Điều  trị  tăng  huyết  áp    người  có  bệnh  mạch  vành   TS.BS  Nguyễn  Ngọc  Quang,  FASCC,  FSCAI   Bộ  môn  Tim  mạch  –  Trường  Đại  học  Y  Hà  Nội   Đơn  vị  Chăm  sóc  Mạch  vành  –  Viện  Tim  mạch  Việt  Nam   Chương  trình  Phòng  Chống  Tăng  huyết  áp  Quốc  gia   Email:  quangtm@gmail.com       Tiếp  cận  từ  tăng  huyết  áp     Mục  Uêu  trước  mắt  của  điều  trị   huyết  áp  là  đạt  “huyết  áp  mục   /êu”,       Mục  Uêu  lâu  dài  của  điều  trị   huyết  áp  là  giảm  tối  đa  “nguy  cơ   biến  cố  ở  cơ  quan  đích”  trong  bối   cảnh  kiểm  soát  chùm  các  yếu  tố   nguy  cơ  Um  mạch       Ví  dụ  với  hệ  Um  mạch  là  giảm  tối   đa  “nguy  cơ  Um  mạch  tổng  thể”   Kiểm  soát  huyết  áp  để  ngăn   ngừa  tổn  thương  cơ  quan  đích   Tiếp  cận  từ  bệnh  mạch  vành  ổn  định  mạn   •  Mục  Uêu  trước  mắt  điều  trị  bệnh  ĐMV  là  “cải  thiện  (giảm)  triệu  chứng”,     •  Mục  Uêu  lâu  dài  điều  trị  bệnh  ĐMV  là  ”ngăn  ngừa  các  biến  cố  /m  mạch   (thoái  triển/ổn  định  mảng  xơ  vữa,  ngừa  huyết  khối)”  trong  bối  cảnh   kiểm  soát  chùm  các  yếu  tố  nguy  cơ     Nguy  cơ  xuất  hiện  biến  cố  Mm  mạch  từ  tuổi  30   Tăng  huyết  áp  khiến  bệnh  /m  mạch  đến  sớm  5  năm   Rapsomaniki  E,  et  al  Lancet  2014;  383:  1899–911   Nguy  cơ  biến  cố  càng  tăng  khi  huyết  áp  càng  tăng   HR  hiệu  chỉnh   theo  mức  tăng   20/10  mmHg   HA  tâm  thu  tăng   ảnh  hưởng  nhiều    với  đau  thắt   ngực,  NMCT,  bệnh   ĐM  ngoại  vi  trong    HA  tâm  trương   ảnh  hưởng  nhiều    đến  phình   ĐMC  bụng   Rapsomaniki  E,  et  al  Lancet  2014;  383:  1899–911   Giảm  HA  tâm  thu  10mmHg/  HA  tâm  trương  5mmHg  sẽ   giảm  20%  nguy  cơ  biến  cố  ĐMV  và  40%  nguy  cơ  TBMN   Law  MR  et  al  BMJ  2009;338:b1665   Tỷ  lệ  mới  mắc  NMCT  và  TBMN  (%)   Đường  cong  J  với      biến  cố  Mm  mạch   35   30   MI   Stroke   25   20   15   INVEST   10       ≤60   >60-­‐   >70-­‐   >80-­‐   >90-­‐   >100-­‐   >110   ≤70   ≤80   ≤90   ≤100   ≤110   Huyết  áp  tâm  trương  (mmHg)   Messerli  FH  et  al  Ann  Intern  Med  2006;144:884-­‐93   Sleight  P  et  al  J  Hypertens  2009;27:1360–9   Bangalore  S  et  al  J  Am  Coll  Cardiol  2009;53:A217   Mancia  G,  et  al.CirculaUon  2011;124:1727–36   Banach  M,  et  al  Expert  Opin  Pharmacother  2011;12:1835–44   Banach  M  et  al  Curr  Hypertens  Rep  2012;14(6):556–66   Huyết  áp  khi  điều  trị  lý  tưởng  và  nguy  cơ     tử  vong  gộp  với  suy  thận  giai  đoạn  cuối   398419  người  tăng  huyết  áp  (30%  đái  tháo  đường)   Sim  J  et  al  J  Am  Coll  Cardiol  2014;64:588–97   Mục  Mêu  chung  cho  người  tăng  huyết  áp   Khuyến  cáo  điều  trị  tăng  huyết  áp  ESC/ESH  2013   Huyết  áp  mục  Mêu    <  140/90  mmHg*  bất  kể  mức  nguy  cơ  !   