NHIỄM TRÙNG ĐƯỜNG MẬT Th.S- BS Nguyễn Thái Bình Bộ môn Nội tổng hợp – Đại HY Hà nội Đại cương Nhiễm trùng đường mật tình trạng viêm đường mật vi khuẩn gây nên thường xảy bệnh nhân có ứ trệ đường mật (sỏi, giun ) Bệnh cần phải chẩn đoán điều trị kịp thời Nguyên nhân 2.1 Vi khuẩn Vi khuẩn Gram-âm từ đường ruột lên tá tràng vào đường mật gồm: Escherichia coli, Bacteroides, Enterococcus feacalis, Staphylococcus; vi khuẩn kị khí: Clostridium perfringens Sự ứ trệ dịch mật sỏi mật, giun chui ống mật u đè ép vào đường mật gây tắc mật tạo điều kiện cho viêm đường mật phát triển Nhiễm khuẩn đường mật mạn tính trực khuẩn mủ xanh (Pseudomonas aeruginosa) thường nặng, kèm theo nhiễm khuẩn huyết hội chứng gan thận Vi khuẩn vào đường mật qua đường tĩnh mạch, bạch mạch 2.2 Yếu tố thuận lợi Sỏi mật Giun chui đường mật U đường mật, u đầu tuỵ Chít hẹp Oddi (lành tính hay ác tính) Túi thừa tá tràng Dị dạng đường mật (bệnh Canol) Chẩn đoán 3.1 Chẩn đoán xác định 3.1.1 Lâm sàng Thể điển hình: É Tiền sử: sỏi mật, giun chui ống mật chủ, phẫu thuật nối mật ruột É Sốt cao 39-400C, sốt kéo dài, rét run, vã mồ hôi É Đau âm ỉ hạ sườn phải, có đau quặn gan É Vàng da É Rối loạn tiêu hóa: chán ăn, rối loạn phân É Có gan to túi mật to Thể không điển hình: triệu chứng lâm sàng không đày đủ, bệnh nhân sốt đau hạ sườn phải có vàng da bệnh nhân đến viện biến chứng nhiễm trùng đường mật như: É Nhiễm trùng huyết É Suy thận É Chảy máu áp xe đường mật 3.1.2 Cận lâm sàng Xét nghiệm máu Công thức máu: Bạch cầu máu cao, đặc biệt BC trung tính, máu lăng tăng Sinh hóa máu: thể tắc mật É Bilirubin tăng đặc biệt bilirubin trực tiếp É Phosphatase kiềm tăng É Cholesterol máu tăng É Tỷ lệ Prothrombin giảm, tiêm vitamin K sau 72h xét nghiệm lại thấy tăng lên Protein C phản ứng (CRP): thường tăng cao Cấy máu: phát nhiễm trùng huyết É Chủ yếu vi khuẩn Gram âm từ đường ruột: · Escherichia coli (E coli), · Klebsiella, Bacteroides, · Enterococus feacalis, É Staphylococus É Vi khuẩn ki khí : Clostridium perfringens Chẩn đoán hình ảnh: giúp nhận định đánh giá thay đổi hình thái đường mật tìm nguyên nhân gây ứ trệ đường mật Siêu âm đường mật: É Giãn đường mật gan gan É Thành đường mật dầy, có khí đường mật É Có thể thấy nguyên nhân gây tắc nghẽn đường mật: sỏi, giun đường mật Chụp đường mật nội soi ngược dòng: phát bất thường đường mật, cản trở đường mật Một số trường hợp cần phải chụp CT bụng MRI đường mật Chụp CT bụng thấy tắc nghẽn đường mật như: sỏi mật, túi mật hình ảnh giáp tiếp giãn đường mật, khí đường mật, ổ áp xe đường mật Chụp MRI đường mật thấy tổn thương chụp CT bụng dựng hình đường mật, qua xác định vị trí xác tổn thương 3.2 Chẩn đoán phân biệt Viêm túi mật cấp Vàng da tắc mật khác như: u đầu tụy, u bóng vater Áp xe gan Viêm tụy cấp 3.3 Chẩn đoán nguyên nhân yếu tố thuận lợi Sỏi mật Giun chui ống mật U đường mật U đầu tụy, u