TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI CẤP Ths Bs Hoàng Bùi Hải Bộ môn HSCC - ĐHYHN Đại cương Tắc động mạch phổi (TĐMP) tượng tắc động mạch phổi nhánh động mạch phổi, thường huyết khối từ tĩnh mạch sâu di chuyển lên Đây bệnh thường gặp nhiên khó chẩn đoán dễ nhầm với bệnh khác Khả chẩn đoán điều trị phụ thuộc vào trang bị sở y tế, dù có trang thiết bị đầy đủ song không nghĩ đến không chẩn đoán TĐMP Bệnh nhân không chẩn đoán điều trị phù hợp có tỷ lệ tử vong lên đến 30% Triệu chứng 2.1 Triệu chứng lâm sàng Bệnh nhân biểu triệu chứng không đặc hiệu sau mà không rõ nguyên nhân: Khó thở; đau ngực kiểu màng phổi; ho máu, ngất; tụt huyết áp và/hoặc sốc Có nhiều yếu tố nguy huyết khối-tắc mạch: Sau mổ thay khớp gối, thay khớp háng, u đại tràng, u xơ tử cung, bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối, nằm lâu, có thai, sau đẻ, bệnh lý máu tăng đông sẵn có… Thang điểm Wells STT Chỉ số Điểm Ho máu Ung thư Tiền sử viêm tắc TM chi Tắc động mạch phổi 1.5 Bất động liên tiếp > ngày, hậu phẫu vòng tuần (các phẫu thuật lớn) Nhịp tim nhanh > 100 ck/ph Dấu hiệu viêm tắc tĩnh mạch chi khám (1 chân sưng, nóng, đau, mạch mu rõ) Ít nghĩ đến chẩn đoán khác (khi loại trừ sơ bệnh lý khác) 1.5 1.5 3 Wells > điểm: Khả TĐMP cao, định thăm dò chẩn đoán hình ảnh để chẩn đoán xác định Wells ≤ điểm: Khả TĐMP thấp, cần làm thêm D-Dimer, D-Dimer ≤ 500 mcg/ml loại trừ TĐMP; D-Dimer > 500 mcg/ml cần làm thêm thăm dò chẩn đoán hình ảnh để chẩn đoán 2.2 Triệu chứng cận lâm sàng TĐMP Điện tim: nhịp tim nhanh, rung nhĩ, bloc nhánh phải, nặng có S sâu D1, Q sâu D3, T âm D3 T âm chuyển đạo trước tim phải V1-V3 Khí máu động mạch: kiềm hô hấp shunt pH tăng, pCO2 giảm, pO2 giảm, HCO3bình thường, A-aO2 > 50 (ở bệnh nhân COPD pCO2 bình thường HCO3tăng) X.quang phổi: tràn dịch màng phổi, vòm hoành nâng cao bên… D.Dimer: D-Dimer ≤ 500 mcg/ml Wells ≤ loại trừ TĐMP Siêu âm Doppler tĩnh mạch chi dưới: có huyết khối tĩnh mạch sâu CT thường mạch phổi: giá trị chẩn đoán thấp, thấy huyết khối mạch chẩn đoán xác định; không thấy huyết khối cần phải làm thêm siêu âm Doppler tĩnh mạch sâu để loại trừ TĐMP MsCT mạch phổi: thăm dò đầu tay thay cho chụp động mạch phổi Chẩn đoán xác định có huyết khối động mạch phổi Chẩn đoán 3.1 Chẩn đoán xác định Đau ngực, khó thở, ho máu, ngất có địa bệnh lý huyết khối tắc mạch, điện tim, xquang nghi ngờ, D.dimer dương tính thăm dò chẩn đoán hình ảnh có huyết khối động mạch phổi 3.2 Chẩn đoán phân biệt Hội chứng vành cấp: Cơn đau ngực gợi ý mạch vành, có yếu tố nguy bệnh mạch vành (THA, ĐTĐ, RL lipid, hút thuốc lá, tiền sử gia đình), ĐTĐ gợi ý, Troponin CK, CK-MB Viêm phổi, viêm màng phổi: Ho, sốt cao, CTM bạch cầu tăng, Xquang phổi có hình ảnh viêm phổi Phình tách động mạch chủ: Tăng huyết áp, mạch tứ chi không cân đối, dấu hiệu thiếu máu ngoại vi, xquang ngực trung thất rộng, chụp CT động mạch chủ có thuốc cản quang Tràn khí màng phổi: Đau đột ngột người trẻ, nghe phổi RRPN bên, xquang phổi có TKMP Phù phổi cấp Điều trị Áp dụng điều trị tùy thuộc vào điều kiện thực tế bệnh viện Yêu cầu kiểm tra kỹ chống định bệnh nhân với thuốc chống đông tiêu sợi huyết trước định 4.1 Điều trị TĐMP không tụt huyết áp Bất động giường 24-48 thuốc chống đông có hiệu Thở O2 SpO2< 95% Enoxaparin (lovenox) mg/kg TDD lần/ ngày (từ ngày 1), dừng sau ngày điều trị INR 2-3 liên tiếp ngày Sintrom ¼ viên (1 mg)/ ngày vào 20h (ngay từ ngày 1), làm INR sau ngày bắt đầu điều trị, điều