Lạc Nội Mạc Tử Cung Sâu Sinh bệnh học, chẩn đoán xử trí Giáo sư Bác sĩ Charles Chapron * Trưởng Khoa Viện Đại Học Paris Descartes, Khoa Sản Phụ II Y Học Sinh Sản (Gs Chapron), Bệnh Viện Đại Học Cochin, Paris, Pháp Lạc Nội Mạc Tử Cung: Định nghĩa LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG ĐƯỢC ĐỊNH NGHĨA LÀ SỰ HIỆN DIỆN CỦA MÔ NỘI MẠC Ở NGOÀI TỬ CUNG : - Các tuyến nội mạc - Chất đệm DIE ĐƯỢC ĐỊNH NGHĨA BẤT KỲ CÁC SANG THƯƠNG LAN RỘNG HƠN 5MM BÊN DƯỚI PHÚC MẠC Lạc nội mạc tử cung sâu DIE âm đạo ~ Sinh bệnh học ~ Chẩn đoán Soi bàng quang: Bladder OSIS DIE niệu quản ~ Xử trí MRI: DIE ruột Lạc nội mạc tử cung sâu DIE âm đạo ~ Sinh bệnh học ~ Chẩn đoán Soi bàng quang: OSIS bàng quang DIE niệu quản ~ Xử trí MRI: DIE ruột Sinh bệnh học: Giả thuyết • Thuyết cấy ghép (Implantation theory) • Thuyết dị sản (Metaplasia theory) • Thuyết cảm ứng (Induction theory) • Thuyết di (mạch máu.; bạch huyết.) LẠC NỘI MẠC THÂM NHIỄM SÂU (DIE) : ĐỊNH VỊ (n = 426 bệnh nhân) Sang thương N Sang thương kết hợp DCTCC P T BÀNG QUANG 37 DC TC CÙNG 222 ÂM ĐẠO 61 NIỆU QUẢN 15 RUỘT 91 426 57 12 78 Tính đa ổ +++ 109 12 132 AĐ Cả hai phía 56 11 22 95 Tổng cộng BQ 37 61 50 123 48 NQ 16 16 Ru 17 155 172 49 278 94 57 281 759 Chapron et al., Hum Reprod (2006) LẠC NỘI MẠC THÂM NHIỄM SÂU : Sự phân bố giải phẫu học n = 426 bệnh nhân; n = 759 sang thương DIE vùng CHẬU BỤNG Ngăn n % CHẬU 730 96.2 BỤNG 29 3.8 P < 0.0001 Chapron et al., Hum Reprod (2006) LẠC NỘI MẠC THÂM NHIỄM SÂU : Sự phân bố giải phẫu học n = 426 bệnh nhân; n = 730 sang thương DIE VÙNG CHẬU Ngăn n % TRƯỚC 48 6.6 SAU 682 93.4 p < 0.0001 Chapron et al., Hum Reprod (2006) LẠC NỘI MẠC THÂM NHIỄM SÂU : Sự phân bố giải phẫu học n = 426 bệnh nhân; n = 759 TỔNG CỘNG sang thương DIE (Một bên + Hai bên) Sang thương n Trái Giữa Phải DCTCC ÂM ĐẠO BÀNG QUANG RUỘT NIỆU QUẢN 400 123 48 172 16 227 30 11 123 48 123 - 173 19 Tổng cộng 759 268(35.3%) 57.6% 294(38.7%) 197(26.0%) 42.4% p < 0.0001 p = 0.02 Chapron et al., Hum Reprod (2006) LẠC NỘI MẠC THÂM NHIỄM SÂU : Sự phân bố giải phẫu học n = 759 sang thương DIE (Một bên + Hai bên) • Sang thương vùng chậu > Sang thương vùng bụng • Chậu: sang thương sau > sang thương trước • Chậu: sang thương trái > sang thương phải • Bụng: sang thương phải > sang thương trái Chapron et al, Hum Reprod (2006) Lạc nội mạc sâu tái phát sau phẫu thuật : Điều trị nội Ethinyl E2 liên tục + Cyproterone Acetate so với Norethindrone acetate Thống kinh Danazol đặt âm đạo Giao hợp sâu đau ạc nô NCCPP Vercellini et al., Fertil Steril (2005) Chứng khó cầu Khối lượng sang thương DIE Razzi et al., Fertil Steril (2007) Lạc nội mạc tử cung sâu Các lựa chọn điều trị - Điều trị nội khoa - Kỹ thuật hỗ trợ sinh sản - Phẫu thuật Lạc nội mạc tử cung sâu vô sinh : Kết IVF (n = 60) DIE - N chọc hút - Số tế bào trứng trung bình - Tỉ lệ thụ tinh - Tỉ lệ chuyển - Số phôi chuyển trung bình - Có thai LS / chọc hút - Có thai LS / chuyển phôi - Sanh / chọc hút - Sanh / chuyển phôi Lạc nội mạc tử cung 122 9.8+/-6.8 