CẬP NHẬT VỀ DIGOXIN TRONG ĐIỀU TRỊ SUY TIM ThS.BS Bùi Hữu Minh Trí Cơ chế tác dụng : - Ức chế Na – K – ATPase tế bào tim  tăng nồng độ ion canxi  tim tăng co bóp - Ức chế Na – K – ATPase mô tim: + Tại bó TK phế vị hướng tâm : làm tăng nhạy cảm áp thụ thể  giảm hoạt tính thần kinh giao cảm trung ương + Tại thận : giảm tái hấp thu Na ống thận  tăng vận chuyển Na đến ống xa  giảm tiết renin từ thận - Giả thuyết : Digoxin làm giảm kích hoạt TK thể dịch suy tim Hình 1: Digoxin có tác dụng hệ TK TB tim Tác dụng tăng co bóp tim ức chế bơm natri màng TB tim gây tăng canxi nội bào Nhịp tim chậm ức chế nút AV kích tich phế vị giảm kich hoạt TK giao cảm lợi ích điều trị quan trọng Digoxin suy tim : Khuyến nghị Hội Tim Mạch Châu Âu 2008 Class I : Ở BN có hội chứng suy tim rung nhĩ, digoxin dùng để kiểm soát tần số thất Ở BN rung EF ≤ 40% Digoxin nên dùng để kiểm soát tần số với trước dùng chẹn beta (LoE C) Class IIa: Ở BN nhịp xoang, có triệu chứng suy tim EF < 40% điều trị với digoxin (bổ sung thêm cho ƯCMC) cải thiện chức thất, triệu chứng, giảm nhập viện suy tim nặng lên hiệu cải thiện sống (LoE B) Khuyến nghị Hội Tim Mạch Hoa Kỳ suy tim 2009 Class IIa : Digitalis có lợi việc làm giảm nhập viện suy tim BN có triệu chứng suy tim EF giảm (LoE B) Class III Digoxin không nên dùng cho BN có EF thấp, nhịp xoang tiền sử có triệu chứng suy tim nhóm bệnh nguy có hại không cân đối lợi ích (LoE C) @ Ủy ban soạn thảo năm 2009 đánh giá lại chứng liên quan đến điều trị digoxin suy tim Cho dù liệu từ 2001 đến nay, từ góc độ hiệu an toàn, Ủy ban soạn thảo thay đổi khuyến nghị digoxin từ class I thành Class IIa ( Không có ích lợi việc giảm lệ tử vong, tỉ lệ nguy cơ/ hiệu hẹp đặc biệt người gìa) Khuyến nghị Hội Tim Mạch Hoa Kỳ suy tim 2013 Class IIa : Digitalis có lợi cho BN suy tim EF giảm chống định để làm giảm nhập viện suy tim (LoE B) Một vài nghiên cứu đối chứng với giả dược cho thấy điều trị digoxin từ đến tháng cải thiện triệu chứng, nâng cao chất lượng sống, tăng khả vận động từ nhẹ đến trung bình Những lợi ích thụ thuộc vào nhịp xoang hay rung nhĩ, nguyên nhân gây suy tim (bệnh tim thiếu máu cục hay không), điều trị phối hợp ( có có ƯCMC) Trong nghiên cứu dài hạn gồm bệnh nhân suy tim NYHA II III, điều trị với digoxin từ 2-5 năm không ảnh hưởng lên tỷ lệ sống làm giảm nguy chung tử vong nhập viện Các vấn đề thực hành : -Digoxin sử dụng bệnh nhân suy tim có rung nhĩ, hiệu phối hợp thêm chẹn beta để kiểm soát tần số thất, đặc biệt bệnh nhân vận động Bệnh nhân không sử dụng digoxin có nhịp chậm xoang block nhĩ thất trừ có đặt máy tạo nhịp tim vĩnh viễn Thuốc làm giảm chức nút xoang hay nút nhĩ thất ảnh hưởng đến nồng độ digoxin (ví dụ: amiodarone ức chế beta) cần thận trọng sử dụng chung với digoxin -Digoxin không định điều trị ban đầu để ổn định BN với triệu chứng đợt cấp suy tim : ứ đọng dịch, tụt HA Điều trị digoxin bắt đầu sau BN ổn định điều nằm chiến lược điều trị lâu dài -Digoxin nên dùng thận trọng không nên dùng BN sau NMCT, đặc biệt TMCT tiếp diển -Chích digoxin bolus TM nhanh làm xấu tình trạng suy tim hiệu ứng co mạch sớm chiếm ưu Liều uống khởi đầu 0.125 – 0.25mg/ngày, liều thấp 0.125mg/ngày cách ngày BN > 70 tuổi, có giảm chức thận gầy Không cần thiết dùng liều nạp Các phản ứng bất lợi digoxin dễ xảy sử dụng liều lượng cao, đặc biệt người lớn tuổi, lưu ý sử dụng liều lượng cao không tăng thêm lợi ích lâm sàng -Các tác dụng phụ chủ yếu bao gồm rối loạn nhịp tim, triệu chứng tiêu hóa (chán ăn, buồn nôn nôn), rối loạn thần kinh (lú lẫn, phương hướng) Ngộ độc digoxin nồng độ huyết >2ng/ml Tuy nhiên, độc tính xảy với nồng độ digoxin thấp hơn, đặc biệt hạ kali huyết, hạ magie huyết cường giáp Việc sử dụng đồng thời Clarithromycin, Dronedaron, Erythromycin, Amiodarone, Itraconazole, Cyclosporin, Propafenone, Verapamil, Qinidine làm tăng nồng độ digoxin huyết tăng độc tính liều digoxin nên giảm điều trị phối hợp loại thuốc Ngoài ra, bệnh nhân gầy (BMI thấp) suy thận làm tăng nồng độ digoxin huyết Hình 2: Cơ chế tế bào ngộ độc digoxin tình trạng tải canxi, kết ức chế mức bơm Natri-Kali.Kết hình thành điện sau khử cực chậm (delayed afterdepolarizations- DADs) từ có nguy ngoại tâm thu thất, đặc biệt nhịp đôi RL nhịp nhĩ nhịp nhanh nhĩ có bloc ( paroxysmal atrial tachycardia- PAT) Thêm nữa, kích thích phế mức gây dạng RL nhịp điển hình PAT có bloc hình (LH Opie, 2012.) - Chống định : Bloc xoang nhỉ, Bloc AV độ II – III (trừ có máy tạo nhịp ) , H/c WPW, bệnh tim phì đại hạn chế Thận trọng : suy CN thận, RL điện giải, bệnh lý tuyến giáp, H/c mạch vành cấp - Nên ngưng digoxin vài ngày trước sóc điện chuyển nhịp theo chương trình Nếu chuyển nhịp thực bệnh nhân dùng digoxin cần kiểm tra lại nồng độ Kali dùng mức lượng thấp Tài liệu tham khảo: 2009 Focused Update: ACCF/AHAsGuidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults Circulation 2009; 119:xxx-xxx ESC 2008 Guideline for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure in adults Eur Heart J 2008;29:2388-2442 M Gheorghiade et al Digoxin in the management of cardiovascular disorders Circulation 2004;109:2959-2964 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure : A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines th Opie LH Drugs for the heart Elsevier NY, ed 2012