RẮN ĐỘC CẮN Ts Bs Nguyễn Kim Sơn – Khoa Chống Độc BVBM Đại cương Rắn độc cắn tai nạn hay gặp, đặc biệt nông thôn miền núi, nguy hiểm, nhiều dẫn đến tử vong tàn phế Có nhiều loại rắn, đặc điểm gây bệnh khác loài rắn, mà loài, đặc điểm khác tùy địa phương, nên cách xử trí có đòi hỏi khác Điều trị rắn độc cắn theo kinh nghiện dân gian có kết hạn chế chưa kiểm chứng Tại Việt nam có hai nhóm rắn chính: rắn hổ (cạp nia, cạp nong, hổ mang ) rắn lục Nọc độc rắn hổ có tác dụng gây liệt cơ, nguy hiểm liệt hô hấp, dẫn đến tử vong Nọc rắn lục chủ yếu gây chảy máu, tan máu, hoại tử tổ chức Ngoài ra, rắn cắn gây nhiễm khuẩn nặng nhiễm bẩn vết cắn Hàng năm giới có 30.000 đến 40.000 người bị rắn độc cắn, tử vong khoảng 2000 Nước Mỹ có 6000 đến 8000 người bị rắn cắn năm, tử vong rắn hổ cắn 9%, rắn lục 0,2% Tại khoa Hồi sức cấp cứu bệnh viện Bạch mai, Hà nội, tỷ lệ tử vong rắn hổ cắn năm 1987 - 1991 20%, thời gian 1991 - 1993 11,9% (trong tổng số 71 bệnh nhân), thời gian tháng đến tháng 10/1998 7% (86 bệnh nhân), tử vong rắn lục cắn Triệu chứng thường xuất sau bị rắn cắn - giờ, đến Trường hợp muộn gặp khoa HSCC bệnh viện Bạch mai sau 24 xuất liệt Triệu chứng xuất sớm, thường tổn thương nặng Tai nạn rắn cắn thường xảy vào mùa hè (vì rắn loại động vật ngủ đông) Khi nhìn vết cắn để lại da, phân biệt rắn độc với rắn thường Vết rắn thường cắn vòng cung, Còn rắn độc để lại vết sâu hẳn vết khác, móc độc Nọc rắn vào thể theo đường bạch mạch, bị rắn cắn cần ga rô bạch mạch có tác dụng, không ga rô động mạch hay tĩnh mạch Các loại rắn độc VN Họ rắn hổ:  Rắn hổ chúa – Ophiophagus hannah (rắn hổ mang chúa): chiều dài tới 7m, trọng lượng lớn lên tới 20 kg, nhát cắn cho 400mg nọc độc(có khả giết chết 20 người voi) Đây loài rắn độc số giới  Rắn hổ mang – Naja Atra (rắn hổ mang bành): đầu có hình gọng kính  Rắn hổ mang – Naja Kaouthia (rắn hổ đất): có gọng kính  Rắn hổ mang – Naja Siamensis (rắn hổ Xiêm, hổ mèo): có hình chữ V  Rắn cạp nia – Bungarus Multicinctus (rắn khoang trắng đen): dài lên tới 1,3m Một nhát cắn cho 20 mg nọc độc (liều độc 0.1mg/ kg) Đây loài rắn độc xếp thứ  Rắn cạp nia – Bungarus Candidus: nhỏ loài  Rắn cạp nong – Bungarus Fasciatus (rắn khoang vàng đen): dài lên tới 2m Họ rắn lục: Rắn lục đuôi đỏ – Viridovipera vogeli: dài 60cm, nặng tối đa 300g loài rắn độc thứ VN  Rắn lục đầu bạc – Azemiops feae  Rắn lục Protobothrops jerdoni bourreti Ở nước ta thường gặp rắn lục xanh (Trimeresurus – stejnereri), rắn choàm quạp (ở miền Nam) (Agkistrodon rhodostoma) gọi Lục Mã lai (Rhodostoma malayii)  Rắn hổ mang chúa – Ophiophagus hannah Rắn hổ đất – Naja Kaouthia Rắn hổ mang bành – Naja Atra Rắn hổ xiêm – Naja Siamensis Rắn cạp nia – Bungarus Multicinctus Rắn cạp nong – Bungarus Fasciatus Rắn lục đuôi đỏ – Viridovipera vogeli Rắn lục Protobothrops jerdoni bourreti Rắn lục đầu bạc – Azemiops feae Nọc rắn Rắn chàm quạp – Agkistrodon rhodostoma 3.1 Các thành phần nọc rắn Nọc rắn bao gồm 20 