HỘI CHỨNG TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI ĐH Y Hà Nội Đại cương Ở màng phổi khoảng ảo Bình thường ổ màng phổi có dịch, đủ cho tạng trượt lên dễ dàng động tác hô hấp Trong trường hợp bệnh lý co thể xuất dịch khoảng ảo đó, gây biến đổi lâm sàng, gọi hội chứng tràn dịch Nếu dịch có xuất tiết sợi tơ huyết, thăm khám người bệnh ta nghe thấy tiếng cọ màng phổi vùng, triệu chứng khác lâm sàng XQ khơng rõ rệt: dấu hiệu viêm màng phổi khô Triệu chưng 2.1 Triệu chứng chức toàn thể Là thứ yếu, có giá trị hướng tới chẩn đốn tràn dịch màng phổi số trường hợp Khi tiết dịch ít, khoảng 200 – 300 ml, người bệnh đau bên có tràn dịch, khơng khó thở, nằm ngửa, đầu thấp được, có khuynh hướng nằm nghiêng bên lành để tránh đau Khi lượng nước trung bình, khoảng 700-800ml tới lít 500 người lớn, có khó thở nhẹ, người bệnh phải nằm nghiêng bên đau Khi nước nhiều, tình trạng khó thở bật, người bệnh phải ngồi dậy thở nhanh, nơng Bên cạnh triệu chứng chức thấy sốt nhiều, mệt mỏi, tiếng ăn,v.v… 2.2 Triệu chứng thực thể 2.2.1 Thể điển hình: tràn dịch màng phổi tự do, thể trung bình Nhìn: lồng ngực bên có tràn dịch nhơ lên, khoảng liên sườn rộng di động Thường có phù nhẹ lồng ngực bên đau tràn mủ màng phổi Sờ: rung giảm nhiều Gõ: đục rõ rệt, gõ dọc theo khoang liên sườn, từ xuống dưới, thấy ranh giới vùng đục đường cong parabon có điểm thấp gần sát cột sống, cao vùng nách, vịng xuống thấp phía trước ngực Người ta gọi đường cong Damoiseau É Nếu tràn dịch nhiều đường cong biến dần thành đường thẳng ngang, ngồi thấy tạng lân cận gan, tim, bị đẩy Tràn dịch màng phổi trái gõ đục khoang Traube, tràn dịch bên phải gan bị đẩy thấp xuống É Một số tác giả nhận xét vùng gõ góc họp cột sống đường cong Damoiseau, gọi góc Garlaud Có thể thấy vùng nhu mô phổi bị nước đẩy vào É Một số tác giả khác thấy đáy phổi đối diện với bên có tràn dịch có diện đục, rì rào phế nang giảm có tiếng ngực thầm, gọi tam giác Grocco, tam giác vuông, đường huyền đường nối tiếp với điểm sát cột sống đường cong Damoiseau, cạnh cột sống, hợp với ranh giới thấp phổi thành góc vng Người ta cho thay đổi tính chất dẫn truyền cột sống phổi bên đối diện tràn dịch Nghe: É Rì rào phế nang giảm nhiều hẳn vùng đục É Có thể nghe tiếng cọ màng phổi lúc bắt đầu giai đoạn rút nhiều nước É Nếu tràn dịch có đơng đặc phổi, nghe thấy tiếng thổi màng phổi số tiếng rên nổ rên bọt Tóm lại, nghĩ tới tràn dịch màng phổi có HC giảm É Rung giảm É Gõ đục É Rì rào phế nang giảm 2.3 Các thể khu trú Tràn dịch màng phổi khu trú vùng Lâm sàng thường khó chẩn đốn, phải có Xquang, kết hợp với chọc dị phát Tràn dịch liên thuỳ: khơng gây khó thở rõ rệt, dịch khu trú rãnh liên thuỳ Có thể thấy hội chứng ba giảm lơ lửng lồng ngực Tràn dịch thể hoành: dịch khu trú phổi hồnh Người bệnh đau bụng, nấc Không rõ hội chứng ba giảm Tràn dịch thể trung thất: dịch khu trú