bóng Vater Chít hẹp Oddi Túi thừa tá tràng Dị dạng đường mật Điều trị 4.1 Nguyên tắc Chống nhiễm khuẩn: chọn kháng sinh có chu trình mật ruột, phổ kháng sinh hướng vào vi khuẩn Gram âm đường ruột kháng sinh phổ rộng khuếch tán tốt vào máu thải trừ qua gan mật, phối hợp kháng sinh điều trị vi khuẩn kị khí Dẫn lưu đương mật có tắc nghẽn mật qua nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP): cắt mở Oddi lấy sỏi, giun đường mật, đặt stent đường mật Phẫu thuật giải tắc nghẽn đường mật 4.2 Điều trị nội khoa 4.2.1 Kháng sinh Thường dùng 10 -14 ngày Tốt nên cấy máu, có vi khuẩn nên lựa chọn kháng sinh theo kháng sinh đồ, kháng sinh đồ lựa chọn: É Nhóm Amoxicilline + Acid Clavulanic: Augmentin 625 mg, uống viên/lần, lần/ngày kết hợp với Ciprofloxacin 500 mg, uống viên/lần, lần/ngày kết hợp với Metronidazol 1g/ngày chia lần É Cephalosporin tốt dùng hệ : Cefoperazone (2-4g/ngày chia 2-3 lần) phối hợp với aminosid (chú ý theo dõi chức thận) phối hợp với Quinolon hệ II (1-2g/ngày) phối hợp với Metronidazol (2-4g/ngày) É Hoặc dùng nhóm Imipenem (2-4 g/ngày) Carbapenems (1,5 – g/ngày) Piperacilin /Tazobactam phối hợp với Metronidazol (2-4g/ngày) É Có thể dùng nhóm Macrolid, Lincomycin penicilline Điều trị chống sốc nhiễm khuẩn : É Thở oxy É Truyền dịch bồi phụ nước điện giải theo áp lực tĩnh mạch trung tâm É Phối hợp kháng sinh É Giải nguyên nhân, vừa hồi sức vừa mổ É Dùng thuốc vận mạch : Dopamin, Noradrenalin, Adrenalin, Dobutamin 4.2.2 Điều trị triệu chứng Hạ sốt, giảm đau : Paracetamol 500mg uống 1-2 gram/ngày chia – lần cách 6-8 giờ/lần Giảm đau, giãn trơn: Drotaverin HCl (No-spa) viên 40 mg uống 3-6 viên/ngày chia lần Alverin citrate (Spasmaverin) viên 40mg, uống 1-3 viên/lần, uống 2-3 lần/ngày 4.3 Dẫn lưu đường mật Chụp mật tụy ngược dọc (ERCP) loại bỏ tắc nghẽn như: sỏi, giun, ung thư đặt stent đường mật Dẫn lưu mật qua da Nội soi cửa sổ bên cắt Oddi 4.4 Phẫu thuật Lấy sỏi qua mổ nội soi Phẫu thuật giải phóng đường mật có tắc nghẽn, viêm phúc mạc mật Phẫu thuật thắt động mạch gan cắt phân thùy gan chảy máu đường mật TÀI LIỆU THAM KHẢO Christos A.P., Kiamouris C., et al., (2006)., Cholangitis, Chapter VII, Therapy of Disorder Digestive, Williams & Wilkins, third edition Pau S Sepe, Lawrence S Friedman, (2008), Biliary tract disease, chapter III, Gastroenteroly, Handbook of internal medicine, Lippincortt – Williams & Wilkins, third edition POLYP ỐNG TIÊU HÓA Ts Bs Vũ Trường Khanh Khoa Tiêu Hóa – BV Bạch Mai Đại cương Polyp tổ chức tăng sinh từ lớp niêm mạc đẩy lồi vào lòng ống tiêu hóa Polyp có nguồn gốc từ lớp biểu mô (epithelial polyp) từ lớp biểu mô (Nonepithelial polyp) hay còn gọi u niêm mạc (Sub mucosal tumor- SMT) Ngoài có thuật ngữ giả polyp (pseudopolyp) tổ chức tăng sinh polyp, hay gặp qua trình viêm viêm loét đại tràng chảy máu,bệnh Crohn, chất vùng niêm mạc bình thường