thành phần khác nhau, chủ yếu protein gồm enzym độc tố dạng polypeptide Nói chung thành phần có độc tính khác nhau, có mặt thể bệnh nhân tương tác với trở nên phức tạp Cùng loại rắn nơi khác có độc tính khác Sau giới thiệu khái quát loại độc tố nọc rắn (đối chiếu tài liệu với bệnh cảnh lâm sàng rắn cắn nước ta) Loại nọc rắn:  Độc tố thần kinh: tiền synape hậu synape (gây liệt mềm nặng nề: cạp nong, cạp nia)  Độc tố thần kinh hậu synape: liệt mềm, không nặng nề liệt độc tố TK tiền synape Rắn hổ mang chúa:  Độc tố với cơ: tổn thương toàn vân  Độc tố với thận: trực tiếp gây tổn thương thận Rắn hổ mang loại, rắn lục:  Độc tố gây hoại tử tổ chức  Trực tiếp gây tổn thương tổ chức vị trí cắn chi bị cắn  Độc tố với trình đông máu  Độc tố với thành mạch: gây tổn thương thành mạch, gây chảy máu  Độc tố với tim: tác dụng với trình đông máu bình thường, gây chảy máu hình thành huyết khối  Tổn thương thành mạch, gây chảy máu Bên cạnh thành phần trên, nọc rắn có chứa hyaluronidase, yếu tố gây tiêu huỷ tổ chức liên kết giúp nọc rắn lan tràn nhanh Ngoài tác dụng gây độc, chất protein nên nọc rắn kích thích đáp ứng miễn dịch thông qua IgE gây sốc phản vệ tử vong sau bị rắn cắn 3.2 Động học nọc độc Số lượng nọc độc thay đổi, tùy thuộc nhiều yếu tố: chủng rắn, kích cỡ rắn, mức độ vết thương học, độc hay hai xuyên qua da, số nhát cắn Bản thân rắn tự kiểm soát việc nọc độc có tống cắn hay không Có tỷ lệ trường hợp bị rắn độc cắn mà số lượng nọc độc bơm ít, không đủ gây triệu chứng nhiễm độc (gọi "vết cắn khô") Ví dụ, tỷ lệ vết cắn khô với rắn hổ mang tới 30 % Tuy nhiên rắn độc không hết nọc độc, kể sau cắn nhiều lần, rắn không trở nên độc sau ăn mồi Nọc độc hầu hết trường hợp vận chuyển theo đường bạch huyết tuần hoàn hệ thống Một số trường hợp hãn hữu, nọc bơm trực tiếp vào tĩnh mạch (dễ gây sốc phản vệ, nhiễm độc nhanh hơn) Các yếu tố ảnh hưởng tốc độ hấp thu, mức độ nặng nhiễm độc tốc độ thải trừ nọc độc: độ sâu vết thương, số lượng nọc độc bơm vào, kích thước tác dụng thành phần có nọc, kích cỡ, tuổi, tình trạng bệnh lý khác nạn nhân có hoạt động nạn nhân sau bị cắn Do vậy, độc tố gây hoại tử độc tố khác tác dụng chỗ có tác dụng lâm sàng sau cắn đốt chúng có sẵn sàng quan đích, độc tố tác dụng toàn thân trước hết phải vào tuần hoàn hệ thống Các độc tố có tác dụng máu phát huy tác dụng nhanh chóng, độc tố có quan đích mạch máu độc tố thần kinh, độc tố với nói chung phát huy tác dụng chậm hơn Tuy nhiên, biểu lâm sàng triệu chứng thần kinh xuất nhanh, sau 60 phút bệnh nhân bị liệt Triệu chứng 4.1 Họ rắn hổ Khởi đầu thường rối loạn cảm giác: tê lưỡi, đau họng, khó nuốt (do tổn thương dây thần kinh vùng hầu họng) Tiếp theo, bệnh nhân khó mở mắt (do liệt nâng mi), khó há miệng (có thể đo khoảng cách hàm để theo dõi tiến triển liệt), nhìn mờ (do giãn đồng tử) Giai đoạn toàn phát, bệnh nhân liệt toàn cơ, đặc biệt nguy hiểm liệt hô hấp, đồng tử giãn to Bệnh nhân thường tỉnh, trừ trường hợp tổn