chỉnh tăng giảm 1/8 viên Sintrom (0.5 mg) để đạt đích INR 2-3 Nếu INR > 3, chảy máu đáng kể cần bỏ liều tiếp theo, sau quay lại với liều giảm 1/8 viên luân phiên ví dụ 1/4-1/8-1/4-1/8 viên Natriclorua 0.9% x 500 ml (truyền 20 ml/h, giữ ven) 4.2 Điều trị TĐMP có tụt huyết áp sốc HSHH + Thở oxy nồng độ cao qua mặt nạ Đặt đường truyền ngoại vi chắn vị trí băng ép (tránh đặt catheter tĩnh mạch trung tâm động mạch) Heparin: Bolus 5000 U trước Actilyse, sau kết thúc Actilyse truyền trì 500U/ kg/ ngày (it nhat ngay) Truyền Haesteril 500ml 20 phút (sau khống chế dịch) Dobutamin: mcg/ kg/ph (tăng lần 2,5 mcg/ kg/ph sau 10-15 phút) Dopamine mcg/ kg/ph, tăng lần 2,5 mcg/ kg/ph sau 10-15 phút (mục tiêu HA) Rà soát lại bảng kiểm chống định dùng thuốc tiêu sợi huyết trước định truyền Actilyse cho bệnh nhân Actilyse: 0,6 mg/kg 20 phút Bơm tiêm điện ( liều theo bảng dưới) Gối kháng vitamin K TĐMP không tụt huyết áp (ngay từ ngày 1) Trong trường hợp bệnh nhân có chống định thuốc tiêu sợi huyết dùng thuốc tiêu sợi huyết thất bại, cần chuyển bệnh nhân đến sở có khả mổ mở ngực lấy huyết khối Bảng tính liều truyền Actilyse ( 50mg 50ml tương đương mg/ml) Cân nặng ( kg) Tổng liều (mg) Thể tích cần truyền (ml) Tốc độ truyền (ml/giờ) 40-45 26 26 78 46-49 28 28 86 50-55 32 32 96 56-59 34 34 104 60-65 38 38 114 66-69 40 40 122 70-74 44 44 132 75-79 46 46 140 Trên 80 50 50 150 Phòng bệnh Với bệnh nhân có yếu tố nguy cần dùng thuốc chống đông dự phòng Heparin TLPT thấp Kháng vitamin K Sau phẫu thuật nên cho bệnh nhân tập sớm TÀI LIỆU THAM KHẢO Uptodate 18.1 Pulmonary embolism Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism, ESC GUIDELINES European Heart Journal (2008) 29, 2276–2315 Protocol des Urgences du DAU de l’hopital Hotel Dieu, Nantes- France 2009 XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA CAO Bộ môn HSCC – ĐH Y Hà Nội Đại cương Xuất huyết tiêu hóa (XHTH ) cao cấp cứu nội- ngoại khoa Nguy tử vong cao xử trí muộn thiếu tích cực Cần phối hợp biện pháp hồi sức với điều trị cầm máu điều trị nguyên nhân Chẩn đoán 2.1 Chẩn đoán xác định Điển hình với dấu hiệu : É Nôn máu É Phân đen É Biểu máu cấp: da xanh,niêm mạc nhợt, biểu sốc máu Hoặc số trường hợp, bệnh nhân vào cấp cứu có biểu máu cấp mà nôn máu, phân đen, lúc cần phải: É Đặt sonde dày kiểm tra : máu không loại trừ chẩn đoán É Thăm trực tràng tìm dấu hiệu phân đen É Nội soi dày –tá tràng nghĩ nhiều đến XHTH 2.2 Chẩn đoán phân biệt Chảy máu cam , chảy máu chân Ho máu (nhất bn ho máu sau nuốt vào lại nôn ra) Phân đen sau dùng chất sắt, bismuth, cam thảo 2.3 Chẩn đoán mức độ Xác định chảy máu nặng: É Huyết động không ổn định: Hạ huyết áp tư (chuyển từ nằm sang ngồi HA TĐ giảm > 10 mmHg nhịp tim tăng thêm >20l/phút) ; Sốc máu (HA tụt, da lạnh, vã mồ hôi, đái ít, rối loạn ý thức) É Lượng máu ước tính 500 ml phải truyền đơn vị máu/24h É Bn chảy máu tươi sau đặt sonde dày ỉa phân nước máu đỏ É Ht < 0,2l/l , HC < 2triệu /mm3 ,Hb < 7g/dl É Bệnh lý kết hợp: mạch vành, suy tim, tuổi > 60 2.4 Đánh giá nguy chảy máu tái phát mức độ nặng Các dấu hiệu chứng tỏ chảy máu tái phát tiếp diễn: HA dao động, kẹt tụt dần, mạch tăng dần Trên thực hành lâm sàng dựa vào bảng điểm để đánh giá nguy tái phát: Bảng 1: Đánh giá nguy XHTH nội soi – Phân loại theo Forrest Nguy cao Nguy thấp Ia Máu phun thành tia Ib Rỉ máu IIa Có mạch máu không chảy IIb Có cục máu đông IIc Có cặn đen III Đáy Khoảng 30-50% XHTH cao nội soi có dấu hiệu chảy máu tái phát 