Ưu  thế  của  ức  chế  men  chuyển  so  với     ức  chế  thụ  thể  AT1  trên  tỷ  lệ  tử  vong  chung   van  Vark  LC  et  al  Eur  Heart  J  2012;33:2088-­‐97   Ưu  thế  của  nhóm  ƯCMC  so  với  ƯCTT  AT1   Ferrari  R,  RosanoGM  Int  J  Cardiol  (2013),     hŠp://dx.doi.org/10.1016/j.ijcard.2013.01.027   Số  thuốc  cần  để  đạt  huyết  áp  mục  Mêu   Các  thử  nghiệm     lâm  sàng   HA  tâm  thu   (mm  Hg)   ALLHAT   Tăng   HOT   huyết  áp   MDRD   138   138   132   ACCORD  (•ch  cực)*   ACCORD  (thông  thường)*   INVEST   Đái  tháo   IDNT   đường   RENAAL   ABCD   UKPDS   119   133   133   138   141   132   144   Bệnh   thận   128   AASK   Số  thuốc  hạ  áp  cần  dùng   Copley  JB,  Rosario  R  Dis  Mon  2005;51:548   ACCORD  Study  Group  N  Engl  J  Med  2010  362:1563   Tuân  thủ  điều  trị  khi  phối  hợp  viên  cố  định   Phối  hợp  liều  cố  định  (n=2213)   44%   Phối  hợp  viên  rời  (n=2312)   Kaplan-­‐Meier  esUmates  for  1011  paUents   receiving  polypharmacy  according  to   compliance  score  at  the  screening  visit     Zeng  F  et  al  Curr  Med  Res  Opion  2010;26:2877-­‐87   Wu  J  Y  F  et  al  BMJ  2006;333:522-­‐7   Hiệu  quả  trên  biến  cố  Mm  mạch  khi  phối   hợp  thuốc  hạ  áp  nhóm  A+D  so  với  A+C   Phối  hợp  A+C  giảm  biến  cố  thêm  20%  (HR=0.80;  95%  CI:  0.72-­‐0.90;  p  [...]...  tâm  thu  <  140mmHg ở người bệnh  ĐMV   •  THA/mới  NMCT:  ưu  fên  chẹn  beta   •  THA /bệnh  ĐMV:  ưu  fên  chẹn  beta/chẹn   canxi  để  kiểm  soát  đau  ngực   •  Tuỳ  theo có  RLCN  thất  trái  hoặc  rung  nhĩ   Khuyến  cáo điều trị tăng huyết áp  CHEP  2014   Tăng huyết áp ở người bệnh mạch vành   Lựa  chọn  thuốc   •  ƯCMC/ƯCTT:  cho  đa  số bệnh  nhân  THA /bệnh  ĐMV  (mức  A)...Khởi trị tăng huyết áp  theo  ESC/ESH  2013   •  Nên  hạ huyết áp  sớm  bằng  thuốc  cho người  THA  độ  2  và  3 ở  mọi  mức   nguy  cơ  Um mạch;  vài  tuần  sau  hoặc  đồng  thời  khi  thay  đổi  lối  sống  (I)   •  Nên  hạ huyết áp  sớm  bằng  thuốc  khi  nguy  cơ  Um mạch  tổng  thể  cao  do có   kèm  tổn  thương  cơ  quan  đích,  đái  tháo  đường, bệnh/ biến  cố  /m mạch,  ...  2014;30;485-­‐501   Kiểm  soát huyết áp ở người  đái  tháo  đường   Mục  /êu  kiểm   soát huyết áp   •  Có bệnh/ biến  cố  Mm mạch   •  Có  protein  niệu   •  Có  giảm  mức  lọc  cầu  thận     Biến  cố  /m mạch  phụ  thuộc   vào  chùm  các  yếu  tố  nguy   cơ  /m mạch  hiện có     SaŠar  N  Diabetologia,  2013;56:686–95   Mức  giảm  nguy  cơ  Mm mạch  khi  hạ huyết áp   n=51917   BP  Lowering  Treatment...  