VIÊM GAN VI RÚT C Bs Nguyễn Công Long Khoa tiêu hoá BVBM Đại cương Vi rút viêm gan C (HCV) virus RNA gây bệnh viêm gan cấp tính mạn tính Hậu nhiễm HCV nặng diễn biến thành mạn tính tới 85%, bệnh nhân nhiễm HCV mạn tính sau 20 năm khả tiến triển thành xơ gan tới 20-25% ung thư gan tới 5%, dù viêm gan C cấp hay mạn tính phải điểu trị Triệu chứng 2.1 Lâm sàng Biểu gan ngồi gan gặp Triệu chứng gan É Cơ năng: mệt mỏi, đau bụng, chán ăn É Thực thể: vàng da, gan to, lách to, mạch É Bệnh nhân bệnh cảnh nặng xơ gan bù: cổ chướng, phù, xuất huyết tiêu hoá vỡ tĩnh mạch thực quản, bệnh não gan… Triệu chứng ngồi gan (ít gặp) É Thận: suy thận cấp, hội chứng thận hư É Nội tiết: viêm tuyến giáp tự miễn, tăng nguy đái tháo đường É Cơ xương khớp: viêm khớp, viêm mạch, đau É Tổn thương da, niêm mạc É Tim mạch: phì đại tim, nhịp tim nhanh É U lympho 2.2 Cận lâm sàng Chủ yếu dựa vào xét nghiệm: anti-HCV HCV RNA Men gan: ALT, AST tăng khơng tăng Định kiểu gen (genotype): kiểu gen (genotype 1,2,3,4,5,6) Các xét nghiệm bản: cơng thức máu, sinh hố máu albumin, bilirubin, ure, creatinin, FT4, TSH, đông máu Sinh thiết gan: chẩn đoán xác định tổn thương viêm gan mức độ viêm gan, trường hợp khơng có sinh thiết gan Fibroscan đánh giá phần Chẩn đoán 3.1 Chẩn đoán xác định Triệu chứng lâm sàng: nêu Cận lâm sàng: ALT tăng, anti-HCV (+), HCV RNA 3.2 Chẩn đoán phân biệt Bệnh gan rượu: tiền sử bệnh nhân nghiện rượu Gan nhiễm mỡ: HCV RNA (-) Viêm gan CMV: anti-CMV IgM (+),HCV RNA (-) Viêm gan vi rút B: HBsAg (+), nồng độ HBV-DNA tăng Bệnh viêm xơ đường mật tiên phát: ANA (+), AMA (+), HCV RNA (-) Viêm gan tự miễn có anti-HCV (+): dựa vào HCV RNA (-) Viêm gan liên quan đến thuốc: có tiền sử dùng thuốc 3.3 Đồng nhiễm HCV vi rút khác: Đồng nhiễm HIV: bệnh nhân HIV cần xét nghiệm anti-HCV, anti-HCV (+) xét nghiệm HCV RNA Đồng nhiễm vi rút viêm gan B, virus viêm gan A E Đồng nhiễm với vi rút viêm gan G tới 10-20% trường hợp không ảnh hưởng đến tiến triển điều trị Vi rút TT phát tế bào gan huyết đặc biệt bệnh nhân HCV type 1b Điều trị 4.1 Chỉ định chống định điều trị Chỉ định điều trị: viêm gan C cấp mạn tính có định điều trị thời gian điều trị có khác É Bệnh nhân phát có HCV RNA É Tuổi từ 18 trở lên É Có tăng ALT É Sinh thiết gan cho thấy có viêm gan mạn có xơ hóa đáng kể Metavir ³ Ishak ³ É Bệnh gan bù: bilirubin toàn phần 75g/l, khơng có cổ trướng khơng có bệnh não gan É Các số huyết học sinh hóa: Hb >13g/l nam >12g/l nữ bạch cầu trung tính > 1,5G/l, creatinin bình thường É Sẵn sàng tuân thủ điều trị Chỉ định điều trị tùy theo bệnh nhân cụ thể: É ALT thường xuyên bình thường É Xơ gan bù É Sinh thiết gan khơng có xơ xơ với Metavir < Ishak < É Viêm gan virus c cấp tính É Nhiễm HIV É Tuổi log 4.2 Các thuốc điều trị Tốt dùng peginterferon phối hợp với ribavirin É Bệnh nhân genotype-1, HCV: peginterferon phối hợp với ribavirin 