thương thần kinh nhiễm độc nặng Một số trường hợp có loạn nhịp tim nặng dẫn tới tử vong Tổn thương chỗ cắn:  Rắn cạp nia (thân có khoang đen trắng), cạp nong (thân có khoang đen vàng: thường tổn thương gì, nhiều khó nhìn thấy, không bị chích rạch  Rắn hổ mang: hoại tử, phù nề lan rộng quanh vùng rắn cắn, phù nề toàn chi bị cắn Sẽ có nhiều biến chứng xuất thời gian này: nhiễm khuẩn, loét, sốt cao Nguyên nhân tử vong chủ yếu rắn hổ cắn suy hô hấp liệt hô hấp, tổn thương trung tâm sống thân não tổn thương thần kinh Triệu chứng họ rắn hổ Cạp nong Cạp nia Hổ mang Hổ chúa Tại chỗ:  Đau buốt  Vết răng, móc độc  Phù nề lan tỏa  Hoại tử Toàn thân:  Sụp mi  Giãn đồng tử  Phản xạ ánh sáng  Há miệng hạn chế  Khó thở liệt HH  Liệt chi  Liệt gốc chi  Phản xạ gân xương  Rối loạn nhịp tim  Suy thận cấp – ± – – – ± – – + + +++ +++ + + ++ – ++ ++ – ++ ++ ± + Mất ± – +++ +++ – +++ +++ + + Mất + – ± + + ± – – ± Giảm – ± ± + + ± + – ± Giảm + + 4.2 Họ rắn lục Tổn thương hay gặp hoại tử chỗ Xung quanh vùng bị rắn cắn xuất hoại tử, da có màu đen, Tổ chức phía quanh vùng hoại tử thường phù cứng, đỏ tím, đau Hoại tử phù nề lan nhanh lên phía (theo đường bạch mạch), rộng rắn độc Vài phút sau bị cắn sưng tấy nhanh kèm theo hoại tử lan toả Sau toàn chi sưng to, tím Sau 12 hoại tử, rộp Toàn thân:  Chóng mặt, lo lắng, tình trạng sốc Rối loạn đông máu  Rối loạn tan máu  Chảy máu khắp nơi  Rối loạn tiêu hoá (nôn, ỉa chảy)  Suy thận cấp tiêu vân (Rhabdomyolyse)  Rắn lục không gây nên tình trạng liệt cơ, trừ rắn chàm quạp có Nam Nam Trung Xử trí 5.1 Xử trí chỗ Băng ép bất động rộng chỗ cắn - 10 cm (có tác dụng không gây tổn thương thêm chỗ), nẹp bất động chuyển đến bệnh viện Không băng chặt, làm ga rô chặt tác dụng mà nguy hiểm cản trở tuần hoàn động mạch tĩnh mạch Ga rô bạch mạch có tác dụng làm chậm xâm nhập nọc rắn vào thể, giành giật thời gian để kịp thời tiến hành biện pháp điều trị đặc hiệu Đối với rắn lục không băng ép Không để nạn nhân tự đi, chạy Không uống rượu chất kích thích Rạch rộng chỗ cắn, rạch song song với vết cắn: dài 10 mm, sâu mm Hút máu giác hút miệng nhổ Rạch rộng hút máu: thực 30 phút đầu, sau không làm Không uống đắp thuốc lên vết cắn Nếu đau nhiều: Pro - Dafangan 1gr TB tiêm TM (BN người lớn) Nếu dấu hiệu toàn thân hay chỗ nhiều, đặt đường truyền tĩnh mạch ngoại vi (đặt xa chỗ cắn) để truyền dịch Nếu phương tiện cấp cứu lưu động phải chuyển nạn nhân không nhiều để chờ sơ cứu 5.2 Vận chuyển cấp cứu Cần phải theo dõi chặt tình trạng hô hấp bệnh nhân, bệnh nhân thở nhanh > 30 lần/phút, yếu, xuất tím môi phải hô hấp nhân tạo Vì nguyên nhân tử vong hàng đầu suy hô hấp liệt hô hấp, nên không hô hấp nhân tạo kịp thời, bệnh nhân chết trước đến bệnh viện Nếu bệnh nhân bị hoại tử: rửa nước muối sinh lý, dùng gạc đậy lên, băng lại, chuyển bệnh viện Phải bất động, vận chuyển nhanh xe giới xe ôtô cấp cứu Không đèo xe đạp, xe máy nạn nhân có sốc, truỵ mạch nạn nhân có liệt chi Nếu có suy