phần, tồn góc phổi- trung thất Người bệnh thường khó thở nhiều Có thể ý gõ thấy đục vùng cạnh ức cột sống Tràn dịch thể nách, thể đỉnh phổi: 2.4 Xquang Tuỳ dịch nhiều thấy diện mờ lớn nhỏ (hình 39) Nếu dịch ít, lâm sàng khơng phát được, Xquang thấy túi màng phổi bị tù, người bệnh thở sâu, túi cung khơng sáng É Nếu dịch trung bình, thấy đường cong Damoiseau É Nếu dịch nhiều: thấy nửa lồng ngực bị mờ, khoảng liên sườn rộng ra, di động, tim bị đẩy sang trái sang phải É Tràn dịch khu trú: thấy hình ảnh tràn dịch Xquang hình mờ tương ứng với nơi tràn dịch Có số trường hợp khó xác định, cần kết hợp với bơm hơi: bơm ổ bụng chụp phổi để xác định tràn dịch thể hồnh 2.5 Chọc dị Là động tác giúp cho chẩn đoán định, đồng thời cịn có tác dụng chẩn đốn ngun nhân, điều trị trường hợp khó thở tràn dịch nhiều Cần ý tới tính chất vật lý làm xét nghiệm sinh hoá, tế bào vi khuẩn chất dịch rút Giúp chẩn đoán định Chọc màng phổi có nước, kết luận chắn tràn dịch Chú ý dùng kim to, có phải dùng đến ống thơng kim trường hợp dịch đặc tràn mủ Có thể phân biệt với: É Viêm phổi có biểu ba giảm (xem hội chứng đông đặc) É Xẹp phổi Giúp chẩn đốn ngun nhân Dựa vào tính chất vật lý, xét nghiệm dịch màng phổi, tiến triển lâm sàng bệnh Dịch có thể: É Vàng chanh: dịch, tơ huyết É Trong vắt É Hồng đỏ đều, không đông: máu É Đục: mủ É Trắng nước vo gạo vàng đặc, lóng lánh: dưỡng chấp cholesterol Cần làm phản ứng Rivalta để có hướng phân loại dịch màng phổi É Dương tính: dịch tiết, thường gặp viêm phản ứng kích thích màng phổi É Âm tính: dịch thấm, thường gặp bệnh gây ứ nước thể Nguyên nhân 3.1 Nước vàng chanh Thường có phản ứng Rivalta (+), tỷ lệ ambumin 30g/lít Có nhiều tế bào: bạch cầu Limphô, bạch cầu đa nhân, số tế bào nội mạc màng phổi Thường gặp trong: + Viêm màng phổi tiên phát: phần lớn lao + Phản ứng màng phổi cạnh ổ viêm: viêm phổi, lao phổi, tác động mạch phổi, viêm màng tim, abces gan… Có thể Riavalta (-), anbumin 30g/lít Ít tế bào gặp bệnh có ứ nước thể: suy tim, xơ gan, phù thận… 3.2 Nước vắt Rivalta (-), Anbumin 25g/lít Rất bạch cầu, có vài đám tế bào nội mạc Gặp bệnh gây ứ nước thể, là, thận nhiễm mỡ, suy dinh dưỡng, suy tuyến giáp trạng, suy tim xơ gan 3.3 Dịch hồng đỏ Rivalta (- ), Anbumin 30g/lít Có nhiều hồng cầu bạch cầu loại Thường ung thư phổi hay di loại ung thư vào phổi Loại tràn dịch phát triển tái phát nhanh sau chọc rút nước, gây khó thở nhiều 3.4 Dịch đục có mủ Nhiều bạch cầu đa nhân thối hoá, thường loại vi khuẩn gây mủ tụ cầu, liên hoàn, phế cầu Thường gặp nhiễm khuẩn tiên phát ổ màng phổi, nhiễm khuẩn thứ phát tràn dịch màng phổi, triệu chứng abces gần màng phổi (abces phổi, gan, hồnh) Nếu mủ có màu nâu nên nghĩ tới ápxe gan amip vỡ vào ổ màng phổi 3.5 Dịch trắng, nước gạo, vàng đục lóng lánh Tràn dịch mở gặp Tràn dịch chứa nhiều Cholesterol: vàng đục váng nhiều mảng lóng lánh Có màu xanh nâu