48 tuần Peginterferon alpha - 2a 180mcg tuần dùng lần tiêm da peginterferon alpha - 2b 1,5 mcg/kg ribavirin 1000mg/ngày đối người cân nặng ≤ 75 kg 1200 mg/kg người >75kg É Đối với genotype 2, 3: peginterferon phối hợp với ribavirin 24 tuần Peginterferon alpha - 2a 180mcg tuần dùng lần tiêm da peginterferon alpha - 2b 1,5 mcg/kg ribavirin 800mg/ ngày É Genotype nên điều trị 48 tuần Các loại lựa chọn điều trị khác: phối hợp interferon alpha ribavirin É Peginterferon alpha - 2a: triệu đơn vị tiêm da tuần dùng lần É Peginterferon alpha - 2b: triệu đơn vị tiêm da tuần dùng lần Interferon (IFN) có loại IFN-a, IFN-a2a, IFN-a2b, PegIFN-a2a, PegIFN-a2b Liều dùng: É IFN-a2a, IFN-a2b: triệu đơn vị (MU)/3 lần/ tuần É PegIFN-a2b liều tối ưu 1,5mcg/kg/tuần É PegIFN-a2a liều tối ưu 180mcg/tuần Chống định Chống định tuyệt đối Chống định tương đối Xơ gan bù Thiếu máu: Hemoglobin < 12 g/dL nữ, < 13 g/dL Có thai nam, Bạch cầu < 1500/mm3, Tiểu cầu < 100000/ mm3 Bệnh lý mạch vành nặng Đái tháo đường Động kinh, tâm thần nặng Bệnh tự miễn Bệnh lý tuyến giáp chưa điều trị Suy thận Tác dụng phụ Tác dụng phụ Hội chứng giả cúm sốt, đau đầu, đau mỏi thường xuất sau tiêm 6-8 Trầm cảm xuất dùng lâu Giảm tiểu cầu, bạch cầu Các biểu khác: thay đổi hành vị, nôn ỉa chảy, suy giáp Ribavirin Xử trí Thường tự khỏi, nặng dùng acetaminophen thuốc chống viêm không steroid liều thấp Các thuốc chống trầm cảm với thể nhẹ-vừa Xem xét giảm ½ liều thuốc tiểu cầu giảm < 25000/mm3, bạch cầu trung tính < 500/ mm3 Xem xét ngừng thuốc biểu bệnh trầm trọng Liều dùng: 800 – 1400 mg/ngày theo cân nặng < 65 kg: 800 mg/ngày; 65-85 kg: 1000 mg/ngày ; 85-105 kg: 1200 mg/ngày ; > 105 kg:1400 mg/ngày Chống định: bệnh tim nặng, có thai, suy thận Tác dụng phụ: thiếu máu, viêm khớp, đau ngực, trầm cảm, ỉa chảy, khó tiêu… 4.3 Các công thức điều trị Đơn trị liệu: IFN đơn độc tỷ lệ đáp ứng thấp 20-40% Phối hợp: IFN + ribavirin: đạt kết cao tối ưu Peginterferon a-2a 180 µg/tuần tiêm da + ribavirin 1000 mg (BN £ 75 kg) Peginterferon a-2a 180 µg/tuần tiêm da + ribavirin 1200 mg (BN > 75 kg) Peginterferon a-2b 1,5 µg/kg/tuần + ribavirin 600-1400 mg (tuỳ cân nặng) Thời gian điều trị phụ thuộc vào genotype Kiểu gen Thời gian điều trị Genotype 1,4,6 48 tuần Genotype 2, 24 tuần Theo dõi trình điều trị É Lâm sàng: tác dụng phụ, trầm cảm É ALT, creatinine, công thức máu É FT4, TSH, HCV RNA Thời gian theo dõi (12 tuần đầu: tuần/lần; thời gian sau: 8-12 tuần/lần) Kéo dài thời gian điều trị: 72 tuần với genotype không virus sau 12-24 tuần 4.4 điều trị số trường hợp đặc biệt Điều trị trường hợp không đáp ứng tái phát: Peginterferon a-2a + ribavirin Peginterferon a-2b + ribavirin trước bệnh nhân điều trị IFN-a đơn độc phối hợp ribavirin; pegIFN đơn độc không đáp ứng Điều trị nhóm viêm gan C có men gan bình thường: liều thuốc giống nhóm có men gan cao Điều