hô hấp phải bóp bóng Ambu, đặt ống nội khí quản Trong vận chuyển nên để thõng tay chân bị cắn Có thể dùng kháng sinh cho bệnh nhân trước chuyển bệnh viện: Klion gam (uống), Gentamycin 80 mg tiêm bắp Tiêm SAT có thuốc 5.3 Tại khoa hồi sức cấp cứu Sát trùng chỗ, chống uốn ván (tiêm SAT), kháng sinh dự phòng Điều trị rối loạn đông máu  Truyền máu bệnh nhân máu nhiều Truyền dịch nhiều phòng suy thận cấp tiêu vân Thông khí nhân tạo (PEEP) có phù phổi cấp tổn thương Chống phù nề (corticoid) Dùng huyết kháng nọc rắn  Chỉ định  Tại chỗ: sưng nề lan rộng nhanh, sưng dọc hạch Lympho  Toàn thân: rối loạn đông máu, tan máu (tiểu Hb, Myoglobin), liệt hô hấp, rối loạn tuần hoàn (loạn nhịp, shock, cao HA), suy thận  Huyết KNR VN:  Sản xuất viện Pastuer Nha Trang: rắn hổ đất, rắn lục  Do tiến sĩ Trịnh Xuân Kiếm sản xuất: rắn chàm quạp, rắn hổ chúa, hổ đất Hiện sở không sản xuất  Biến chứng:  Shock phản vệ: truyển TM trước Solumedrol 40mg x ống có biểu shock tiêm Adranalin 1mg x ống  Bệnh huyết với biểu hiện: sốt, đỏ, ngứa da, đau, hạch to, tiểu Protein Xử trí kháng Histamin H1 Prenisolone Chống viêm loét giác mạc Vá da hoại tử lớn Nếu đau nhiều: Pro - Dafangan 1gr TB tiêm TM (BN người lớn) Thông khí nhân tạo điều khiển (Rắn cạp nong, cạp nia, hổ chúa cắn) Truyền dịch nhiều phòng suy thận cấp tiêu vân (Rắn hổ mang bành, hổ chúa cắn) Chống loạn nhịp tim:  Nhịp chậm (dùng atropin, Isuprel, đặt máy tạo nhịp)  Nhịp nhanh (thuốc chẹn Bêta) Xét nghiệm cần làm Công thức máu ý tiểu cầu (thường giảm), khí máu Phức hợp đông máu (nếu có thể) thường thấy rối loạn: tỷ lệ Prothrombin giảm, Fibrinogen giảm, máu chảy - máu đông kéo dài Nặng thấy đông máu rải rác lòng mạch Bilan thận: urê, điện giải, creatinin, protein (máu nước tiểu), men CK Chức gan Điện tim NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ NGỘ ĐỘC CẤP PGS.PTS.Nguyễn Thị Dụ Bộ môn HSCC – ĐHYHN Đại cương Ngộ độc cấp (NĐC) lượng nhỏ chất độc, hoá chất xâm nhập vào thể gây hội chứng lâm sàng tổn thương quan đe doạ tử vong Chất độc bao gồm: hoá chất, thuốc, độc tố vi khuẩn, nọc độc động vật, độc tố có sẵn cỏ, môi trường Chất độc vào thể đường tiêu hoá, da niêm mạc hay hít thở Thời gian chất độc từ lúc tiếp xúc với thể đến xuất triệu chứng tuỳ thuộc vào tốc độ hấp thu chất độc biện pháp loại bỏ nhanh chất độc khỏi thể Khi chất độc vào máu xâm nhập phủ tạng, tế bào, chống đỡ thể nhằm thải trừ chất độc qua phân, gan, nước tiểu, hô hấp phụ thuộc vào tình trạng thể (tim, gan, thận) biện pháp điều trị hồi sức tích cực giải độc (antidoti) Vì điều trị cấp cứu NĐC phải bao gồm mặt: 1.1 Chẩn đoán Phát sớm để loại bỏ chất độc (các hội chứng lâm sàng) Tìm chất gây độc để dùng thuốc giải độc (các kỹ thuật định tính nhanh kỹ thuật xét nghiệm định lượng đại 1.2 Các biện pháp xử trí Loại bỏ chất độc giảm độc nhanh Hồi sức chức sống Gọi trung tâm chống độc gần để hỗ trợ Nguyên tắc chẩn đoán NĐC 2.1 Dựa vào Bệnh nhân đột ngột hôn mê, co giật, đau