Có nhiều Cholesterol từ 1g tới hàng chục g/lít Gặp tràn dịch kéo dài sau giai đoạn tràn mủ màng phổi Chưa rõ chế phát sinh Dưỡng chấp: trắng nước gạo Có nhiều mỡ trung tính: 30-40g/lít Thường chèn ép ống ngực khối u, chấn thương lòng ngực, chèn ép tĩnh mạch địn Khơng rõ ngun nhân số trường hợp Kết luận Trên lâm sàng, phát hội chứng tràn dịch qua dâu hiệu ba giảm Chọc dị có giá trị chẩn đoán định giúp cho chẩn đoán ngun nhân, Xquang có giá trị chẩn đốn quan trọng, trường hợp tràn dịch nhẹ tràn dịch khu trú HỘI CHỨNG TDTK MÀNG PHỔI PHỐI HỢP ĐH Y Hà Nội Triệu chứng Là chứng phối hợp vừa có dịch vừa có khí khoang ổ màng phổi Triệu chứng thực thể: triệu chứng phối hợp, gồm hội chứng tràn dịch phía dưới, hội chứng tràn khí phía Triệu chứng đáng kể đặc hiệu tiếng óc ách ta lắc người bệnh Triệu chứng Xquang: hình ảnh nước khí đặc hiệu, phân cách đường thẳng ngang ranh giới lớp nước khí Chọc dị: cho biết rõ tính chất chất dịch đó, dịch lấy có thể: É Vàng chanh: tràn khí tràn dịch màng phổi É Đục mủ: tràn khí, tràn mủ màng phổi Nguyên nhân Tràn khí tràn dịch màng phổi: É Tiến triển tràn khí màng phổi lao: thường É Do thầy thuốc bơm thêm vào ổ màng phổi người bệnh bị tràn dịch màng phổi để kiểm tra kỹ lưỡng lâm sàng điện quang tình trạng nhu mơ phổi Tràn máu tràn khí màng phổi: chấn thương (dao đâm, bị đạn…): thơng thường nhất, ngồi ngun nhân tràn khí tràn dịch Tràn mủ tràn khí màng phổi: É Do nhiễm khuẩn hoá mủ tràn khí tràn dịch É Biến chứng ápxe phổi vỡ vào màng phổi É Biến chứng tràn mủ màng phổi vỡ vào khí phế quản Kết luận Xquang dấu hiệu quan trọng chẩn đốn tràn khí tràn khí tràn dịch màng phổi Về lâm sàng: É Nên ý tới triệu chứng đau ngực toàn thân nặng người bệnh phổi lao, áp xe, ho gà… người trẻ khoả mạnh É Tràn khí: tồn chẩn đốn lâm sàng, dựa triệu chứng thực thể: gõ dấu hiệu quan trọng HỘI CHỨNG TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI ĐH Y Hà Nội Đại cương Khi không khí tràn vào ổ màng phổi thành tạng tách ra, tạo nên khoảng chứa khi, gọi tượng tràn màng phổi Hiện tượng tràn khí màng phổi thường bệnh lý, có trường hợp bơm khơng khí vào ổ màng phổi để điều trị: phương pháp ép phổi Khi tràn vàoổ màng phổi, xâm chiếm toàn ổ màng phổi gọi tràn khí màng phổi tồn bộ, xâm chiếm phần gọi tràn khí màng phổi cục (loại thể âm thầm) Lâm sàng điện quang xoay quanh hai yếu tố: thủng màng phổi có mặt khơng khí ổ màng phổi Triệu chứng Lấy hội chứng tràn khí màng phổi tồn làm điển hình 2.1 Cơ Hiện tượng đau chói ngực: người bệnh đau chói ngực đau xé phổi, gây sốc, tái xanh người, vã mồ hơi, mạch đập nhanh, huyết áp hạ Hiện tượng khó thở: xảy sau người bệnh đau chói ngực khó thở nhiều, người bệnh thường bệnh cảnh sốc Những triệu chứng sốc biến dần triệu chứng chức kể trên, đau giảm đi, khu trú vùng xương bả hay núm vú Cịn tràn khí gây để điều trị triệu chứng chức khơng đáng kể khơng