chẩn đoán xử trí cấp cứu tràn khí màng phổi CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ CẤP CỨU TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI Khoa Cấp cứu - Bệnh viện Bạch Mai Mục tiêu Trình bày nguyên nhân gây TKMP Trình bày cách chẩn đoán trường hợp TKMP Trình bày dấu hiệu lâm sàng TKMP áp lực Trình bày cách thức xử trí cấp cứu TKMP Đại cương - Khoang màng phổi khoang ảo, có tác dụng giúp phổi thực tốt động tác hô hấp, bình thường khí khoang màng phổi - Tràn khí màng phổi xuất khí khoang màng phổi - TKMP cấp cứu hay gặp khoa cấp cứu - Một số trường hợp TKMP nguy hiểm, bệnh nhân dễ tử vong không phát xử trí kịp thời Phân loại tràn khí màng phổi (TKMP) 2.1 TKMP tự nhiên: TKMP chấn thương vết thương ngực gây ra, chia làm nhóm: 2.1.1 TKMP tự nhiên tiên phát: - Xuất người khỏe mạnh, bệnh lý phổi từ trước - Nam/nữ: 3/1 - Cơ chế gây TKMP chưa rõ ràng, thường vỡ bóng khí đỉnh phổi - Các yếu tố nguy gây TKMP tự nhiên tiên phát: hút thuốc, cao gầy, có thai (hiếm), yếu tố gia đình 2.1.2 TKMP tự nhiên thứ phát: - Thường gặp người có bệnh phổi từ trước, tiên lượng xấu TKMP tự nhiên tiên phát - Nhiều bệnh phổi gây ra: + Nhiễm khuẩn: lao phổi, viêm phổi tụ cầu vàng, VK Gr-, … + Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính + Hen phế quản + Nguyên nhân khác: ung thư phế quản, xơ phổi, bệnh phổi kẽ, AIDS… 2.2 TKMP chấn thương: 2.2.1 Tổn thương trực tiếp: thủng thành ngực vật sắc nhọn, hỏa khí, gãy xương đâm vào phổi 2.2.2 Tổn thương gián tiếp: tăng áp lực lồng ngực 2.2.3 TKMP thầy thuốc: biến chứng chẩn đoán điều trị - Chọc kim hút qua thành ngực - Đặt catheter đòn chọc vào đỉnh phổi - Chọc dò màng phổi, sinh thiết màng phổi, sinh thiết khối u qua nội soi phế quản - Chấn thương áp lực thông khí nhân tạo Chẩn đoán 3.1 TKMP tự nhiên tiên phát: 3.1.1 Lâm sàng: Hầu hết xảy bệnh nhân nghỉ - Đau ngực: + Có thể đau + Lúc khởi đầu: đau ngực đột ngột bị đâm + Đau thường giảm vòng 24 chưa điều trị - TKMP ít: khám bình thường - TKMP nhiều: + Lồng ngực căng + Giảm di động lồng ngực + Gõ vang, rung giảm, giảm rì rào phế nang  HC GARLIARD - TKMP áp lực: nhịp tim nhanh, tụt huyết áp, tím 3.1.2 XQ phổi: - Có khí khoang màng phổi, khí quản tim bị đẩy, phổi co lại - Trong trường hợp phim phổi thẳng không rõ ràng chụp phim nằm nghiêng 3.1.3 Kích cỡ TKMP - Chia loại TKMP dựa vào khoảng cách bờ phổi bị xẹp lồng ngực: + < cm: TKMP nhỏ + > cm: TKMP lớn 3.2 TKMP tự nhiên thứ phát 3.2.1 Lâm sàng - Bệnh nhân thường có khó thở kể lượng khí - Đau ngực - Lồng ngực căng, giảm di động - Gõ vang, rung giảm, giảm rì rào phế nang - Các triệu chứng bệnh lý phổi gây TKMP - Giảm oxy máu, tụt huyết áp - Tăng CO2 máu >50 mmHg Các triệu chứng khó thở, đau ngực không giảm tự nhiên TKMP tự nhiên tiên phát 3.2.2 Chú ý số trường hợp diễn biến nặng dẫn đến suy hô hấp tử vong, cần phát sớm cấp cứu kịp thời: - TKMP áp lực - TKMP bệnh nhân COPD - TKMP bệnh nhân hen phế quản - TKMP bên - TKMP bệnh