CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐMV CẤP KHÔNG ST CHÊNH LÊN PGS.TS Phạm Nguyễn Vinh Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch Bệnh viện Tim Tâm Đức Viện Tim Tp.HCM Cđ đt hội chứng ĐMV cấp không ST chênh lên Các định nghĩa sinh lý bệnh hội chứng động mạch vành cấp (HCĐMVC) TL: De Lemos JA et al Hurt’s The Heart, 13th ed 2011, McGraw-Hill p 1328-1351 Cđ đt hội chứng ĐMV cấp không ST chênh lên Dịch tễ học • Tần suất mắc HC ĐMVC/KSTC > HC ĐMVC/STC • HC ĐMVC/KSTC nhập viện: 3/1000 dân số • Tử vong bệnh viện HC ĐMVC/STC > HC ĐMVC/KSTC • Tử vong vào tháng thứ 6: tương đồng thể bệnh (12% so với 13%) • Vào năm thứ tư, tử vong HC ĐMVC/KSTC > HC ĐMVC/STC TL: Bassand JP et al ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of non ST segment elevation acute coronary syndrome June 14, 2007 Cđ đt hội chứng ĐMV cấp không ST chênh lên Sinh lý bệnh • Mảng xơ vữa dễ tổn thương (the vulnerable plaque) • Huyết khối ĐMV (coronary thrombosis) • Bệnh nhân dễ tổn thương (the vulnerable patient): - multiple sites of plaque rupture - ↑ various systemic markers of inflammation - ↑ coagulation system activation • Rối loạn chức dãn mạch nội mạc • Các chế thứ cấp làm tăng nhu cầu oxy tim (td: sốt, cường giáp, stress, tăng hoạt giao cảm…) Cđ đt hội chứng ĐMV cấp không ST chênh lên Mảnh xơ vữa ổn định so với mảng xơ vữa không ổn định TL: De Lemos JA et al Hurt’s The Heart, 13th ed 2011, McGraw-Hill p 1328-1351 Cđ đt hội chứng ĐMV cấp không ST chênh lên Tương quan YTNC, rối loạn chức nội mạc, viêm với hội chứng ĐMVC NFKB= nuclear factor Kappa B ACE= angiotensin converting enzyme MCP1= monocyte chemoattractant protein -1 CNP= C- type natriceretic peptide UCAM= vascular cell adhesion nukcule PDGF= peatelet derived growth factor TL: De Lemos JA et al Hurt’s The Heart, 13th ed 2011, McGraw-Hill p 1328-1351 Cđ đt hội chứng ĐMV cấp không ST chênh lên Biểu lâm sàng • Đau thắt ngực lúc nghỉ kéo dài (> 20 phút): 80% • Đau thắt ngực nặng (CCS III) khởi phát • Đau thắt ngực ổn định, nặng (cơn xuất gia tăng), CCS III • Đau thắt ngực sau NMCT 20% TL: Van Domburg RT et al J Am Coll Cardiol 1998; 31: 1534 - 1539 Cđ đt hội chứng ĐMV cấp không ST chênh lên Các phương tiện chẩn đoán • • • • Khám thực thể ECG – ECG gắng sức – Holter ECG Các chất điểm sinh học (Biomarkers) Siêu âm tim phương tiện hình ảnh không xâm nhập khác (xạ ký tim, MRI) • Chụp ĐMV có cản quang Cđ đt hội chứng ĐMV cấp không ST chênh lên Các đặc điểm giúp nghĩ đau ngực nghẽn ĐMV (1) TL: De Lemos JA et al Hurt’s The Heart, 13th ed 2011, McGraw-Hill p 1328-1351 Cđ đt hội chứng ĐMV cấp không ST chênh lên Các đặc điểm giúp nghĩ đau ngực nghẽn ĐMV (2) TL: De Lemos JA et al Hurt’s The Heart, 13th ed 2011, McGraw-Hill p 1328-1351 10 Cđ đt hội chứng ĐMV cấp không ST chênh lên Điều trị chống huyết khối/can thiệp ĐMV/ NMCTC- KSTC NMCTC- KSTC Chống kết tập tiểu cầu ASA I C Clopidogrel (with 600 mg loading dose as soon as possible) I C Clopidogrel (for 9-12 months after PCI) I B Prasugreld IIa B Ticagrelord I B + GPIIb –IIIa antagonists (in patients with evidence of high intracoronary thrombus burden Ticagrelor: non-thienopyridine ADP receptor blocker TL: Wijns W et al ESC/ EACTS Guidelines on Myocardial revascularization Eur Heart J 2010; 31: 2501-2555 38 Cđ đt hội chứng ĐMV cấp không ST chênh lên Điều trị chống