bụng, nôn mửa ỉa chảy cấp, suy hô hấp cấp, suy tuần hoàn, suy gan cấp, rối loạn thân nhiệt, đái vô niệu bệnh nhân trước coi bình thường Các dấu hiệu nghi ngờ thêm vào: bệnh nhân trẻ tuổi, có chứng chuẩn bị NĐC, có mâu thuẫn gia đình, chấn thương tình cảm, nghiện hút, rượu, sống mình, có bệnh mãn tính, hay bệnh tâm thần 2.2 Khám phát hội chứng lâm sàng NĐC Hội chứng thần kinh giao cảm (Kích thích Adrenergic): mạch nhanh, huyết áp tăng, thở nhanh, nhiệt độ tăng, đồng tử giãn, da ướt, niêm mạc khô, kích thích vật vã, hoang tưởng, ví dụ ngộ độc amphetamine, cocaine, ephedrine, phencyclidine Hội chứng thần kinh phó giao cảm bao gồm: hạ huyết áp, mạch giảm, thân nhiệt giảm, đồng tử co, giảm vận động co bóp, phản xạ gân xương giảm, bệnh nhân lơ mơ hôn mê (như ngộ độc nhóm thuốc ngủ (Barbiturates) an thần (Benzodiazepin), clonidine, vài thuốc hạ áp, ethanol, opioids) Hội chứng cholinergic (kháng men cholinesteraza)  Dấu hiệu Muscarine: mạch giãn, huyết áp thay đổi, đồng tử co nhỏ, tăng tiết dịch tiêuhoá, dịch phế quản, phế nang, mồ hôi  Dấu hiệu Nicotin: huyết áp tăng, mạch tăng, máy cơ, yếu liệt (cơ hô hấp)  Dấu hiệu thần kinh trung ương: kích thích vật vã Ví dụ NĐC photpho hữu cơ, carbamates, physostigmine, nicotine Hội chứng anticholinergic: mạch nhanh, huyết áp tăng, nhiệt thân tăng, đồng tử giãn, da nóng đỏ, khô, giảm co bóp, vật vã, kích thích phản xạ gân xương tăng Các hội chứng ngộ độc cấp Hội chứng HA Mạch Suy HH Đồng Co bóp tử ruột Mồ hôi, Độc chất da Anticholinergic ± – Giãn ↓ Alpha Adrenergic ↑ ↓ – Giãn ± ± Beta Adrenegic ↑ ↑ – ± ± Alpha – beta Adrenergic ↑ Hủy giao cảm ↓ HC thiếu ma túy HC kháng Cholinesterase Ướt + Giãn ↓ + Co ↓ ± Tím ↑ ↑ + Giãn ↑ Ướt ↑↓ ↑↓ + Liệt HH Co ↑ Ướt, tím Atropin, Belladon, Antihistamin, chống trầm cảm Phenylpropanolamin, phenylephrin Salbutamol, theophyllin, cafein Cocain, amphetamin Opiates, phenothiazins, Cronidin, Aldomet Thèm rượu, opiates, benzodiazepin, barbiturate Organophosphate, Carbamate 2.3 Các xét nghiệm NĐC Xét nghiệm thông thường Máu: đường, điện giải, ure creatinin, toan kiềm, CTM, hemoglobine, CPK, KMĐM, độ thẩm thấu máu Nước tiểu: đường, protein, điện giải Xquang: bụng, ngực, xương Các xét nghiệm tìm độc chất từ Mẫu nước dịch dày (50ml), nước tiểu (50ml), máu (10ml)  Các kỹ thuật định tính: sắc ký lớp mỏng (TLC) (LC)  Các kỹ thuật định tính định lượng: Sắc ký khí (CC), sắc khí lỏng, quang phổ khối, quang phổ hấp thụ, miễn dịch phóng xạ  Các xét nghiệm định tính (TLC): xác, thông dụng, rẻ tiền (RIA), dễ xử dụng  Xét nghiệm định lượng: có độ xác cao, đắt tiền, khó xử dụng Các nguyên tắc xử trí NĐC 3.1 Đánh giá mức độ nguy hiểm NĐC Biết loại chất độc, số lượng uống, thời gian uống, gọi cho trung tâm CĐ, tra cứu Poisindex Nếu bệnh nhân nghi NĐC mà triệu chứng cả, theo dõi từ - lâu để phòng chất độc có tác dụng chậm như: paracetamol, colchicine, nấm độc, sau uống than hoạt rửa dày, nên cho khám tâm thần trước viện 3.2 Bệnh