± 62,5 phút - Thời gian thở máy sau mổ trung bình 17,4 ± 41,0 (0,5 - 288) Nhóm mổ nội soi có thời gian thở máy ngắn Thời gian thở máy sau mổ trung bình thấp nhóm tuổi lớn có ý nghĩa thống kê với p = 0,0003 - Thời gian lưu dẫn lưu màng phổi sau mổ trung bình 4,0 ± 3,0 (1 - 25) ngày, khác biệt phương pháp mổ hay nhóm tuổi - Thời gian nằm viện trung bình sau mổ 10,7 ± 6,3 ngày (từ đến 46 ngày) thời gian nằm viện trung bình 24,8 ± 13,2 ngày (từ đến 94 ngày) - Tỉ lệ biến chứng sau mổ 7,2% với 3,6% tràn khí màng phổi chọc hút màng phổi ổn định, có 2,4 % rò mỏm cắt thùy 30 phổi (được mổ nội soi chữa) 1,2% tử vong suy hô hấp nặng viêm phổi tiến triển - Kết kiểm tra sau mổ tháng 12 tháng cho thấy: tỉ lệ có ho khan 7,3 - 5,5% Sẹo mổ to đau 11 - 8,3% Ổn định hoàn toàn lâm sàng 91,5 - 94,4% ổn định chụp X quang lồng ngực 98,8 - 98,6% Sau 12 tháng nhóm bệnh nhân mổ nội soi có tỉ lệ ho khan sẹo mổ to, đau thấp hơn, đồng thời tỉ lệ ổn định lâm sàng cao nhóm mổ mở nội soi chuyển mổ mở KIẾN NGHỊ Bệnh DDNTBS phổi trẻ em chủ yếu tình trạng biến chứng nhiễm trùng đường hô hấp Chẩn đoán trước mổ hình ảnh CLVT ngực chẩn đoán sau mổ mô bệnh học Vì vậy, cần kết hợp siêu âm thai chẩn đoán trước sinh, chụp CLVT ngực sớm có nghi ngờ, để chủ động theo dõi định phẫu thuật kịp thời, tránh phải mổ cấp cứu bệnh nhân bị ảnh hưởng tác động biến chứng Phẫu thuật nội soi điều trị bệnh DDNTBS phổi trẻ em có kết khích lệ, cần tiến hành có sở có đủ lực chuyên môn kỹ thuật Cần có nghiên cứu theo dõi lâu dài hơn, nghiên cứu thử nghiệm ngẫu nhiên, để nâng cao chất lượng chẩn đoán điều trị bệnh DDNTBS phổi trẻ em [...]... mổ mở khác 28 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 83 trường hợp phẫu thuật điều trị bệnh dị dạng nang tuyến bẩm sinh ở phổi trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung ương từ tháng 1 năm 2006 đến tháng 4 năm 2011 chúng tôi rút ra kết luận sau: 1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh dị dạng nang tuyến bẩm sinh ở phổi trẻ em - Tỉ lệ nam giới cao hơn nữ giới (53% so với 47%), phần lớn (69,9%) ở lứa tuổi nhũ nhi và. .. yếu ở tuổi nhũ nhi và tiền học đường - Hình chụp X quang tổn thương dạng nang ở phổi chiếm 81,9% - Hình chụp CLVT xác định được chi tiết hình ảnh tổn thương nang 100% bệnh nhân - Tổn thương mô bệnh học đa số là DDNTBS típ 1 (67,5%), típ 2 chiếm 31,3% và típ 3 có lai PBL là 1,2% Không có típ 0 và típ 4 2 Chỉ định và kết quả điều trị Ngoại khoa bệnh dị dạng nang tuyến bẩm sinh ở phổi trẻ em - Đa số bệnh. .. DDNTBS ở phổi dạng đơn thuần hay phối hợp và đây là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh DDNTBS ở phổi 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhân không có kết quả mô bệnh học là DDNTBS 12 - Bệnh nhân ngoài độ tuổi 13 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1 Tổ chức tiến hành nghiên cứu 2.2.1.1 Thiết kế nghiên cứu - Nghiên cứu mô tả, phân tích tiến cứu kết hợp hồi cứu - Sử dụng phương pháp chọn mẫu