trị viêm gan C trẻ em: định 2-17 tuổi có nhiễm HCV nên điều trị Peginterferon a-2b, 60 µg/m2/tuần + ribavirin 15 mg/kg/ngày, 48 tuần Điều trị trường hợp đồng nhiễm HCV HIV: Peginterferon a + ribavirin liều trường hợp nhiễm HCV đơn độc, thời gian điều trị 48 tuần Chú ý BN HIV điều trị AZT, DDI nên ngừng dùng ribavirin, BN HIV có xơ gan bù khơng nên điều trị Điều trị bệnh nhân nhiễm HCV có biểu xơ gan bù xơ gan bù: bệnh nhân xơ gan bù viêm gan C: điều trị liều IFNs + ribavirin bình thường theo dõi sát tác dụng phụ Bệnh nhân xơ gan bù xem xét điều trị IFN liều thấp có định ghép gan Điều trị nhiễm HCV cấp: định điều trị: đơn trị liệu IFN, tốt dùng pegIFNa, thời gian điều trị 12 tuần Điều trị bệnh nhân có bệnh thận Giai đoạn Tình trạng bệnh Mức lọc cầu thận (GFR) Khuyến cáo ĐT Tổn thương thận GFR bình ³ 90 A thường tăng GFR Tổn thương thận + giảm nhẹ 60-90 A GFR GFR giảm vừa 30-59 B GFR giảm nặng 15-29 B Suy thận < 15 B 5D Bệnh nhân chạy thận C A: Điều trị với liều bệnh nhân bình thường B: Peginterferon a-2b, µg/kg/tuần Peginterferon a-2a 135 µg/tuần tiêm da + ribavirin với liều tăng dần 200-800 mg/ngày chia lần C: INF-a2a or INF-a2b triệu đơn vị/3lần/tuần or pegIFNa-2b, µg/kg/tuần Peginterferon a-2a 135 µg/kg/tuần tiêm da ± ribavirin 4.5 Điều trị chung Kiêng bia, rượu Chế độ nghỉ ngơi Người béo, thừa cân (BMI > 25) chế độ ăn giảm cân Tiêm phòng viêm gan A, B (nếu không nhiễm) Silymarin (Legalon): viên 70 mg, viên/ngày chia lần Phịng bệnh Hiện chưa có vaccine cho viêm gan vi rút C Sàng lọc sản phẩm máu không dùng chung dao cạo râu, bàn chải đánh răng, quan hệ tình dục an tồn… Tiêm phòng vaccine cho viêm gan vi rút B, A TÀI LIỆU THAM KHẢO Erwin Kuntz et al Chronic hepatitis Hepatology principles and practice (2001); 625-649 Eugene R Schiff et al Hepatitis C Schiff’s Diseases of the Liver; 793-837 Marc G.Ghany, DorisB.Strader, David L.Thomas, and Leonard B.Seeff Diagnosi, Management, and Treatment of Hepatitis C: An Update Hepatology (2009);1335-1374 Tadataka Yamada et al Hepatitis C virus infection Textbook of Gastroenterology (2009); 2139-2166 VIÊM LOÉT ĐẠI TRỰC TRÀNG CHẢY MÁU Ths Bs Nguyễn Thị Thu Hiền Khoa Tiêu Hóa BV Bạch Mai Đại cương Viêm loét đại trực tràng chảy máu (VLĐTTCM) bệnh viêm mạn tính, có tính chất tự miễn, gây loét chảy máu đại trực tràng, gây tổn thương lan toả lớp niêm mạc niêm mạc, vị trí chủ yếu trực tràng giảm dần đại tràng phải Dịch tễ học Bệnh hay gặp châu Âu, gặp châu Mỹ, có khoảng 250.000 – 500.000 người mắc bệnh, với tỷ lệ mắc bệnh – 7/ 100.000 dân năm Tỷ lệ mắc bệnh nam/nữ xấp xỉ Thời điểm khởi phát bệnh hay gặp từ 15 – 40 tuổi Tuy nhiên, bệnh xảy tuổi nào, có khoảng > 15% số bệnh nhân thời điểm chẩn đốn có tuổi 60 tuổi Trước đây, VLĐTT chảy máu gặp Việt nam, gần bệnh có xu hướng gia tăng Nguyên nhân yếu tố nguy Nguyên nhân gây bệnh chưa xác định rõ ràng Nhiều