nhân thông khí nhân tạo - TKMP bên có tổn thương phổi bên đối diện 3.2.3 XQ phổi có hình TKMP, cần thiết chụp CT ngực để phân biệt trường hợp không rõ ràng với kén khí 3.3 TKMP áp lực - Suy hô hấp: khó thở dội, tím, mạch nhanh >135 lần/phút, tụt HA - Các dấu hiệu TKMP áp lực: tĩnh mạch cổ căng, mạch đảo, lồng ngực căng, tràn khí da - XQ ngực: phổi xẹp hoàn toàn, trung thất khí quản bị đẩy sang bên đối diện 3.4 TKMP chấn thương - Chẩn đoán lâm sàng TKMP chấn thương nhiều khó bệnh cảnh chấn thương che lấp, có tổn thương điểm gãy xương sườn, vết thương thành ngực, tràn khí da sau chấn thương Có thể phối hợp với tràn máu màng phổi - XQ có hình ảnh tràn khí, có tràn máu phối hợp Đôi trường hợp TKMP khó phát phim phổi (đặc biệt bn nằm) phải chụp CT ngực Điều trị 4.1 TKMP tự nhiên - Việc điều trị bao gồm hút khí phòng tái phát - Các biện pháp: + Hút khí với catheter màng phổi, rút catheter hết khí + Đặt dẫn lưu màng phổi + Gây dính màng phổi: bơm chất gây dính vào màng phổi qua dẫn lưu hay qua nội soi màng phổi + Soi màng phổi + Phẫu thuật qua nội soi có video trợ giúp + Mở ngực Việc lựa chọn biện pháp phụ thuộc vào mức độ TKMP, vào mức độ nặng triệu chứng, vào loại TKMP tự nhiên tiên phát hay thứ phát 4.1.1 Hút khí màng phổi để làm giãn nở phổi: a) TKMP tự nhiên tiên phát: - Nếu lượng khí (khoảng cách bờ phổi bị xẹp lồng ngực < 2cm), triệu chứng nhẹ: + Có thể theo dõi, cho bệnh nhân thở oxy dòng cao 10 lít/phút Theo dõi bệnh nhân 6-8 giờ, chụp lại phim phổi + Nếu TKMP không tăng lên kích cỡ bệnh nhân triệu chứng, cho nhà nghỉ ngơi, ngừng hoạt động mạnh, trở lại viện khó thở tăng đau ngực + Màng phổi hấp thu khí với tốc độ 2%/ngày với thở khí trời, thở oxy liều cao tốc độ hấp thu khí tăng gấp lần - Nếu lượng khí nhiều (>2cm bên phổi) bn khó thở: cần can thiệp (chọc hút khí dẫn lưu) kích cỡ TKMP phim + Hút đơn giản với catheter tĩnh mạch nhựa (hoặc catheter chọc màng phổi, catheter nòng nhỏ – 14 F) nối bơm tiêm 60 ml qua khoá chạc, hút khí không khí + Bệnh nhân xuất viện sau 6-8 theo dõi chụp phim phổi thấy hết khí + Hút đơn giản có tỷ lệ thành công 70% với TKMP tiên phát mức độ trung bình Nếu không hết khí, dùng van chiều Heimlich (bn lại), dùng dẫn lưu chai nước hay tự tạo ngón găng tay cao su + Đặt dẫn lưu màng phổi to cỡ 18-24 F: dẫn lưu chai nước hay dùng van Heimlich.Thành công 90% với TKMP lần đầu tiên, 52% với TKMP tái phát lần 2, 15% với TKMP tái phát lần b) TKMP thứ phát: - TKMP thứ phát, đặc biệt bn > 50 tuổi TKMP >2 cm: hút khí đơn thành công - Những bn nên điều trị với ống dẫn lưu màng phổi cỡ 20 – 28 F, dẫn lưu chai nước - Hoặc hút liên tục bệnh nhân có rò khí dai dẳng phổi không giãn nở sau dùng van Heimlich hay dẫn lưu chai nước, áp lực hút khoảng – 20 cm H2O, dùng máy hút thể tích dòng lớn 15 – 20 lít/phút Van Heimlich: cho luồng khí theo chiều nhờ vào tác dụng van cao su lớp - Chống định hút trực tiếp sau đặt dẫn lưu để tránh nguy phù phổi tái giãn nở