phải thủng màng phổi khơng khí đưa từ ngồi vào chậm với số lượng quy định sẵn, khơng có hội chứng sốc, đau khơng đáng kể, người bệnh nghỉ ngơi khơng khó thở 2.2 Thực thể Trong hội chứng tràn khí tồn bộ, triệu chứng thực thể phong phú É Nhìn: nửa ngực bị tràn khí lồng ngực bất động, khoảng liên sườn giãn ra, ngực bên phình É Sờ: Rung É Gõ: tiếng vang trống, dấu hiệu điển hìonh tràn khí màng phổi É Nghe: triệu chứng chủ yếu tiếng rì rào phế nang Ba triệu chứng (rung mất; rì rào phế nang mất; gõ vang) hợp thành tam chứng Galliard Khi nghe, đơi ta cịn thấy tiếng thổi vị Tiếng vang kim khí, tiếng vang vị tiếng nói tiếng ho Những triệu chứng khơng có thường xun xảy muộn so với ba triệu chứng kể Ngồi cịn có số triệu chứng khác: thay đổi vị trí quan Mất tiếng gõ đục vùng gan trường hợp tràn khí màng phổi phải, tiếng đục vùng tim tim bị đẩy sang phải, trường hợp tràn khí màng phổi trái 2.3 Cận lâm sàng Quá sáng bên có bệnh Khoảng liên sườn giãn, chiều xương sườn bé ngang Phổi bị co lại thành cục xẹp xuống sát rốn phổi Cơ hồnh khơng di động bị đẩy xuống, trung thất bị đẩy sang bên lành 2.4 Triệu chứng áp lực kế Cần phải biết để phân biệt hội chứng tràn khí màng phổi Ta thường đo áp lực khơng khí ổ màng phổi máy Kuss, có trường hợp xảy ra: É Áp lực tràn khí màng phổi áp lực khí trời: tràn khí mà phổi mở, cịn lỗ thơng màng phổi với khơng khí bên ngồi É Áp lực tràn khí màng phổi thấp áp lực khí trời: tràn khí màng phổi đóng chỗ thủng gắn lại, khơng khí khơng vào thêm Loại tiên lượng tốt É Áp lực tràn khí màng phổi cao áp lực khí trời: khơng khí vào ổ màng phổi được, không nên thể tích khơng khí ngày tăng, làmm cho người bệnh khó thở, tràn khí màng phổi có van, loại nặng, thường người bệnh chết ngạt thở sốc Nếu khơng có máy Kuss ta dùng ống bơm tiêm: É Nếu pittơng (Piston) đứng n: Tràn khí màng phổi mở É Nếu pittơng (Piston) bị hút vào: tràn khí màng phổi đóng É Nếu pittơng (Piston): tràn khí màng phổi có van Nếu hội chứng tràn khí màng phổi thường rõ ràng, để chẩn đoán lâm sàng chẩn đốn Xquang, trái lại, Hội chứng tràn khí màng phổi cục kín đáo, chẩn đốn lâm sàng vì: É Về chức năng: người bệnh khơng khó thở đau ngực É Về thực thể: hội chứng tràn khí khu trú vùng nhỏ khó phát Chẩn đốn tràn khí màng phổi cục thường phát Xquang: thấy hình ria phổi nhu mơ phổi lồng ngực Hình ảnh cần phân biệt với hang phổi cách nhận xét góc hình đó: góc tràn khí cục nhọn, góc cuảa hang phổi tù, ngồi người bệnh ho, tràn khí cục khơng nháy, trái lại hang phổi hình nháy Ngun nhân Do lao: phần lớn (60%) tràn khí màng phổi tự phát lao Nó bệnh cảnh mở đầu trình lao, thường biến chứng bệnh lao phổi tiến triển Không rõ nguyên nhân: thường xảy người trẻ, khoẻ mạnh Tràn khí tồn bên ổ màng phổi khơng tiến triển thành tràn dịch, hay tái phát, người ta cho ;là kén phổi vỡ Các bệnh khác phổi, lao: Áp xe phổi vỡ màng phổi ho gà…