tâm  trương  ≤  60mmHg  vì  nguy  cơ tăng  nặng   thiếu  máu  cơ  fm  (nhất  là  với  THA  tâm  thu  đơn  độc)  (mức  D)   Dasgupta  et  al  2014  CHEP  RecommendaUons    Can  J  Cardiol,  2014;30;485-­‐501   Khuyến  cáo điều trị tăng huyết áp  CHEP  2014   Tăng huyết áp ở người  mới  NMCT   Lựa  chọn  thuốc   •  ƯCMC/Chẹn  beta:  khởi  đầu điều trị  (mức  A)   •  ƯCTT:     –  Nếu  không...  beta:  ưu  fên  cho người  đau  thắt  ngực  ổn  định  (mức  B)   •  Chẹn  canxi: có  thể  dùng  cho người  đau  thắt  ngực  ổn  định  (mức  B)   Không  nên  dùng  nifedipine  tác  dụng  ngắn  (mức  D)   Phối  hợp  thuốc:   •  Không  phối  hợp  ƯCMC  và  ƯCTT  nếu  không  kèm  suy  fm  tâm  thu ở   người bệnh  ĐMV  (mức  B)   •  Cá  thể  hoá  phối  hợp  thuốc ở người có  nguy  cơ  cao  Phối...  gộp  trên  27  thử  nghiệm  và  175,634 người bệnh   Tử  vong  chung   Tử  vong  TM   Biến  cố  TM  chính   Suy  Mm   Nhồi  máu  cơ  Mm    Đột  quỵ  não   Costanzo  P  et  al  J  Hyperten,  2009;27:1136–51   Chẹn  beta  với người có  nguy  cơ  ĐMV     Nghiên  cứu  sổ  bộ  ghép  cặp  7.904 bệnh  nhân có  yếu  tố  nguy  cơ bệnh  ĐMV   nhưng  không có bệnh  ĐMV  từ  REACH  registry,  theo  dõi... mạch,   hoặc bệnh  thận  mạn  ngay  cả  khi  THA  mới  chỉ ở  độ  1  (I)   Eur  Heart  J,  2013;doi:10.1093/eurheartj/eht151   Ưu  Mên  lựa  chọn  thuốc  hạ huyết áp  (ESC’13)   Eur  Heart  J,  2013;doi:10.1093/eurheartj/eht151   Các  thuốc     hạ huyết áp   có  giống   nhau  đối   với  biến  cố   Mm mạch?   Law  MR  et  al  BMJ  2009;338:b1665   Chẹn  kênh  canxi  và  biến  cố  Mm mạch   Phân...   Chẹn  beta  với người bệnh  ĐMV  đã  NMCT   Tỷ  lệ  biến  cố  fm mạch  chính  (%)   Nghiên  cứu  sổ  bộ  ghép  cặp  6.758 bệnh  nhân có bệnh  ĐMV  ổn  định  và  /ền   sử  NMCT  cũ  từ  REACH  registry,  theo  dõi  trong  44  tháng   20   Không  dùng  chẹn  beta   15   HR  0.90   P=0.14   10   Dùng  chẹn  beta   5   Biến  cố  Um mạch  chính  bao  gồm  tử  vong   do  Um mạch,  NMCT,  đột  quỵ... 0.64-­‐1.34   0.87-­‐1.11   Khan  N  et  al  CMAJ  2006;174(12):1737-­‐42   Chẹn  beta  chỉ  làm  giảm  nguy  cơ  biến  cố     Mm mạch ở người  mới  NMCT   N  =  26,793   Andersson  C  et  al  J  Am  Coll  Cardiol,  2014;64(3):247-­‐52   Điều trị bệnh mạch vành  ổn  định  (ESC)   Cải  thiện   lập  tức   Nitrates  ngậm  dưới  lưỡi   Aspirin  75  –  150  mg/ngày   Cải  thiện   Mên   lượng  ...  nitrate   Triệu  chứng   ?  Tái  thông mạch  máu   Adapted  from  ESC  Angina  Guidelines   Không  dung  nạp  hay  chống  chỉ  định   chẹn  kênh  Ca  hay    nitrate   Hay  ức  chế  kênh  If    hay  mở  kênh  K   Triệu  chứng   Kết  hợp   Triệu  chứng   Điều trị  thường  quy   ở bệnh  nhân  NMCT   (ESC’12)   Eur  Heart  J,  2012;   33:2569–2619   Điều trị  đau  thắt  ngực  ổn  định  (ESC’13)