huyết khối/can thiệp ĐMV/ NMCTC- KSTC Abciximab (with DAPT) I B Tirofiban, Epcifibatide IIa B Upstream GPIIb- IIIa antagonists III B UFH (+ GPIIb- IIIa antagonists) or I C Bivalirudin (monotherapy) I B I C Bivalirudin I B Fondaparinux I B IIa B I B IIa B Kháng đông Very high-risk of ischaemia e Medium to high risk of UFH ischaemia e Enoxaparin Low risk of ischaemia Fondaparinux e Enoxaparin TL: Wijns W et al ESC/ EACTS Guidelines on Myocardial revascularization Eur Heart J 2010; 31: 2501-2555 39 Cđ đt hội chứng ĐMV cấp không ST chênh lên Khuyến cáo sử dụng thuốc chống huyết khối/ bệnh thận mạn (1) TL: Wijns W et al ESC/ EACTS Guidelines on Myocardial revascularization Eur Heart J 2010; 31: 2501-2555 40 Cđ đt hội chứng ĐMV cấp không ST chênh lên Khuyến cáo sử dụng thuốc chống huyết khối/ bệnh thận mạn (2) TL: Wijns W et al ESC/ EACTS Guidelines on Myocardial revascularization Eur Heart J 2010; 31: 2501-2555 41 Cđ đt hội chứng ĐMV cấp không ST chênh lên Qui trình định loại I loại IIa xử trí ban đầu HCĐMVC- KSTC (1) TL: Wright RS et al 2011 ACCF/AHA Focus up date of Guideline for the management of patients with unstable Angina/ Non ST Elevation Myocardial Infareter(Updating the 2007 Guideline)JACC vol 57, No18 2011, May 3, 2011: xxx 42 Cđ đt hội chứng ĐMV cấp không ST chênh lên Qui trình định loại I loại IIa xử trí ban đầu HCĐMVC- KSTC (2) TL: Wright RS et al 2011 ACCF/AHA Focus up date of Guideline for the management of patients with unstable Angina/ Non ST Elevation Myocardial Infareter(Updating the 2007 Guideline)JACC vol 57, No18 2011, May 3, 2011: xxx 43 Cđ đt hội chứng ĐMV cấp không ST chênh lên Chăm sóc lâu dài sau tái lưu thông ĐMV (1) Loại MCC I I I I I I C B B A B C IIa C -Khuyến khích tập thể dục 30-60 phút/ngày -Chương trình tập thể dục có kiểm soát/ b/n nguy cao (TD: tái lưu thông ĐMV, suy tim) I I A B -Giảm cân, BMI < 25kg/m2, vòng bụng < 94 cm nam, < 80cm/nữ -Mỗi lần thăm khám, cần khảo sát BMI vòng bụng -Khuyến cáo sử dụng thực phẩm thịt, mỡ I I I B B B Xử trí lâu dài dựa vào lượng giá nguy cơ, bao gồm: -Khám lâm sàng -ECG -TN cận lâm sàng khác -HbA1C -Mức vận động thể lực TNGS -Siêu âm tim trước sau BCĐMV Siêu âm tim trước sau nong ĐMV 44 TL: Wijns W et al ESC/ EACTS Guidelines on Myocardial revascularization Eur Heart J 2010; 31: 2501-2555 Cđ đt hội chứng ĐMV cấp không ST chênh lên Chăm sóc lâu dài sau tái lưu thông ĐMV (2) Loại MCC I I I B A B IIb B I I A A Ngưng thuốc nhắc lần khám I B Bệnh nhân ĐTĐ: -HbA1C < 6,5% -Giảm tối đa YTNC khác I I I B B C Kiểm tra tâm lý bệnh nhân xem có trầm cảm I C Chủng ngừa cúm năm I B -Thay đổi lối sống -Mục tiêu LDL-C < 100 mg/dL -Bệnh nhân nguy cao, mục tiêu LDL-C < 70 mg/ngày Sử dụng omega-3 dạng dầu cá -Thay đổi lối sống sử dụng thuốc để huyết áp < 130/80 - Chẹn beta UCMC: thuốc mmHg 45 TL: Wijns W et al ESC/ EACTS Guidelines on Myocardial revascularization Eur Heart J 2010; 31: 2501-2555 Cđ đt hội chứng ĐMV cấp không ST chênh lên Điều trị thuốc lâu dài sau tái tưới máu tim (1) Loại UCMC liên tục b/n có PXTM ≤ 40% cho b/n có THA, ĐTĐ bệnh thận mạn (trừ phi có chống định) MCC I A IIa A Chẹn thụ thể AG II/bệnh nhân không dung nạp UCMC có suy tim NMCT kèm PXTM ≤ 40% I A Chẹn thụ thể AG II/tất bệnh nhân không dung nạp UCMC IIa A UCMC cho tất b/n, có chống định TL: Wijns W et al ESC/ EACTS Guidelines on Myocardial