nhân có triệu chứng NĐC Dễ tiến triển nhanh, đe doạ tử vong cần đánh giá xử trí cấp cứu Hôn mê Thường uống số lượng lớn chất: gây ngủ, an thần, rượu, opioids, phenothiazine, thuốc chống trầm cảm Hầu hết nguyên nhân tử vong bệnh nhân hôn mê suy hô hấp với chế: ức chế thần kinh hô hấp, sặc dịch dày vào phổi, tắc đờm, giảm thông khí phế nang viêm phổi thứ phát Vì việc bảo vệ đường hô hấp, thông khí đầy đủ, thở oxy, đặt nội khí quản thông khí nhân tạo, vệ sinh đường hô hấp cho bệnh nhân hôn mê biện pháp điều trị quan trọng trước tiên Cần cấp cứu nguyên nhân hôn mê:  Do hạ đường huyết (test glucose 30% 50ml , tĩnh mạch)  Do nghiện rượu có suy dinh dưỡng nặng (cho thiamine 100mg tĩnh mạch chậm)  Do opioids (naloxone 0,4 - 2mg tĩnh mạch chậm, bệnh nhân tỉnh thở tốt ngay)  Do benzodiazepine: flumazenil (anexate) 0,2-0,5mg tĩnh mạch chậm, nhắc lại sau 30 giây Cần nhớ naloxone flumazenil có thời gian bán huỷ ngắn opioids benzodiazepine Co giật NĐC với nhiều loại thuốc hay chất độc thuốc chuột TQ, mã tiền, amphetamine, antihistamine, camphoz, OP, cacaine, INH, hindane,phenothiazines, theophylline, tricyclic antidepressants, phencyclidine, strychnine Co giật do:  Thiếu oxy, hạ đường máu, hạ calci máu, hạ natri máu  Chấn thương sọ não (phù não), viêm não, bệnh động kinh  H/c thèm rượu, hay thèm thuốc an thần gây nghiện Nếu co giật kéo dài nhắc lại dẫn đến thiếu oxy, toan chuyển hoá, tăng thân nhiệt tiêu vấn (suy thận cấp) Điều trị cấp cứu co giật bằng:  Diazepam 5-10mg tĩnh mạch chậm  Lorazepam 2-3mg tĩnh mạch chậm  Hoặc Midazolam 5-10mg tiêm bắp Nếu tiếp tục co giật:  Phenobarbital 15-20mg/kg/truyền t/m 30 phút thông khí nhân tạo  Tìm antidote đặc hiệu (ví dụ: INH dùng pyridoxine) Hạ huyết áp Do NĐC nhiều loại như: thuốc điều trị tăng huyết áp, theophylline, sắt, phenothizines, barbiturates, thuốc chống trầm cảm, chất: cyanide, carbon monocide, hydrogen sulfite, arsenic, nấm độc Cơ chế gây hạ huyết áp thuốc chất độc giảm thúc tính thành mạch gây giãn mạch, đo CVP thấp (< 2cmH2O), nước tiểu giảm, huyết áp thấp (< 90mmHg) Tuy nhiên hạ huyết áp thứ phát sau thiếu oxy nặng hay sau triệu chứng nôn, ỉa chảy kéo dài Hầu hết bệnh nhân hạ huyết áp đáp ứng tốt sau truyền 200ml NaCl 0,9% 10 phút, trì tới 1-2 lít/4-6 Nếu truyền dịch không thành công cho thêm thuốc vận mạch dopamin 5-10 mcg/kg/phút truyền t/m Có thể cho NaHCO3 1-2 mEq/kg ngộ độc tricyclic antidepressants, glucagon t/m ngộ độc bêta-blocker, CaCl2 15- 20mg/kg/tm ngộ độc thuốc chẹn calci Rối loạn nhịp tim Xuất ngộ độc thuốc chất độc sau: Nhịp chậm xoang: beta-blocker, verapamil, phospho hữu cơ, digitalis glycosides, opioids, clonidinse, sedative-hyporotics  Block nhĩ thất: beta-blocker, digitalis glycosides, tricyclic antidepressants lithium, chẹn calci, lithium  Nhịp nhanh xoang: theophylline, cafeine, cocaine, anphetamine, kích thích beta (salbutamol), antihistamine, anticholinergic, tricyclic antidepressants, sắt  Phức QRS