50.3 % 85.2 % 2.50+/-0.8 29.7 % 34.6 % 24.5 % 28.8 % 593 10.6+/-7.3 49.0 % 85.1 % 2.5+/-0.8 30.1 % 35.4 % 25.6 % 30.0 % Pouly et al., RHH (2000) Lạc nội mạc tử cung vô sinh Điều hòa tuyến yên giảm dần lâu dài trước thực IVF phụ nữ có Osis Sallam et al., Cochrane (2006) Lạc nội mạc tử cung sâu Các lựa chọn điều trị - Điều trị nội khoa - Kỹ thuật hỗ trợ sinh sản - Phẫu thuật Phẫu thuật DIE: Cắt tận gốc Các triệu chứng Trước mổ Sau mổ DM* DP* Đi tiêu đau* Delta 8.1 ± 1.8 6.5 ± 2.2 6.6 ± 2.4 T/C đường niệu.* 6.1 ± 2.1 T/C đường tiêu hóa.* 6.8 ± 2.2 CPP* 7.5 ± 1.6 * : p < 0.001 2.8 ± 3.1 5.2 ± 3.5 1.9 ± 2.6 4.6 ± 3.0 2.1 ± 2.8 1.2 ± 2.6 2.7 ± 3.1 2.8 ± 3.6 4.5 ± 3.5 4.9 ± 3.2 4.1 ± 3.5 4.8 ± 3.4 Phẫu thuật lạc nội mạc tử cung DIE bàng quang DIE hai ổ ruột Đánh giá khách quan: So sánh điểm số đau trước sau phẫu thuật N DM DP NCCPP Anaf 2001 26 < 0.0001 < 0.001 < 0.001 Wright 2001 28 < 0.0001 < 0.0001 < 0.0001 Redwine 2001 67 < 0.0005 < 0.0005 < 0.0005 Abbott – Garry 2003 135 < 0.0001 < 0.0001 < 0.0001 Thomassin – Daraï 2004 27 < 0.0001 0.0002 0.001 Chopin – Chapron 2005 152 < 0.001 < 0.001 < 0.001 Lạc nội mạc tử cung – kèm đau Điều trị hậu phẫu với GnRH PRT Ozawa et al., Tohoku J Exp Med (2006) Lạc nội mạc tử cung III IV – kèm với đau Điều trị hậu phẫu sau phẫu thuật bảo tồn PRT Điểm số đau vào 12 tháng = = = Sesti et al., Fertil Steril (2007) Lạc nội mạc tử cung sâu thâm nhiễm dây chằng tử cung (USL): Các kết thụ tinh (n = 30 bệnh nhân) IUP N % - Tự phát 11 36.7 - Cảm ứng rụng trứng 10.0 46.7% - 93.3% - IVF TOTAL Chapron et al., Hum Reprod (1999) 3.3 15 50.0 Lạc nội mạc tử cung sâu ruột : Kết thụ tinh qua điều trị phẫu thuật mở thành bụng IUP N n % Coronado, 1990 33 13 39.4 Bailey, 1992 49 24 48.9 Sự thụ tinh sau cắt đại trực tràng qua nội soi ổ bụng lạc nội mạc tử cung Muốn có thai N Có thai n Nezhat et al (1992) Jerby et al., (1999) Possover et al (2000) Redwine & Wright (2001) Darai et al (2005) Lyons et al (2006) 15 28 22 3 12 10 Tổng cộng 83 37 (44.7%) Các biến chứng ruột chủ yếu sau cắt đại trực tràng có lạc nội mạc tử cung sâu qua nội soi ổ bụng Bệnh nhân Biến chứng chủ yếu N n Possover et al (2000) Keckstein et al (2003) Ribeiro et al (2006) Darai et al (2007) Mereu et al (2007) Abrao et al (2007) Tổng cộng 34 142 125 71 192 110 32 674 56 8.3% Cắt bỏ hoàn toàn DIE với bảo tồn dây thần kinh qua phẫu thuật nội soi ổ bụng Dây thần kinh hạ vị trái Bảo tồn dây thần kinh qua nội soi ổ bụng Không Có (n = 20) Đám rối hạ vị Thời gian trung bình hồi phục chức tiết 12.5 Rất hài lòng 59.0% (n = 25) 3.0 0.01 87.7% 0.013 Landi et al., Hum Reprod (2006) Thông điệp nhấn mạnh Chiến lược: Tiếp cận toàn diện Xử trí: chọn lựa hiệu Bệnh học đa ổ vùng chậu Điều trị phẫu thuật: Phẫu thuật tận gốc Cắt bỏ tất sang thương Osis HT định: Tổng cộng HT + BSO Điều trị nội khoa:Chi phí, tác dụng phụ … Trung tâm tham chiếu với tiếp cận đa chuyên môn: Khả thực xử trí tiền phẫu thỏa đáng phẫu thuật hoàn toàn ++++ D’Hooghe and Hummelshoj, Hum Reprod (2006)