lại vùng niêm mạc bị loét phát triển tổ chức hạt vùng niêm mạc bị loét Tại ống tiêu hóa polyp hay gặp đại tràng dày gặp ruột non thực quản Phân loại polyp Vị trí Thực quản Từ lớp biểu mô (Epithelial polyp) U nhú thực quản Từ lớp biểu mô Nonepithelial polyp) U tế bào đệm U thần kinh Dạ dày Ruột non Polyp tuyến đáy vị Lipoma Polyp tăng sản Carcinoid Polyp tuyến Umáu (Hemangioma) Harmatoma U bạch mạch (Lymphangioma) Adenoma Harmatoma Đại tràng Polyp tăng sản Polyp tuyến Harmatoma Chẩn đoán điều trị Polyp thường phát tình cờ qua nội soi, có triệu chứng lâm sàng Đôi polyp có triệu chứng, mà chủ yếu biến chứng gây ra: chảy máu, bán tắc ruột tắc ruột, ung thư hóa Nội soi giúp chẩn đoán xác định polyp Mô bệnh học cho phép chẩn đoán xác định chất polyp 2.1 Polyp bắt nguồn từ lớp biểu mô 2.1.1 Polyp thực quản U nhú thực quản (squamous cell carcinoma): nguyên nhân niêm mạc bị kích thích thường xuyên rượu, viêm thực quản trào ngược do vi rus papilloma người (human papilloma virus) Thường gặp người 50 tuổi Nội soi: kích thước từ 2mm đến cm, thường nhỏ, cuống, màu giống màu niêm mạc thực quản bình thường, mặt nhẵn ráp, hay gặp 1/3 thực quản Mô bệnh học: tăng sinh lành tính lớp biểu mô vảy thực quản Điều trị: U nhú thực quản bệnh lành tính, phát triển chậm, nói chung không cần cắt bỏ biến chứng 2.1.2 Polyp dày Polyp tuyến đáy vị (Fundic polyp) Hay gặp phụ nữ nam giới, hay gặp độ tuổi từ 40-70, gặp vài riêng lẻ nhiều polyp hội chứng polyp tuyến có tính chất gia đình (familial adenomatous polyposis- FAP) Nội soi: polyp tuyến đáy vị thường gặp phình vị thân vị dày Kích thước 2-3 mm, cuống, lẫn vào khe nếp gấp, màu sắc giống màu niêm mạc dày Mô bệnh học: nang tuyến bị giãn lót tế bào tế bào viền đáy vị Điều trị: Polyp tuyến đáy vị chuyển thành loạn sản ác tính không cần cắt bỏ biến chứng Trong hội chứng polyp tuyến có tính chất gia đình tỉ lệ loạn sản ác tính cao Cần phải nội soi cắt polyp>1 cm đối bênh nhân bị hội chứng polyp tuyến có tính chấ gia đình Polyp tăng sản (Hyperplastic polyp) Hay gặp, chiếm 74-79% tất polyp dày Tỉ lệ nam nữ tương đương nhau, hay gặp người 60 tuổi Polyp tăng sản thường liên quan tới trình viêm mạn dày đặc biệt Helicobacter Pylori (H.P) viêm dày tự miễn người ta thấy sau diệt H.P polyp nhỏ lại Nội soi: nằm vị trí dày, có nhiều polyp, có không cuống, kích thước thay đổi từ 2mm đến nhiều cm nhỏ màu sắc giống niêm mạc dày bình thường, polyp lớn thường có màu đỏ Mô bệnh học: tăng sinh biểu mô bề mặt đặc biệt tăng sinh hốc Điều trị: Polyp tăng sản có tỉ lệ ác tính thấp kích thước nhỏ, tỉ lệ ác tính từ 0-13%, tính gặp chủ yếu polyp 1,5 cm Cắt polyp qua nội soi polyp > 1,5 cm Đối với trường hợp polyp hợp nhỏ mà xét nghiệm có Helicobacter Pylori điều trị diệt H.P Polyp tuyến dày(Adenomatous polyp) Thể gặp hơn, chiếm 7-10% loại polyp dày Đây thực coi tổn thương tiền ung thư Thường