giãn rộng: thuốc chống trầm cảm tricyclic, quinidine số thuốc chống rối loạn nhịp tim, phenothiazine, aconitin (củ ấu tầu), tăng K+ Có thể hậu thiếu oxy hay rối loạn điện giải tăng, hạ kali máu, hạ Mg Cần điều chỉnh trước rối loạn trước Nếu rối loạn tồn dùng lidocaine (xylocaine) thuốc chống rối loạn nhịp tim khác quan tâm đến cho dịch NaHCO3 ngộ độc quinidine thuốc chống trầm cảm ricyclic 3.3 Các biện pháp loại bỏ chất độc, tăng đào thải chất độc Làm da, tóc Rửa nước ấm xà phòng shampoo chất độc bám vào da, tóc thuốc trừ sâu Rửa mắt Nếu chất độc bám vào mắt, gây hỏng mắt nhanh cần phun rửa liên tục vào mắt nước nước NaCl 0,9% từ 10 đến 15 phút Nếu chất độc acid hay base, cần trì pH mức 6,5-7,5 đưa đến viện Mắt cấp cứu Gây nôn Dùng vài phút sau uống hay ăn nhầm chất độc Chỉ định: bệnh nhân tỉnh phối hợp chữa bệnh nhà, hay nơi làm việc Chống định: bệnh nhân lờ đờ, hôn mê, có dấu hiệu co giật, chất độc thuốc gây co giật, thuốc ăn mòn acid hay kiềm Kỹ thuật gây nôn:  Cho bệnh nhân uống 200ml nước (100ml trẻ em)  Dùng que dài đầu quấn vải, bảo bệnh nhân há miệng, ngoáy que vào góc hàm kích thích nôn Khi nôn để bệnh nhân đầu thấp tránh sặc vào phổi  Có thể uống siro ipeca 30ml (người lớn); 10-15ml trẻ em, sau 15 phút gây nôn Rửa dày Là biện pháp loại bỏ chất độc hiểu với chất độc dạng nước hay bột dễ tan, hiệu vòng 60 phút đầu Tuy nhiên chất độc nhiều miếng lớn sau 2-3 rửa dày hiệu quả, cho uống than hoạt trước làm trì hoãn rửa dày Chỉ định:  Cho hầu hết loại ngộ độc cấp uống vòng 2-3  Rửa dày bệnh nhân không gây nôn (chống định hay không thành công)  Lấy dịch dày để tìm chất độc, đưa than hoạt vào dày dễ dàng  Chống định:  Không rửa dày cho bệnh nhân lờ đờ, hôn mê phản xạ đậy nắp quản, sặc vào phổi Muốn rửa dày phải đặt nội khí quản , bơm bóng cuff chèn trước an toàn  Khi uống chất ăn mòn: acid hay kiềm mạnh (nếu bảo đảm kỹ thuật an toàn cao, tránh biến chứng rửa dày tối thiểu) Kỹ thuật:  Đặt bệnh nhân nằm nghiêng bên trái, đầu thấp ngực  Đặt nội khí quản trước bệnh nhân rối loạn ý thức, lờ đờ hay hôn mê cho thuốc chống co giật có nguy co giật  Đưa ống rửa dày có bôi trơn nhẹ nhàng qua mũi hay mồm bệnh nhân (ống cỡ 37-40F người lớn; 26-35F trẻ con) vào dày, cho nước muối sinh lý hay nước pha muối (4g/1lít) lần 200ml người lớn hay 50ml (trẻ tuổi) vào dày, lại lấy Cứ nước dày sạch, rửa lại sau 3,4 thấy cần Cho than hoạt Than hoạt hấp thụ chất độc, ngăn trở chất độc vào máu Một số hấp thụ than hoạt là: Sắt, lithinin, kali, Natrium, cyanide, acids muối rượu Chỉ định: hầu hết chất độc, thuốc, thực phẩm có dày ruột non Chống định:  Không cho than hoạt bệnh nhân hôn mê, co giật đặt ống nội khí quản, bơm bóng chèn dùng thuốc chống co giật trước  Ở bệnh nhân uống chất ăn mòn, khó khăn soi thực quản ,dạ dày Kỹ thuật:  Cho - 2g/kg hoà với 100ml nước uống hay bơm qua ống dày  Có thể cho nhiều liều 20 -30g - giờ/1lần ngộ độc cấp chất nguy hiểm, số lượng lớn; cách đảm bảo hấp thụ độc