nghiên cứu bệnh có liên quan đến yếu tố gia đình di truyền, nhiễm khuẩn, miễn dịch tâm lý, môi trường 3.1 Gen Khoảng 20% BN có người gia đình bị bệnh viêm ruột mạn tính tự phát Trong nghiên cứu Nhật, tác giả nhận thấy người có gen HLA-DRB1*1502 (DR2) có nguy mắc bệnh cao người có gen DR4 3.2 Vi khuẩn Nhiễm khuẩn liên quan đến khởi phát hay đợt tái phát bệnh [21] Bệnh tái phát thường liên quan đến nhiễm trùng đường ruột, gồm Clostridium difficile, E Coli Salmonella, Shigella, Campylobacter 3.3 Miễn dịch Hai tự kháng thể: pANCA (perinuclear antineutrophil cytoplasmic antibodies) ASCA (anti – Sacharomyces cerevisiae antibodies) pANCA dương tính 40% BN Crohn 80% BN VLĐTT chảy máu Tỷ lệ pANCA dương tính cao BN có kết hợp viêm xơ chít hẹp đường mật tiên phát 3.4 Mơi trường Những người hút thuốc có nguy mắc VLĐTT chảy máu thấp người không hút thuốc 40%, nicotine có tác dụng ức chế hoạt động TB Th2 dẫn tới giảm nồng độ IL-1 IL-8 Thậm chí, hút thuốc cịn coi yếu tố làm thuyên giảm triệu chứng bệnh đợt tiến triển, nhiên hút thuốc lại tăng nguy mắc bệnh Crohn Những phụ nữ dùng thuốc tránh thai có nguy mắc bệnh cao gấp 2.5 lần so với phụ nữ không dùng thuốc tránh thai 3.5 Tâm sinh lý Căng thẳng thể lực, stress tinh thần, hoạt động tình dục mức yếu tố góp phần làm nặng bệnh Triệu chứng 4.1 Lâm sàng 4.1.1 Dấu hiệu Bệnh khởi phát từ từ đột ngột với triệu chứng lâm sàng rầm rộ đại tiện phân lỏng nhiều lần ngày, kèm theo phân nhày máu, đau bụng, sốt Tăng số lần đại tiện ngày: đợt tiến triển, tới 20 lần/ngày Tuy nhiên có khoảng 30% trường hợp VLĐTT chảy máu với viêm loét trực tràng viêm loét trực tràng đại tràng sigma có triệu chứng đại tiện phân táo Về tính chất phân: Phân lỏng kèm theo phân nhầy có máu bầm tím máu đỏ tươi tuỳ mức độ bệnh Nhiều trường hợp có đại tiện phân máu phải qua xét nghiệm soi phân phát Đau bụng: trường hợp tổn thương trực tràng bệnh nhân thường có biểu hội chứng lỵ với triệu chứng đau quặn mót rặn, đỡ đau sau Đau hố chậu trái tổn thương ĐT sigma ĐT xuống, có đau lan tỏa khắp bụng dọc khung ĐT Bệnh nhân đau quặn bụng đau âm ỉ Cũng có trường hợp bệnh nhân khơng có triệu chứng đau bụng 4.1.2 Tình trạng tồn thân Sốt: đợt tiến triển, bệnh nhân có sốt nhẹ sốt cao tuỳ theo tình trạng bệnh Gày sút cân: thường tình trạng suy dinh dưỡng kéo dài Bệnh nhân thường có cảm giác mệt mỏi, chán ăn khơng ăn nhiều Gày sút cân thường xảy bệnh nhân có tổn thương rộng cao Rối loạn nước điện giải: tình trạng đại tiện phân lỏng phân nhày máu với số lượng nhiều kéo dài gây nên Đây dấu hiệu phản ánh tình trạng nặng bệnh Giảm kali máu gây chướng bụng, liệt ruột tăng nguy phình giãn đại tràng nhiễm độc Thiếu máu: khoảng 1/3 số bệnh nhân VLĐTT chảy máu có dấu hiệu thiếu máu Có nhiều nguyên nhân dẫn đến tình trạng thiếu máu bệnh nhân VLĐTT chảy máu Mất máu mạn tính qua đường tiêu hố dẫn tới thiếu máu