gặp vùng có viêm teo nhiều Nội soi: gặp vị trí nào, hang vị nơi hay gặp Kích thước thay đổi khác nhau, nhỏ bề mặt nhẵn lớn bề mặt giống hoa súp lơ, thường cuống Màu đỏ nhợt màu so với niêm mạc xung quanh Mô bệnh học: hình ảnh tăng phân bào, lớp biểu mô tăng sinh tạo giả xếp tầng Chia loại: ống tuyến (tubular), tuyến nhung mao (villous) ống tuyến nhung mao (tubulovillous) Điều trị: Polyp tuyến có tỉ lệ loạn sản ác tính cao đặc biệt với thể tuyến nhung mao ống tuyến nhung mao Tỉ lệ ác tính từ 30- 40%, đặc biệt polyp cm Tiến hành cắt polyp qua nội soi với polyp kích thước U mô thừa (Hamartoma) Hay gọi u mô thừa chất tăng sinh tế bào biểu mô kèm theo bó trơn Hay gặp hội chứng Peutz- Jegher, Juvenile polyp Thường lành tính có kích thước nhỏ 1 cm 2.1.3 Polyp ruột non Adenoma ruột non: gặp chủ yếu gặp tá tràng Nội soi: kích thước thay đổi khác nhau, thường có cuống, polyp lớn có màu đỏ, có múi giống hoa súp lơ Mô bệnh học: tăng sinh biểu mô tuyến, Phân chia thành loại: ống tuyến, tuyến nhung mao, ống tuyến nhung mao Điều trị: Polyp tuyến có tỉ lệ loạn sản ác tính cao với thể tuyến nhung mao ống tuyến nhung mao Tiến hành cắt polyp qua nội soi với polyp kích thước 2.1.4 Polyp đại tràng Polyp tăng sản (hyperplastic polyp) Chiếm khoảng 15% polyp đại tràng, thường gặp đoạn cuối đại tràng mà đặc biệt hay gặp trực tràng Polyp hay gặp tăng theo tuổi Nội soi: thường nhỏ 5,5 cm u dày >4 cm với u vị trí khác ống tiêu hóa có > tế bào nhân chia 50 vi trường kính hiển vi với độ phóng đại cao có tế bào đa nhân khối u có hoại tử Cắt bỏ khối u có biến chứng có nguy ác tính cao cắt niêm mạc qua nội soi phẫu thuật U thần kinh (neural tumor) Thực phân loại u thần kinh xếp loại nhóm GIST khác nhuộm hóa mô miễn dịch u cho kết dương tính với S100 âm tính với C117 U mỡ (lipoma) Có thể gặp vị trị ống tiêu hóa, hay gặp đại tràng tới vùng hang vị dày Nội soi: u niêm mạc, màu vàng nhạt, mềm, thường có u đơn độc Mô bệnh học: có vỏ, bao gồm tế bào mỡ trưởng thành, lớp niêm mạc thành ống tiêu hóa Điều trị: Thường lành tính ác tính, cắt bỏ qua nội soi phẫu thuật có biến chứng U carcinoid Thường gặp ruột thừa, hồi tràng trực tràng Nội soi: u niêm mạc, màu vàng Mô bệnh học: chất tế bào thần kinh nội tiết, có khả tiết hormon Điều trị: Đây khối u ác tính tiến triển chậm, thời gian sống năm nói chung 5065% Cần cắt niêm mạc qua nội soi để lấy khối u phẫu thuật U máu (Hemangioma) Thể gặp ống tiêu hóa đặc biệt gặp đường tiêu hóa U lành tính ác tính Nội soi: u niêm mạc, màu đỏ màu xanh tím Mô bệnh học: chất xoang mạch nằm lớp niêm mạc Điều trị: làng tính không cần cắt bỏ U bạch mạch (Lymphangioma) Thể gặp đường tiêu hóa, gặp tá tràng đại tràng Trên nội soi khối bề mặt nhẵn màu vàng trắng Mô bệnh học dạng harmatoma có nang chứa dịch bạch huyết Bệnh lành tính, không cần cắt bỏ Tụy lạc chỗ (ectopic pancreas) Là tổ chức tụy nằm