thuận tiện: số bệnh. .. với trẻ em CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu gồm những bệnh nhân trẻ em bị DDNTBS ở phổi được chẩn đoán và điều trị phẫu thuật tại Bệnh viện Nhi Trung ương từ tháng 1/2006 đến tháng 4/2011 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân Tất cả bệnh nhân (không phân biệt giới tính), tuổi từ sơ sinh đến 18 tuổi, có chẩn đoán sau mổ là DDNTBS ở phổi dựa vào... chưa có biểu hiện trên lâm sàng: 2 bệnh nhân do được chẩn đoán qua siêu âm thai trước sinh khối thương tổn lớn và 1 bệnh nhân tình cờ được chụp X quang lồng ngực phát hiện có nang phổi Nhiễm khuẩn hô hấp có ở 100% số bệnh nhân ở các lứa tuổi nhũ nhi, tiền học đường, vị thành niên 3.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng 16 Bảng 3.17 Kết quả chẩn đoán mô bệnh học sau mổ và nhóm tuổi Nhóm tuổi Sơ sinh (n = 6) Nhũ nhi... M.I và cs (2005), đều cho rằng tình trạng nhiễm khuẩn hô hấp là biến chứng chủ yếu của các thương tổn DDNTBS ở phổi trẻ em Tỉ lệ bệnh nhân DDNTBS ở phổi trẻ em tình cờ phát hiện được bệnh qua các chẩn đoán hình ảnh trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 1,2% trường hợp Các nghiên cứu khác cũng cho thấy tỉ lệ bệnh nhân không có biểu hiện lâm sàng đều thấp hơn nhiều so với số có biểu hiện lâm sàng Nghiên. .. khá chi tiết về phân loại mô bệnh học DDNTBS ở phổi, nhưng rõ ràng sự phân bố các típ mô bệnh học có sự giao động rất lớn giữa các nghiên cứu, chứng tỏ đây là một vấn đề còn cần được tiếp tục nghiên cứu với số lượng bệnh nhân nhiều hơn 22 4.2 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA 4.2.1 Phẫu thuật 4.2.1.1 Điều trị chuẩn bị trước phẫu thuật Đa số bệnh nhân (97,6%) được điều kháng sinh để kiểm soát nhiễm khuẩn... biểu hiện: - Lâm sàng có các đặc điểm tình trạng khó thở do chèn ép, nhiễm trùng ở phổi, có thể chậm lớn, biến dạng lồng ngực, suy hô hấp mạn tính, hay có thể không có triệu chứng lâm sàng mà qua chẩn đoán hình ảnh - Cận lâm sàng trước phẫu thuật: có hình ảnh thương tổn với hình nang khí, khối bất thường ở phổi trên phim chụp ngực Chụp CLVT ngực có khối đặc, nang đơn độc, hay nhiều nang và có thể có... có dương tính giả và được coi là phương pháp chẩn đoán hình ảnh chính trong chẩn đoán bệnh DDNTBS ở phổi trẻ em hiện nay Nghiên cứu của Stocker J.T (2009) còn lưu ý chụp CLVT lồng ngực, chẩn đoán phân biệt giữa DDNTBS ở phổi với các tổn thương có dạng nang mắc phải ở nhu mô phổi như do viêm phổi tụ cầu, u 21 nguyên bào phổi, nang sán trong phổi Chow P.C và cs (2007) cũng như Nandi M và Mondal R (2010)... đủ tiêu chuẩn nghiên cứu điều trị phẫu thuật trong khoảng thời gian nghiên cứu 2.2.3 Các thông số nghiên cứu về đặc điểm cận lâm sàng 2.2.3.4 Xét nghiệm mô bệnh học Xác định tổn thương theo phân loại của Stocker J.T và Dehner L.P năm 2001 2.2.4 Các thông số nghiên cứu về chuẩn bị và chỉ định phẫu thuật 2.2.4.2 Chỉ định phương pháp phẫu thuật Chỉ định phương pháp phẫu thuật nội soi cho bệnh nhân có thể