chất dày ruột, tăng đào thải số thuốc (digitoxine, theophylline, phenobarbital) Thuốc nhuận tràng Chỉ định: dùng kích thích ruột đào thải chất không hấp thu với than hoạt theo phân Chống định: dùng thuốc nhuận tràng dầu muối khoáng Tránh dùng loại nhuận tràng có Na bệnh nhân suy thận, tăng huyết áp, suy tim, có Mg bệnh nhân có suy thận Kỹ thuật:  Sorbitol 70% - 2ml/kg trộn với than hoạt  Magnesium sufate 10% - ml/kg Kích thích ruột, đại tràng Bằng thể tích dịch lớn đưa vào dày ruột, dịch cân điện giải - polyethylene glycol không gây H2O hay điện giải thể Chỉ định dùng ngộ độc sắt nhiều, số lựơng dịch đưa vào dày - lít/giờ Truyền dịch lợi tiểu mạnh Dùng Furosemide truyền dịch điều kiện chưa có suy thận huyết áp ổn định, nhằm đào thải chất độc nước tiểu, kết hợp với kiềm hoá nước tiểu NaHCO3, Ringer lactate Thận nhân tạo hay lọc máu qua cột than hoạt Chỉ định:  Ngộ độc nhiều loại với số lượng lớn  Ngộ độc với hôn mê sâu, tụt huyết áp, ngừng thở rối loạn nước điện giải nặng  Ngộ độc bệnh nhân suy tim, suy thận, suy gan, bệnh phổi, người có khả đào thải chất độc biện pháp thông thường  Có nhiều chất TNT không hiệu mà phải lọc máu qua cột than (Hemoperfusion) như: Carbamazepin, Theophylline, Digi toxin Lọc màng bụng hiệu NĐC Thuốc giải độc (Antidote) Thuốc giải độc triệu chứng: thuốc có tác dụng sinh lý ngược lại với tác dụng chất độc Ví dụ Photpho hữu làm chậm tim, giảm thân nhiệt, đồng tử co Cho atropine làm đồng tử giãn, tăng thân nhiệt, tăng nhịp tim Thuốc giải độc hoá học: thuốc có khả trung hoà, làm tác dụng chất độc tăng đào thải ngoài, thuốc giải độc có hiệu cho hay chất độc biết chắn Một số thuốc giải độc thiết yếu Chất độc Kháng độc Acetaminophen Kháng Cholinergic Kháng Cholinesterase Carbon monoxide Digoxin Thuốc an thần (Valium, benzodiazepin) Metanol, Etanol Opiates Isoniazide (INH) Wafarin Heparin Beta blocker Nitrate, nitroglycerin Nereistoxin Digoxin, phenobarbital, carbamazepin, phenybutazone, nadolol, theophyllin Kim loại nặng Sắt Khám tâm thần tâm lý liệu pháp N – Acetylcysteine Phyostigmin sulfate Atropin sulfate Pralidoxime (PAM) Oxy cao áp Kháng thể kháng Digoxin Kali Anexate – methylpirazol Naloxone Pyridoxime Vitamin K Protamine Glucagon Xanh methylen, Vitamin C Dimerrcaptosuccinic (DMS) Than hoạt + Sorbitol Dimercaprol, Edetate, Penicillamin Deferroxamine mesylate Để tránh ngộ độc tái phát giải bệnh lý tâm thần gây Tất bệnh nhân NĐC tự tử nên khám tâm thần, sau điều trị, trước cho viện TÀI LIỆU THAM KHẢO Peter Viccellio Emergency Toxicology 1998 George C Rodgers Poisonings: Drugs, chemicals, and plants Nelson Textbook of Pediatric 2000 Alan D Woolf Principles and Techniques of Detoxification Pediatric Critical Care 1998 The poisoned child Advanced Paediatric Support BMJ 2001 James Tibballs Poisoning and Envenomation Paediatric Handbook 2003 CD-INTOX WHO 1996 Kenneth W Kulig Poisoning and Overdose Emergency Pediatrics: A Guide to Ambulatory care 1999