22-55% bn có nguy cao chảy máu tái phát không cầm máu qua nội soi Bảng 2: Thang điểm Rockall Chỉ số Thang Điểm điểm số lâm đầy đủ sàng Điểm Tuổi É Dưới 60 É Từ 60-79 É Trên 80 Sốc É Nhịp tim >100 lần/phút É Huyết áp tâm thu < 100 mmHg Bệnh kèm É Thiếu máu tim, suy tim, bệnh nặng khác É Suy thận, suy gan, di ung thư Hình ảnh nội soi Điểm É Không thấy tổn thương, rách tâm vị số cận É Loét dày tá tràng, vết trợt, viêm thực quản lâm É Ung thư đường tiêu hoá sàng Dấu hiệu chảy máu nội soi É Ổ loét đáy sạch, chấm đen phẳng ổ loét É Máu đường tiêu hoá trên, chảy máu, có điểm mạch, cục máu đông Thang điểm Rockall đầy đủ từ 0-11, thang điểm lâm sàng từ 0-7 Nếu thang điểm đầy đủ ≤ thang điểm lâm sàng tiên lượng nguy chảy máu tái phát tỉ lệ tử vong thấp Thang điểm Blatchford Các số đánh giá Điểm Huyết áp tâm thu (mmHg) É 100-109 É 90-99 É 110mmHg) có nguy chảy máu tái phát tăng áp lực TM cửa É Theo dõi sát M, HA, nghe phổi, CVP, ECG (nếu có) đặc biệt bn có bệnh tim mạch Truyền máu É Bn chảy máu nặng tiến triển, nhằm đạt huyết động ổn định Ht > 25% ( > 30% người già có bệnh lý mạch vành SHH ) É Rối loạn đông máu: huyết tương tươi đông lạnh, khối tiểu cầu 3.2 Điều trị cầm máu theo nguyên nhân Nội soi dày có vai trò quan trọng điều trị cầm máu theo nguyên nhân, nên tiến hành sớm tình trạng bệnh nhân ổn định Điều trị theo nguyên nhân cụ thể: É Loét dày tá tràng : nội soi can thiệp kết hợp dùng thuốc ức chế tiết dịch vị (Omeprazole tiêm truyền tĩnh mạch Ranitidine tiêm TM) Phẫu thuật bn chảy máu nặng, dai dẳng, điều trị nội soi thất bại É Vỡ giãn tĩnh mạch thực quản: nội soi can thiệp kết hợp thuốc làm giảm áp lực TM cửa (lựa chọn loại thuốc sau: vasopressin, somatostatin, octreotid, terlipressin) É Viêm dày tá tràng cấp : cắt bỏ yếu tố đả kích, truyền omeprazole TM nặng truyền TM vasopressin somatostatin Nếu trường hợp nặng bệnh nhân vào cấp cứu chưa thể nội soi để xác định nguyên nhân chảy máu, phân biệt chảy máu loét dày tá tràng hay vỡ giãn TMTQ, cần điều trị phối hợp: É Truyền dịch, máu chống sốc É Truyền TM kết hợp thuốc ức chế tiết dịch vị (Ranitidin Omeprazol) với thuốc làm giảm áp lực TM cửa (Vasopressin, Somatostatin, Terlipressin ) É Khi tình trạng bệnh nhân ổn định, nội soi để can thiệp theo nguyên nhân TÀI LIỆU THAM KHẢO GS Vũ Văn Đính, GS Nguyễn Thị Dụ, Xuất huyết tiêu hóa Xử trí cấp cứu nội khoa, NXB Y học 1998 Alan Bakun, MD ; Marc Bardou, MD Consensus recommendations for managing patiens with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding Ann Intern Med, 2003 139: 843-857 3 Ala I Shahala, MD Gastroesophageal variceal hemorrhage N Engl J Med, 2001 Vol 345, No [...]... giảm áp lực TM cửa (Vasopressin, Somatostatin, Terlipressin ) É Khi tình trạng bệnh nhân ổn định, nội soi để can thiệp theo nguyên nhân TÀI LIỆU THAM KHẢO 1 GS Vũ Văn Đính, GS Nguyễn Thị Dụ, Xuất huyết tiêu hóa Xử trí cấp cứu nội khoa, NXB Y học 1998 2 Alan Bakun, MD ; Marc Bardou, MD Consensus recommendations for managing patiens with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding Ann Intern Med, 2003 139:...É Vỡ giãn tĩnh mạch thực quản: nội soi can thiệp kết hợp thuốc làm giảm áp lực TM cửa (lựa chọn một trong các loại thuốc sau: vasopressin, somatostatin, octreotid, terlipressin) É Viêm dạ dày tá tràng cấp : cắt bỏ yếu tố đả kích, truyền omeprazole TM hoặc nặng truyền TM vasopressin hoặc somatostatin Nếu trường hợp nặng bệnh nhân vào cấp cứu chưa thể nội soi được để xác định