phổi, đặc biệt bn trẻ TKMP lớn qua vài ngày, nên hút 48 h sau đặt dẫn lưu lỗ rò khí dai dẳng không làm phổi giãn nở c) Lỗ rò khí dai dẳng: - Lỗ rò khí dai dẳng có bọt khí sủi liên tục 48 h qua chai nước dẫn lưu Hay gặp trường hợp TKMP thứ phát - TKMP tiên phát: 75% hết khí sau ngày đặt dẫn lưu liên tục 100% hết khí sau 15 ngày - TKMP thứ phát: 61% hết khí sau ngày dẫn lưu liên tục 79% hết khí sau 15 ngày - Xét khả phẫu thuật: TKMP nguyên phát sau – ngày TKMP thứ phát sau – ngày hút khí liên tục mà khí: cân nhắc phẫu thuật nội soi - Có thể dùng chất gây dính màng phổi: tỷ lệ thành công thấp lỗ rò khí dai dẳng 4.1.2 Phòng tái phát a) Phòng tái phát trường hợp: - TKMP bên tái phát lần - Người hay máy bay hay thợ lặn: tăng nguy tái phát TKMP - Phần lớn tái phát xảy vòng năm sau lần nguy giảm sau 40 tuổi Bệnh nhân trẻ có thời gian nguy tái phát dài hiệu việc phòng tái phát cao so với người già b) Các biện pháp phòng tái phát: - Bơm chất gây dính màng phổi qua ống dẫn lưu: dùng Tetracyclin 20 mg/kg bột Talc 5g Tỷ lệ tái phát 8-25%, cao dùng biện pháp khác Chỉ định với bn không chịu đựng mổ - Soi màng phổi: với kén khí < cm: Đốt kén khí hay dùng chất gây dính Phương pháp có tỷ lệ thành công 97%, tỷ lệ tái phát 5-9% Tuy nhiên bột talc gây tổn thương phổi cấp suy hô hấp cấp - Phẫu thuật qua nội soi màng phổi có video trợ giúp mở ngực với kén khí >2 cm - Mở ngực tối thiểu: tỷ lệ tái phát 0-7% - Chỉ định phẫu thuật: + TKMP lần bên + TKMP tự phát bên + Lỗ rò khí dai dẳng + Nghề nghiệp có nguy người hay máy bay, thợ lặn c) Xuất viện theo dõi - Những bệnh nhân nhẹ cần theo dõi nên tránh máy bay lặn trừ can thiệp Hẹn bn quay lại viện sau tuần để chụp lại phim phổi sinh hoạt theo hướng dẫn bác sỹ chuyên khoa - TKMP hút đơn giản thành công nên nhập viện theo dõi 24 để đảm bảo không tái phát trước xuất viện 4.2 TKMP chấn thương: - Điều trị: hầu hết phải đặt ống dẫn lưu ngực, phối hợp tràn máu phải đặt dẫn lưu cỡ to - Phối hợp bác sĩ phẫu thuật lồng ngực có tổn thương ngực phức tạp 4.3 TKMP áp lực: phải cấp cứu khẩn cấp tình trạng đe doạ tính mạng bệnh nhân: - Bệnh nhân nằm giường - Thở oxy mũi - Chọc catheter cỡ 14 G có đủ độ dài cần thiết (tối thiểu 4,5 cm) khoang liên sườn đường đòn để hạ bớt áp lực khoang màng phổi, sau đặt dẫn lưu màng phổi hút khí liên tục - Nếu có tràn máu màng phổi phối hợp: cần đặt dẫn lưu, dẫn lưu phía để hút khí, dẫn lưu phía để hút dịch máu Đồng thời phải truyền máu dựa vào hematocrit 4.4 TKMP thầy thuốc: - Điều trị: chủ yếu theo dõi đơn thuần, cần thiết hút đơn giản catheter nhỏ F (thành công tới 89%) Bệnh nhân COPD bệnh nhân thở máy cần đặt ống dẫn lưu Sơ đồ xử trí TKMP nguyên phát TÀI LIỆU THAM KHẢO: Nguyễn Hoài Nam (2004) Điều trị tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát phẫu thuật nội soi lồng ngực Rebecca Bascom, MD,MPH (2009) Pneumothorax Emedicine Sahn SA, Heffner JE Spontaneuos pneumothorax N Engl J Med Mar 2000 ;342(12) : 86874