thiếu sắt Một số cytokines viêm ức chế tổng hợp erythropoietin dẫn tới tình trạng thiếu máu Thiếu hụt axit folic chế độ ăn kiêng, tác dụng phụ sulfasalazine Trong bệnh Crohn, tình trạng thiếu máu cịn giảm hấp thu vitamin B 12 a.folic đoạn cuối hồi tràng, tá tràng, giảm hấp thu sắt tá tràng 4.1.3 Biểu ngồi đường tiêu hố Biểu khớp: gặp 25% bệnh nhân bị bệnh viêm ruột mạn tính tự phát Có thể biểu đau khớp viêm khớp đầu gối, cổ chân, cổ tay, tổn thương khớp Biểu da, niêm mạc: gặp 15% bệnh nhân, mức độ nặng tổn thương da niêm mạc tương quan với mức độ hoạt động bệnh É Hồng ban nút: gặp – 8% bệnh nhân, thường xuất nữ giới, khỏi không để lại sẹo Một số trường hợp tổn thương dai dẳng, kể cắt bỏ đại tràng É Viêm da mủ hoại tử: gặp – 2% bệnh nhân, tổn thương loét thường thấy chân, không đau, sau khỏi để lại sẹo Biểu mắt: gặp 10% BN, biểu nặng bệnh Tổn thương gồm có: viêm mống mắt tái diễn, viêm màng mạch nhỏ Biểu gan: É Gan nhiễm mỡ gặp 30 % trường hợp viêm ruột mạn tính tự phát É Sỏi mật gặp 10% bệnh nhân viêm ruột mạn tính tự phát, hay gặp Crohn VLĐTT chảy máu É Cũng gặp xơ gan mật nguyên phát bệnh nhân VLĐTT chảy máu Ngoài ra, VLĐTT chảy máu cịn kèm theo bệnh hội chứng liên quan đến miễn dịch hệ thống khác như: viêm tuỵ tự miễn, bệnh lý tuyến giáp, hội chứng Raynaud, 4.2 Cận lâm sàng 4.2.1 Nội soi đại tràng tồn VLĐTTCM có tổn thương hậu mơn khơng có tổn thương ruột non, trừ trường hợp viêm đoạn cuối hồi tràng (viêm hồi tràng xoáy ngược) bệnh cảnh viêm loét đại tràng toàn Thể tổn thương khu trú trực tràng đại tràng sigma chẩn đốn dựa vào nội soi trực tràng hay nội soi đại tràng Sigma Tuỳ giai đoạn mức độ nặng bệnh mà có tổn thương khác nhau: É Giai đoạn bệnh ổn định: bề mặt niêm mạc thường lần sần, mạch máu niêm mạc giảm Hình ảnh giả polyp rãnh ngang đại tràng dấu hiệu chứng tỏ bệnh trải qua trình lâu dài É Giai đoạn bệnh cấp: đặc trưng niêm mạc phù nề, xung huyết, niêm mạc chảy máu tự phát, có ổ lt nơng liên tục, khơng có niêm mạc lành xen kẽ Chẩn đốn thể dựa vào phạm vị tổn thương nội soi đại tràng: É Viêm loét trực tràng: tổn thương trực tràng É Viêm loét trực tràng đại tràng sigma: tổn thương từ trực tràng đến đại tràng sigma É Viêm loét đại tràng trái: tổn thương từ trực tràng lên đến đại tràng góc lách É Viêm loét đại tràng phải: tổn thương từ trực tràng lên tới đại tràng góc gan É Viêm loét đại tràng tồn Phân loại giai đoạn bệnh hình ảnh nội soi theo Baron É Giai đoạn 0: niêm mạc nhạt màu, mạch máu niêm mạc mỏng mảnh, thưa thớt, chí hình ảnh nội soi bình thường É Giai đoạn 1: niêm mạc lần sần, xung huyết đỏ, mạch máu nhìn thấy phần É Giai đoạn 2: niêm mạc nếp ngang, có ổ lt đặc trưng, khơng nhìn thấy mạch máu niêm mạc, dễ chảy máu đèn chạm phải É Giai đoạn 3: niêm mạc phù nề, xung huyết, mủn, có ổ loét lớn, chảy máu niêm mạc tự phát đặc điểm quan trọng giai đoạn 4.2.2 Mơ bệnh học Là