tụy, thường gặp dày, hành tá tràng đoạn đầu hỗng tràng Nội soi: u niêm mạc, phủ niêm mạc bình thường có lỗ chế tiết hay gặp hang vị dày, hành tá tràng Mô bệnh học: tổ chức tụy đầy đủ không thấy tế bào đảo tụy có ống tụy Điều trị: Tụy lạc chỗ có tính chất lành tính, điều trị cắt bỏ gây biến chứng chảy máu gây viêm nhiễm chỗ 2.3 Một số hội chứng polyp thường gặp 2.3.1 Hội chứng đa polyp tuyến có tính chất gia đình (Familial adenomatous polyposis) Đây bệnh có tính chất di truyền gen trội, đột biến gen APC tỉ lệ mắc 1/10.000- 15.000 trẻ sinh Biểu lâm sàng: ỉa máu, ỉa chảy nhiều lần, gầy sút khi có ung thư hóa Nếu không điều trị, ung thư đại tràng không tránh Tuổi bị ung thư đại tràng từ 34-43 Nội soi: có nhiều polyp tuyến đại tràng, 100 polyp 30-100% bệnh nhân có polyp tuyến đáy vị dày 46-93% có polyp tuyến tá tràng 5% có adenoma papilla Mô bệnh học: chất polyp tuyến Điều trị phòng bệnh: polyp đại tràng thường bị ung thư hóa > 1cm, người trưởng thành mà đại tràng có nhiều polyp phải cắt đại tràng toàn để lại trực tràng số lượng polyp trực tràng không nhiều, phải soi định kỳ để cắt polyp phần trực tràng lại Đối với người 25 tuổi phải tiến hành nội soi tháng lần đường tiêu hóa đại tràng để cắt polyp có kích thức >1 cm 2.3.2 Hội chứng Peutz- Jegher Là bệnh có tính chất di truyền gen trội, đột biến gen STK11/LKB1 Tỉ lệ mắc bệnh 1/25.000-300.000 trẻ sinh Bệnh biểu có chấm sắc tố đen vùng môi, niêm mạc miệng, gan bàn tay, lòng bàn chân Do polyp lòng ống tiêu hóa biểu ỉa máu, tắc ruột lồng ruột Người bệnh tăng nguy ung thư đường tiêu hóa, ung thư tụy, ung thư phổi, ung thư tinh hoàn nam ung thư tử cung, buồng trứng vú nữ giới 50% Bệnh nhân thường tử vong độ tuổi 50-60 Nội soi: thấy polyp dày, ruột non, đại tràng Mô bệnh học: chất harmatoma polyp Điều trị phòng bệnh: Mặc dù lành tính so với hội chứng polyp tuyến có tính chất gia đình polyp kích thước lớn ung thư hóa Nội soi năm lần để cắt polyp > cm 2.3.3 Hội chứng polyp tuổi thiếu niên (Juvenil polyp) Là bệnh di truyền gen trội, đột biến gen BMPR1A SMAD4 Thường xuất độ tuổi từ 4- 14 tuổi, gặp tuổi trưởng thành Nội soi: hay gặp đại tràng, gặp nơi khác Polyp có cuống không cuống Điển hình có polyp có cuống mặt nhẵn màu đỏ, số lượng polyp đại tràng thường < 10, 1-2 % số bệnh nhân có nhiều polyp đại tràng Mô bệnh học: chất harmatoma polyp Điều trị: Khi polyp đơn độc số lượng < polyp khả ác tính Nguy ác tính cao xuất với số lượng polyp nhiều Cắt polyp qua nội soi TÀI LIỆU THAM KHẢO Tadataka Yamada Texbook of gastroenterology 2003 Vol 1: 1292-1294, 15201524; Vol 2:1721-1725, 1965- 1986, 1965-2023 Gregory G Ginsberg, Michael L Kochman, Lan Norton, Christopher J Gostout Clinical gastrointestinal endoscopy 2005: 447-460 Krzysztof Zinkiewicz at al Ectopic pancreas: endoscopic, ultrasound and radiological features.Folia Morphol., 2003, Vol 62, No 3:2050208