revascularization Eur Heart J 2010; 31: 2501-2555 46 Cđ đt hội chứng ĐMV cấp không ST chênh lên Điều trị thuốc lâu dài sau tái tưới máu tim (2) Loại MCC Chẹn beta cho tất b/n sau NMCT HCĐMVC rối loạn chức thất trái (trừ phi có CCĐ) I A Thuốc giảm lipid máu liều cao/tất bệnh nhân mức lipid (trừ phi có CCĐ) I A Cân nhắc sử dụng fibrates omega-3 (1g/ngày)phối hợp với statin b/n không dung nạp statin IIa B Cân nhắc sử dụng niacin nhằm tăng HDL-C IIb B TL: Wijns W et al ESC/ EACTS Guidelines on Myocardial revascularization Eur Heart J 2010; 31: 2501-2555 47 Cđ đt hội chứng ĐMV cấp không ST chênh lên Chiến lược theo dõi xử trí b/n không triệu chứng sau tái tưới máu tim Loại MCC TNGS hình ảnh (siêu âm, xạ ký) cần thực thay ECG gắng sức I A Bệnh nhân nguy thấp: tối ưu điều trị nội kèm thay đổi lối sống Bệnh nhân nguy trung bình hay cao: chụp ĐMV IIa C TNGS hình ảnh cần thực sớm/nhóm b/n đặc biệt IIa C TNGS thường quy cần cân nhắc sau nong ĐMV ≥ năm sau BCĐMV ≥ năm IIb C Nguy thấp: TMCB/ gắng sức với công cao, khởi đầu TMCB muộn, vùng TMCB Nguy trung bình hay cao: TMCB/gắng sức công thấp; nhiều vùng TMCB TL: Wijns W et al ESC/ EACTS Guidelines on Myocardial revascularization Eur Heart J 2010; 31: 2501-2555 48 Cđ đt hội chứng ĐMV cấp không ST chênh lên Các bệnh nhân đặc biệt cần khảo sát TNGS hình ảnh sớm -Tất b/n ST chênh sau can thiệp BCĐMV tối khẩn cần khảo sát trước viện sớm sau viện -Bệnh nhân có nghề nghiệp cần an toàn cao (TD: phi công, tài xế…)hoặc vận động viên -Sử dụng thuốc ức chế –phosphodiesterase (sildenafil, tadalafil…) -Bệnh nhân đột tử cứu sống -Bệnh nhân tái lưu thông ĐMV không hoàn toàn -Bệnh nhân có biến chứng can thiệp (bóc tách, NMCT chu phẫu, gỡ bỏ nội mạc BCĐMV…) -Bệnh nhân ĐTĐ -Bệnh nhiều nhánh ĐMV kèm tổn thương sót lại TMCT yên lặng 49 TL: Wijns W et al ESC/ EACTS Guidelines on Myocardial revascularization Eur Heart J 2010; 31: 2501-2555 Cđ đt hội chứng ĐMV cấp không ST chênh lên Chiến lược theo dõi xử trí bệnh nhân có triệu chứng sau tái tưới máu tim Loại MCC TNGS hình ảnh (siêu âm, xạ ký) cần sử dụng thay TNGS/ECG I A Cần tối ưu điều trị nội kèm thay đổi lối sống/TNGS nguy thấp I B Cần chụp ĐMV TNGS nguy trung bình đến cao I C Chụp ĐMV khẩn cấp/bệnh nhân NMCTC-STC I A Chiến lược can thiệp sớm/NMCTC-KSTC nguy cao I A TL: Wijns W et al ESC/ EACTS Guidelines on Myocardial revascularization Eur Heart J 2010; 31: 2501-2555 50 Cđ đt hội chứng ĐMV cấp không ST chênh lên Qui trình xử trí tiền phẫu bệnh nhân sử dụng kết tập tiểu cầu/cần phẫu thuật tim tim Phẫu thuật tim/hoặc tim Tối khẩn Khẩn cấp bán cấp Phẫu thuật Quyết định theo trường hợp Chương trình Chờ tới ngưng chế độ kết nạp tiểu cầu Tiếp tục Aspirin + clopidogrel Nguy huyết khối Tiếp tục aspirin ngưng clopidogrel Nguy xuất huyết Ngưng aspirin ngưng clopidogrel TL: Wijns W et al ESC/ EACTS Guidelines on Myocardial revascularization Eur Heart J 2010; 31: 2501-2555 51 Cđ đt hội chứng ĐMV cấp không ST chênh lên Kết luận • Chẩn đoán lượng định HCĐMVC-KSTC: lâm sàng, cận lâm sàng, điểm sinh học, thang điểm TIMI, GRACE • Chống kết tập tiểu cầu (aspirin, clopidogrel, prasugrel; ticagrelor, ức chế thụ thể GP 2b, 3a) • Điều trị chống đông: – Heparin, fondaparinux (ức chế Xa), – Ức chế trực tiếp thrombin; thuốc kháng Vit K • Tái tưới máu tim: PCI BCĐMV • Điều trị lâu dài sau NMCT:rất quan trọng 52