tiêu chuẩn chẩn đốn quan trọng É Tổn thương lớp niêm mạc, niêm mạc, không tổn thương đến lớp É Biểu mơ phủ bong tróc, phẳng É Cấu trúc khe tuyến bất thường: ngắn lại, song song, chia nhánh, giảm số lượng tế bào hình đài tế bào hình đài cạn kiệt chất nhầy É Tương bào thâm nhập xuống lớp mô đệm É Apxe khe hốc É Xuất huyết niêm mạc, mạch máu xung huyết Khơng có dấu hiệu gợi ý đến bệnh khác như: Crohn, lao, ung thư, viêm đại tràng vi khuẩn, amip 4.2.3 Các cận lâm sàng khác XQ đại tràng: đại tràng dạng ống chì, hình ảnh giả polyp, hẹp đại tràng, phình giãn đại tràng Hình ảnh gặp giai đoạn bệnh tiến triển nặng CLVT ổ bụng: thành đại tràng dày liên tục không q 1.5 cm, khơng có dày thành ruột non mà tập trung quanh trực tràng đại tràng sigma Xét nghiệm: É Thiếu máu mức độ tùy vào tình trạng xuất huyết tiêu hóa kéo dài hay không É Hematocrit thường giảm É Hội chứng viêm: máu lắng tăng, CRP tăng É Protid máu giảm, albumin máu giảm Chẩn đoán 5.1 Chẩn đoán xác định Hiện nay, chẩn đoán xác định VLĐTT chảy máu chẩn đoán loại trừ, dựa vào triệu chứng lâm sàng, nội soi đại tràng tồn mơ bệnh học Trong đó, nội soi đóng vai trị chủ yếu việc chẩn đoán xác định bệnh Tiêu chuẩn lâm sàng: É Đại tiện phân lỏng nhày có máu kéo dài, đại tiện nhiều lần/ngày É Đau bụng kéo dài É Sốt É Gày sút cân É Không có dấu hiệu gợi ý đến bệnh: Crohn, lao, ung thư,viêm ĐT vi khuẩn, amip Tiêu chuẩn nội soi: É Vị trí TT: từ trực tràng tới manh tràng Khơng có TT hồi tràng É NM phù nề, xung huyết, mủn É Dễ chảy máu chạm đèn chảy máu NM tự phát É Loét nông É Giả polyp É Mất rãnh ngang ĐT É Bất thường mạch máu NM : thưa thớt, khơng nhìn thấy mạch máu NM Tiêu chuẩn mơ bệnh học: É Tổn thương: lớp niêm mạc, niêm mạc, không TT lớp É Biểu mô phủ bong tróc, phẳng É Cấu trúc khe tuyến bất thường: ngắn lại, song song, chia nhánh, ↓ số lượng khe tuyến, ↓ TB hình đài, ↓ tiết nhày É Tương bào xâm nhập xuống mô đệm É Apxe khe hốc É Xuất huyết niêm mạc, mạch máu xung huyết Bệnh giai đoạn bệnh ổn định giai đoạn hoạt động Bệnh nhân thường đến viện đợt khởi phát đợt tiến triển bệnh É Giai đoạn bệnh ổn định: thường triệu chứng đặc biệt lâm sàng Chẩn đoán chủ yếu dựa vào nội soi đại tràng giải phẫu bệnh É Giai đoạn bệnh tiến triển: khởi phát với triệu chứng lâm sàng rầm rộ có số triệu chứng tùy theo mức độ nặng bệnh 5.2 Chẩn đoán phân biệt Hội chứng ruột kích thích: triệu chứng lâm sàng tương tự đau bụng rối loạn phân có nhầy, khơng có máu, khơng gầy sút cân, khơng thiếu máu Nội soi đại tràng bình thường Lao ruột: vị trí tổn thương thường phần cuối hồi tràng, manh tràng đại tràng lên Nội soi đại tràng: có lt lớn, hẹp, dị Mơ bệnh học: hình ảnh nang lao điển hình với chất hoại tử bã đậu tế bào bán liên, nuối cấy tìm thấy vi khuẩn lao), hay kèm theo XQ phổi có hình ảnh nghi ngờ lao Crohn: 10 – 20% khơng phân biệt VLĐTTCM Crohn Tổn thương Crohn thường sâu đến tận lớp cơ, tổn thương từ miệng tới dày, ruột non, đại tràng hậu môn Loét không liên tục, loét sâu nham nhở hình đồ lt vịng ranh giới rõ rang, xen kẽ niêm mạc lành Có thể có hình ảnh hẹp dị, hình ảnh sỏi cuội bệnh kéo dài Bệnh lý quanh hậu môn có giá trị để phân biệt Crohn VLĐTTCM: tổn thương da, hậu mơn, ống hậu mơn dị hậu môn Mô bệnh học: tổn thương sâu đến lớp cơ, hình ảnh u hạt đặc hiệu cho Crohn gặp 24% trường hợp Ung thư đại tràng: hình ảnh nội soi tổn thương dạng sùi loét, hẹp lịng đại tràng, mơ bệnh học có hình ảnh tế bào ác tính Dấu ấn khối u CEA, CA19.9 tăng Viêm đại tràng cấp vi khuẩn: thường khởi phát đột ngột Chẩn đoán phân biệt cấy phân Sinh thiết trực tràng: thâm nhiễm nhiều bạch cầu đa nhân trung tính niêm mạc mơ đệm, khe tuyến giữ cấu trúc bình thường 5.3 Chẩn đốn mức độ Đánh giá mức độ nặng: chia mức độ: nhẹ, vừa, nặng Đặc điểm Nhẹ Vừa Nặng Số lần đại tiện/ngày 6 Nhiệt độ (độ C) < 37.2 37.2 – 37.8 > 37.8 Mạch (lần/phút) < 90 90 – 100 > 100 Máu lắng 1h (mm/h) < 20 20 – 30 > 30 Albumin máu (g/l) > 35 30 – 35 < 30 Hematocrit (%) Bình thường 30 – 40 < 30 Sút cân (%) Khơng – 10 > 10 5.4 Biến chứng Phình giãn đại tràng: thường gặp thể viêm loét đại tràng nặng, viêm toàn đại tràng Đại tràng giãn to chủ yếu giãn đại tràng ngang D >6cm Đây cấp cứu nội khoa có nguy thủng đại tràng Thủng đại tràng: Bệnh cảnh viêm phúc mạc Là cấp cứu ngoại khoa Xuất huyết tiêu hóa: xuất huyết tiêu hóa triệu chứng bệnh đợt tiến triển dấu hiệu xuất huyết tiêu hóa nặng lên Khi dấu hiệu phân máu đỏ tươi số lượng nhiều kèm tình trạng máu cần có định ngoại khoa Ung thư: viêm loét đại trực tràng chảy máu có tỷ lệ ung thư hóa cao Tỷ lệ ung thư chiếm 10-15% sau 10 năm Nguy ung thư tăng cao trường hợp viêm loét toàn đại tràng Theo dõi nội soi định kỳ sinh thiết vị trí nghi ngờ Đồng thời theo dõi marker khối u CEA, CA19.9 Điều trị 6.1 Nguyên tắc điều trị Đối với trường hợp chưa điều trị Điều trị khởi đầu loại thuốc Đánh giá đáp ứng dựa vào triệu chứng lâm sàng sau 10 – 15 ngày Đối với trường hợp hay điều trị có đợt tiến triển nặng Bắt đầu lại điều trị loại thuốc thuốc điều trị kết hợp thêm loại thuốc khác Trường hợp điều trị ngừng điều trị lâu Điều trị khởi đầu trường hợp chưa điều trị, nên bắt đầu điều trị khác Trường hợp thể nhẹ tổn thương tối thiểu trực tràng đại tràng sigma nên kết hợp thêm thuốc điều trị chỗ viên đặt hậu môn thuốc thụt Điều trị gồm có điều trị cơng điều trị trì 6.2 Điều trị cơng: 6.2.1 Điều trị viêm loét trực tràng (mức độ nhẹ) – ASA đường uống: pentasa 0.5g x viên/ngày chia lần – ASA chỗ: + nang đạn đặt hậu môn: 1g x lần (tối trước ngủ) x tuần Có thể kết hợp Steroid chỗ: nang đạn đặt dd thụt dạng bọt: 100 mg x -2 lần/ngày Kháng sinh uống: ciprofloxacin 1g/ngày metronidazole 1g/ngày x ngày 6.2.2 Điều trì viêm loét trực tràng đại tràng sigma (hoặc mức độ vừa) – ASA đường uống: pentasa 0.5g x viên/ngày chia lần – ASA chỗ: dung dung dịch thụt bọt dd Hydrocortíon 100mg thụt vào buổi sáng lần / ngày Kháng sinh uống: ciprofloxacin 1g/ngàychia lần metronidazole 1g/ngày x7 ngày Nếu không đáp ứng: kết hợp corticoid uống 40 – 60 mg/ngày x 10 -14 ngày Nếu không đáp ứng: methylprednisolon 40 – 80 mg/ngày x -10 ngày 6.2.3 Điều trị viêm loét đại tràng phải toàn đại tràng (vừa nặng) – ASA đường uống: pentasa 0.5g x viên/ngày chia lần Prednisolon uống 40 – 60 mg/ngày x 7-10 ngày lâm sàng cải thiện, giảm liều dần mg/1 tuần cắt hẳn Nếu không đáp ứng: corticoid liều cao tiêm TM – 10 ngày, methylprednisolon 1620 mg/8h, hydrocortisone 100mg/8h (TM) Nếu lâm sàng cải thiện sau – 10 ngày giảm liều dần mg/1 tuần cắt hẳn Nếu không đáp ứng kết hợp dùng thuốc ức chế miễn dịch: É Azathioprine (Imuren): liều – 2.5 mg/kg/ngày É Cyclosprorine (Sandimun): truyền TM liều – mg/kg/ngày É Infliximab (Remicade): kháng thể kháng TNF: tiêm TM liều – 10 mg/kg/ tuần Kháng sinh: ciprofloxacin 1g/ngày metronidazole 1g/ngày x ngày (uống truyền TM) 6.3 Điều trị trì Các triệu chứng lâm sàng cải thiện sau – tuần giảm liều dần đến liều trì – ASA đường uống (1g/ngày chia lần) Thời gian trì: É Viêm lt trực tràng: năm É Viêm loét trực tràng đại tràng sigma: điều trị trì lâu tốt É Viêm loét đại tràng phải toàn đại tràng: trì suốt đời 6.4 Điều trị phình giãn đại tràng nhiễm độc (hoặc thể tối cấp): Nuôi dưỡng đường tĩnh mạch Corticoid tiêm TM: Prednisolon 30 mg/12h, methylprednison 16 -20 mg/8h, hydrocortisone 100mg/8h – ASA đường uống: pentasa 0.5gx8 viên/ngày chia lần Kháng sinh đường tĩnh mạch: ciprofloxacin 1g/ngày metronidazol – 1.5 g/ngày Theo dõi sát dấu hiệu lâm sàng, bilan viêm XQ bụng không chuẩn bị Nếu không đáp ứng sau – 10 ngày: dùng thuốc ức chế miễn dịch 6.5 Chế độ dinh dưỡng điều trị triệu chứng: Mức độ nhẹ vừa: thức ăn mềm, hạn chế chất xơ tạm thời Mức độ nặng: + Nhịn ăn hoàn toàn É Ni dưỡng đường tĩnh mạch đạm tồn phần, dung dịch acid béo (lipofundin), dung dịch đường: đảm bảo 2500 Kcal/ngày É Bổ sung sắt, a.folic 1mg/ngày nều dùng thuốc – ASA kéo dài É Bồi phụ nước điện giải Phân lỏng: dùng thuốc bọc niêm mạc: actapulgit, smecta Đau bụng: dùng thuốc giảm co thắt visceralgin, spasfon, buscopan 6.6 Điều trị ngoại khoa Cắt đoạn đại tràng hay cắt toàn đại tràng nối hồi tràng hậu môn Chỉ định: É Thủng đại tràng É Phình giãn đại tràng nhiễm độc É Chảy máu ạt mà điều trị nội khoa thất bại É Ung thư hoá dị sản mức độ nặng TÀI LIỆU THAM KHẢO Feldman (2006): Ulcerative colitis Sleisenger & Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease, 8th ed 2499 -2538 Jenkins D., Balsitis M., Gallivan S., et al (1997) Guidelines for the initial biopsy diagnosis of suspected chronic idiopathic inflammatory bowel disease The British Society of Gastroenterology Initiative J Clin Pathol; 50: 93-105